La télémédecine bénéficie d’une assise juridique solide englobant la télé-prescription, la télésurveillance médicale, le télédiagnostic, la télé-expertise et la régulation médicale depuis 2009. Afin de faciliter l’accès aux soins, le décret du 9 octobre 2015 encadre la transmission des données et la communication du NIR (numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques) du patient au professionnel de santé distant réalisant l’acte en vue de son paiement. L’objectif est de fixer une tarification préfiguratrice des actes de télémédecine et de l’évaluer avant de la généraliser.
Quelles sont les expérimentations régionales de télémédecine concernées ?
Les régions pilotes sont : Alsace, Basse-Normandie, Bourgogne, Centre, Haute-Normandie, Languedoc-Roussillon, Martinique, Pays de la Loire et Picardie. Les expérimentations bénéficient aux patients pris en charge dans ce périmètre que ce soit en ville ou en structure médico-sociales c’est-à-dire en maisons de santé, centres de santé, cabinets libéraux, maisons de retraite et EHPAD. (art.36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 – LFSS – et décision de la DGOS). En avril dernier, un cahier des charges a précisé les prérequis et conditions de ces expérimentations : elles portent sur la prise en charge de patients souffrant de plaies chroniques et/ou complexes dont le traitement ne requiert pas de prise en charge en urgence, la psychiatrie, la gériatrie, l’insuffisance cardiaque et l’insuffisance rénale. Le décret apporte des précisions afin de permettre le paiement de l’acte de télémédecine.
Quelles données transmettre à des fins de facturation de l’acte télémédical ?
A l’origine, les professionnels participant à un acte de télémédecine peuvent, sauf opposition de la personne dûment informée, échanger des informations relatives à cette personne, notamment par le biais des technologies de l’information et de la communication (art. R. 6316-2 du code de la santé publique). Ces données relèvent de l’information médicale, elles sont confiées par le patient au professionnel ou à l’établissement de santé. Le décret y ajoute les données cliniques : résultats d’analyse et d’examen, clichés, images, photos et autres supports numériques nécessaires à la réalisation de l’acte de télémédecine par le télémédecin (art. 2).
En outre, les professionnels de santé sont désormais autorisés à mettre en œuvre des traitements au sens de la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (art. 27-I-1°) dont les finalités sont strictement définies : prise en charge d’un patient dans le cadre d’un acte de télémédecine et transmission au professionnel de santé distant. En effet, le décret autorise la transmission des données à caractère personnel relatives à la santé nécessaires à la facturation de l’acte télémédical : NIR du patient, nom, prénoms, date de naissance, lieu de résidence, organisme d’affiliation au titre du régime obligatoire et organisme d’assurance maladie complémentaire. Sont également concernées les informations nécessaires à la transmission du compte-rendu de l’acte télémédical au patient et au professionnel de santé, à savoir : nom, prénom, numéro de téléphone, adresse postale, adresse de messagerie sécurisée des professionnels de santé et données nécessaires au dépôt de ce compte-rendu dans le dossier médical personnel du patient (avec son consentement).
Or, ces données indirectement liées à la santé du patient se distinguent de l’information médicale, elles sont régies par la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. La qualité de « responsable de traitement » qui est ainsi reconnue aux professionnels de santé sollicitant l’acte ou le réalisant, implique que ces derniers adressent à la CNIL un engagement de conformité du traitement aux prescriptions du décret. Il en résulte également une obligation d’information sur les modalités de réalisation de l’acte et la transmission de ces données à la charge des professionnels de santé (le cas échéant leur employeur).
Qui accède aux données de facturation ?
Le professionnel de santé réalisant l’acte télémédical est destinataire de l’ensemble de ces données (médicales et autres) ; les professionnels destinataires du compte-rendu n’accèdent pas aux données cliniques ni au NIR ; l’organisme d’assurance obligatoire n’accède pas aux données cliniques et enfin l’organisme d’assurance maladie complémentaire n’accède qu’aux données à caractère personnel relatives à la santé nécessaires à la facturation de l’acte télémédical. La CNIL avait d’ailleurs insisté sur le fait que les complémentaires ne sont pas habilitées à recevoir le numéro de code des actes effectués (délibération du 2 avril 2015).
