tag:theconversation.com,2011:/us/topics/analgesiques-69216/articlesanalgésiques – The Conversation2022-03-14T19:01:33Ztag:theconversation.com,2011:article/1754052022-03-14T19:01:33Z2022-03-14T19:01:33ZEffets du paracétamol chez les femmes enceintes : pourquoi sont-ils si difficiles à évaluer ?<p>On sait aujourd’hui que certaines des molécules chimiques produites par l’industrie peuvent se retrouver dans l’environnement et exercer une influence sur notre santé, en perturbant notamment notre système hormonal. L’exposition à ces « perturbateurs endocriniens » est particulièrement préoccupante pendant la grossesse, car elle peut avoir des conséquences pour la santé du futur nouveau-né.</p>
<p>Depuis cette prise de conscience, les scientifiques ont redoublé d’efforts pour analyser les effets de milliers de composés chimiques auxquels nous pouvons être exposés involontairement. Au début des années 2010, cette mobilisation a permis de mettre en évidence que l’usage de médicaments, qui s’est accru au fil des dernières décennies, constitue aussi une <a href="https://www.nature.com/articles/nrendo.2016.55">source d’exposition à divers perturbateurs endocriniens</a> pour les femmes enceintes.</p>
<p>L’un des médicaments les plus consommés est le paracétamol, présent dans presque toutes les armoires à pharmacie et autres sacs à main. Ce constat a conduit les chercheurs à s’interroger : le paracétamol peut-il engendrer des effets à long terme sur les individus exposés <em>in utero</em> ? Si tel est le cas, doit-il être considéré comme un perturbateur endocrinien ?</p>
<p>En septembre 2021, après dix ans de recherches, un groupe de scientifiques ayant contribué à répondre à ces questions a publié un <a href="https://www.nature.com/articles/s41574-021-00553-7">manifeste</a> appelant à la prudence quant à l’utilisation de paracétamol pendant la grossesse.</p>
<p>Cette prise de position a soulevé de vives <a href="https://www.nature.com/articles/s41574-021-00605-y">réactions</a> et <a href="https://www.nature.com/articles/s41574-021-00606-x">critiques</a>. Pourquoi, et que sait-on précisément aujourd’hui des effets du paracétamol ?</p>
<h2>Les limites des études de population</h2>
<p>Pendant dix ans, de nombreuses études épidémiologiques ont été menées pour évaluer si une exposition au paracétamol pendant la vie intra-utérine pouvait avoir un effet sur la santé de l’enfant.</p>
<p>Ces études impliquent d’une part de caractériser l’exposition des femmes (par exemple via des questionnaires qu’elles remplissent, ou par l’utilisation des bases de données des prescriptions de l’assurance maladie) et, d’autre part, d’évaluer les effets sur l’enfant (grâce à des examens cliniques spécifiques ou l’analyse des registres de malformations). Afin que les analyses statistiques mises en œuvre pour exploiter les données soient solides, ce type d’études épidémiologiques nécessitent de collecter de grandes quantités d’informations provenant de nombreuses femmes et enfants. Il faut donc disposer de cohortes de grande taille.</p>
<p>Dans le cas du paracétamol, les chercheurs se sont plus particulièrement focalisés sur les effets potentiels de ce médicament sur le système nerveux, en analysant par exemple les troubles du comportement et de l’attention, sur le système respiratoire, en évaluant l’existence d’asthme ou de sifflement respiratoire, ou sur le système reproducteur, en effectuant le suivi d’éventuelles malformations congénitales. Globalement, quel que soit le critère, il n’y a pas eu de consensus sur une éventuelle association entre l’exposition au paracétamol et un effet.</p>
<p>Certains ont par ailleurs exprimé des réticences vis-à-vis des études de populations. Parmi les critiques, il a notamment été souligné que si elles ont permis de connaître le pourcentage de femmes ayant pris au moins une fois du paracétamol durant leur grossesse, la plupart du temps ces études ne renseignent ni sur la durée des prises, ni sur la dose ou sur le trimestre durant lequel le médicament a été pris (ce qui peut affecter l’évaluation des risques). Ces études ne permettent donc pas de distinguer les expositions ponctuelles, par exemple dans le cas du traitement d’une migraine, d’expositions plus prolongées, d’une à deux semaines ou davantage.</p>
<p>À long terme, les répercussions directes d’une exposition au paracétamol <em>in utero</em> sont également difficiles à évaluer. En effet, le fœtus, puis l’enfant sont exposés à bien d’autres produits chimiques durant leur existence. Une autre critique est qu’au-delà des facteurs environnementaux, les autres paramètres, comme le bagage génétique, ne sont pas systématiquement utilisés comme facteur de correction.</p>
<p>Enfin, les méthodes utilisées (questionnaires, critères cliniques d’évaluation…) peuvent différer d’une étude à l’autre, ce qui ne facilite pas leur comparaison dans les <a href="https://academic.oup.com/humrep/article/32/5/1118/3063375">méta-analyses</a> (approches statistiques visant à synthétiser les résultats d’études indépendantes menées sur un sujet de recherche donné). Résultat : ces dernières n’ont pas toujours permis d’aboutir à une conclusion tranchée.</p>
<p>Davantage d’études de comportement sont donc nécessaires pour étayer les résultats de ces travaux : plus fines et détaillées, faisant appel à des questionnaires ciblés plutôt que généraux, elles devront prendre en considération à la fois la prescription et l’automédication, les doses, la durée et la période d’exposition.</p>
<h2>Les modèles expérimentaux</h2>
<p>Puisqu’il n’est pas possible d’obtenir des informations directes sur les expositions <em>in vivo</em> d’un point de vue éthique (on ne peut bien évidemment pas prendre le risque de rendre sciemment malade des participants à une étude), des études expérimentales ont été utilisées pour compléter les études épidémiologiques.</p>
<p>Ce type de travaux vise à évaluer non seulement les effets directs du paracétamol, son mode d’action, mais aussi ses effets à long terme en recourant à des modèles variés : cultures de cellules, animaux de laboratoire, voire, pour se situer au plus près des organes suspectés être la cible du composé étudié, des fragments de tissus fœtaux humains (obtenus suite à des interruptions volontaires de grossesse).</p>
<p>Mais le problème est que, là encore, les pièces du puzzle ne s’assemblent pas vraiment pour le moment, puisqu’il n’existe pas de modèle unique et parfait, quel que soit l’organe d’intérêt considéré. Les nombreuses études existantes, parfois anciennes, menées sur de nombreux modèles différents, n’ont pas forcément permis de dégager des données cohérentes et reproductibles.</p>
<p>Les modèles cellulaires souffrent de l’absence de lignées fœtales, voire même de lignées appropriées. Par exemple, le modèle validé pour <a href="https://www.oecd.org/fr/publications/essai-n-456-essai-de-steroidogenese-h295r-9789264122802-fr.htm">tester les effets</a> de composés chimiques sur la production d’hormones par le testicule est basé sur une lignée de cellules cancéreuses des glandes surrénales adultes.</p>
<p>Les modèles animaux utilisés sont des rongeurs. S’ils permettent des études sur les effets à long terme, l’extrapolation des données de l’animal à l’humain reste délicate, particulièrement dans le cas du paracétamol puisque la capacité de détoxification de ce médicament par l’organisme varie beaucoup <a href="https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1046/j.1365-2885.2001.00366.x">d’une espèce à l’autre</a>.</p>
<p>Limités aux tissus de gonades (ovaires et testicules) et de rein fœtaux humains, les fragments de tissus peuvent être cultivés (cultures dites « organotypiques ») ou greffés sur des souris receveuses (immunodéprimées pour éviter le rejet de cette greffe provenant d’une autre espèce, ou <a href="https://theconversation.com/greffe-dun-coeur-de-porc-chez-un-patient-ce-que-pourraient-changer-les-xenotransplantations-175234">xénogreffe</a>) et être exposés à des produits chimiques. Mais chacun de ces modèles a ses limites.</p>
<p>Ainsi, les cultures organotypiques durent seulement une à deux semaines. Lorsque l’on constate qu’une exposition au paracétamol entraîne une diminution de 20 % du nombre de cellules germinales ovariennes, il est difficile de connaître les effets à long terme de cet effet, puisque l’expérimentation ne dure que quelques jours et que les cellules germinales se multiplient pendant plusieurs semaines à ce moment du développement fœtal.</p>
<p>Utiliser une même approche ne garantit pas non plus toujours la reproductibilité des résultats : si certaines études ont montré une <a href="https://www.science.org/doi/abs/10.1126/scitranslmed.aaa4097">inhibition de la production de testostérone par le testicule fœtal</a>, d’autres n’ont rapporté <a href="https://academic.oup.com/jcem/article/98/11/E1757/2834532">aucun effet sur cette hormone</a>.</p>
<p>Les greffes reproduisent au mieux la croissance et la vascularisation de l’organe et permettent des études plus longues, mais elles sont quant à elles limitées par les différences de métabolisation des médicaments entre la souris et l’être humain.</p>
<p>Autre limitation : si la toxicité du paracétamol est très bien décrite sur le foie et le rein adultes, sur d’autres organes, notamment fœtaux, les mécanismes de perturbation endocrinienne ne sont pas forcément distingués de la toxicité de la molécule sur les cellules. Ainsi, notre équipe a montré que dans l’ovaire fœtal humain, le paracétamol induit non seulement une relative toxicité sur les cellules germinales, mais aussi une altération de sa <a href="https://academic.oup.com/jcem/advance-article/doi/10.1210/clinem/dgac080/6526955">capacité à produire de l’œstradiol</a>. Cependant, les impacts respectifs de telles perturbations (locales ou endocrines) sur le développement de l’organe ne sont pas encore connus.</p>
<p>Globalement, quel que soit le modèle, il reste encore de nombreuses parts d’ombre concernant les mécanismes moléculaires d’action du paracétamol sur les différents types de cellules qui composent l’organisme. Autrement dit, il n’existe pas pour l’instant de modèle expérimental parfait, capable de faire le lien entre les effets moléculaires immédiats, cellulaires, du paracétamol, et ses effets à long terme sur des organes ou fonctions humains.</p>
<h2>Débanaliser sans alarmer</h2>
<p>Invoquer le principe de précaution concernant le paracétamol n’est pas dénué de fondement. Cependant, les présomptions actuelles reposent sur un faisceau d’évidences scientifiques issues d’approches complémentaires qui doivent encore être consolidées.</p>
<p>Il est important d’informer et de sensibiliser les populations à risque, et de soutenir les efforts des agences réglementaires et autres associations pour débanaliser la consommation de paracétamol, <a href="https://ansm.sante.fr/dossiers-thematiques/medicaments-et-grossesse">notamment par les femmes enceintes</a>. Cependant, ces recherches en cours ne doivent pas faire naître un sentiment d’incertitude anxiogène, ou une culpabilité injustifiée chez les femmes enceintes.</p>
<p>Un risque pourrait être qu’elles se tournent vers des alternatives thérapeutiques moins sûres, telles que les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Dès le 6<sup>e</sup> mois de grossesse, ces médicaments peuvent en effet entraîner des problèmes graves chez le bébé (insuffisance cardiaque, rénale, et dans les cas extrêmes mort <em>in utero</em>). En cas de questions, médecins et pharmaciens restent les personnes de référence.</p>
<p>Remettre en question la balance bénéfice/risque d’un antalgique et antipyrétique aussi courant que le paracétamol s’avère être un exercice d’équilibriste compliqué, les autorités étant suspendues entre alarmisme et pragmatisme. Finalement, la règle d’or doit rester l’adage : « la dose efficace la plus faible, pendant la durée la plus courte nécessaire au soulagement des symptômes ».</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/175405/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Séverine Mazaud-Guittot a reçu des financements de l'ANR et l'ANSM pour réaliser ses travaux de recherche. </span></em></p>Fin 2021, un groupe de scientifiques a publié un manifeste appelant à la prudence concernant l’utilisation de paracétamol pendant la grossesse. Faut-il s’en inquiéter ? Que sait-on précisément ?Séverine Mazaud-Guittot, Chargée de recherches Inserm, Biologie du développement, Toxicologie, Université de Rennes 1 - Université de RennesLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1735602021-12-09T18:16:41Z2021-12-09T18:16:41ZEndométriose : mieux cibler l’origine des douleurs pour les soulager plus efficacement<p>Dans le monde, une femme sur dix environ <a href="https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1810764">souffre d’endométriose</a>. Cette affection se caractérise par des douleurs pelviennes chroniques, qui sont non seulement extrêmement douloureuses, mais peuvent également entraîner une infertilité. L’endométriose est causée par le développement, à l’extérieur de l’utérus, d’un tissu ressemblant à la muqueuse utérine (appelée « endomètre »).</p>
<p>Il n’existe actuellement aucune thérapie destinée spécifiquement à cette affection, et l’efficacité des traitements visant à gérer les symptômes et la douleur est souvent limitée : certains essais ont montré que chez 11 % à 19 % des femmes, ils n’ont <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28668150/">aucun effet sur la réduction de la douleur</a>. </p>
<p>La plupart de ces traitements se concentrent sur ce que l’on appelle la <a href="https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/#nociceptive-pain">« douleur nociceptive »</a>. Ce type de douleur résulte de la stimulation de récepteurs de la douleur en réaction à des lésions tissulaires, potentielles ou réelles. En général, la douleur nociceptive répond bien aux analgésiques classiques, c’est pourquoi la plupart des traitements proposés dans le cadre de l’endométriose contiennent de l’<a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28114727/">ibuprofène ou du paracétamol</a>.</p>
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À lire aussi :
<a href="https://theconversation.com/comment-faire-bon-usage-des-medicaments-antidouleurs-106834">Comment faire bon usage des médicaments antidouleurs</a>
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<p>Cependant, étant donné que toutes les femmes souffrant d’endométriose ne répondent pas à ce type de traitement, les chercheurs ont commencé à étudier les effets d’autres traitements, visant à s’attaquer à une autre sorte de douleur, la douleur neuropathique. Cette dernière est provoqué non plus par l’activation de récepteur, mais par des lésions ou des dysfonctionnements survenant directement au niveau des nerfs. Souvent, les douleurs neuropathiques ne répondent pas aux analgésiques <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26436601/">tels que l’ibuprofène</a>. Ces douleurs peuvent être à l’origine d’une <a href="https://www.auajournals.org/doi/10.1016/j.juro.2011.10.036">intense souffrance</a> et d’une <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5701895/">grande détresse psychologique</a>.</p>
<p>Nous avons tenté de déterminer si le fait que certaines femmes atteintes d’endométriose ne répondaient pas aux traitements traditionnels parce que leurs douleurs étaient d’origine neuropathique plutôt que nociceptive. Le résultat de nos recherches indique que les douleurs ressenties par <a href="https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpain.2021.743812/full">40 % des patientes atteintes de cette maladie</a> peuvent effectivement être classées comme des douleurs neuropathiques.</p>
<h2>Douleurs nerveuses</h2>
<p>Jusqu’à récemment, aucun travail de recherche n’avait été mené en vue de déterminer si les personnes atteintes d’endométriose pouvaient souffrir de douleurs neuropathiques. Pourtant, cela pourrait bien être le cas, et plusieurs théories viennent à l’appui de cette hypothèse.</p>
<p>En premier lieu, les tissus qui se développent à l’extérieur de l’utérus en cas d’endométriose - appelées « lésions endométriosiques » - contiennent des nerfs. Ces nerfs pourraient être plus sensibles que les autres, ou se retrouver écrasés par d’autres tissus, ce qui pourrait être à l’origine de douleurs neuropathiques. Autre possibilité : le diagnostic définitif d’endométriose n’est posé qu’après une laparoscopie (opération consistant à insérer dans le bassin une petite caméra, par une petite incision pratiquée dans le nombril). Cette intervention implique bien entendu de couper des nerfs, ce qui peut être à l’origine de <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28134653/">douleurs neuropathiques post-chirurgicales</a>. </p>
<p>Nous avons mené une enquête en ligne auprès de 1 417 femmes ayant déclaré souffrir d’une endométriose diagnostiquée par chirurgie laparoscopique. Nous avons pour cela utilisé un outil de dépistage de la douleur neuropathique appelé painDETECT, composé de neuf questions portant sur les caractéristiques de la douleur ressentie – par exemple, évoque-t-elle une « brûlure » ou plutôt « des décharges électriques ». Des questions portent également sur la variation de la douleur au fil du temps, ou sur la façon dont elle irradie vers d’autres parties du corps. Selon leurs réponses, les femmes ont été classées en trois catégories : victimes de douleur nociceptive, de douleur neuropathique ou d’un mélange des deux. </p>
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<img alt="Femme allongée dans un lit se tenant l’abdomen sous la douleur." src="https://images.theconversation.com/files/433165/original/file-20211122-25-ziexv3.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/433165/original/file-20211122-25-ziexv3.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/433165/original/file-20211122-25-ziexv3.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/433165/original/file-20211122-25-ziexv3.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/433165/original/file-20211122-25-ziexv3.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/433165/original/file-20211122-25-ziexv3.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/433165/original/file-20211122-25-ziexv3.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">De nombreuses femmes ressentaient des douleurs des deux types.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://www.shutterstock.com/image-photo/young-asian-woman-suffering-abdominal-pain-1105166669">Chompoo Suriyo/ Shutterstock</a></span>
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<p>Nous avons constaté que 40 % des femmes interrogées souffraient de douleurs neuropathiques. Par ailleurs, 35 % présentaient un mélange de douleurs neuropathiques et nociceptives. Nous avons également constaté que les patientes souffrant de douleurs neuropathiques ressentaient une plus grande douleur de façon générale (à la fois durant leurs règles, tout au long de leur cycle menstruel ou pendant les rapports sexuels), une plus grande anxiété et dépression, ainsi qu’une plus grande fatigue accompagnée de dysfonctionnements cognitifs (tels que des difficultés à se concentrer et à se souvenir). </p>
<p>Nous avons également constaté que plus le nombre d’endométrioses ou d’interventions chirurgicales abdominales subies par une femme était élevé, plus celle-ci était susceptible de souffrir de douleurs neuropathiques. Or, la chirurgie est utilisée non seulement pour diagnostiquer l’endométriose, mais aussi pour exciser ou brûler les lésions endométriosiques, dans l’espoir de soulager les symptômes.</p>
<h2>Perspectives d’avenir</h2>
<p>Cette découverte de l’importance de la prévalence de la douleur neuropathique dans l’endométriose souligne l’importance d’étudier plus avant les douleurs ressenties dans le cadre de cette affection, afin de mieux la traiter et la prendre en charge. Notre étude ne nous permet en revanche ni de déterminer l’origine des douleurs neuropathiques que nous avons mises en évidence ni de savoir si les interventions chirurgicales répétées visant à soulager les patientes sont utiles ou, au contraire, néfastes. </p>
<p>De futures études devront être menées afin non seulement de mieux diagnostiquer cette douleur neuropathique, mais aussi de déterminer comment elle est ressentie d’une femme à l’autre, ce qui pourrait les aider à identifier les mécanismes sous-jacents de la douleur dans cette affection. Mieux nous les comprendrons, mieux nous serons armés pour développer des médicaments efficaces pour prendre en charge les douleurs liées l’endométriose. </p>
<p>Il pourrait également être intéressant de chercher à savoir si les traitements utilisés pour soulager d’autres affections s’accompagnant <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4493167/">de douleurs neuropathiques</a> - comme la névralgie post-zostérienne, une complication du zona qui provoque des douleurs évoquant des brûlures – fonctionnent aussi chez les femmes atteintes d’endométriose.</p>
