Cette tribune est publiée par la Lettre PSE n°24 sur parisschoolofeconomics.eu
Prédire les contours de l’hôpital du futur, mission impossible ?
Prédire l’avenir pour l’hôpital est à la fois indispensable et complexe, d’autant que les pas de temps sont longs : entre la décision et l’ouverture, il peut se passer de 10 à 15 ans. De plus, l’hôpital ne sait se transformer que progressivement, par évolution interne. C’est l’une des difficultés actuelles de la transition vers la chirurgie ambulatoire, qui appelle des architectures nouvelles pour organiser le circuit complet du malade de la manière la plus rapide et la plus rationnelle, quand chaque minute gagnée est un enjeu.
L’incertitude, liée à la survenue d’épidémies ou d’événements graves comme les récents attentats de Paris, implique de réserver une offre capacitaire pour répondre au mieux et dans les meilleurs délais à l’expression de cette demande. S’ajoute, dans la difficulté de la prévision, le fait que bien souvent les tendances sont la résultante d’évolutions contradictoires. Ainsi le progrès technique conduit à une réduction des durées de séjour (donc des besoins capacitaires), tandis que le vieillissement de la population produit l’effet inverse.
Les évolutions scientifiques et technologiques ont une part d’imprévisibilité, avec des impacts sur l’offre de soins qui sont, pour certains, extrêmement rapides et pour d’autres à plus long terme : c’est le cas récent de l’arrivée sur le marché des thérapies contre l’hépatite C, qui a bouleversé, au bon sens du terme, le pronostic des patients porteurs de ce virus et qui aura des conséquences à plus long terme sur le besoin en greffes du foie. Les évolutions démographiques et épidémiologiques sont tout aussi difficiles à anticiper, avec des effets structurants sur l’offre de soins : à titre d’illustration, la conception hospitalière en pavillons spécialisés par maladies (infectieuses, mentales, chroniques…) est aujourd’hui renversée par la tendance à la poly-pathologie et les progrès de la multidisciplinarité.
Une troisième évolution majeure concerne la médecine connectée, dont on peut considérer que son influence sur la prise en charge et l’organisation hospitalière sera aussi importante que le développement de la pharmacopée. Chacune de ces trois évolutions aura un impact sur le visage de l’hôpital du futur. D’autres facteurs doivent aussi être pris en compte, notamment ceux liés aux comportements individuels ou collectifs, qu’ils émanent des patients comme des professionnels de soins. L’impact des décisions publiques sur ces acteurs, que ce soit en matière de réorganisation des soins autour du parcours (comme celles voulues par la Loi de santé) ou de tarification, doit pouvoir être pris en compte.
Ces difficultés de prévision nous invitent à tirer au moins trois conséquences pour l’hôpital de demain :
il doit être conçu comme adaptable ou rendu comme tel, non seulement dans son architecture, mais aussi sa gouvernance qui ne saurait être un facteur de rigidité supplémentaire, parfois aussi coriace que le béton ;
il doit être intégré, afin de ne pas penser seul sa projection dans le futur, mais être partie prenante des évolutions de l’environnement plus large dans lequel il s’inscrit : le futur de l’hôpital se définit conjointement avec celui de la médecine de ville ;
il doit enfin être centré sur le patient, autour duquel une offre globale de soins doit être structurée, en incluant l’amont, jusqu’à la prévention, et l’aval des soins hospitaliers.
Quelle place pour l’analyse économique ?
Face à ces évolutions, le décideur a besoin de la science économique pour ne pas passer à côté des changements, les subir ou les retarder. Dans un hôpital encore plus que dans d’autres univers, la question de la bonne allocation des ressources est cruciale, parce qu’elle a un impact sur des vies humaines. Il ne s’agit pas ici de faire toujours plus d’économies, mais de mobiliser les outils de l’analyse économique pour contribuer, avec les autres disciplines concernées, à l’objectif final de mieux soigner, mieux prendre en charge, mieux concilier le court et le long terme.
Pour préparer son avenir, l’hôpital dispose de données extraordinaires, en nombre, en pertinence et en qualité, qui peuvent faire progresser la connaissance économique et rétroagir sur les choix des décideurs. Ces données sont encore sous-exploitées et il peut y avoir, à l’instar des « sauts » de connaissance médicale, des sauts de connaissance en économie.
La médecine est habituée à la pratique des essais randomisés, utilisés de longue date pour les médicaments et qui, donc, trouveraient une application naturelle à d’autres interventions que l’évaluation des médicaments : évaluation des prises en charge, évaluation des schémas organisationnels, par exemple, dont les résultats permettraient alors d’asseoir les orientations à prendre.
Chacun sait que les politiques tarifaires ont une influence considérable sur les prises en charge, qu’il s’agisse de la rémunération des acteurs ou du reste à charge des patients. Analyser, modéliser, tester ces effets sur une base scientifique, en se plaçant au carrefour de la science économique et de la science médicale, doit permettre d’éclairer la prise de décision pour qu’elle soit plus conforme à une vision médicale et au service du patient. Dans l’hôpital du futur, l’économie, au singulier, comme science, doit trouver sa place pour éviter les effets néfastes des économies au coup par coup.
Cette analyse économique pourra porter sur la transition vers la chirurgie ambulatoire, la conception des parcours de soins, l’élaboration des coopérations interhospitalières et plus largement, la construction de nouveaux établissements (comme l’hôpital Nord pour l’AP-HP) ou la reconfiguration d’hôpitaux traditionnels (comme l’Hôtel Dieu), l’évolution de la formation initiale et continue, les choix d’investissements…
Ainsi, si nous ne pouvons pas décrire précisément l’hôpital de demain, nous saurons mobiliser les méthodes qui permettent de garantir que l’ensemble des évolutions est pris en compte, autant que faire se peut, et éviter ainsi que l’hôpital de demain ne soit que la projection de nos difficultés d’aujourd’hui … un demain qui ne serait alors qu’un hier à peine amélioré.