Enfin, les durées maximales de conservation suivantes ont été fixées afin de permettre la réalisation de l’acte, la transmission du compte-rendu et la facturation de l’acte de télémédecine :
La transmission de ces données redonnera au citoyen la maîtrise de ses données de santé à condition que son consentement à l’acte télémédical soit suffisamment libre et éclairé et que la portabilité de ces données soit effective. En effet, la montée en puissance de la télémédecine doit se faire en toute transparence avec le patient afin de concrétiser l’empowerment individuel dans un écosystème de santé de plus en plus dématérialisé et inconstant.
A l’ère où les assureurs, les banques et les hackers cherchent à s’emparer de ces données sensibles, l’individu doit prendre conscience qu’il est l’acteur principal de la protection de ses données de santé, il s’agit là d’un droit à l’autodétermination informationnelle.
Vers un financement de droit commun
La facturation de l’acte effectué par le télémédecin est enfin possible. En effet, par dérogation à l’article R. 161-43 du code de la sécurité sociale, la signature de la feuille de soins ou du bordereau établi pour la facturation des frais correspondants par l’assuré ou le bénéficiaire n’est pas exigée dans ce cas (art. 7). Cette disposition crée un circuit de financement permanent pour la télémédecine qui dépendait jusqu’alors des ARS (40 millions tous les deux ans), des investissements d’État et de fonds européens. L’assuré sera donc facturé à distance. La généralisation de cette pratique organisationnelle permettra d’appliquer la « téléfacturation » à tout type de prise en charge et non sur des pathologies ciblées.
Les professionnels de santé qui souhaitent être impliqués dans ces expérimentations doivent contacter leur ARS et passer une convention avec elle et les organismes d’assurance maladie. À titre d’exemple, la téléconsultation (synchrone ou asynchrone) sera rémunérée 28 euros par acte ; la téléexpertise est quant à elle rémunérée à hauteur de 14 euros. Les professionnels de santé peuvent aussi bénéficier d’une dotation annuelle de 200 euros pour couvrir les coûts relatifs à la production des données nécessaires à la réalisation de l’évaluation de la HAS.
Cette évaluation prévue pour septembre 2016 sera de nature à « fonder l’avis requis aux termes de l’article 57 de la LFSS pour 2015 en vue d’une inscription des actes expérimentés aux nomenclatures de l’assurance maladie » (Arrêté du 17 avril 2015). L’objectif de l’évaluation n’est pas de démontrer l’efficacité de la télémédecine en comparaison de la médecine « traditionnelle » mais d’apporter des connaissances sur l’impact de ces actes en termes d’accès aux soins, de qualité de prise en charge, d’organisation des soins et de coûts ».
Prochaine étape : remboursement des objets connectés de santé ?
Pour ce faire, le dispositif doit être inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables par la sécurité sociale (LPPR), donc il faudrait non seulement que ces objets portent le marquage « CE » mais aussi que leur statut de dispositif médical apportant un bénéfice clinique soit validé par la CNEDiMTS. Cette commission de la Haute Autorité de Santé examine toute question relative à l’évaluation en vue de leur remboursement par l’assurance maladie et au bon usage et des technologies de santé. Elle a notamment rendu des avis favorables à l’inscription d’un système de télésurveillance associé aux défibrillateurs cardiaques implantables fabriqués par une société américaine sur la liste des produits et prestations remboursés par l’assurance maladie.
Un véritable dossier numérique de santé pourrait ainsi être alimenté à la fois par les professionnels de santé et l’individu grâce aux données de bien-être issues du quantified self ce qui permettrait d’avoir une vue globale à la fois sanitaire, administrative et financière. Mais ici, ce sont davantage des standards de sécurité, de confidentialité et d’interopérabilité qui protégeront le citoyen, bien au-delà des exigences légales relatives à l’hébergement des données.