<p>Ces travaux devront également déterminer comment identifier les personnes les plus susceptibles de bénéficier de ces traitements, en utilisant éventuellement des questionnaires comme outils de dépistage. Ces informations sont d’autant plus importantes que nous sommes en train de changer de paradigme, passant d’une approche indifférenciée à un traitement sur mesure, choisi selon les symptômes douloureux ressentis par la patiente.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/173560/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Katy Vincent reçoit des financements de recherche de Bayer Healthcare, des NIHR, des NIH et de l'UE (IMI2). Elle a reçu des honoraires et des remboursements de frais de déplacement dans le cadre d’une activité de conseil et de conférencière pour Bayer Healthcare, Grunenthal GmBH, Eli Lilly et AbbVie.</span></em></p><p class="fine-print"><em><span>Lydia Coxon ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>De nouveau travaux révèlent qu'environ 40 % des femmes atteintes d'endométriose souffrent de douleurs neuropathiques, un type de douleur qui ne répond pas aux traitements antidouleur traditionnels.Lydia Coxon, Postdoctoral Researcher, Pain in Women Group, University of OxfordKaty Vincent, Associate Professor, Pain in Women Group, University of OxfordLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1199812019-07-09T18:44:21Z2019-07-09T18:44:21ZToxicité du paracétamol sur le foie : message d’alerte désormais obligatoire sur les boîtes<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/283309/original/file-20190709-44472-1wi6q7h.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=0%2C116%2C6000%2C3871&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">
</span> <span class="attribution"><span class="source">Shutterstock</span></span></figcaption></figure><p>Tout le monde connaît le <a href="http://www.societechimiquedefrance.fr/paracetamol.html">paracétamol</a>, et pour cause : il s’agit du médicament le plus vendu en France. Plus de 200 spécialités pharmaceutiques en contiennent, qu’elles soient à visée antidouleur ou dédiées à la lutte contre la fièvre, à destination des adultes ou des enfants.</p>
<p>Ce que l’on sait moins, c’est que le paracétamol est aussi la première cause de greffe de foie d’origine médicamenteuse. Ce risque est rare, mais il est grave, puisque potentiellement fatal.</p>
<p>En raison de l’importance de l’usage de cette molécule, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) vient de demander aux laboratoires concernés de modifier les boîtes de médicaments contenant du paracétamol <a href="https://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Paracetamol-et-risque-pour-le-foie-un-message-d-alerte-ajoute-sur-les-boites-de-medicament-Communique">pour y faire figurer des messages d’alerte</a>.</p>
<p>Un avertissement à destination des patients comme du personnel soignant.</p>
<h2>Premier médicament consommé par les Français</h2>
<p>En 2018, une étude de l’ANSM rapportait que les ventes de paracétamol seul, dans ses formes pour adultes, avaient <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29514410">augmenté de 140 % entre 2004 et 2015</a>. Les ventes de formes associant du paracétamol à du tramadol ou de la codéine ont aussi augmentée respectivement de 62 % et 42 % sur cette période.</p>
<p>D’après l’<a href="http://www.ofma.fr">Observatoire français des médicaments antalgiques (OFMA)</a>, en 2018, plus d’un Français sur deux a reçu au moins une ordonnance remboursée d’une spécialité pharmaceutique de paracétamol seul. Avec un âge moyen de 42 ans, ces délivrances concernaient des femmes dans 56 % des cas.</p>
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<a href="https://images.theconversation.com/files/283165/original/file-20190708-51253-ey6iyt.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/283165/original/file-20190708-51253-ey6iyt.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/283165/original/file-20190708-51253-ey6iyt.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=510&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/283165/original/file-20190708-51253-ey6iyt.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=510&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/283165/original/file-20190708-51253-ey6iyt.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=510&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/283165/original/file-20190708-51253-ey6iyt.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=640&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/283165/original/file-20190708-51253-ey6iyt.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=640&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/283165/original/file-20190708-51253-ey6iyt.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=640&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
<figcaption>
<span class="caption">image paracetamol.</span>
<span class="attribution"><span class="source">OFMA</span></span>
</figcaption>
</figure>
<p>On constate par ailleurs que le nombre d’ordonnances de paracétamol délivrées augmente avec l’âge des patients, de 2 délivrances annuelles chez les 25-44 ans à plus de cinq délivrances chez les plus de 85 ans.</p>
<p>Le paracétamol est aussi très prescrit chez les enfants, 20 % des prescriptions concernant les moins de 14 ans. Il est probablement très utilisé dans le traitement de la fièvre occasionnée par les diverses infections infantiles. 78 % de ces prescriptions sont rédigées par des médecins de ville en exercice libéral. Les trois premières spécialités médicales impliquées sont les médecins généralistes (89,5 % des prescriptions), les chirurgiens-dentistes (3 %) et les pédiatres (2,7 %).</p>
<h2>Attention au paracétamol « caché », source de surdosage</h2>
<p>Malgré cette utilisation très répandue, le centre de pharmacovigilance de Nancy a montré que <a href="http://www.ofma.fr/seulement-14-de-patients-connaissent-le-risque-de-toxicite-hepatique-du-paracetamol/">seul 14 % des patients connaissent le risque de toxicité hépatique du paracétamol</a>.</p>
<p>Par ailleurs, des patients ignorent parfois certaines consommations de paracétamol. Il peut en effet arriver qu’ils méconnaissent la présence de paracétamol dans des médicaments portant un nom commercial (ou dit « de fantaisie »), par exemple le Doliprane, le Dafalgan ou l’Efferalgan, lesquels sont disponibles en automédication ou sur ordonnance.</p>
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<a href="https://images.theconversation.com/files/283164/original/file-20190708-51305-3sgpar.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/283164/original/file-20190708-51305-3sgpar.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/283164/original/file-20190708-51305-3sgpar.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=434&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/283164/original/file-20190708-51305-3sgpar.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=434&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/283164/original/file-20190708-51305-3sgpar.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=434&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/283164/original/file-20190708-51305-3sgpar.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=545&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/283164/original/file-20190708-51305-3sgpar.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=545&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/283164/original/file-20190708-51305-3sgpar.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=545&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
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<span class="caption">Le paracétamol est présent dans de nombreuses préparations.</span>
<span class="attribution"><span class="source">OFMA</span></span>
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<p>Soit parce qu’ils bénéficient de la prescription de spécialités pharmaceutiques comprenant plusieurs substances dont du paracétamol à visée antalgique par exemple dans des antidouleurs comprenant de la codéine (Codoliprane, Dafalgan Codéiné, Klipal…), du tramadol (Ixprim, Zaldiar…) ou de la poudre d’opium (Lamaline, Izalgi).</p>
<p>Cette méconnaissance se traduit par un risque d’association de médicaments contenant du paracétamol et donc un risque de surdosage non intentionnel. Or les conséquences peuvent être dramatiques.</p>
<h2>Un message d’alerte obligatoire sur les boîtes de paracétamol</h2>
<p>Un surdosage avéré ou une suspicion de <a href="https://www.centreantipoisons.be/professionnels-de-la-sant/articles-pour-professionnels-de-la-sant/traitement-des-intoxications-au">surdosage en paracétamol est une urgence médicale</a>. Souvent asymtomatique dans les premières heures, il peut évoluer vers une défaillance de multiples organes et tissus comme les reins, le cerveau en plus du foie.</p>
<p>Il nécessite une hospitalisation pour mettre en œuvre un traitement par <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Ac%C3%A9tylcyst%C3%A9ine">N-acétyl-cystéine</a> qui neutralise la toxicité du produit de dégradation du paracétamol fabriqué en trop grande quantité. En l’absence de traitement ou d’une prise en charge trop tardive, la destruction du foie est irréversible en quelques jours et peut engager le pronostic vital si aucune greffe de foie n’est envisageable.</p>
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<a href="https://images.theconversation.com/files/283366/original/file-20190709-44453-yjlclf.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/283366/original/file-20190709-44453-yjlclf.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/283366/original/file-20190709-44453-yjlclf.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=196&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/283366/original/file-20190709-44453-yjlclf.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=196&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/283366/original/file-20190709-44453-yjlclf.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=196&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/283366/original/file-20190709-44453-yjlclf.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=246&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/283366/original/file-20190709-44453-yjlclf.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=246&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/283366/original/file-20190709-44453-yjlclf.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=246&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
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<span class="caption">Message alerte toxicité hépatique du paracétamol.</span>
<span class="attribution"><span class="source">ANSM</span></span>
</figcaption>
</figure>
<p>Afin de déterminer le message d’alerte le plus approprié à faire figurer sur les boîtes, pour prévenir de ce risque hépatique en cas de surdosage, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) avait lancé en septembre 2018 une <a href="https://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Paracetamol-l-ANSM-lance-une-consultation-publique-pour-sensibiliser-les-patients-et-les-professionnels-de-sante-au-risque-de-toxicite-pour-le-foie-en-cas-de-mesusage-Point-d-Information">consultation publique</a>. Près de 2 300 personnes y ont participé à la consultation de l’ANSM, dont 75 % de particuliers. 97 % des personnes se sont ainsi déclarées favorables à l’ajout d’un message d’alerte sur le risque hépatique sur la face avant des boîtes. <strong>« Surdosage = danger »</strong> est le message retenu par 85 % des participants.</p>
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<a href="https://images.theconversation.com/files/283367/original/file-20190709-44487-k1n6ok.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/283367/original/file-20190709-44487-k1n6ok.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/283367/original/file-20190709-44487-k1n6ok.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=197&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/283367/original/file-20190709-44487-k1n6ok.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=197&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/283367/original/file-20190709-44487-k1n6ok.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=197&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/283367/original/file-20190709-44487-k1n6ok.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=247&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/283367/original/file-20190709-44487-k1n6ok.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=247&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/283367/original/file-20190709-44487-k1n6ok.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=247&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
<figcaption>
<span class="caption">Message alerte toxicité hépatique paracétamol 2.</span>
<span class="attribution"><span class="source">ANSM</span></span>
</figcaption>
</figure>
<p>Suite à ces travaux, qui confirment la nécessité de mieux informer les patients sur les risques liés au surdosage en paracétamol, les laboratoires devront modifier les boîtes de médicaments contenant du paracétamol <a href="https://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Paracetamol-et-risque-pour-le-foie-un-message-d-alerte-ajoute-sur-les-boites-de-medicament-Communique">afin d’y apposer ce message d’alerte</a>. Ils auront 9 mois pour le faire.</p>
<h2>Les règles essentielles de bon usage du paracétamol</h2>
<p>Contre les douleurs aiguës légères à modérées, ou contre la fièvre, le paracétamol reste malgré tout le médicament à utiliser en première intention, y compris pendant la grossesse.</p>
<p>En automédication, pour limiter les risques d’effet indésirable, les <a href="https://theconversation.com/comment-faire-bon-usage-des-medicaments-antidouleurs-106834">règles essentielles de bon usage du paracétamol</a> sont simples :</p>
<ul>
<li><p>commencer avec une prise de 500 mg,</p></li>
<li><p>espacer les prises d’au moins 4 à 6 h,</p></li>
<li><p>ne jamais dépasser 3 grammes par jour,</p></li>
<li><p>ne pas allonger la durée de traitement en automédication au-delà de 5 jours.</p></li>
</ul>
<p>L’absence d’effet contre la douleur ou la fièvre ne doit pas aboutir à une augmentation de la dose par prise ou quotidienne, ni au rapprochement des prises. En cas d’inefficacité constatée dans les trois premiers jours de traitement, il faut consulter un médecin, un dentiste ou un pédiatre.</p>
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<a href="https://images.theconversation.com/files/283163/original/file-20190708-51284-lud743.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/283163/original/file-20190708-51284-lud743.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/283163/original/file-20190708-51284-lud743.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=415&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/283163/original/file-20190708-51284-lud743.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=415&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/283163/original/file-20190708-51284-lud743.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=415&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/283163/original/file-20190708-51284-lud743.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=521&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/283163/original/file-20190708-51284-lud743.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=521&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/283163/original/file-20190708-51284-lud743.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=521&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
<figcaption>
<span class="caption">bon usage paracetamol.</span>
<span class="attribution"><span class="source">OFMA</span></span>
</figcaption>
</figure>
<p>Par ailleurs, comme le rappelle le <a href="https://www.rfcrpv.fr/paracetamol-medicament-a-mieux-connaitre/">réseau des centres de pharmacovigilance</a>, certaines personnes ont un risque plus important de faire des effets indésirables ou un surdosage involontaire. C’est par exemple le cas des personnes âgées, des personnes dénutries ou déshydratées, des personnes ayant une maladie du foie ou consommant de l’alcool régulièrement, ainsi que des personnes ayant une insuffisance rénale sévère. Chez ces patients, l’intervalle entre deux prises doit être allongé et la dose journalière diminuée.</p>
<p>Ce message d’alerte sur le risque de surdosage étant indiqué sur les boîtes de médicaments contenant du paracétamol, seul ou en association, il faudra encourager les patients lors de leur délivrance en pharmacie de ne pas les déconditionner en jetant les boîtes et les notices associées.</p>
<p>Enfin, les parents doivent être vigilants à ne pas mélanger la pipette utilisée pour administrer les solutions buvables de paracétamol avec celles d’autres médicaments comme l’ibuprofène ou avec celle de certains antibiotiques, afin d’éviter tout risque de mauvais dosage.</p>
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</figure><img src="https://counter.theconversation.com/content/119981/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Nicolas Authier est médecin psychiatre, professeur de pharmacologie médicale. Il est directeur de l'Observatoire Français des Médicaments Antalgiques, administrateur de la Fondation Analgesia et membre du collège scientifique de l'OFDT. </span></em></p>Le paracétamol est très consommé dans notre pays. Pourtant, comme tout médicament, son utilisation doit faire l’objet de précautions. Dans certains cas, il peut causer des problèmes hépatiques graves.Nicolas Authier, Médecin psychiatre, professeur des universités-praticien hospitalier, U1107 Inserm/UCA, Université Clermont Auvergne (UCA)Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1150352019-04-10T14:36:40Z2019-04-10T14:36:40ZCe qu'on sait désormais sur l'aspirine, et pourquoi votre médecin tarde à s'en rendre compte<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/268475/original/file-20190409-2931-1bpxclx.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Une aspirine par jour? C'est dépassé. Mais votre médecin l'ignore peut-être. Changer les pratiques médicales et les attentes des patients, c'est long, complexe, chargé d'émotions. Sans oublier la simple force d'inertie.</span> <span class="attribution"><span class="source">Shutterstock</span></span></figcaption></figure><p>Depuis des décennies, des millions de patients prennent quotidiennement de l'aspirine pour prévenir les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux. </p>
<p>Mais en mars 2019, l'American College of Cardiology et l'American Heart Association ont publié <a href="https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2019/03/07/16/00/2019-acc-aha-guideline-on-primary-prevention-gl-prevention">des lignes directrices claires: les adultes en santé présentant un risque moyen de maladie cardiaque ne tirent aucun avantage de prendre une aspirine tous les jours</a>. </p>
<p>En termes simples, l'aspirine, ou acide acétylsalicylique, est maintenant un « soin médical à faible valeur ajoutée ».</p>
<p>Le terme a été inventé pour classer les tests et les médicaments qui sont inefficaces et qui n'apportent aucun bénéfice à un patient. Au lieu de cela, les soins à faible valeur ajoutée peuvent en fait exposer les patients à des préjudices, détourner leur attention sur des soins réellement bénéfiques et entraîner des coûts inutiles tant pour eux que pour le système de santé. </p>
<p>Depuis mon entrée à l'école de médecine, il y a presque 10 ans, et maintenant en tant que médecin de famille, j'ai remarqué qu'il y avait un besoin croissant d'identifier et d'éliminer ces soins médicaux à faible valeur ajoutée. </p>
<p>Dans le cas de l'aspirine, la recherche montre que les patients à risque moyen <a href="https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2721178">sont exposés à des risques de saignement plus élevés</a> et que sa prise quotidienne fait croire, à tort, qu'elle est la meilleure forme de prévention.</p>
<p>En fait, la meilleure protection contre les maladies du coeur est l'exercice régulier, une alimentation saine et la prévention du tabagisme. </p>
<h2>Les systèmes de soins de santé sont lents à réagir</h2>
<p>Convaincre les médecins de cesser de faire une recommandation pour un médicament à faible valeur ajoutée est une tâche lente et ardue. </p>
