Cet article a été co-écrit avec Éric Chenut, Président de la Fondation d’entreprise MGEN pour la santé publique.
La pandémie de Covid-19 a brutalement placé au centre du débat public certaines des problématiques les plus essentielles de la santé publique, que jusqu’ici seuls de rares experts, patients, ou d’encore plus rares personnalités politiques tentaient d’appréhender : comment s’adresser aux populations ? Comment traduire les données de la science en politiques publiques de santé ? Quelle est la place du « savant » face au « politique » ? Comment décider dans l’incertitude ? Comment gérer la nature, a priori liberticide, de la santé publique ?
Ce regain d’intérêt pour la santé publique dans la vie de la cité est salutaire. Promouvoir la santé, garantir l’efficience de l’augmentation des dépenses de santé, lutter contre les grandes crises sanitaires systémiques et sérielles, appréhender et diffuser les innovations de technologies en santé qui ont, pour certaines, des perspectives vertigineuses, imposent, et imposeront davantage demain, des choix de sociétés. L’engagement citoyen est essentiel pour définir ces choix, et garantir ainsi leur acceptabilité. Dans nos sociétés, la santé publique doit s’exercer à travers une réelle « démocratie en santé ».
Cet engagement citoyen se heurte toutefois au triste constat révélé par la crise actuelle : il n’existe structurellement pas de culture de la santé publique dans notre pays. Comment l’expliquer ?
Des raisons historiques
Si notre pays a fortement contribué à la naissance de cette discipline scientifique à travers d’illustres personnages comme Alexandre Parent du Châtelet, médecin pionnier de l’hygiène publique, les politiques de santé publique ont été progressivement délaissées pour structurer notre système de santé sur le seul soin. Certaines causes ou illustrations historiques sont souvent évoquées pour l’expliquer.
Le statut public d’« officier de santé », créé au lendemain de la Révolution française, a existé pendant près d’un siècle. Perçu comme « concurrent » à la profession de médecin, il a posé de manière durable les bases d’une opposition entre administration et profession médicale, toute intrusion de l’administration dans le champ de la santé devenant suspecte.
Plus tard, au XIXe siècle, l’idéologie libérale et de prévoyance en France promouvait la notion de responsabilité individuelle en matière de santé, accompagnée de « discours moralisateurs envers les classes populaires », pour minimiser l’intervention de l’État en matière de santé publique ; cette même idéologie libérale structurera au contraire en Angleterre de réelles et ambitieuses politiques de santé publique, au nom précisément du développement économique.
Au XXe siècle, enfin, la Sécurité sociale a été créée afin de garantir de la jouissance de revenus en toutes circonstances, y compris donc en cas de maladie. Il s’est dès lors agi de rembourser le soin médical. Cependant, si le soin contribue bien évidemment à la santé, la santé ne se limite pas aux soins.
Les principaux gains d’espérance de vie ont en effet résulté des progrès liés au mouvement hygiéniste (qui a favorisé par ailleurs le développement de l’activité physique), à la nutrition, à l’habitation, à l’éducation. Pourtant, malgré ce constat, la seconde loi de santé publique n’a été adoptée que le 9 août 2004, soit 102 ans après la précédente, qui avait été votée le 15 février 1902 !
Même les différentes crises sanitaires des XXè et XXIe siècles (telle que la pandémie de sida, la maladie de la vache folle, la canicule de 2003, la grippe A(H1N1), ou l’affaire du Médiator pour n’en citer que quelques-unes) n’ont pas réussi à structurer cette culture de santé publique dans notre pays… Les chiffres, pourtant, parlent d’eux-mêmes.
Des indicateurs de santé contrastés
Aujourd’hui, nous consacrons 2,2 % de l’ensemble des dépenses de santé à la prévention (soit 6,2 milliards d’euros).
Cette faible proportion (en moyenne en dans l’Union européenne ces dépenses s’élevaient à 3,1 % en 2017) est à mettre en parallèle avec la situation contrastée de nos indicateurs de santé.
L’espérance de vie des femmes françaises est la 7e plus élevée au monde avec 85.6 ans. La situation des hommes français est moins favorable : 19e mondiale avec 79,7 ans. Ce chiffre peu flatteur s’explique notamment par une mortalité prématurée, c’est-à-dire avant 65 ans, très élevée pour les hommes (71 000 décès contre 35 000 décès chez les femmes en 2016). Ceci est dû au fait qu’en France, la mortalité évitable, liée aux comportements à risques tels que consommation d’alcool, tabac, accident de la route, mauvaise alimentation, inactivité physique, etc., est importante.
Cette situation plus favorable pour les femmes s’estompe néanmoins presque totalement lorsque l’on étudie l’espérance de vie sans incapacité, c’est-à-dire le nombre d’années que peut espérer vivre une personne sans être limitée dans ses activités quotidiennes. En 2018, elle était en France de 64,5 ans pour les femmes et 63,4 ans pour les hommes.
En comparaison, ces chiffres sont légèrement en dessous de l’espère de vie sans incapacité moyenne des pays européens pour les hommes, et légèrement au-dessus pour les femmes. Dans notre pays, l’espérance de vie sans incapacité, tant chez l’homme que chez la femme, n’est donc globalement pas exceptionnelle.
