La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a eu 20 ans cette année. Au cours de ces deux dernières décennies, les personnels soignants ont régulièrement fait part de leur inquiétude quant à l’évolution du système de santé français, et en particulier de l’hôpital public.
Quelles sont les conséquences des politiques gestionnaires mises en place au fil des années sur l’éthique du soin ?
Des choix qui engagent les soignants
Dans une lettre ouverte adressée fin mars au président du Comité consultatif national d’Éthique (CCNE), Michel Canis, professeur de Gynécologie obstétrique au CHU de Clermont-Ferrand, soulignait que chaque jour les soignants doivent faire « des choix impossibles qui peuvent conduire à la négligence, voire à la maltraitance ».
Prenant l’exemple d’une infirmière de nuit d’un service de chirurgie devant « gérer » seule 22 malades, parmi lesquels une patiente en fin de vie, il s’interroge :
« Qui négliger, les opérés qu’il faut surveiller pour dépister une complication, tellement plus grave quand elle est prise en charge avec retard, ou celle qui vit sa dernière nuit, physiquement soulagée mais si seule face à la mort ? »
Face à ce type de dilemme moral dont les conditions de résolution ne peuvent être remplies, les soignants sont obligés de faire des choix tragiques, qui créent des situations maltraitantes pour les patients.
Les politiques gestionnaires ont donc bien des conséquences sur l’éthique du soin. Dans cette perspective éthique, il convient de se rappeler ce que Paul Ricœur entendait par visée éthique : « appelons visée éthique la visée de la vie bonne avec et pour autrui dans des institutions justes ». Agir éthiquement est ainsi se soucier de soi, de l’autre, de l’institution.
Les étalons d’excellence de la profession de soignant
Agir éthiquement suppose de fait d’être capable de s’accorder sur ce qu’est un « bien-vivre ». Dans le cas particulier des soignants, il s’agit d’accorder une valeur intrinsèque aux pratiques qui fondent le métier du soin. Soigner est dès lors une catégorie de l’action, dont le but y est contenu : non pas soigner pour dominer, contraindre, ou gagner une place de choix dans la hiérarchie hospitalière ou sociale, mais soigner seulement, en respectant les règles constitutives de la profession, que MacIntyre appelle « étalons d’excellence ».
Ces standards ou règles pratiques idéales reconnus par les professions et intériorisés par les professionnels aguerris permettent de qualifier de « bon » (dans le sens de compétence à la fois technique et relationnelle) tout représentant d’une profession qui participe au soin des patients. C’est en insistant sur cette idée de biens immanents à la pratique que cette notion d’étalon d’excellence recouvre que la visée du bien-vivre – du bien faire – prend tout son sens : par la satisfaction de bien faire, par l’appréciation de nos actions « nous nous apprécions nous-mêmes comme en étant l’auteur », selon Paul Ricœur.
Mais dans le réel des chambres et des salles de soin, l’absence de reconnaissance peut mener à la perte de l’estime de soi.
Avec et pour autrui
Travailler sans sollicitude envers « ce patient-là » – cette patiente en fin de vie, dans l’exemple de Michel Canis – conduit les soignants à une forme de dévalorisation de leur propre travail. Si les contraintes physiques et psychiques s’avèrent ainsi trop importantes – du fait en particulier du manque de personnel, elles peuvent conduire à un certain désinvestissement auprès des personnes malades et fragiles.
Ces limites dans l’attention portée à l’autre n’empêchent pas toujours de faire correctement le travail, comme l’a bien montré la sociologue Christelle Avril dans son enquête auprès d’aides à domicile. Ces aides osaient dire ne pas aimer les personnes âgées dont elles s’occupaient, sans pour autant que leur travail ne s’en ressente. Elles se bornaient à faire les courses, entretenir la maison, préparer les repas et estimaient qu’au prix où elles étaient payées, elles ne pouvaient pas toujours s’investir émotionnellement et affectivement dans une relation interpersonnelle avec lesdites personnes âgées.
Ainsi, substituer la notion de soin attentionné envers l’autre vulnérable – le « care » – attendu de tout soignant, à celle de « travail » risque, pour Christelle Avril, de masquer les pénibilités plus ordinaires du travail et de faire oublier qu’au-delà d’un certain niveau de contraintes, le risque est grand d’aboutir à l’oubli de la subjectivité propre du patient – devenu objet de soin et non plus sujet de soin.
Avec cette objectivation de l’autre, le soin perd son sens premier d’accueil et d’hospitalité, pourtant au cœur de toute relation soignante. Dans le dialogue avec le soignant, le « tu » du patient devient un « on » quelconque, tandis que le travail devient un « job » à faire. En perdant, au passage, la dimension éthique que lui confère la relation entre la personne du soignant et la personne du patient…
Exercer dans des institutions justes
La pandémie a encore dégradé cette situation, constate Michel Canis, qui s’interroge :
« Que doit faire cette équipe chirurgicale de gynécologie qui, à la fin du Covid va devoir […] réduire son activité ? Elle ne “rattrapera” pas le retard. Au contraire, elle va encore faire des choix. »
Si la prise en charge des urgences et des cas les plus graves sera assurée, qu’en est-il des autres patientes ? Qui prioriser ? Sur quels critères ? Comment trancher, par exemple, entre des « patientes infertiles dont l’âge avance, qui voient chaque report éloigner leur rêve de famille » et des patientes « atteintes d’endométriose, en arrêt de travail depuis des mois à cause de douleurs sévères », s’interroge le praticien.
Dans un tel contexte, les écrits de Paul Ricœur nous rappellent que la justice s’étend plus loin que le face-à-face avec autrui. Elle recouvre pour l’essentiel une exigence d’égalité : « l’institution comme point d’application de la justice et l’égalité comme contenu éthique du sens de la justice, tels sont les enjeux ».
Le « tu » du face-à-face devient le « chacun » que la loi du 4 mars 2002 a voulu défendre. Chaque patient a le droit d’être informé et de choisir, sans discrimination possible. Mais rien n’est gagné, comme montre l’enquête « refonder ensemble la démocratie en santé » conduite par l’Espace éthique Île-de-France, dont les résultats ont été publiés en mars 2022.
Si la reconnaissance des patients comme acteurs de leur propre santé a été grandement améliorée, il persiste un écart entre la loi et les pratiques effectives nécessitant :
d’œuvrer à l’essor du dialogue entre l’ensemble des acteurs du système de santé ;
de restaurer urgemment l’attractivité des métiers de la santé en améliorant les conditions de travail des professionnels, préalable indispensable à une reconnaissance mutuelle entre ces professionnels et les patients ;
de mener une réflexion collective pour défendre les plus exclus et les plus vulnérables de notre société, dans une perspective d’égal accès aux soins de qualité pour toutes et tous, seule garante d’une véritable démocratie sanitaire.
L’hôpital public ne risque-t-il pas de perdre cette éthique d’hospitalité pour toutes et tous, de toutes conditions, chère à toutes et tous, et qui fonde son existence au sein de la cité, si une véritable place n’est pas faite à l’ensemble des acteurs du système public, travailleurs du soin et citoyens ordinaires, afin d’y gouverner en égaux ? En espérant que le CCNE puisse répondre à celles et ceux qui croient encore que l’hôpital peut être sauvé de ses maux et renaître, et que les gouvernants puissent prêter toute l’attention souhaitée aux cris d’alarme des travailleurs du soin.