<p>Ce n'est un secret pour personne que les systèmes de soins de santé tardent à intégrer les nouvelles recherches dans la pratique clinique. Une étude historique <a href="https://augusta.openrepository.com/bitstream/handle/10675.2/617990/Balas_Boren_2000.pdf?sequence=1&isAllowed=y">du début des années 2000</a> a montré qu'un délai de 17 ans est nécessaire avant que les résultats d'une recherche soient implantés dans les soins réguliers. </p>
<figure class="align-center ">
<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/267507/original/file-20190404-131411-1nkcsvy.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/267507/original/file-20190404-131411-1nkcsvy.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/267507/original/file-20190404-131411-1nkcsvy.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/267507/original/file-20190404-131411-1nkcsvy.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/267507/original/file-20190404-131411-1nkcsvy.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/267507/original/file-20190404-131411-1nkcsvy.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/267507/original/file-20190404-131411-1nkcsvy.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Quand il s'agit de votre cœur, l'exercice régulier est une des meilleures formes de médecine.</span>
<span class="attribution"><span class="source">(Shutterstock)</span></span>
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</figure>
<p>L'évolution de la pratique clinique va également au-delà de l'intégration de nouvelles informations. Il faut désapprendre des pratiques cliniques désuètes et inefficaces, ce que tentent de faire <a href="https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2195115">avec beaucoup de difficultés les systèmes de santé</a>.</p>
<p>Cela explique en partie pourquoi les soins de santé à faible valeur ajoutée continuent de prospérer - à hauteur de <a href="https://www.ajmc.com/contributor/vbid-center/2016/10/the-cost-of-low-value-care" title=" "">765 milliards de dollars en 2013 aux États-Unis</a> et deviennent des dépenses improductives.</p>
<h2>Les médecins pratiquent la médecine défensive</h2>
<p>Une partie du défi du désapprentissage résulte du fait qu'il interrompt le statu quo, tant pour les médecins que pour les patients. Par exemple, au cours des décennies précédentes, les médecins de famille faisaient subir à tous leurs patients un examen physique annuel et des analyses sanguines de routine. Nous pensions que ce contrôle annuel permettrait de détecter les maladies et d'améliorer la santé des patients. </p>
<p>Au lieu de cela, la recherche a montré que les examens annuels sont très peu efficaces. Ils n'apportent <a href="https://www.choosingwisely.org/clinician-lists/society-general-internal-medicine-general-health-checks-for-asymptomatic-adults/" title=" ">aucun bénéfice pour la santé</a>, du moins pour la majorité de la population en santé. </p>
<p>Mais essayez de convaincre les médecins qui ont investi des années à faire ces examens - souvent en réservant des plages horaires de trente minutes pour leurs patients et en croyant qu'ils fournissaient un précieux service - de s'éloigner de cette pratique tout aussi ancrée que désuète. </p>
<p>Des études portant sur la complexité du désapprentissage chez les médecins mettent en lumière la <a href="https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2195115">honte et la perte de l'estime de soi professionnelle</a> qui survient lorsque les pratiques antérieures sont abandonnées et considérées comme désuètes.</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/267508/original/file-20190404-131404-hdpsx0.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/267508/original/file-20190404-131404-hdpsx0.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/267508/original/file-20190404-131404-hdpsx0.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/267508/original/file-20190404-131404-hdpsx0.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/267508/original/file-20190404-131404-hdpsx0.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/267508/original/file-20190404-131404-hdpsx0.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/267508/original/file-20190404-131404-hdpsx0.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">De plus en plus de médecins se protègent des poursuites pour faute professionnelle en pratiquant la</span>
<span class="attribution"><span class="source">(Shutterstock)</span></span>
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<p>L'impact de l'élimination de vieilles pratiques est encore plus puissant chez les patients. Notre culture met fortement l'accent sur le mantra « plus, c'est mieux ». Examens, tests et procédures foisonnent. </p>
<p>Lorsque les médecins refusent de fournir des soins qui étaient auparavant considérés comme bénéfiques et importants, la réaction des patients peut être forte. En tant que médecin de famille, j'informe souvent mes patients que je ne fais pas de bilan de santé annuel. La plupart sont surpris et certains sont contrariés. Je mentirais si je disais que je n'ai pas pensé à me plier aux exigences des patients pour leur donner du réconfort et faciliter mon travail.</p>
<p>Pour compliquer encore davantage la situation, la sur-utilisation des services de santé permet aux médecins de se protéger contre les poursuites pour faute professionnelle. C'est ce qu'on appelle la « médecine défensive ». </p>
<p>Le jugement et le raisonnement cliniques sont de plus en plus remplacés par des algorithmes. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6163143/">L'absence de tests et d'interventions est de plus en plus difficile à justifier</a>.</p>
<p>Mais le coût de la médecine défensive est incroyable. En moyenne, le système de santé américain <a href="https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1904758">dépense 46 milliards de dollars</a> pour des soins qui n'ont d'autres objectifs que de prévenir la responsabilité médicale. </p>
<h2>L'aspirine n'est pas la meilleure option</h2>
<p>Des initiatives telles que la campagne internationale <a href="https://choisiravecsoin.org/campaign/campagnes-par-pays/"><em>Choisir avec soin</em> </a> s'efforcent de mettre un frein aux soins à faible valeur ajoutée en sensibilisant le personnel médical et les patients aux inconvénients occasionnés par l'abus de tests. </p>
<p>La campagne a publié des listes de produits à faible valeur ajoutée propres à chaque spécialité médicale. Elle vise à briser la culture « c'est comme ça que ça a toujours été fait », dominante en médecine. </p>
<p>Pourtant, malgré le lancement de la campagne en 2012, <a href="https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2457401">les habitudes de pratique des médecins ont peu changé </a>.</p>
<p>Bien qu'il soit évident que, pour de nombreux patients à risque moyen, l'aspirine n'est pas la meilleure option pour prévenir les crises cardiaques, il sera difficile de convaincre les patients, les médecins et les administrateurs de soins de santé de la même chose. </p>
<p>Le processus de désapprentissage et de désengagement de vieilles pratiques est entravé par un amalgame complexe d'émotions, d'attentes individuelles, de responsabilité juridique, de structure organisationnelle et de simple inertie.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/115035/count.gif" alt="La Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Inderveer Mahal ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>L'aspirine a une faible valeur ajoutée. Mais changer les pratiques médicales et les attentes des patients, c'est long, complexe et chargé d'émotions. Sans oublier la simple force d'inertie.Inderveer Mahal, Family physician and Global Journalism Fellow, Munk School of Global Affairs & Public Policy, University of TorontoLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1083902019-01-18T16:17:03Z2019-01-18T16:17:03ZLes médecins devraient-ils prescrire des placebos ?<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/253991/original/file-20190115-152962-1jkqky5.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">On observe un effet placebo lorsqu’un individu présente des améliorations de ses symptômes suite à la prise d’une substance qui n’a aucun effet pharmacologique prévisible. Mais les médecins doivent-ils en prescrire? </span> <span class="attribution"><span class="source">Shutterstock</span></span></figcaption></figure><p>Un médicament fonctionne-t-il parce qu'on a dit à un patient qu'il va fonctionner, ou en raison de ses réelles actions biochimistes ? </p>
<p>Telle est la question qui divise la communauté scientifique: l'effet placebo existe-t-il et si oui, comment? Une controverse fait d'ailleurs rage sur les bienfaits des antidépresseurs. <a href="https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0050045">Certaines études clament que leur efficacité découle uniquement de l’effet placebo</a>. </p>
<p>L’effet placebo est un phénomène difficile à définir. L’utilisation de placebos dans la pratique clinique et en recherche demeure controversée. Au cours des dernières décennies, les scientifiques qui se sont penchés sur le phénomène ont tout de même réussi à identifier les mécanismes qui sous-tendent leur efficacité. </p>
<p>Mais est-ce suffisant pour permettre aux médecins d’en prescrire? </p>
<h2>Qu’est-ce que l’effet placebo?</h2>
<p>On observe un effet placebo lorsqu’un individu présente des améliorations de ses symptômes à la suite de la prise d’une substance inerte qui n'a aucun effet pharmacologique prévisible. Les placebos les plus communs sont les pilules de sucre et les solutions saline. </p>
<p>Des études démontrent que l’effet placebo est un fait réel qui a des conséquences concrètes sur la physiologie du corps humain. Il a même été prouvé que les placebos améliorent les symptômes d’une large variété de maladies comme la douleur chronique, le Parkinson, l’Alzheimer, la dépression, l’angoisse, les troubles de dépendance, les maladies cardiovasculaires, et les maladies du système immunitaire et endocrinien. </p>
<p>En réalité, l’effet placebo peut expliquer les bénéfices associés à un large éventail de pratiques courantes pour lesquelles aucun mécanisme physiologique d’action n’a été identifié à ce jour. </p>
<h2>L'homéopathie n'est-elle qu'un placebo ?</h2>
<p>Par exemple, la majorité des experts considère que les principes d’action de l’homéopathie sont en désaccord profond avec nos connaissances en médecine: les produits contiennent une proportion infime de substance active. </p>
<p>En 2010, plus de 300 activistes, dont Jean-René Dufort, alias Infoman, <a href="https://www.protegez-vous.ca/Nouvelles/Inconnu/suicide-homeopathique">avaient tenté de faire une surdose de pilules homéopathiques afin de démontrer son inefficacité</a>. Tous avaient survécu.</p>
<p>Aucune étude n’a pu démontrer que les effets bénéfiques de l’homéopathie surpassent ceux observés chez les patients à qui on a prescrit une substance inerte. On peut donc conclure que les bienfaits thérapeutiques de l’homéopathie découlent uniquement de l’effet placebo. Il serait donc mensonger de déclarer qu’un produit homéopathique peut cibler un processus physiologique précis. <a href="https://www.lapresse.ca/actualites/sante/201705/04/01-5094764-produit-homeopathique-antigrippal-feu-vert-a-une-action-collective.ph">Une action collective a d’ailleurs été déposée à cet effet. </a></p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/254162/original/file-20190116-163268-1tkhdm4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/254162/original/file-20190116-163268-1tkhdm4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/254162/original/file-20190116-163268-1tkhdm4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/254162/original/file-20190116-163268-1tkhdm4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/254162/original/file-20190116-163268-1tkhdm4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/254162/original/file-20190116-163268-1tkhdm4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/254162/original/file-20190116-163268-1tkhdm4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Des tubes de globules d'homéopathie. Ses bienfaits découlent-ils uniquement de l'effet placebo?</span>
<span class="attribution"><span class="source">Shutterstock</span></span>
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<p>Cet exemple illustre bien à quel point il est difficile de définir ce qu’est l’effet placebo. D’une part, il s’agit d’un traitement qui n’a pas d’effet pharmacologique prévisible sur les manifestations physiologiques de la maladie. Mais d’autre part, les observations cliniques démontrent que les placebos peuvent produire des améliorations significatives des symptômes associés à une maladie.</p>
<p>Car les placebos n’agissent pas uniquement sur les symptômes subjectifs de la maladie. Ils ont également des effets physiologiques bénéfiques sur les hormones, les récepteurs du cerveau et les organes vitaux. Dans les études cliniques, les changements physiologiques observés chez les patients ayant été soumis à ce traitement sont semblables à ceux produits par le médicament qui contient un ingrédient actif. </p>
<h2>Quels sont les mécanismes d’action des placebos?</h2>
<p>Un phénomène des plus mystérieux mais fort instructif sur les mécanismes d’action des placebos est l’effet nocébo. </p>
<p>Celui-ci se produit lorsqu’une substance inerte entraine des effets indésirables à la suite d'une suggestion de la part d’une autorité médicale que de tels effets sont possibles. Certains croient même que l'augmentation récente dans la prévalence d'intolérance au gluten découle d'un effet nocébo créé par la prépondérance d'information médiatique sur les effets prétendus néfastes du gluten<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5591881/">link text</a> . </p>
<p>L’effet nocébo illustre l’influence des mécanismes d’action qui sont enclenchés par le contexte clinique global qui entoure toute intervention médicale. </p>
<p>De fait, l’efficacité d’un placebo change selon les attentes du patient. Ces attentes découlent des différentes informations verbales qui lui sont offertes et qui modifient ses croyances quant à son action possible. </p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/254163/original/file-20190116-163283-1emp4qu.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/254163/original/file-20190116-163283-1emp4qu.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=424&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/254163/original/file-20190116-163283-1emp4qu.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=424&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/254163/original/file-20190116-163283-1emp4qu.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=424&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/254163/original/file-20190116-163283-1emp4qu.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=533&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/254163/original/file-20190116-163283-1emp4qu.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=533&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/254163/original/file-20190116-163283-1emp4qu.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=533&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">L’efficacité d’un placebo change selon les attentes du patient. Celles-ci découlent des différentes informations verbales qui sont offertes au patient et qui modifient ses croyances quant à son action possible.</span>
<span class="attribution"><span class="source">Shutterstock</span></span>
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<p>Il a même été démontré que certains patients n’ont que peu ou pas d’amélioration de leurs symptômes après avoir été injectés avec une substance analgésique s’ils n’en n’ont pas été informés. Seuls les patients qui étaient conscients d’avoir reçu le médicament ont rapporté des bénéfices! </p>
<p>Cette étude démontre qu’en l’absence des attentes créées par le contexte thérapeutique, certains médicaments n’offrent aucun soulagement. Ces résultats sèment un sérieux doute quant aux mécanismes d’action des médicaments dont on croit connaître les effets sur les origines de la maladie. </p>
<p>Un autre mécanisme d’action est l’apprentissage. Lorsqu’un traitement inerte et un traitement réel sont présentés en même temps à quelques reprises, il se crée une association ou un apprentissage par conditionnement. Résultat: le traitement inerte produit éventuellement les effets du vrai traitement avec lequel il a été associé. </p>
<h2>Est-ce éthique de prescrire un placebo?</h2>
<p>L’association canadienne médicale demeure étonnamment silencieuse sur les enjeux éthiques associés à l’utilisation des placebos en pratique clinique. <a href="https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0142804">Et pourtant, 80% de médecins canadiens admettent avoir prescrit ou suggéré un traitement dont l’efficacité n’est pas démontrée scientifiquement</a>. Au contraire, l’Allemagne de son côté s’est dotée d’un code permettant leur utilisation lorsque tous les médicaments traditionnels se sont avérés inefficaces. </p>
<p>La communauté médicale canadienne ferait bien de se questionner sur les implications potentielles sur la santé publique avant de se doter d’une politique au sujet de l’utilisation des placebos en pratique clinique. </p>
<p>La collecte des données probantes pour identifier les traitements dont l'efficacité est supérieure au placebo est essentielle. En effet, les placebos ne devraient être prescrits qu’en dernier recours et ce, accompagnés d’une conversation honnête sur l’aspect dubitatif du traitement. </p>
<p>Seules de telles provisions pourront éviter de donner de la crédibilité aux fausses thérapies et ainsi ajouter à la confusion qui existe déjà quant aux pratiques pseudo-scientifiques qui abondent dans le domaine de la santé. </p>
<p>Pour assurer le bien-être de la population, il est impératif de distinguer les médicaments dont <a href="https://www.lapresse.ca/actualites/sante/201210/03/01-4580076-gourous-inc-une-therapie-folle.php">l’efficacité est démontrée aux traitements offerts par des charlatans et gourous</a> de tout acabit.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/108390/count.gif" alt="La Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Isabelle Boutet ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>On observe un effet placebo lorsqu’un individu présente des améliorations de ses symptômes suite à la prise d’une substance qui n’a aucun effet pharmacologique prévisible. Mais doit-on en prescrire?Isabelle Boutet, assistant-professor, L’Université d’Ottawa/University of OttawaLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1068342018-11-29T19:48:50Z2018-11-29T19:48:50ZComment faire bon usage des médicaments antidouleurs<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/248012/original/file-20181129-170235-4bm8n9.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=0%2C11%2C1500%2C985&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Les antidouleurs sont efficaces, mais il est important de bien les prendre.</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.shutterstock.com/fr/image-photo/sick-frustrated-woman-feel-unwell-holding-1173699862?src=sxHzTcQIlwHarqjmk_19zQ-1-19">Shutterstock</a></span></figcaption></figure><p>Les médicaments antidouleurs ou antalgiques sont les premiers médicaments consommés par les Français. Les <a href="http://www.ofma.fr/evolution-ventes-dantalgiques-non-opioides-paracetamol-ibuprofene-france-de-2005-a-2016/">plus utilisés</a> sont le <a href="https://www.vidal.fr/substances/2649/paracetamol/">paracétamol</a>, l’<a href="https://www.vidal.fr/substances/1844/ibuprofene/">ibuprofène</a>, ainsi que deux substances opioïdes, la <a href="https://www.vidal.fr/substances/1039/codeine/">codéine</a> et le <a href="https://www.vidal.fr/substances/15308/tramadol/">tramadol</a>.</p>
<p>Si les douleurs aiguës peuvent concerner tout un chacun à un moment ou un autre de son existence, certaines personnes doivent endurer des douleurs chroniques, ainsi qualifiées lorsqu’elles s’étendent sur plus de trois mois. Une étude récente de l’<a href="http://neurodol.uca.fr/">équipe Inserm 1107 Neuro-Dol</a> a rapporté que <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30028790">27 à 32 % de la population française se trouverait confronté à cette situation</a>.</p>
<p>Que la douleur soit aiguë ou chronique, comment bien utiliser les médicaments destinés à la soulager ?</p>
<h2>Tous les Français consomment des antidouleurs</h2>
<p>On peut estimer qu’au cours d’une année, quasiment 100 % des Français vont utiliser un médicament antidouleur, le plus souvent pour traiter une douleur aiguë.</p>
<p>Le nombre de personnes bénéficiant d’un remboursement d’un médicament antidouleur <a href="https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejp.1291">a augmenté de 15 % depuis 2004</a>, malgré le <a href="https://eurekasante.vidal.fr/actualites/17988-dernier-sursis-pour-le-diantalvic.html">retrait du marché</a> du dextropropoxyphène (<a href="https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-mdiant01-DI-ANTALVIC.html">Di-antalvic</a>) en 2011. Au moins 65 % des Français étaient dans cette situation en 2017.</p>