Des différences qui concernent l’ensemble de la société
Cette situation témoigne de fortes inégalités de santé en France. Sur la période 2012-2016, l’écart d’espérance de vie entre la population des 5 % les « moins riches » et la population des 5 % les plus riches est de près de 13 ans pour les hommes (71,7 ans contre 84,4 ans) et de plus de 8 ans pour les femmes (80 ans contre 88,3 ans).
Toutefois, la problématique de l’espérance de vie ne concerne pas uniquement les plus précaires, et il serait erroné que de ne considérer les inégalités sociales de santé qu’au travers une opposition entre deux catégories sociales ; ces différences d’espérance de vie suivent un « continuum » et concernent donc l’ensemble des composantes de la société.
À ces inégalités sociales de santé, s’ajoutent d’autres inégalités en matière de santé, territoriales par exemple, les espaces de vie jouant un rôle propre dans le développement de ces inégalités. À âge égal, le risque de mourir peut-être ainsi le double d’un territoire à l’autre, même s’ils ne sont espacés que de quelques kilomètres.
Pas un, mais des discours de santé publique
Pour améliorer la situation, il faut identifier quels sont les facteurs qui influent sur la santé. Ces « déterminants de la santé » sont nombreux. Il peut s’agir non seulement du patrimoine génétique d’une personne, mais également de son niveau de revenu et de son statut social, de ses réseaux de soutien social, de son éducation, de son emploi et de ses conditions de travail, de ses environnements sociaux, culturels, physiques, écologiques, de sa petite enfance, de son activité physique, de son logement, de son accès aux services de santé, de ses capacités d’adoption personnelles, etc. Nombre de ces déterminants échappent à l’exercice du libre arbitre d’un individu et dépendent de l’organisation sociétale dans laquelle il vit.
Par ailleurs, les travaux scientifiques montrent que, en matière de santé, le « libre choix » est fortement influencé par de nombreux facteurs, et ce, à tous les niveaux de la société. Par exemple, faire le choix de consommer des fruits et légumes est limité dans les « déserts nutritionnels », où l’accès à ces fruits et légumes fait défaut et où leur prix particulièrement onéreux. Diffuser une seule information sur le risque sanitaire encouru en raison d’une mauvaise alimentation n’est donc pas suffisant pour pallier ce problème.
La santé publique développe, de manière scientifique, différentes méthodologies, évaluables, afin d’améliorer les états de santé des populations. Cette discipline cherche ainsi notamment à caractériser au mieux l’état de santé des populations pour mieux identifier les actions à mettre en œuvre, évaluer les interventions et les outils de prévention/promotion de la santé, développer des méthodes telles que l’éducation pour la santé.
L’éducation pour la santé, une pratique émancipatrice
L’éducation pour la santé consiste à permettre aux individus d’effectuer leur propre choix en leur donnant des clés de compréhension des enjeux liés à leurs environnements, à leurs modes de vie, et en leur permettant de mobiliser les ressources à leur disposition.
L’école est un lieu particulièrement pertinent pour développer cette approche d’éducation pour la santé. On sait aujourd’hui que travailler sur le climat scolaire d’une manière générale améliore l’inclusion sociale et l’équité dans les résultats des élèves et en matière de santé. Ne devrait-on pas, à ce titre, repenser avec l’ensemble de la communauté éducative, les modalités d’éducation pour la santé des élèves et des enseignants ?
Le milieu professionnel, qui est un des déterminants de santé, est également en lieu essentiel d’appréhension des états de santé. La santé publique détermine quels sont les facteurs professionnels de la santé et de la qualité de vie afin de mettre en œuvre des actions de prévention et de promotion de la santé adaptée.
Autre levier pour guider certaines actions en santé publique : la détermination et l’identification des facteurs de risque et de protection de la population vieillissante, et l’évaluation d’interventions et d’outils pour l’accompagnement des personnes âgées. Ce levier est d’autant plus important que, dans les pays développés, l’allongement de la durée de vie des populations entraîne une augmentation de la fréquence des pathologies liées au vieillissement.
Retenir les leçons de la pandémie de Covid-19
Cette crise du Covid-19 a apporté tragédies et espérances. Les débats qu’elle a suscités témoignent d’une appétence aussi nouvelle qu’impérieuse des citoyens pour les problématiques de santé. Celle-ci se traduit par une demande d’appropriation et d’autonomie qui peut contribuer au renouveau de la santé publique. Le moment semble idéal pour repenser les modalités de mise en œuvre de l’éducation pour la santé et d’expression du champ démocratique en santé.
Alors que le déconfinement se met en place, nous devons adopter des comportements visant à limiter la diffusion du coronavirus, des comportements protecteurs pour soi-même et protecteurs pour l’autre. Il est paradoxal de constater que le champ lexical de la « peur » a accompagné le lancement des différentes mesures (discours martial, notion « d’irresponsables »), alors même que la santé publique cherche à développer le savoir, la motivation, la capacité des citoyens à accéder, comprendre, évaluer et utiliser l’information de santé, pour que chacun puisse décider de manière libre et éclairée.