<p>Cette augmentation concerne notamment les antidouleurs non opioïdes comme le paracétamol. Par ailleurs, ces chiffres ne tiennent pas compte de l’automédication en pharmacie (paracétamol, ibuprofène et codéine, cette dernière étant délivrée sans ordonnance <a href="https://www.lemonde.fr/sante/article/2017/07/22/codeine-sur-ordonnance-dans-les-pharmacies-un-certain-flottement_5163765_1651302.html">jusqu’en juillet 2017</a>) ou familiale (armoire à pharmacie). Concernant les antidouleurs opioïdes (dérivés de la <a href="https://www.vidal.fr/substances/5636/morphine/">morphine</a>), au moins 12 millions de Français en feront usage dans l’année, dont une majorité pour des traitements de courte durée. Enfin, plus de 90 % des malades souffrant de douleur chronique utilisent du paracétamol ou un anti-inflammatoire (comme l’ibuprofène) et 45 %, des antidouleurs opioïdes.</p>
<h2>Le paracétamol : pas plus de 3 grammes par jour</h2>
<p>Le paracétamol est le <a href="http://www.ofma.fr/barometres/population-generale/">premier médicament antidouleur consommé en France</a>. Il est recommandé en première intention pour une douleur légère à modérée. Comme le rappelle l’<a href="https://ansm.sante.fr/">Agence du médicament</a>,</p>
<blockquote>
<p>« c’est un médicament sûr et efficace dans les conditions normales d’utilisation. Mais en cas de mésusage, notamment par surdosage en associant plusieurs produits contenant du paracétamol ou par non-respect de leur posologie, le paracétamol peut entraîner des lésions graves du foie dans certains cas irréversibles. La mauvaise utilisation du paracétamol est la 1<sup>re</sup> cause de greffe hépatique d’origine médicamenteuse en France. »</p>
</blockquote>
<p>Une étude du centre de pharmacovigilance de Nancy a montré que <a href="http://www.ofma.fr/seulement-14-de-patients-connaissent-le-risque-de-toxicite-hepatique-du-paracetamol/">seuls 14 % des patients connaissent le risque de toxicité hépatique</a> du paracétamol.</p>
<figure class="align-right zoomable">
<a href="https://images.theconversation.com/files/247963/original/file-20181129-170232-e0w9ol.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/247963/original/file-20181129-170232-e0w9ol.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/247963/original/file-20181129-170232-e0w9ol.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=305&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/247963/original/file-20181129-170232-e0w9ol.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=305&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/247963/original/file-20181129-170232-e0w9ol.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=305&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/247963/original/file-20181129-170232-e0w9ol.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=383&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/247963/original/file-20181129-170232-e0w9ol.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=383&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/247963/original/file-20181129-170232-e0w9ol.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=383&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
<figcaption>
<span class="caption">Projet message surdosage paracétamol et risque hépatique.</span>
<span class="attribution"><span class="source">ANSM</span></span>
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<p>L’ANSM a d’ailleurs lancé en septembre une <a href="https://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Paracetamol-l-ANSM-lance-une-consultation-publique-pour-sensibiliser-les-patients-et-les-professionnels-de-sante-au-risque-de-toxicite-pour-le-foie-en-cas-de-mesusage-Point-d-Information">consultation publique</a> en vue de faire figurer sur les boîtes de ces médicaments un message d’alerte sur ce risque.</p>
<p>Pour limiter les risques d’effet indésirable, les règles essentielles de bon usage sont simples : commencer avec une prise de 500 mg, espacer les prises d’au moins 4 à 6 h, ne jamais dépasser 3 grammes par jour, et ne pas allonger la durée de traitement en automédication au-delà de 5 jours. Enfin, il faut être vigilant sur le paracétamol « caché » dans certains médicaments, notamment ceux destinés à traiter le rhume ou la fièvre ainsi que certains antidouleurs opioïdes comme la codéine, le tramadol ou la poudre d’opium. Celui-ci risque en effet de venir s’ajouter à celui pris pour une douleur. Or près de 200 médicaments commercialisés en France contiennent du paracétamol !</p>
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<h2>L’ibuprofène : jamais pendant la grossesse</h2>
<p>L’ibuprofène est un médicament <a href="http://www.chups.jussieu.fr/polys/pharmaco/poly/antalgiques.html">anti-inflammatoire non stéroïdien</a> utilisé pour traiter des douleurs légères à modérées. C’est l’anti-inflammatoire le plus consommé, car disponible sans ordonnance en pharmacie.</p>
<p>L’Agence du médicament publie régulièrement des rappels concernant les <a href="https://ansm.sante.fr/content/download/52167/671143/version/2/file/Rappel-BonUsageAINS130821.pdf">règles de bon usage de ce type de médicaments</a>, dont l’usage prolongé ou à trop forte dose peut s’avérer toxique non seulement pour les reins et le système digestif (estomac), mais aussi sur le plan cardio-vasculaire (hypertension, accident vasculaire cardiaque ou cérébral) ou pour les enfants à naître, en cas de prise pendant la grossesse.</p>
<p>Une étude récente de l’équipe Neuro-Dol a montré que <a href="http://www.edimark.fr/lettre-pharmacologue/antalgiques-grossesse-attention-anti-inflammatoires-non-steroidiens">plus de 1 % des femmes enceintes</a> recevaient des remboursements suite à des prescriptions de ces médicaments du 6<sup>e</sup> au 9<sup>e</sup> mois de grossesse, période de contre-indication absolue. Un pourcentage qui ne comprend pas les cas d’automédication.</p>
<p>Ces travaux ont fait l’objet d’une <a href="https://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Rappel-Jamais-d-AINS-a-partir-du-debut-du-6eme-mois-de-grossesse-Point-d-Information">information de l’ANSM en début d’année 2017 pour rappeler ce risque</a> et la nécessité de contre-indiquer les anti-inflammatoires, dont l’ibuprofène, pendant la grossesse.</p>
<p>Un <a href="https://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/e26decb2772044014fa81f5f6851a5a4.pdf">pictogramme est apposé depuis le 17 octobre 2017</a> sur toutes les boîtes de médicaments contre-indiqués pendant la grossesse, y compris, donc, l’ibuprofène, afin de <a href="https://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/de60c4b004f5f57d7bbc722838dfad82.pdf">mieux informer la patiente enceinte en cas d’automédication</a>.</p>
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<h2>Les opioïdes : prévenir la dépendance et les overdoses</h2>
<p>Les dérivés de la morphine, ou antidouleurs opioïdes, sont essentiellement représentés en France par la codéine, le tramadol et la <a href="https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/s-active/recherche/substance-2560-Opium-poudre.html">poudre d’opium</a> consommés par 11 millions de Français chaque année et la morphine, l’oxycodone et le fentanyl, prise par un million de Français.</p>
<p>L’ANSM a organisé en mai 2017 une <a href="https://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/ce60550fe2e134a4a9eb530782e60576.pdf">journée d’échange dédiée à ces médicaments</a> et la réduction des risques associés. Les deux principaux risques justifiant la nécessité de mieux informer les patients sur le bon usage de ces médicaments uniquement sur prescription sont celui de la <a href="https://theconversation.com/antidouleurs-opio-des-comment-prevenir-une-crise-sanitaire-en-france-101621">dépendance, ou addiction, et celui de l’overdose</a>, ou intoxication accidentelle parfois mortelle.</p>
<p>Au regard de la <a href="https://www.addictaide.fr/la-crise-des-opioides-aux-etats-unis-etat-des-lieux-et-perspectives-traduction-dun-article-de-drugabuse-gov/">crise des opioïdes nord-américaine</a>, la situation française est à surveiller, comme en témoignent les chiffres d’overdoses révélés par l’<a href="http://www.ofma.fr/usage-des-antalgiques-opioides-en-france-et-risques-doverdose-interview-du-dr-chouki-chenaf/">étude de l’Observatoire français des médicaments antalgiques</a>.</p>
<p>Pour prévenir cela, le respect rigoureux de la prescription médicale est indispensable en veillant à ne jamais surdoser son traitement, en respectant la durée de celui-ci et en ne partageant jamais ces médicaments avec son entourage.</p>
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<h2>Une action nationale dédiée au bon usage des antidouleurs</h2>
<p>Cette année, du 26 au 30 novembre, le Ministère des Solidarités et de la Santé organise la <a href="https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/qualite-des-soins-et-pratiques/securite/semaine-de-la-securite-des-patients/SSP">semaine de la sécurité des patients</a> sur le thème « le médicament à bon escient ». Cela se traduit par des actions nationales, régionales ou locales des acteurs de la santé, afin non seulement de promouvoir le bon usage des médicaments, d’en limiter les risques ou effets indésirables, d’en assurer la juste prescription, mais aussi de penser à leur déprescription en cas d’inefficacité ou d’effets indésirables.</p>
<p>Cette action d’information sur le médicament s’inscrit aussi dans le prolongement du rapport sur l’<a href="https://solidarites-sante.gouv.fr/ministere/documentation-et-publications-officielles/rapports/sante/article/rapport-sur-l-amelioration-de-l-information-des-usagers-et-des-professionnels">amélioration de l’information des usagers et des professionnels de santé à propos du médicament</a>, rendu public le 3 septembre 2018. Elle propose notamment de renforcer la culture générale du médicament du grand public.</p>
<p>Enfin, placer le patient au cœur du système et faire de la qualité de sa prise en charge l’une des priorités est au cœur de la stratégie de transformation du système de santé, le plan <a href="https://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/actualites-du-ministere/article/ma-sante-2022-les-10-mesures-phare-de-la-strategie-de-transformation-du-systeme">« Ma santé 2022 »</a>. Cela implique forcément de mettre en place des actions de prévention des effets indésirables évitables des médicaments. En effet, il faut rappeler que 95 % des consultations médicales se terminent par une ordonnance.</p>
<iframe src="https://v.calameo.com/?bkcode=005749575b324b8c1917f&mode=mini" width="100%" frameborder="0" scrolling="no" allowtransparency="" allowfullscreen="" style="margin:0auto;" height="400"></iframe>
<p>L’<a href="http://www.ofma.fr">Observatoire français des médicaments antalgiques (OFMA)</a>, dont l’une des missions est de faire la promotion du bon usage de ces médicaments antidouleurs, propose avec de nombreux partenaires dont l’Agence nationale de sécurité des médicaments (<a href="https://www.ansm.sante.fr">ANSM</a>), l’Association francophone (de patients) pour vaincre la douleur (<a href="https://www.association-afvd.com/">AFVD</a>) et la Société française d’etude et de traitement de la douleur (<a href="http://www.sfetd-douleur.org/">SFETD</a>) un <a href="http://www.ofma.fr/documents-bon-usage/">document original</a> destiné aux usagers. Il reprend l’essentiel pour bien prendre, et à moindre risque, son traitement par paracétamol, ibuprofène ou un dérivé de la morphine.</p>
<p>Compte tenu de la prévalence très élevée des douleurs aiguës et chroniques, les médicaments antidouleurs sont essentiels dans la panoplie des thérapeutiques. Leur bon usage relève d’abord de leur juste prescription par le médecin, ou de leur juste dispensation par le pharmacien. Mais l’information relative à ce bon usage doit aussi être partagée avec les patients, qui doivent recevoir les connaissances essentielles pour garantir le meilleur rapport bénéfice-risque de leur traitement.</p>
<p>Étant donné que l’<a href="https://www.sfetd-douleur.org/sites/default/files/u3349/congres/2017/recueil_abstracts_congres_sfetd_2017_final1.pdf#page=7">innovation pharmacologique est en panne</a> dans le domaine de la prise en charge de la douleur, il est nécessaire de garantir la sécurité d’emploi des médicaments existants, afin de maintenir un accès facilité au plus grand nombre.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/106834/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Nicolas Authier est médecin psychiatre, professeur de pharmacologie médicale. Il est directeur de l'Observatoire Français des Médicaments Antalgiques et administrateur de la Fondation Analgesia. Il est membre du Collège scientifique de l'OFDT et président de la Commission des stupéfiants et psychotropes de l’ANSM. </span></em></p>Les antidouleurs, premiers médicaments consommés par les Français, doivent rester accessibles. Il faut pour cela en assurer le bon usage pour en réduire les risques.Nicolas Authier, Médecin psychiatre, professeur des universités-praticien hospitalier, U1107 Inserm/UCA, Université Clermont Auvergne (UCA)Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1070642018-11-15T21:39:39Z2018-11-15T21:39:39ZPourquoi certaines personnes sont-elles plus douillettes que d’autres ?<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/245848/original/file-20181115-194506-1o47xoo.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=0%2C0%2C5607%2C3732&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Certaines personnes supportent moins bien la douleur...</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.shutterstock.com/fr/image-photo/tattooist-makes-tattoo-287783510">Shutterstock</a></span></figcaption></figure><p>Quiconque a grandi dans les années 1990 se souvient de l’épisode de la série « Friends » où Phoebe et Rachel s’aventurent à se faire tatouer. Alerte <em>spoiler</em> : Rachel finit avec un tatouage, et Phoebe se retrouve avec un simple point d’encre noire, parce qu’elle n'a pas pu supporter la douleur.</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/242138/original/file-20181024-71020-1xw3won.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/242138/original/file-20181024-71020-1xw3won.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=614&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/242138/original/file-20181024-71020-1xw3won.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=614&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/242138/original/file-20181024-71020-1xw3won.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=614&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/242138/original/file-20181024-71020-1xw3won.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=771&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/242138/original/file-20181024-71020-1xw3won.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=771&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/242138/original/file-20181024-71020-1xw3won.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=771&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">En terme de douleur, êtes-vous plutôt Rachel ou Phoebe ?</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="http://www.apimages.com/metadata/Index/Associated-Press-Domestic-News-California-Unite-/0ea5d08fdde6da11af9f0014c2589dfb/2/0">AP Photo/Reed Saxon</a></span>
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<p>Ce scénario de <em>sitcom</em> est drôle, et illustre bien la question à laquelle je tente de répondre, comme bon nombre de mes confrères <a href="http://doi.org/10.1038/nrrheum.2013.43">travaillant</a> <a href="http://doi.org/10.1136/jmedgenet-2011-100386">dans</a> le <a href="http://doi.org/10.1016/j.pain.2013.09.018">domaine</a> <a href="http://doi.org/10.1111/gbb.12302">de</a> <a href="http://doi.org/10.1172/JCI87406">la</a> <a href="http://doi.org/10.2174/138920111798357393">« génétique</a> <a href="http://doi.org/10.1038/nm.2710">de la douleur »</a> : en quoi Rachel est-elle différente de Phoebe ? Et, plus important encore, pouvons-nous exploiter cette différence pour aider les « Phoebe » du monde à moins souffrir, en les rendant plus semblables aux « Rachel » ?</p>
<p>La douleur est le symptôme le plus courant signalé en consultation médicale. Dans des circonstances normales, elle est signe de blessure. La réaction « naturelle » est donc de se protéger du mieux possible, jusqu’au rétablissement et à la disparition de la douleur. Malheureusement, les <a href="http://doi.org/10.1371/journal.pgen.1000086">gens diffèrent non seulement dans leur capacité à détecter la douleur, à la tolérer et à y réagir</a>, mais aussi dans la façon dont ils la signalent, et dont ils répondent aux divers traitements. Il est de ce fait difficile de savoir comment traiter efficacement chaque patient. Pourquoi la douleur n’est-elle pas ressentie de la même façon par tout le monde ?</p>
<p>En termes de santé, les différences entre individus résultent souvent d’interactions complexes entre des facteurs psychosociaux, environnementaux et génétiques. Et bien que la douleur ne puisse pas être considérée comme une maladie « traditionnelle », au même titre que les maladies cardio-vasculaires ou le diabète, les facteurs qui entrent en ligne de compte sont identiques. Notre bagage génétique nous rend plus ou moins sensibles à la douleur, et aux expériences douloureuses que nous subissons tout au long de notre vie. Mais nos réactions peuvent aussi être modulées par notre état mental et physique, nos expériences passées – douloureuses, traumatisantes – et notre environnement.</p>
<p>Si nous pouvions mieux comprendre ce qui, dans diverses situations, rend les individus plus ou moins sensibles à la douleur, nous serions plus à même de réduire la souffrance des individus, en mettant au point des traitements personnalisés. Ciblés, ceux-ci présenteraient moins de risques de mauvaise utilisation ou d’accoutumance que les traitements actuels. Concrètement, il s’agit dans un premier temps de savoir déterminer qui risque de ressentir le plus de douleur, ou qui va avoir besoin de plus grandes quantités d’analgésiques, puis dans un second temps d’être capable de gérer efficacement ladite douleur, afin que le patient se sente mieux et se rétablisse plus rapidement.</p>
<h2>Les gènes de la douleur ne sont pas tous les mêmes</h2>
<p>Le séquençage du génome humain nous a beaucoup appris sur le nombre et l’emplacement des gènes contenus dans notre ADN. Il a aussi permis d’identifier des millions de petites variations à l’intérieur desdits gènes. Certaines ont des effets connus, d’autres non.</p>
<p>Ces variations peuvent se présenter sous plusieurs formes, mais la variation la plus courante est le <a href="http://www.edu.upmc.fr/sdv/masselot_05001/polymorphisme/snp.html">polymorphisme d’un seul nucléotide</a> (SNP), qui correspond à une unique différence dans les nucléotides qui composent le gène (les nucléotides sont les <a href="http://www.supagro.fr/ress-tice/ue1-ue2_auto/Bases_Biologie_Moleculaire_v2/co/_gc_briques_elementaires.html">« briques moléculaires »</a> qui constituent l’ADN. Au nombre de quatre, elles sont symbolisées par les lettres A,T,C et G).</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/242143/original/file-20181024-71026-kbljnb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/242143/original/file-20181024-71026-kbljnb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/242143/original/file-20181024-71026-kbljnb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/242143/original/file-20181024-71026-kbljnb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/242143/original/file-20181024-71026-kbljnb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/242143/original/file-20181024-71026-kbljnb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/242143/original/file-20181024-71026-kbljnb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Plusieurs des raisons pour lesquelles la sensibilité à la douleur diffère d’une personne à une autre résident dans nos gènes.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://www.shutterstock.com/image-photo/sequencing-genome-background-on-subject-dna-792901510?src=-STUX5PnnQvYXMisZokyfA-2-19">Sergei Drozd/Shutterstock</a></span>
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<p>On connaît environ 10 millions de SNP dans le génome humain ; la combinaison des SNP d’un individu constitue son code ADN personnel et le différencie de celui des autres. Lorsqu’un SNP est fréquent, on parle de variant ; lorsqu’un SNP est rare, c’est-à-dire qu’on le trouve dans moins de 1 % de la population, on parle alors de mutation. </p>
<p>Des données de plus en plus nombreuses montrent <a href="https://www.humanpaingenetics.org/hpgdb/">des douzaines de gènes</a> et de variants différents sont impliqués non seulement dans notre sensibilité à la douleur, mais aussi dans la proportion dans laquelle les analgésiques – comme les opioïdes – sont capables de la réduire, ou dans notre risque de développer une douleur chronique.</p>
<h2>Une histoire de la tolérance à la douleur</h2>
<p>Les premières études de « génétique de la douleur » ont porté sur des familles dont certains membres étaient touchés par une affection extrêmement rare, <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4237581/">l'insensibilité congénitale à la douleur</a>. Décrite pour la première fois <a href="https://journals.lww.com/jonmd/Citation/1932/06000/A_Case_of_Congenital_General_Pure_Analgesia.2.asp">en 1932</a> chez un artiste travaillant dans un spectacle ambulant en tant que « The Human Pincushion » (« Le coussin à épingles humain »),cette « analgésie pure » se caractérise par une absence de douleur. Dans les <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14209605">années 1960</a>, des travaux ont <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14177236">rapporté</a> l’existence de familles <a href="http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.31.3.291">génétiquement apparentées</a> dont certains enfants étaient tolérants à la douleur.</p>
<p>À l’époque, il n’existait aucune technologie permettant de déterminer la cause de ce trouble. Toutefois, grâce à ces familles rares, nous savons que l’analgésie congénitale – connue désormais sous des noms plus étranges tels que <a href="https://www.medecinesciences.org/en/articles/medsci/full_html/2010/11/medsci20102612p1015/medsci20102612p1015.html">« canalopathie »</a> – résulte de mutations ou de délétions spécifiques au sein de gènes uniques, indispensables pour transmettre les signaux de la douleur.</p>
<p>Le coupable le plus courant est l’un des quelques SNPs connus du gène <a href="https://ghr.nlm.nih.gov/gene/SCN9A">SCN9A</a>, qui code un <a href="https://www.universalis.fr/encyclopedie/canaux-ioniques/3-les-caracteristiques-structurales-des-canaux-ioniques/">canal protéique</a> nécessaire à l’envoi de signaux de la douleur. Cette affection est rare, et seule une poignée de cas a été documentée aux États-Unis. On pourrait penser que vivre sans douleur est une bénédiction, mais ce n’est pas le cas. Ces familles doivent en effet toujours être à l’affût de blessures graves ou de maladies mortelles. En temps normal, les enfants tombent et pleurent, mais dans le cas de l’analgésie congénitale, il n’existe aucun des niveaux de douleur qui permettent habituellement de distinguer une simple éraflure au genou d’un genou cassé. De même, aucune douleur thoracique ne signale une crise cardiaque, et aucune souffrance abdominale ne prévient d’une appendicite, ce qui fait que ces deux affections peuvent tuer les individus atteints avant que quiconque ne réalise le problème.</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/242099/original/file-20181024-71038-12vaw3w.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/242099/original/file-20181024-71038-12vaw3w.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=447&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/242099/original/file-20181024-71038-12vaw3w.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=447&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/242099/original/file-20181024-71038-12vaw3w.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=447&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/242099/original/file-20181024-71038-12vaw3w.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=562&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/242099/original/file-20181024-71038-12vaw3w.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=562&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/242099/original/file-20181024-71038-12vaw3w.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=562&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">L’aide-enseignante Sue Price, à droite, examine la tête d’Ashlyn Blocker à la recherche d’éraflures, qui s'est cognée après l’école. Ashlyn ne se plaint jamais, car cette enfant de 5 ans fait partie du petit nombre de personnes dans le monde connu pour leur insensibilité congénitale à la douleur – une maladie génétique rare qui la rend incapable de ressentir la douleur.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="http://www.apimages.com/metadata/Index/Associated-Press-Domestic-News-Georgia-United-S-/69578fe3eee0da11af9f0014c2589dfb/3/0">AP Photo/Stephen Morton</a></span>
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<h2>Supersensibilité à la douleur</h2>
<p>Les variations au sein du gène SCN9A causent non seulement une insensibilité à la douleur, mais il a également été démontré qu’elles déclenchent deux affections sévères, caractérisées par une douleur extrême : l’érythermalgie primaire et le syndrome de douleur extrême paroxystique. Dans ces deux cas, les mutations au sein de SCN9A provoquent plus de signaux de douleur que la normale.</p>
<p>Ces types de douleurs héréditaires sont extrêmement rares. Il ne fait aucun doute que les études sur les variations génétiques qui en sont la cause e ne révèlent que peu de choses sur les variations plus subtiles qui contribuent aux différences de sensibilité à la douleur des individus appartenant à la population normale.</p>
<p>Cependant, grâce à l'intérêt croissant du public pour la médecine basée sur le génome et aux appels à développer des stratégies de soins de santé personnalisés plus ciblés, ces résultats peuvent être traduits par les chercheurs en protocoles de traitement de la douleur personnalisés, qui correspondent aux gènes d’un patient donné.</p>
<h2>Les variations génétiques affectent-elles la douleur chez tout le monde ?</h2>
<p>En activant ou en réduisant au silence le canal sodique, le gène SCN9A joue un rôle majeur dans le contrôle de la réponse de l’organisme à la douleur. Le fait qu’il amplifie ou atténue la douleur dépend de la mutation portée par un individu.</p>
<p>Il s’avère que le gène SCN9A influe également sur la perception de la douleur dans la population normale. Il a été démontré qu’un SNP relativement courant au sein du gène SCN9A, appelé 3312G>T, présent dans 5 % de la population, détermine la sensibilité à la <a href="http://doi.org/10.1097/ALN.0b013e31827dde74">douleur post-opératoire</a> et la quantité de médicaments opioïdes nécessaires pour la maîtriser. <a href="https://doi.org/10.1073/pnas.0913181107">Un autre SNP</a> du gène SCN9A provoque quant à lui une plus grande sensibilité chez les personnes souffrant de douleurs causées par l’arthrose, la chirurgie d’ablation des disques lombaires, les membres fantômes chez les personnes amputées et la pancréatite.</p>
<p>Selon les estimations, jusqu’à 60 % de la variabilité de la douleur pourrait être attribuable à des facteurs héréditaires, c’est-à-dire génétique. En d’autres termes, cela signifie que la sensibilité à la douleur se transmet, au sein d’une famille, par l’hérédité, tout comme la taille, la couleur des cheveux ou le teint de la peau.</p>
<p>Certains des principaux gènes qui influencent la perception de la douleur sont déjà connus, et <a href="https://www.youtube.com/watch?v=k0pWUhqZoAc">de nouveaux gènes</a> continuent à être identifiés.</p>
<h2>Les créatures marines, sources de nouveaux analgésiques</h2>
<figure class="align-right zoomable">
<a href="https://images.theconversation.com/files/242135/original/file-20181024-71020-1jhoxu4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/242135/original/file-20181024-71020-1jhoxu4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/242135/original/file-20181024-71020-1jhoxu4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=533&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/242135/original/file-20181024-71020-1jhoxu4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=533&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/242135/original/file-20181024-71020-1jhoxu4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=533&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/242135/original/file-20181024-71020-1jhoxu4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=670&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/242135/original/file-20181024-71020-1jhoxu4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=670&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/242135/original/file-20181024-71020-1jhoxu4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=670&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
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<span class="caption">Certains poissons-globes comme <em>Arothron meleagris</em> peuvent produire une toxine capable de bloquer la transmission du signal de la douleur.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/11/Arothron_meleagris_by_NPS_1.jpg">NPS photo -- Bill Eichenlaub</a></span>
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</figure>
<p>Sur le plan thérapeutique, depuis plus d’un siècle des anesthésiques locaux (notamment la <a href="https://www.vidal.fr/substances/2097/lidocaine/">lidocaïne</a>) sont utilisés pour traiter la douleur. Ceux-ci induisent un blocage à court terme du canal protéique, afin de stopper la transmission de la douleur efficacement et en toute sécurité.</p>
<p>Fait intéressant, les chercheurs évaluent actuellement la tétrodotoxine, une puissante neurotoxine produite par des créatures marines comme le dangereux <a href="https://youtu.be/osz8w-mxy8c?t=52">poisson-globe</a> et les poulpes, qui agit en bloquant la transmission du signal de la douleur.</p>
<p>La tétrodotoxine a montré une efficacité précoce dans le traitement de la <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21655148">douleur cancéreuse</a> et de la <a href="http://doi.org/10.3390/md10020281">migraine</a>. Ces médicaments et toxines induisent le même état que celui existant chez les personnes atteintes d'insensibilité congénitale à la douleur.</p>
<p>S’il fallait trouver un point positif à la <a href="https://theconversation.com/antidouleurs-opio-des-comment-prevenir-une-crise-sanitaire-en-france-101621">terrible crise des opioïdes</a> actuellement en cours, c’est qu’elle a fait prendre conscience de la nécessité de mettre au point des outils plus précis pour traiter la douleur – des outils capables de s'y attaquer à la source, tout en génèrant moins d’effets secondaires et comportant moins de risques.</p>
<p>Grâce à une meilleure compréhension de la contribution des gènes à la sensibilité à la douleur, à la susceptibilité aux douleurs chroniques et même à la réponse analgésique, des traitements qui abordent le « pourquoi » de la douleur, et non plus seulement le « où », pourront être mis au point. Des stratégies de gestion de la douleur ciblées commencent déjà à être conçues. Leurs bienfaits ne feront que croître, à mesure que nous en apprendrons davantage sur les raisons pour lesquelles la douleur diffère d’une personne à l’autre.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/107064/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Erin Young reçoit des fonds des instituts nationaux de la santé. Elle est professeure adjointe à l'École des Sciences infirmières de l'Université du Connecticut et directrice adjointe du Centre pour l'avancement dans la gestion de la douleur (CAMP).</span></em></p>Comprendre pourquoi certaines personnes sont plus sensibles à la douleur que d’autres permettrait de mettre au point des traitements personnalisés beaucoup plus efficaces.Erin Young, Assistant Professor, University of Connecticut School of Nursing; Assistant Director, UCONN Center for Advancement in Managing Pain, University of ConnecticutLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1004172018-08-23T21:49:29Z2018-08-23T21:49:29ZNouveaux médicaments : la nature, imitée mais toujours pas égalée<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/233294/original/file-20180823-149484-1ir85kp.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=12%2C0%2C2668%2C1836&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Le margousier, ou neem (<i>Azadirachta indica</i>), est connu en Inde pour ses propriétés antifongiques</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://pxhere.com/fr/photo/1385282">Pxhere</a></span></figcaption></figure><p>Les antidouleurs morphine et codéine, le taxol (anticancéreux), l’artémisinine (antipaludéen) ou l’aspirine… Tous ces médicaments ont la particularité d’avoir été découverts dans les végétaux ou d'en être dérivés.
En effet, aujourd’hui encore, comme depuis des millénaires, l'environnement nous procure l’essentiel des composés qui permettent de nous soigner. </p>
<p>Pour identifier de nouveaux médicaments au sein des pharmacopées traditionnelles, qui font la part belle aux substances naturelles, les ethnopharmacologues sont à pied d’œuvre.</p>
<h2>Naissance de la pharmacologie</h2>
<p>Au début du XIX<sup>e</sup> siècle, les scientifiques se prennent de passion pour une nouvelle discipline, la pharmacognosie (étymologiquement « connaissance du médicament »). Il s’agit d’identifier et isoler les principes actifs contenus dans les matières premières d’origine biologiques ou minérales utilisées en médecine « traditionnelle ». La pharmacognosie s’intéresse en particulier aux plantes utilisées dans les pharmacopées populaires.</p>
<p>À cette époque, grâce au progrès de la chimie, le rythme de découverte de nouvelles substances médicamenteuses par les pharmaciens chimistes s’accélère. La morphine est isolée du pavot somnifère en 1804, l’émétine, un puissant vomitif, est découverte dans l’arbrisseau sud-américain ipéca en 1817, puis la strychnine est extraite de la noix vomique en 1818. Viendront ensuite la célèbre quinine en 1820 (un antipaludéen issu du quinquina, autre arbuste d’Amérique du Sud), l’acide salicylique extrait du saule en 1828 (qui permettra de créer l’aspirine), ou encore la codéine, antidouleur isolé en 1832 dans le pavot…</p>
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<a href="https://images.theconversation.com/files/233312/original/file-20180823-149472-nu02tm.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/233312/original/file-20180823-149472-nu02tm.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/233312/original/file-20180823-149472-nu02tm.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=411&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/233312/original/file-20180823-149472-nu02tm.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=411&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/233312/original/file-20180823-149472-nu02tm.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=411&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/233312/original/file-20180823-149472-nu02tm.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=517&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/233312/original/file-20180823-149472-nu02tm.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=517&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/233312/original/file-20180823-149472-nu02tm.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=517&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
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<span class="caption">Le pavot somnifère, source de deux puissants analgésiques, la morphine et la codéine.</span>
<span class="attribution"><span class="source">Shutterstock</span></span>
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<p>Les découvertes de ces principes actifs, qui ont été inspirées par des savoirs médicinaux traditionnels, ouvrent alors un nouveau champ de recherche : la pharmacologie. On s’intéresse désormais aux mécanismes d’action des drogues, et aux moyens de les améliorer. </p>
<p>De grands groupes pharmaceutiques naissent à cette époque : Pfizer est créé en 1849, Bayer et Hoerst en 1863.</p>
<h2>Du naturel à l’artificiel</h2>
<p>Dans les années 1930, les chimistes mettent au point les premières méthodes permettant de fabriquer artificiellement les composés chimiques. Ces produits ne tardent pas à remplacer une grande partie des médicaments d’origine naturelle, dont la production est beaucoup plus coûteuse et chronophage pour l’industrie. Peu à peu les drogues végétales sont détrônées : leur nombre passe de 820 dans le Codex de 1818, à 207 dans l’<a href="http://www.biusante.parisdescartes.fr/histoire/asclepiades/demouy.php">édition de 1949</a>.</p>
<p>Pour répondre à une recherche d’efficacité et de rentabilité, de nouvelles technologies sont mises au point, comme le criblage haut débit, dans les années 1980. Cette technique automatisée permet de tester rapidement l’effet de plusieurs milliers de molécules sur une cible thérapeutique (cellules cancéreuses, bactéries infectieuses, etc.). L’association de cette méthode avec une autre discipline récente, la chimie combinatoire (qui permet de fabriquer rapidement des milliers de molécules différant légèrement les unes des autres), aurait dû entraîner une révolution pharmaceutique. </p>
<p>Mais tout ne s’est pas passé comme prévu…</p>
<h2>La nature, championne de l’originalité</h2>
<p>Le succès de ces nouveaux outils <a href="https://pdfs.semanticscholar.org/d52f/4d166f1adc9ff1d5bc65ff0981802eafa245.pdf">s’est finalement avéré relatif</a> : de nos jours, la plupart des « nouveaux » médicaments qui sont mis sur le marché ne sont que <a href="https://pubs.acs.org/doi/full/10.1021/acs.jnatprod.5b01055#">des reformulations de produits déjà commercialisés</a>.</p>
<p>Cette réussite en demi-teinte s’explique notamment par le fait que la chimie combinatoire <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2813068/">engendre uniquement certaines sortes de molécules</a>. La diversité est donc bien moins grande <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2813068/">que celle que l’on trouve dans l'environnement</a>. Par ailleurs, la nature est parfois capable de prouesses que les chimistes ne parviennent à reproduire qu’à grands frais, comme dans le cas du <a href="http://sciences.blogs.liberation.fr/2010/10/01/taxol-de-lif-a-la-bacterie-pour-produire-le-medicament-anti-cancer/">taxol</a>. </p>
<p>L’environnement reste donc une source privilégiée pour l’identification de principes actifs complètement innovants : plus de la moitié des médicaments sont, aujourd’hui encore, <a href="https://pubs.acs.org/doi/full/10.1021/acs.jnatprod.5b01055#">issus plus ou moins directement de ressources naturelles</a>.</p>
<figure class="align-center zoomable">
<a href="https://images.theconversation.com/files/233315/original/file-20180823-149463-2pz6cr.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/233315/original/file-20180823-149463-2pz6cr.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/233315/original/file-20180823-149463-2pz6cr.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/233315/original/file-20180823-149463-2pz6cr.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/233315/original/file-20180823-149463-2pz6cr.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/233315/original/file-20180823-149463-2pz6cr.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/233315/original/file-20180823-149463-2pz6cr.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/233315/original/file-20180823-149463-2pz6cr.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
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<span class="caption">La toxicité de l'if commun, dont est issu l'anticancéreux taxol, est connue depuis l'Antiquité.</span>
<span class="attribution"><span class="source">Shutterstock</span></span>
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</figure>
<p>Dans ce contexte, les <a href="http://www.ethnopharmacologia.org/definition/">ethnopharmacologues</a> ont un rôle important à jouer. En effet, les apports des <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378874116317846?via%3Dihub">savoirs traditionnels sont déterminants</a> dans le processus qui mènera à la découverte de nouveaux principes actifs. Leur mission est justement d’aller à la rencontre des populations pour recenser, avec leur consentement, les usages thérapeutiques et les espèces associées. Une fois les pratiques connues, il s’agit d’évaluer leur efficacité. Enfin, si l’activité d’un remède est avérée et son principe actif, identifié, et si on en a les moyens financiers, on peut envisager de l’utiliser pour développer de nouveaux médicaments. </p>
<p>Le travail des ethnopharmacologues permet donc d'effectuer donc une première sélection parmi les innombrables espèces issues de la biodiversité, en sélectionnant celles qui ont un fort potentiel. À condition de respecter certaines règles.</p>
<iframe src="https://www.franceculture.fr/player/export-reecouter?content=584cf7b2-3945-4e28-b462-b412042a921a" width="100%" frameborder="0" scrolling="no" height="137"></iframe>
<p><br></p>
<h2>Valoriser sans spolier</h2>
<p>Ces dernières années, cette approche ethnopharmacologique s’est considérablement compliquée pour les investisseurs, qu'il s'agisse d'organismes publics ou de sociétés pharmaceutiques, en raison de nouvelles réglementations. Une complexification pour la bonne cause : en effet, pendant longtemps, il a été possible de déposer des brevets basés sur des savoirs traditionnels sans se préoccuper d’éventuelles retombées pour les populations qui les ont inspirés, <a href="https://theconversation.com/justice-is-still-not-being-done-in-the-exploitation-of-indigenous-products-57080">lesquelles ne percevaient aucun bénéfice</a>. </p>
<p>Ce fut notamment le cas pour le <a href="https://www.nature.com/articles/35012778">Neem</a>, plante médicinale utilisée en Inde depuis des générations pour ses propriétés antifongiques, le <a href="https://theconversation.com/justice-is-still-not-being-done-in-the-exploitation-of-indigenous-products-57080">Hoodia</a>, un coupe-faim bien connu des Bushmen en Afrique du Sud ou encore le <a href="http://digitalcommons.unl.edu/nebanthro/32">Maca</a> du Pérou, recherché pour ses vertus aphrodisiaques.</p>
<p>Afin de lutter contre cette biopiraterie, le <a href="https://absch.cbd.int">protocole de Nagoya</a> a été établi, dans le cadre de la Convention sur la Diversité Biologique. Entré en vigueur en 2014 et signé par 105 États, il définit un contexte réglementaire pour l’accès aux ressources génétiques telles que les plantes, les animaux, les bactéries ou d’autres organismes. Il prévoit le partage juste et équitable des avantages découlant de l’utilisation de ces ressources. Le protocole couvre aussi les <a href="https://www.cbd.int/traditional/Protocol.shtml">connaissances traditionnelles</a>. Si l'accès aux ressources est devenu moins aisé, ces dispositions semblent néanmoins bénéfiques.</p>
<h2>Les effets positifs du protocole de Nagoya</h2>
<p>Le protocole de Nagoya ambitionne de garantir une exploitation éthique et durable des ressources naturelles des pays, c’est-à-dire respectueuse des communautés détentrices de connaissances traditionnelles et de leur environnement.</p>
<p><a href="http://www.ird.fr/toute-l-actualite/actualites-institutionnelles/actualites-generales/le-point-sur-la-procedure-d-opposition-au-brevet-portant-sur-la-molecule-simalikalactone-e/(language)/fre-FR">Des affaires récentes</a> ont démontré l’impact positif de sa mise en application, puisque des demandes de brevets sont réexaminées sous un autre angle, avec une nouvelle opportunité, pour les dépositaires du brevet comme pour les communautés d’autochtones ayant contribué à la découverte, de valoriser leurs savoirs traditionnels.</p>
<p>Preuve de l’importance de ces connaissances, depuis 1978 et la déclaration d’Alma-Ata, l’OMS recommande l’étude des médecines traditionnelles et l’intégration dans l’arsenal thérapeutique conventionnel des remèdes dont l’efficacité est prouvée. Les ethnopharmacologues ne sont pas encore à la retraite…</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/100417/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Elodie Drané ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>La plupart des principes actifs innovants utilisés dans les médicaments proviennent aujourd’hui encore de substances naturelles. Pour les découvrir, les ethnopharmacologues travaillent d’arrache-pied.Elodie Drané, PhD student, Université des AntillesLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/796362017-06-20T19:11:45Z2017-06-20T19:11:45ZAvec quels médicaments faut-il partir en voyage ?<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/174270/original/file-20170617-1205-1wrkgse.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=0%2C216%2C3072%2C2087&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Trousse d'une jeune femme préparant son voyage pour la Nouvelle-Zélande. </span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.flickr.com/photos/nataliedowne/2250387160/in/photolist-4qRPGC-iYXt5H-9ovudD-cjL17C-cXhJ31-edmX2J-5yFLsQ-8sswjQ-qsufvJ-8VYGY3-4sfEau-u1SP7-8fQ7H1-hyB3Q-5PmrBr-8spwd6-dqVWdk-8spxRt-bUnfxp-dqVW5i-ED52A-6PAMRX-5WN7DA-7CGq5L-edghPz-75GAhy-bUnfv2-9FufXu-bUnfz6-dqVWsv-5iGSe-9ovvUg-dRVca-u7KS9-eicLjx-8ePN69-5L94bA-55WjWv-4aUPEq-8sMsx-cdcz8U-9oyx3E-edgitp-edgiBx-7wG9Us-bYALr-dqW6wE-bWQDTF-cbJtdJ-2TV3S">Natalie Downe/Flickr</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/">CC BY-NC-SA</a></span></figcaption></figure><p><em>Dans l’extrait du livre <a href="https://www.tallandier.com/livre-9791021020856.htm">« Les médicaments en 100 questions »</a> (éditions Tallandier) que nous publions ici, l’auteur, professeur de pharmacie, recense ceux qui sont utiles à emporter lors d’un départ en vacances, en fonction de la destination. Et fait le point sur les vaccinations nécessaires.</em></p>
<hr>
<p>Quels sont les médicaments à prendre avec soi lorsqu’on part en voyage ? La bonne réponse est… ça dépend où ! Partir en Allemagne visiter la Bavière ou descendre le Niger en pinasse – la pirogue traditionnelle – ne comporte pas les mêmes enjeux pour qui veut préserver sa santé.</p>
<p>La première question à régler est la mise à jour des vaccinations, qu’il faut anticiper un à deux mois avant le départ. Quelles que soient la destination et les conditions du séjour, il faut mettre à jour les vaccinations obligatoires ou recommandées pour les enfants et les adultes, notamment diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche et rougeole. Le calendrier des vaccinations est consultable <a href="http://inpes.santepubliquefrance.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1175.pdf">sur Santé publique France</a>.</p>
<p>La vaccination contre la fièvre jaune, une maladie transmise par un moustique, est obligatoire pour entrer dans certains pays de zone intertropicale d’Afrique ou d’Amérique du Sud, ainsi qu’en Guyane. Ce vaccin est disponible uniquement dans les centres de vaccination contre la fièvre jaune, dont la liste est consultable <a href="http://solidarites-sante.gouv.fr/prevention-en-sante/preserver-sa-sante/vaccination-fievre-jaune">sur le site du ministère de la Santé</a>.</p>
<h2>Des vaccinations recommandées en fonction de la destination</h2>
<p>D’autres vaccinations peuvent être recommandées <a href="https://www.pasteur.fr/fr/centre-medical/preparer-son-voyage">en fonction des zones visitées et des conditions du séjour</a>, contre l’encéphalite japonaise, l’encéphalite à tiques, la fièvre typhoïde, la grippe, les hépatites A et B, les infections invasives à méningocoques, la rage, la tuberculose. Ces informations figurent dans les <a href="https://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=659">Recommandations sanitaires 2018 pour les voyageurs</a>, publiées par le Haut conseil de la santé publique.</p>
<p>La seconde question est celle de la prévention du paludisme, si l’on se rend dans une zone dans laquelle il sévit. Elle doit s’organiser à deux niveaux. Premier niveau : éviter de se faire piquer par des moustiques. Car sans piqûre, pas de risque de paludisme !</p>
<p>Les moustiques qui transmettent le paludisme piquent habituellement la nuit. Pour s’en prémunir, il faut :</p>
<ul>
<li><p>porter des vêtements couvrants et, si nécessaire, imprégnés d’insecticide ;</p></li>
<li><p>appliquer un répulsif sur toutes les parties du corps non couvertes, visage compris (sauf les yeux et la bouche), à l’exception des mains pour les enfants (pour éviter qu’ils ingèrent le produit). Pour les jeunes enfants et les femmes enceintes, s’assurer que le répulsif leur est adapté en lisant attentivement la notice et respecter les précautions d’emploi. Utiliser des répulsifs permet également de se protéger des moustiques qui transmettent d’autres maladies comme le chikungunya, la dengue ou <a href="http://invs.santepubliquefrance.fr/fr/Publications-et-outils/Bulletin-de-veille-sanitaire/Tous-les-numeros/Antilles-Guyane/Bulletin-de-veille-sanitaire-Antilles-Guyane.-n-4-Decembre-2016">Zika</a>. Pour ces trois pathologies, le guide <a href="http://www.cespharm.fr/prevention-sante/catalogue/chikungunya-dengue-zika-voyagez-en-adoptant-les-bons-gestes-brochure"><em>Voyagez en adoptant les bons gestes</em></a> donne toutes les informations utiles ;</p></li>
<li><p>dormir sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide ;</p></li>
<li><p>utiliser des insecticides à l’intérieur des habitations (bombes, diffuseurs électriques).</p></li>
</ul>
<h2>Un traitement préventif contre le palu</h2>
<p>Second niveau de protection : comme on n’est jamais sûr de ne pas être piqué sans s’en apercevoir, un ou deux mois de traitement préventif par les médicaments, appelé chimioprophylaxie, valent mieux que… vingt ans de paludisme. Les traitements préventifs obtenus sur prescription médicale varient en fonction des zones visitées, de la durée du voyage et de l’âge de la personne. Les médecins les connaissent et choisiront celui adapté à votre cas. Certains doivent être pris avant le départ.</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/174268/original/file-20170617-17634-1g2kkn6.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/174268/original/file-20170617-17634-1g2kkn6.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=506&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/174268/original/file-20170617-17634-1g2kkn6.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=506&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/174268/original/file-20170617-17634-1g2kkn6.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=506&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/174268/original/file-20170617-17634-1g2kkn6.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=636&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/174268/original/file-20170617-17634-1g2kkn6.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=636&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/174268/original/file-20170617-17634-1g2kkn6.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=636&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Certains traitements préventifs contre le paludisme nécessitent de s’organiser bien avant le départ.</span>
<span class="attribution"><span class="source">François Chast</span>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/">CC BY</a></span>
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<p>Quelle que soit la destination, il convient d’emporter avec soi une trousse contenant quelques médicaments « passe-partout » : paracétamol, antidiarrhéique type lopéramide (Imodium), antiallergique (antihistaminique H1), antiseptique cutané (PVP iodée c'est à dire Bétadine), collyre antiseptique (monodose), <a href="https://voyage.gc.ca/voyager/sante-securite/rehydratation">sachets de réhydratation orale</a>, sérum physiologique, crème pour les brûlures, pansements stériles, bande de contention, gel ou solution hydroalcoolique pour l’hygiène des mains, produit de désinfection de l’eau de boisson ou de rinçage des dents.</p>
<p>Pour préparer votre trousse, vous pouvez consulter également les <a href="https://www.ameli.fr/assure/sante/bons-gestes/quotidien/preparer-trousse-medicaments-voyage">recommandations de l’assurance maladie</a>, ou <a href="https://voyage.gc.ca/voyager/sante-securite/trousse">celles du gouvernement canadien</a>.</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=923&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=923&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=923&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=1160&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=1160&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=1160&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Couverture du livre, paru le 15 septembre 2016.</span>
<span class="attribution"><span class="source">Tallandier</span></span>
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<p>Il faut emporter ses médicaments habituels en quantité suffisante pour couvrir la durée du séjour. Après le départ, il faudra les prendre en tenant compte du décalage horaire pour certains médicaments comme l’insuline, les anticoagulants, les antihypertenseurs ou les contraceptifs oraux. Il peut être utile, avant de partir, se faire préciser par son médecin ou son pharmacien le nom de ses médicaments en dénomination commune internationale (DCI), si possible en les faisant noter sur l’ordonnance. Demander à son pharmacien d’éditer <a href="http://www.ordre.pharmacien.fr/Le-Dossier-Pharmaceutique/Qu-est-ce-que-le-DP">son dossier pharmaceutique</a> (DP) peut également se révéler utile. Si vous avez donné votre accord pour qu’un tel dossier soit ouvert, celui-ci contient l’historique de tous les médicaments qui vous ont été délivrés au cours des quatre derniers mois dans différentes officines.</p>
<p>Enfin, un voyageur averti en vaut deux : les préservatifs, seule prévention efficace contre les infections sexuellement transmissibles, ne sont pas encombrants et peuvent se révéler utiles selon les circonstances. On n’est jamais à l’abri d’une belle rencontre !</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/79636/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>François Chast ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>Avec le paludisme ou Zika, il est utile de savoir quoi emporter dans sa trousse à pharmacie selon sa destination de vacances. Et d’anticiper, bien avant le départ, sur les vaccinations nécessaires.François Chast, Professeur de pharmacie, Université Paris CitéLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/767142017-06-06T20:22:12Z2017-06-06T20:22:12ZAntidouleurs : attention à la dépendance !<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/172162/original/file-20170604-20593-1nqlfea.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=0%2C166%2C5847%2C3450&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Parmi les médicaments les plus puissants contre la douleur, les patchs de fentanyl (à gauche), les comprimés de morphine (à droite).</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.shutterstock.com/fr/image-photo/loei-thailand-sep-4-2016-drug-480532210?src=cq2so38-4iKaZQ5Ox8Es5Q-1-1">Jes2u.photo/Shutterstock</a></span></figcaption></figure><p>Cinq cas d'intoxication grave à la codéine, dont deux décès, ont été signalés chez des adolescents depuis le début de l'année, selon l'Agence nationale de sécurité du médicament. Ces médicaments antidouleur (Klipal, Codoliprane), en vente libre dans les pharmacies, sont détournés de leur usage par des jeunes qui l'utilisent comme drogue, sans mesurer le risque d'addiction et de surdosage mortel. La mère de la dernière victime, une jeune fille de 16 ans habitant les Yvelines, a expliqué <a href="http://www.leparisien.fr/fait-du-jour/alerte-a-la-codeine-medicament-detourne-en-nouvelle-drogue-a-la-mode-09-06-2017-7032417.php">dans le quotidien <em>Le Parisien</em> du 9 juin</a> qu'elle n'avait rien soupçonné de cette consommation. </p>
<p>De leur côté, des patients auxquels on a prescrit d'autres médicaments contre la douleur, plus puissants et délivrés seulement sur ordonnance, se retrouvent eux aussi dans la dépendance. Le phénomène, qui existe en France, est plus marqué encore aux États-Unis. Un état américain, l’Ohio, a ainsi porté plainte le 31 mai contre cinq fabricants d’antidouleurs à base d’opaciés, les accusant d’avoir <a href="http://www.ouest-france.fr/monde/etats-unis/etats-unis-cinq-laboratoires-auraient-cache-les-risques-lies-aux-opiaces-5032502">dissimulé les risques d’addiction</a> – en particulier pour l'oxycodone (Oxycontin).</p>
<p>De tels médicaments, généralement prescrits pour les suites d’une opération chirurgicale ou contre une <a href="https://theconversation.com/fr/topics/douleur-20649">douleur</a> chronique, comportent en effet un risque d’addiction certain. Ils peuvent également provoquer la mort par surdosage.</p>
<p>Mieux connaître les différents antalgiques, également appelés analgésiques, permet à chacun de rester vigilant, notamment s’il est amené à utiliser les plus forts d’entre eux. Certains signes doivent alerter le patient. Ils sont des indices que sa consommation devient « problématique » – terme utilisé par les addictologues pour désigner l’entrée dans la zone rouge précédant la véritable addiction.</p>
<h2>La douleur chronique, un mal répandu</h2>
<p>Ce sont les <a href="http://www.sfetd-douleur.org/definition">douleurs</a> chroniques, persistant au-delà de 3 à 6 mois, qui peuvent entraîner un problème de dépendance – et non les douleurs aiguës comme celle d’un abcès dentaire. Plus de 30 % des Français souffrent de douleur chronique, selon une <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17888574">étude publiée en 2008</a>. Dans les deux tiers des cas, ces douleurs sont d’intensité modérée à sévère – une qualification subjective, puisqu’il n’existe pas de moyen de mesurer la douleur. Elles affectent davantage les femmes et les catégories socioprofessionnelles les moins favorisées.</p>
<p>Si le niveau de la douleur est subjectif, on peut néanmoins suivre ses variations dans le temps chez une personne donnée, grâce à des échelles d’<a href="http://www.sfetd-douleur.org/evaluation">auto-évaluation chez les adultes</a>, ou des échelles comme Dompoplus ou <a href="http://www.doloplus.fr/travaux/travaux4.php">Algoplus</a> pour les personnes incapables de communiquer. Ces outils permettent notamment de vérifier que le traitement est parvenu à la réduire.</p>
<p>En fonction de l’<a href="https://www.inserm.fr/thematiques/neurosciences-sciences-cognitives-neurologie-psychiatrie/dossiers-d-information/douleur">intensité de la douleur</a>, trois groupes d’antalgiques peuvent être utilisés, selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Pour les douleurs d’intensité légère à modérée, on aura recours aux antalgiques de palier I, dits périphériques (car ils n’ont pas d’action sur les <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3444724/">récepteurs opioïdes</a> de notre système nerveux). Il s’agit du paracétamol, de l’acide acétylsalicylique (aspirine) et des autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l’ibuprofène, à dose modérée.</p>
<h2>Des antalgiques pour les douleurs modérées à intenses</h2>
<p>Pour les douleurs d’intensité modérée à intense, on passe aux antalgiques de palier II. Ils regroupent les opioïdes (substance opiacée de synthèse ayant des effets similaires à ceux de l’opium tiré du pavot) dits faibles, commercialisés pour la grande majorité en association avec un antalgique périphérique, le plus souvent le paracétamol. On y trouve la codéine associée au paracétamol et/ou à l’acide acétylsalicylique, ou à l’ibuprofène ; le tramadol seul ou associé au paracétamol ; la poudre d’opium associée au paracétamol ; et la dihydrocodéine.</p>
<p>Les douleurs intenses ou rebelles sont traités par les antalgiques de palier III. Ils regroupent les opioïdes forts, la morphine, la péthidine, le <a href="http://www.lepoint.fr/ces-gens-la/prince-s-est-fait-prescrire-des-medicaments-sous-le-nom-d-un-ami-17-04-2017-2120393_264.php#xtmc=antidouleur&xtnp=1&xtcr=1">fentanyl</a>, l’hydromorphone, l’oxycodone, le buprénorphine ou le nalbuphine.</p>
<p>Dans les douleurs dites <a href="http://www.sfetd-douleur.org/la-douleur-neuropathique">« neuropathiques »</a>, souvent liées à une atteinte du système nerveux, les antalgiques sont moins efficaces et génèrent de nombreux effets secondaires. Les anti-épileptiques et les antidépresseurs peuvent alors être proposés, car ils entraînent moins d’effets indésirables. Cependant, ils n’ont qu’une efficacité modérée, et observable chez seulement 50 % des patients environ, comme le montre une <a href="http://www.sfetd-douleur.org/sites/default/files/u3/docs/main.pdf">étude de 2010</a>.</p>
<h2>Le cannabis thérapeutique, pas encore accessible en France</h2>
<p>Le <a href="https://theconversation.com/bienfaits-et-risques-du-cannabis-ce-que-dit-la-science-71184">cannabis thérapeutique</a>, quant à lui, n’est pour l’instant pas accessible sur simple prescription médicale en France. Le Sativex a bien obtenu son autorisation de mise sur le marché dans la sclérose en plaques, mais il n’est toujours pas commercialisé faute d’<a href="http://www.la-croix.com/Sciences-et-ethique/Sciences-et-ethique/Prudence-francaise-2017-03-21-1200833560">accord sur le prix avec le fabricant</a>.</p>
<p>Contre la douleur, plusieurs techniques fournissent des alternatives aux médicaments. Les <a href="http://social-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/douleur/les-structures-specialisees-douleur-chronique/article/les-structures-specialisees-douleur-chronique-sdc">Centres d’évaluation et de traitement de la douleur</a> (CEDT), structures publiques spécialisées, proposent notamment l’<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24547802">hypnose</a>, l’<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27935777">acupuncture</a>, la sophrologie, la relaxation, les thérapies cognitives et comportementales ou <a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1769449308700165">TCC</a>, l’homéopathie, l’art-thérapie, la <a href="https://theconversation.com/la-musique-adoucit-les-douleurs-47733">musicothérapie</a>.</p>
<p>On peut aussi citer des techniques nouvelles de stimulation du cerveau à l’aide d’électrodes placées sur le crâne, dites de <a href="http://www.cochrane.org/CD008208/SYMPT_stimulating-the-brain-without-surgery-in-the-management-of-chronic-pain">neuromodulation non invasive</a>. La neurostimulation électrique transcutanée (TENS), le matelas magnétique, la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) et la stimulation transcrânienne par courant continue (tDCS), par exemple, sont pratiquées au <a href="http://www.chu-grenoble.fr/content/centre-de-la-douleur">CETD du CHU de Grenoble</a>. Elles permettent de moduler, à la hausse ou à la baisse, l’activité de certaines régions cérébrales, celles dont le dysfonctionnement est à l’origine des douleurs chroniques chez le patient.</p>
<h2>Usage problématique ou réelle addiction ?</h2>
<p>Qui est concerné, aujourd’hui en France, par une addiction aux antidouleurs les plus puissants ? Difficile de répondre avec précision. Le sujet a été mis sur la table en 2015 lors du congrès international d’addictologie <a href="http://www.congresalbatros.org/archives-2015">L’Albatros</a>, à Paris. Le neurologue <a href="http://histoire.inserm.fr/les-femmes-et-les-hommes/didier-bouhassira">Didier Bouhassira</a> et le président de la Société française d’étude et de traitement de la douleur, le rhumatologue <a href="http://www.sfetd-douleur.org/conseil-dadministration">Serge Perrot</a>, ont tenu une conférence au titre éloquent : « L’addiction aux antalgiques opioïdes, mythe ou réalité ? »</p>
<p>La difficulté pour mesurer le phénomène tient notamment à « la diversité des critères de définition utilisés dans les études, en l’absence de distinction entre usage problématique et réelle addiction » a expliqué Serge Perrot. De fait, chez l’adulte, le taux de prévalence d’addiction aux opiacés varie selon les études entre… 0 et 50 % dans les douleurs chroniques non cancéreuses, et entre 0 et 7,7 % dans les douleurs chroniques cancéreuses, selon une <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17070082">revue de la littérature scientifique de 2007</a>.</p>
<p>Un questionnaire permet de se tester quant à une éventuelle addiction aux médicaments antalgiques. Baptisé le <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18657935">Pomi</a> pour <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18657935">« Prescription opioid misuse index »</a>, il repose sur six questions simples.</p>
<ul>
<li><p>Vous arrive-t-il de prendre plus de médicaments que ceux qui vous sont prescrits ?</p></li>
<li><p>Vous arrive-t-il de prendre plus souvent vos médicaments ?</p></li>
<li><p>Vous arrive-t-il de faire renouveler votre traitement contre la douleur plus tôt que prévu ?</p></li>
<li><p>Vous arrive-t-il de vous sentir bien ou euphorique après avoir pris votre antalgique ?</p></li>
<li><p>Vous arrive-t-il de prendre votre médicament antalgique parce que vous êtes tracassé, pour faire face à d’autres problèmes que la douleur ou les surmonter ?</p></li>
<li><p>Vous arrive-t-il de consulter plusieurs médecins et les urgences pour obtenir vos antalgiques ?</p></li>
</ul>
<p>Si vous avez deux réponses positives ou plus, le réflexe doit être d’en parler à votre médecin prescripteur. On peut aussi s’adresser à un CETD ou à un addictologue dans un centre spécialisé, un <a href="http://www.drogues-info-service.fr/Tout-savoir-sur-les-drogues/Se-faire-aider/L-aide-specialisee-ambulatoire">Centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie</a>.</p>
<h2>Un risque de surdosage mortel</h2>
<p>La dépendance peut en effet augmenter le risque d’un surdosage mortel avec ces médicaments. Aux États-Unis, le nombre de décès attribuables aux <a href="https://www.drugabuse.gov/related-topics/trends-statistics/overdose-death-rates">médicaments à base d’opiacés</a> ne cesse de croître, atteignant au total plus de 200 000 personnes entre 2002 et 2015.</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/172160/original/file-20170604-20608-euc8xv.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/172160/original/file-20170604-20608-euc8xv.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=450&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/172160/original/file-20170604-20608-euc8xv.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=450&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/172160/original/file-20170604-20608-euc8xv.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=450&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/172160/original/file-20170604-20608-euc8xv.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=566&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/172160/original/file-20170604-20608-euc8xv.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=566&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/172160/original/file-20170604-20608-euc8xv.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=566&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
<figcaption>
<span class="caption">Nous n’avons pas d’Oxycontin en stock, est-il indiqué dans la vitrine de cette pharmacie, en Californie (États-Unis), pour décourager les utilisateurs en manque d’oxycodone.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://www.flickr.com/photos/travelinlibrarian/186507448/in/photolist-6399m7-6YHhUa-dArXLx-dArWtD-dArXZv-dArYcB-dArYoi-dAxpAY-dArYyg-dAxntb-dArU74-9ovsFK-aZ24z6-EemuD-MFZxSJ-634TGr-dAxnU3-dArUvF-dAxkUJ-dAxonE-dArT76-dArRXX-dAxkHJ-dAxmhu-dArThV-dAxn3A-dAxngo-dAxmsy-dArSye-dAxoLq-dAxoz3-75TVqg-e7JwSd-9ovudD-d8kB6-dAxpcy-a5syG-e8TBNQ-dAxp1w-m62xYT-9ovvUg-9oyx3E-4gZNMe-gY5vS-75TTKz-htUaE-4ffTLY-zfjFR-2jwH3J-Bkc3nJ">Michael Sauers/Flickr</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/">CC BY-NC-SA</a></span>
</figcaption>
</figure>
<p>Dans un article publié dans le <a href="http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1614972"><em>New England Journal of Medicine</em></a> en avril 2017, les addictologues Bruce Psaty et Joseph Merill constatent qu’une génération entière de médecins a été formée aux États-Unis à prescrire fréquemment des opioïdes quand leurs patients leur parlaient de douleur. La stratégie de l’industrie pharmaceutique pour augmenter les prescriptions et mondialiser, en particulier, l’oxycodone (Oxycontin, sous son nom commercial), est dénoncée dans une enquête du <a href="http://www.latimes.com/projects/la-me-oxycontin-part3/"><em>Los Angeles Times</em></a> publiée le 18 décembre 2016 et reprise en français dans la revue médicale indépendante <a href="http://rvh-synergie.org/images/stories/pdf/e-dito_13.pdf"><em>Le Flyer</em></a>. Les journalistes y décrivent le rôle joué par <a href="http://www.purduepharma.com/healthcare-professionals/">Purdue Pharma</a> et « la volonté de cette firme de développer une stratégie planétaire d’incitation à la prescription d’oxycodone ».</p>
<h2>Le marketing efficace des fabricants</h2>
<p>Si la France n’est pas touchée dans les mêmes proportions par ces surdosages, « personne ne souhaite que l’oxycodone, sous la pression d’un marketing efficace, devienne la première drogue mortelle en France, comme elle l’est aujourd’hui aux États-Unis », soulignaient dans la revue <a href="http://www.rvh-synergie.org/images/stories/pdf/e-dito_5.pdf"><em>Le Flyer</em></a> le pharmacien Stéphane Robinet et le rédacteur en chef Mustapha Benslimane.</p>
<p>On dénombre en France quelques centaines de décès chaque année liés à un opioïde médicamenteux, selon les chiffres présentés par le psychiatre <a href="http://sos-addictions.org/l-association/comite-scientifique/pr-nicolas-authier">Nicolas Authier</a>, chef du service de pharmacologie médicale du CHU de Clermont-Ferrand. Citées dans <a href="http://www.lemonde.fr/sciences/article/2017/04/24/opiaces-en-france-des-centaines-de-morts-par-an_5116633_1650684.html"><em>Le Monde</em> du 24 avril 2017</a>, ses données indiquent une augmentation de 128 % entre 2000 et 2014.</p>
<p>À Dinan (Côtes-d’Armor), un <a href="http://www.ouest-france.fr/bretagne/dinan-22100/dinan-le-lyceen-est-decede-l-internat-d-une-surdose-de-morphine-4841137">lycéen de 16 ans</a> est mort le 2 mars d’une overdose, après avoir utilisé un <a href="http://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Qualite-de-vie/Douleur/Soulager-avec-des-medicaments/La-morphine">patch de morphine</a>. L’enquête est en cours pour savoir comment il s’était procuré ce puissant antidouleur, disponible uniquement sur ordonnance. À l’évidence, les dangers des médicaments contre la douleur sont loin d’être suffisamment connus de tous.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/76714/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Philippe Arvers a reçu des financements de Lundbek SAS, PierreFabre Médicament, RB Pharmaceuticals France, Novartis Santé Familiale SAS.</span></em></p>Les médicaments antalgiques les plus puissants sont à base d’opiacés. Ils font courir aux patients le risque de développer une addiction, d’où la nécessité de les utiliser avec vigilance.Philippe Arvers, Médecin addictologue et tabacologue, Université Grenoble Alpes (UGA)Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/722672017-02-01T20:46:37Z2017-02-01T20:46:37ZMédicaments du rhume : mieux vaut s’abstenir<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/155092/original/image-20170201-12678-tc40zb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Des mouchoirs en papier, jetables, et un peu de patience, sont encore les meilleurs remèdes contre le rhume.</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.flickr.com/photos/fulbert05/2868461834/in/photolist-5ntBLw-id6aDB-q5mzhR-6hGkPx-cvxRuC-9arBjY-exbTET-9aosE2-9YF1KE-jNGPgi-9aoria-frbPQp-oxaS7E-9aorNe-ezQWT-cCHFw5-5rNArH-9fMZFA-jLB4M4-2S3nFU-iPgL3L-9bunG4-r5TzLM-nU8qFB-8HR2im-HwkA-8QJ5BM-aEEf5x-cgqTJd-BS21Tb-6MViHs-6So3sn-hpegE-q6nbQV-5DLLum-6Su1oE-9G6FbL-c1ySVj-9z1aYC-pP7vXM-9L9UdX-qf1EPg-hopMBb-bihxcg-nsDack-6gkjrZ-7cEcQo-hvkCrm-gE5e17-opRPt3">Grégoire Lannoy/Flickr</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/">CC BY-SA</a></span></figcaption></figure><p><em>Notre auteur, professeur de pharmacie à l’hôpital public, se penche ici sur une affection banale, le rhume. Mais il n’y a pas de médicament banal, et ceux du rhume méritent autant que les autres de voir leurs risques et leurs bénéfices mis en balance, comme il l’explique dans <a href="https://www.tallandier.com/livre-9791021020856.htm">« Les médicaments en 100 questions »</a> (éditions Tallandier), ouvrage dont nous publions ci-dessous un extrait.</em></p>
<hr>
<p>Le rhume peut être causé par un phénomène infectieux ou allergique. Également appelé rhinite, il est responsable d’éternuements, de congestion nasale (c’est à dire d’une sensation de nez bouché) ou d’un écoulement obligeant à se moucher fréquemment et souvent, d’une sensation de mal de gorge. Les symptômes apparaissent graduellement et persistent durant cinq à sept jours, rarement plus.</p>
<p>La fréquence des rhumes est liée à l’âge : elle peut atteindre une fréquence de 10 épisodes par an <a href="http://www.ameli-sante.fr/rhinopharyngite-de-lenfant/definition-symptomes-evolution.html">chez les enfants</a> de 2 ans mais souvent, les seniors ne sont plus touchés par le phénomène. En effet, avec l’âge, le système immunitaire développe des anticorps contre plusieurs des virus responsables du rhume et les neutralise à temps.</p>
<p>Les <a href="http://www.prescrire.org/Fr/3/31/23878/0/2007/ArchiveNewsDetails.aspx?page=2">rhinites allergiques</a> sont plus fréquentes au printemps, en particulier chez les patients de moins de 40 ans, avec le cortège de signes habituels qui conduit chez le pharmacien. Les patients ont des antécédents dans 30 % des cas. La rhinite allergique répond bien et rapidement aux médicaments antihistaminiques H1 (à distinguer des antihistaminiques H2 utilisés, eux, contre l'acidité dans l'estomac).</p>
<h2>Des virus en cause dans les rhumes de l’hiver</h2>
<p>Quant aux rhinites virales de l’adulte et de l’enfant, plus fréquentes que les rhinites allergiques, elles surviennent de manière épidémique et saisonnière, en automne et en hiver. <a href="https://theconversation.com/connaissez-vos-microbes-sur-le-bout-des-doigts-virus-bacterie-parasite-57157">Les virus</a> en cause appartiennent à la famille des rhinovirus, adénovirus, coronavirus, influenzae, et virus respiratoire syncytial (VRS). Ces rhinites se manifestent également par une sensation de congestion nasale, une rhinorrhée claire. Ces signes évoluent dans un contexte de transmission souvent familiale ou professionnelle ; ils sont associés à ceux d’un syndrome viral, avec fièvre modérée (inférieure à 38,5 °C), malaise général, pharyngite, douleurs musculaires, conjonctivite, toux et éternuements.</p>
<p>Une surinfection bactérienne peut être suspectée en cas de persistance des symptômes. Les principales bactéries impliquées sont <em>Haemophilus influenzae</em> et <em>Streptococcus pneumoniae</em> (pneumocoque), avec une forte proportion de souches résistantes aux antibiotiques. <a href="https://theconversation.com/fr/topics/antibiotiques-22004">L’antibiothérapie</a> qui peut être donnée en première intention par le médecin, pour un traitement de sept à dix jours, comporte une association d’amoxicilline et d’acide clavulanique (Augmentin), les céphalosporines orales de deuxième génération (céfuroxime) et certaines céphalosporines orales de troisième génération (cefpodoxime, céfotiam).</p>
<p>En cas de contre-indication aux antibiotiques précédents, la pristinamycine (Pyostacine) et la télithromycine (Ketek) sont utilisables. Les antibiotiques locaux par instillation nasale ou par aérosol ne sont pas recommandés.</p>
<h2>Des antibiotiques au cas par cas</h2>
<p>Hormis les cas de surinfection, le traitement antibiotique peut être inutile, voire dangereux, car comportant des effets indésirables et entraînant un <a href="https://theconversation.com/resistance-aux-antibiotiques-tout-le-monde-est-concerne-49612">risque d’émergence de résistances bactériennes</a>. La décision doit tenir compte du potentiel évolutif de l’infection et du terrain, c’est à dire de l’état des fonctions respiratoires, cardiaques, et immunitaires.</p>
<p>La corticothérapie par voie générale, en cure courte, est souvent utilisée (Solupred). Associée à un antibiotique (quand l’écoulement suggère une infection bactérienne), elle améliore la douleur et l’obstruction nasale. Néanmoins, la brièveté de la prescription n’exclut pas le risque de complications. À ce jour, rien ne soutient la prescription de la corticothérapie par voie nasale, et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), comme l'aspirine et l'ibuprofène, n’ont pas démontré non plus leur intérêt.</p>
<h2>Des vasoconstricteurs déconseillés en cas de facteur de risque cardiologique</h2>
<p>Un vasoconstricteur, un médicament qui réduit le diamètre des capillaires tapissant les fosses nasales et dont l’<a href="http://www.prescrire.org/fr/3/31/51731/0/NewsDetails.aspx">action décongestionnante</a> assèche le nez en cas de rhume, peut être proposé à court terme. Comme la pseudoéphédrine associée à l’ibuprofène (Rhinadvil), soit par voie orale – par la bouche, soit par voie locale – par le nez, <a href="http://www.prescrire.org/fr/3/31/52690/0/NewsDetails.aspx">chez les patients sans facteur de risque cardiologique</a>. Il réduit de façon significative l’obstruction nasale et favorise le confort du patient, en particulier lors du sommeil.</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=923&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=923&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=923&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=1160&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=1160&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=1160&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Couverture du livre, paru le 15 septembre.</span>
<span class="attribution"><span class="source">Tallandier</span></span>
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<p>Les antalgiques antipyrétiques (contre la douleur et la fièvre) sont utilisés, bien qu’ils n’aient fait l’objet d’aucune étude dans cette pathologie. L’usage du paracétamol <a href="https://www.researchgate.net/publication/257259892_Etat_actuel_de_la_prise_en_charge_de_la_sinusite_ou_rhinosinusite_maxillaire_aigue_communautaire_de_l'adulte_en_France_Groupe_d'Etude_des_Sinusites_Infectieuses_II_GESI_II">est préféré à celui de l’aspirine</a>. <a href="http://www.prescrire.org/fr/3/31/52661/0/NewsDetails.aspx">D’autres traitements proposés</a>, comme l’acupuncture, l’aérosolthérapie, les fluidifiants, n’ont pas fait la démonstration de leur utilité.</p>
<p>Au total, l’abstention thérapeutique <a href="http://www.prescrire.org/fr/3/31/49744/0/NewsDetails.aspx">est souvent la meilleure option</a>. Des mouchoirs en papier, jetables, un peu de patience et la prudence vis-à-vis du risque de transmission à l’environnement familial ou social sont les meilleures attitudes. Pour éviter de contaminer ses proches, on évite le contact et on utilise un gel hydroalcoolique qui limitera le risque de transmission manuelle du virus en cause.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/72267/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>François Chast ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>Antibiotiques, décongestionnants du nez ou paracétamol ne sont pas utiles pour soigner une rhinite qui disparaît généralement d’elle-même en cinq à sept jours. Sauf chez des personnes fragilisées.François Chast, Professeur de pharmacie, Université Paris CitéLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/711842017-01-11T22:16:51Z2017-01-11T22:16:51ZBienfaits et risques du cannabis : ce que dit la science<p>À ce jour, <a href="http://norml.org/news/2017/01/09/today-marijuana-advocates-tell-senators-justsaynotosessions">29 états américains autorisent</a> l’usage médical du <a href="http://www.drogues-info-service.fr/Tout-savoir-sur-les-drogues/Le-dico-des-drogues/Cannabis#.WHZmfrbhAyk">cannabis</a>.</p>
<p>En tant que chercheurs, nous n’avons aucune opinion politique au sujet de la légalisation du <a href="https://theconversation.com/fr/topics/cannabis-30937">cannabis</a>. Nous étudions simplement cette plante, connue sous le nom de marijuana, et ses composantes chimiques. Même si d’aucuns prétendent que le cannabis ou les extraits de cannabis peuvent soulager certaines maladies, la recherche sur ce sujet est encore balbutiante, et les résultats obtenus jusque-là sont mitigés. Pour l’instant, nous n’en savons pas assez sur le cannabis et ses dérivés pour juger s’il s’agit d’un médicament efficace.</p>
<p>Alors, quelles sont les données scientifiques disponibles à ce jour, et pourquoi n’en savons-nous pas davantage au sujet de l’usage médical du cannabis ?</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/137992/original/image-20160915-30575-u4evpk.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/137992/original/image-20160915-30575-u4evpk.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/137992/original/image-20160915-30575-u4evpk.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/137992/original/image-20160915-30575-u4evpk.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/137992/original/image-20160915-30575-u4evpk.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/137992/original/image-20160915-30575-u4evpk.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/137992/original/image-20160915-30575-u4evpk.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Enseigne à Los Angeles, en Californie. On connaît encore très mal les vertus éventuelles du cannabis pour la santé.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://www.flickr.com/photos/thomashawk/15678197523/in/photolist-pTqRUp-mH2uWp-aPvv6T-6myypu-6C9Vi4-2vQBzS-93HVne-pXBbXq-72LvdS-8gsYdj-95YdUT-bofivq-anfnem-G7L87b-e1dnje-bJD1wp-9Aiq6u-9PgZiP-vbSL8j-78BUTU-mN4fb7-bFbDLM-6JBoNY-7D2v5P-aEW2Xp-fFSpRv-9o6CA2-oUsZYf-bezxmp-JHLyre-8ZYjVQ-93Zkad-fmz2DL-aEazkf-6B71oq-aP5pHt-4CkxjN-6ck9tu-9Q7Go5-bmvw9K-96ijCm-ccsJnC-pcKXYz-kYq7YM-5SEyeD-91G6rS-9o9F2o-9Aiqcw-aEZSWy-9gSMSC">Thomas Hawk/Flickr</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/">CC BY-NC</a></span>
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<h2>Ce que les chercheurs étudient</h2>
<p>La plupart des chercheurs s’intéressent à des composantes spécifiques du cannabis, nommées cannabinoïdes.</p>
<p>Si l’on s’en tient à un point de vue de chercheur, le cannabis est une drogue « sale », par contraste avec un corps « pur » qui ne comporterait qu'une seule espèce chimique. De fait, la plante contient des centaines de composants dont on ne connaît pas bien les effets. C’est pourquoi les chercheurs se concentrent sur un seul type de cannabinoïde à la fois. À ce jour, seuls deux cannabinoïdes issus de la plante ont été étudiés de façon approfondie – le THC (tétrahydrocannabinol) et le cannabidiol – mais il se peut que d’autres cannabinoïdes que l’on ne connaît pas encore soient dotés de vertus thérapeutiques.</p>
<p>Le THC est le principe actif principal du cannabis. Il active les <a href="https://www.youtube.com/watch?v=jznQfMj9RWM">récepteurs cannabinoïdes</a> dans le cerveau, provoquant l’effet de « high » bien connu des consommateurs de cannabis, mais il joue aussi sur le foie et sur d’autres parties du corps. Les deux seuls cannabinoïdes <a href="https://www.drugabuse.gov/publications/drugfacts/marijuana-medicine">approuvés par la FDA (Food and Drug Administration, l’autorité américaine de la santé)</a>, que les médecins peuvent donc prescrire légalement, sont des médicaments synthétisés par des laboratoires reproduisant l’effet du THC. Ils sont prescrits pour augmenter l’appétit et prévenir les pertes musculaires associées à certains cancers et au sida.</p>
<p>Le cannabidiol (dit aussi CBD), de son côté, n’interagit pas avec les récepteurs cannabinoïdes. Il ne produit pas non plus de « high ». Aux États-Unis, <a href="http://www.ncsl.org/research/health/state-medical-marijuana-laws.aspx">17 états</a> ont <a href="http://www.nbcnews.com/storyline/legal-pot/no-buzz-medical-pot-laws-prove-problematic-patients-lawmakers-n556196">adopté des lois</a> qui permettent à certains malades d’avoir <a href="http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/phar.1780/abstract">accès au CBD</a>.</p>
<p>Notre corps produit naturellement des cannabinoïdes, les endocannabinoïdes. Les chercheurs développent des médicaments capables <a href="http://www.ccic.net/index.php?id=4,0,0,1,0,0">d’altérer leur fonction</a>, afin de mieux comprendre comment fonctionnent les récepteurs de ces substances dans notre organisme. Ces études <a href="http://online.liebertpub.com/doi/pdfplus/10.1089/can.2016.0009">visent à trouver</a> des traitements qui pourraient utiliser les cannabinoïdes que nous produisons naturellement pour soigner la douleur chronique ou l’épilepsie, au lieu d’utiliser le cannabis issu de plantes.</p>
<p>On entend souvent dire que le cannabis est un traitement possible pour beaucoup de maladies. Observons de plus près deux affections, la douleur chronique et l’épilepsie, pour illustrer l’état actuel de la recherche sur les vertus thérapeutiques du cannabis.</p>
<h2>Le cannabis permet-il de lutter contre la douleur chronique ?</h2>
<p>Les résultats de la recherche indiquent que certaines personnes souffrant de douleur chronique pratiquent l’<a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304395902004001">automédication avec le cannabis</a>. Cependant, nous disposons de trop peu d’études menées sur les humains pour savoir si le cannabis ou les cannabinoïdes soulagent effectivement la douleur chronique.</p>
<p>La recherche menée <a href="http://dx.doi.org/10.1503/cmaj.091414">sur les humains</a> montre que certaines maladies, comme la douleur chronique résultant de <a href="http://dx.doi.org/10.1016/j.jpain.2012.10.009">lésions nerveuses</a>, seraient sensibles à l’action du cannabis, sous forme fumée ou vaporisée, de même qu’à un médicament à base de THC autorisé par la FDA, <a href="http://www.cmcr.ucsd.edu/index.php/2015-11-20-20-52-15/pending-studies/16-a-randomized-cross-over-controlled-trial-of-dronabinol-and-vaporized-cannabis-in-neuropathic-low-back-pain">le dronabinol</a>. En France, le dronabinol (Marinol, sous son nom commercial) ne bénéficie que d'autorisations temporaires d'utilisation (ATU) nominatives.</p>
<p>Mais la plupart de ces recherches se fondent sur des déclarations subjectives, sur des évaluations personnelles de la douleur, ce qui en limite la validité. Seuls <a href="http://dx.doi.org/10.1007/s11481-015-9600-6">quelques essais cliniques contrôlés</a> ont été menés à ce jour, ce qui ne permet pas de savoir si le cannabis est un traitement de la douleur efficace.</p>
<p>Une autre approche consiste à s’intéresser à la combinaison de plusieurs médicaments, à savoir un médicament expérimental à base de cannabinoïdes associé à un médicament déjà connu. Par exemple, une <a href="http://dx.doi.org/10.1111/bph.13012">étude récente</a> menée sur les souris combinait une faible dose de médicament à base de THC à un médicament de type aspirine. Or, cette combinaison bloque la douleur associée aux terminaisons nerveuses mieux que chacune de ces drogues ne le fait individuellement.</p>
<p>Théoriquement, de telles combinaisons permettent d’utiliser des quantités moindres de chaque substance, et les effets secondaires sont ainsi réduits. En outre, certaines personnes peuvent être plus réceptives à l’une des substances qu’à l’autre, ce qui optimise les chances que la combinaison convienne à plus de patients. Mais pour le moment, aucune étude de ce type n’a été menée sur les humains.</p>
<h2>Les effets du cannabis sur l’épilepsie</h2>
<p>Malgré certains <a href="http://www.wuft.org/news/2016/09/14/pot-works-effectively-as-a-medicine-says-gainesvilles-first-marijuana-doc/">articles à sensation</a> et même si les spéculations vont bon train sur Internet, l’usage thérapeutique du cannabis pour atténuer les crises d’épilepsie n’est pour l’instant confirmé que par des expériences menées <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11779037">sur les rongeurs</a>.</p>
<p>Chez les humains, la preuve de son efficacité est bien moins établie. Il existe bon nombre <a href="https://dx.doi.org/10.1111/epi.12610">d’anecdotes</a> et d’enquêtes qui vantent les vertus des fleurs de cannabis ou des extraits de cannabis pour traiter l’épilepsie. Mais on ne saurait comparer ces déclarations à des essais cliniques <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4911937/">correctement contrôlés</a> qui permettent de déterminer si certains types de crise d’épilepsie répondent positivement aux effets des cannabinoïdes et de donner des indices plus solides sur la façon dont la plupart des gens réagissent à cette substance.</p>
<p>Même si le CBD attire l’attention en tant que traitement potentiel des crises d’épilepsie chez l’humain, on ne sait rien du lien physiologique entre la substance et ses effets. De même qu’avec la douleur chronique, les quelques études cliniques qui ont été menées n’incluent que <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26976797">très peu de patients</a>. En étudiant des groupes plus importants, nous pourrions découvrir si seuls certains patients sont réceptifs au CBD.</p>
<p>Nous avons également besoin d’en savoir plus sur les récepteurs cannabinoïdes dans le cerveau et dans le corps, de comprendre quels systèmes ils régulent, et de quelle façon le CBD peut les influencer. Par exemple, le CBD pourrait <a href="https://dx.doi.org/10.1111/epi.13060">interagir</a> avec des médicaments anti-épileptiques, mais nous ne savons pas encore très bien dans quel sens. Il pourrait aussi avoir des effets différents sur un cerveau en développement et sur un cerveau adulte. Si l’on cherche à soigner des enfants et des jeunes avec du CBD ou des produits issus du cannabis, il faut se montrer particulièrement prudent.</p>
<h2>La recherche sur le cannabis est difficile à mener</h2>
<p>Ce n’est que par le biais d’études solides que nous pourrons comprendre les éventuelles vertus thérapeutiques du cannabis. Mais la recherche sur le cannabis et les cannabinoïdes est particulièrement difficile à mener.</p>
<p>Aux États-Unis, le cannabis et ses composantes, le <a href="https://www.dea.gov/divisions/hq/2015/hq122315.shtml">THC et le CBD</a>, sont surveillés de près par la DEA,la <a href="https://www.dea.gov/druginfo/ds.shtml">police antidrogue américaine</a>, au même titre que l’ecstasy et l’héroïne.</p>
<p>Pour mener des études sur le cannabis, tout chercheur doit d’abord demander une autorisation à l’État et à l’échelon fédéral. S’ensuit un très long processus d’analyse ponctué d’inspections, permettant d’assurer à la recherche un haut niveau de sécurité et une traçabilité maximale.</p>
<p>Dans nos laboratoires, même les toutes petites quantités de cannabinoïdes que nous utilisons pour nos recherches sur les souris sont sous haute surveillance. Ce fardeau réglementaire décourage bien des chercheurs.</p>
<p>La conception des expériences est un autre défi difficile de taille. Beaucoup d’études se fondent sur les souvenirs des consommateurs : ils décrivent leurs symptômes et les quantités de cannabis consommées. On retrouve ce même biais dans toute étude qui se fonde sur des <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2745402/">comportements déclarés</a>. En outre, les études menées en laboratoire ne concernent généralement que des consommateurs modérés à fréquents, qui ont déjà certainement développé une certaine accoutumance aux effets de la marijuana et qui, de ce fait, ne sont pas représentatifs de la population générale. Par ailleurs, ces études se limitent à l’usage du cannabis sous sa forme « entière », qui contient de nombreuses sortes de cannabinoïdes dont nous connaissons très mal les effets.</p>
<p>Les essais avec placebo sont également compliqués, parce que l’euphorie que l’on associe généralement à la consommation de cannabis rend la substance facile à identifier, en particulier si elle contient une forte dose de THC. Les gens savent quand ils sont « high » – et quand ils ne le sont pas.</p>
<p>Il existe encore un autre biais, que l’on appelle le <a href="http://www.apa.org/research/action/glossary.aspx?tab=5">biais d’espérance</a>, qui revêt un sens particulier avec la recherche sur le cannabis. Ce biais repose sur l’idée que nous avons tendance à expérimenter ce qui correspond à nos espérances, en fonction de nos connaissances. Par exemple, les gens se déclarent plus éveillés après avoir bu un café « normal », même s’il s’agissait en fait d’un café décaféiné. De même, les participants d’une étude sur le cannabis évoquent un soulagement après avoir ingéré du cannabis, parce qu’ils sont persuadés que le cannabis soulage la douleur.</p>
<p>La meilleure façon de surmonter ce biais consiste à mettre en place une <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22588253">étude contre placebo plus sophistiquée</a>. Contrairement à l’étude contre placebo simple dans laquelle les participants ne savent pas ce qu’ils reçoivent, on leur déclare qu’ils reçoivent un placebo, ou une dose de cannabis, sans que cela corresponde forcément à la réalité.</p>
<p>Les études sur le cannabis devraient également inclure des mesures biologiques objectives, telles que le taux de THC dans le sang, ou des mesures physiologiques ou sensorielles que l’on retrouve habituellement dans le champ de la recherche biomédicale. Pour l’heure, les études sur le cannabis mettent en avant des mesures autodéclarées plutôt que des mesures objectives.</p>
<h2>La consommation de cannabis n’est pas sans risques</h2>
<p>La <a href="http://www.drogues-info-service.fr/Actualites/Prevention-l-Inpes-reactualise-ses-supports-de-prevention-sur-le-cannabis#.WHZlsLbhAyk">possibilité d’une consommation excessive</a> existe pour toute drogue qui affecte le fonctionnement du cerveau, et les cannabinoïdes ne font pas exception à la règle. On peut comparer le cannabis au tabac, car beaucoup de ses consommateurs <a href="http://inpes.santepubliquefrance.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1702.pdf">ont eux aussi du mal à arrêter</a>. Et de même que le tabac, le cannabis est un produit naturel qui a été cultivé de façon sélective pour obtenir des effets plus puissants sur le cerveau, ce qui n’est pas sans risque.</p>
<p>Bien que de nombreux usagers du cannabis soient en mesure d’arrêter sans problème, <a href="https://www.nih.gov/news-events/news-releases/marijuana-use-disorder-common-often-untreated">2 à 6 %</a> des consommateurs américains éprouvent des difficultés à stopper. L’usage répété de la drogue, en dépit de l’envie de diminuer ou d’arrêter d’en consommer, est le signe d’une <a href="https://www.drugabuse.gov/publications/research-reports/marijuana/available-treatments-marijuana-use-disorders">dépendance</a>.</p>
<p>Tandis que de plus en plus d’états américains adoptent des lois en faveur de l’usage médical ou récréatif du cannabis, le nombre de personnes dépendantes pourrait bien augmenter.</p>
<p>Il est trop tôt pour affirmer que les bénéfices potentiels du cannabis dépassent les risques qu’il fait encourir à ceux qui en consomment. Mais tandis que les lois américaines sur le cannabis (et le cannabidiol) se font moins restrictives, il est temps que la recherche établisse des faits.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/71184/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Les auteurs ne travaillent pas, ne conseillent pas, ne possèdent pas de parts, ne reçoivent pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'ont déclaré aucune autre affiliation que leur organisme de recherche.</span></em></p>Aux États-Unis, de plus en plus d’états autorisent l’usage médical du cannabis. Pourtant, la recherche sur les effets de cette plante est encore balbutiante.Steven Kinsey, Assistant Professor of Psychology, West Virginia UniversityDivya Ramesh, Research Associate, University of ConnecticutLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/659092016-09-27T04:36:17Z2016-09-27T04:36:17ZPatients, médecins : qui a peur des médicaments génériques ?<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/138817/original/image-20160922-22540-utvcuh.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Comprimés de paracétamol, nom scientifique du Doliprane et de l'Efferalgan. </span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.flickr.com/photos/der_dennis/1093132052/in/photolist-2EAA5m-b82faz-5HMA9C-dACrVD-7vDwep-D1Lxrd-b5wM2r-8wFSAh-7NwJ9s-Kv9x4-8e4MAf-sjzpEp-aGWpiZ-83sQdb-axb3uv-cCdNZf-dS73bj-cCdVdY-8tPiUM-qvwE2e-7hxiyM-3BicL8-97tSon-2W7xXg-cp9Mvd-6jawvH-czFxU5-7nfK4Y-8d7piW-9hEcwK-8REuf-5QwQmk-iqjaQa-8eKBJc-shjM4y-7AsgFx-5MdEuH-7yR9Db-6xrDGr-4w1L2k-7uL6Yw-7CRsA3-s7d7Fz-4w5TvA-efedAY-z5JEg-7ZyU6E-7y4wP7-dVuJQK-4BbCk4/">Dennis Wegner/Flickr</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/">CC BY-NC-SA</a></span></figcaption></figure><p>Une nouvelle campagne d’information grand public en faveur des médicaments génériques commence le 27 septembre, à l’initiative du <a href="http://social-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/medicaments/medicaments-generiques/">ministère de la Santé</a>. Il s’agit de combler le « retard » de la France sur ses voisins européens. Si l’on en croit les statistiques reprises par le <a href="http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_national_medicaments_generiques_24mars2015.pdf">ministère</a>, la part (en volume) de ces copies au sein des ventes de médicaments n’aurait en effet atteint que 31 % en France en 2013, contre 48 % au Royaume-Uni, 51 % en Allemagne et 63 % aux Pays-Bas.</p>
<p>D’où vient « l’allergie » française aux médicaments génériques ? Bien que la campagne du gouvernement entende répondre à une supposée méfiance des patients, elle ne saurait occulter ce simple constat : aujourd’hui, les patients acceptent les médicaments génériques proposés par les pharmaciens dans plus de 8 cas sur 10.</p>
<h2>Les médecins au cœur du problème</h2>
<p>Tel n’est pas le cas des médecins français, qui restent encore largement hermétiques à la prescription des génériques. Ils ont d’ailleurs fait l’objet de toute l’attention du ministère, qui a diffusé au mois de juin des <a href="http://social-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/medicaments/professionnels-de-sante/medicaments-generiques-a-l-usage-des-professionnels/article/des-outils-a-votre-disposition">outils leur étant spécifiquement destinés</a>. Trois indicateurs illustrent l’indifférence voire l’hostilité d’une large partie de la communauté médicale vis-à-vis des génériques.</p>
<p>Penchons nous d’abord sur les prescriptions médicales en <a href="http://www.prescrire.org/cahiers/dossierdciaccueil.php">dénomination commune internationale</a>, ou DCI, le nom « scientifique » donné par l’Organisation mondiale de la santé à un principe actif. La quasi-totalité des génériques commercialisés en France ont pour nom cette dénomination commune, suivie du nom du laboratoire qui les vend, tandis que les médicaments originaux portent un « nom de fantaisie » décidé unilatéralement par le laboratoire. Le paracétamol, par exemple, est le « vrai » nom du Doliprane ou de l’Efferalgan. La prescription en nom de marque n’interdit pas la substitution par le pharmacien, mais elle la complique en suggérant au patient une préférence du médecin pour le médicament original.</p>
<p>Bien que la prescription en DCI soit obligatoire depuis 2015, une <a href="https://www.quechoisir.org/enquete-medicaments-prescrire-en-dci-n6479/">enquête réalisée par le mensuel Que choisir</a> a récemment montré qu’elle ne concernait que 27 % des lignes de prescription (30 % pour les généralistes et 15 % pour les spécialistes), très loin des 85 % affichés par les médecins britanniques.</p>
<p>Qu’en est-il, ensuite, de la <a href="http://www.leciss.org/sites/default/files/121002_Information%20usagers_generiques_oct%202012.pdf">mention « non substituable »</a> que le médecin peut ajouter sur son ordonnance, à côté du nom commercial d’un médicament, et qui empêche la substitution ? D’après une enquête réalisée en 2011 par l’Assurance maladie sur un large échantillon d’ordonnances, la mention était apposée sur 4,2 % des lignes de prescriptions, un taux relativement faible.</p>
<h2>L’attrait de la nouveauté</h2>
<p>Enfin et surtout, deux études réalisées par l’Assurance maladie ont mis en lumière un phénomène beaucoup moins visible : le report des médecins vers de nouveaux médicaments au moment où ceux qu’ils prescrivent habituellement passent sur la liste des médicaments « génériquables ». Baptisée <a href="http://ansm.sante.fr/Mediatheque/Publications/Listes-et-repertoires-Repertoire-des-medicaments-generiques">« répertoire officiel des groupes génériques »</a>, cette liste est établie par l’Agence nationale de sécurité du médicament. Elle rassemble dans des « groupes génériques » l’ensemble des médicaments originaux dont les brevets ont échu et de leurs génériques. Le droit de substitution des pharmaciens ne s’applique qu’à ces groupes génériques ; autrement dit, il est impossible à un pharmacien d’opérer la substitution si le médecin a prescrit des médicaments originaux n’appartenant pas à ce répertoire. Le paracétamol, par exemple, n'est pas inscrit au répertoire, même s'il existe des copies portant son nom en dénomination commune internationale. </p>
<p>Quand des médicaments font leur entrée dans le répertoire, certains médecins français les abandonnent, pour passer à d’autres médicaments originaux, équivalents sur le plan thérapeutique mais toujours brevetés (et donc non substituables par des génériques). C’est ce qui s’est passé pour les statines, indiquées dans le traitement du cholestérol et des maladies cardio-vasculaires. D’après l’Assurance maladie, en page 61 de <a href="http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/cnamts_rapport_charges_produits_2013.pdf">son rapport de 2013</a>, la part de prescriptions (en volume) des statines présentes au répertoire en 2006 a régressé en France de 52 % en 2007 à 39 % en 2011. Dans le même temps, elle progressait de 93 % à 96 % en Allemagne, de 69 à 73 % au Royaume-Uni et de 56 % à 66 % aux Pays-Bas.</p>
<p>C’est également ce qui est arrivé avec des médicaments très courants indiqués dans le traitement des reflux gastro-oesophagiens et des ulcères de l’estomac, les inhibiteurs de la pompe à protons. Les concernant, la part de prescriptions dans le répertoire de 2006 a régressé en France de 71 % en 2006 à 61 % en 2010. Sur la même période, elle augmentait de 79 % à 96 % en Allemagne, de 88 % à 93 % au Royaume-Uni et de 80 % à 81 % aux Pays-Bas.</p>
<p>Ces pratiques peuvent résulter d’une défiance de certains médecins vis-à-vis des génériques considérés comme des médicaments « au rabais » dont la qualité et l’efficacité seraient sujettes à caution. Mais dans leur grande majorité, ces transferts de prescription traduisent plutôt un attrait pour la nouveauté, qui s’explique par trois raisons principales.</p>
<h2>L’influence des laboratoires pharmaceutiques</h2>
<p>Une première explication renvoie à l’influence de <a href="http://dmg.medecine.univ-paris7.fr/documents/Documents%20utiles%20pour%20exerc%20prof/%20indlabo.pdf">l’industrie pharmaceutique sur les prescriptions médicales</a>. <a href="http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/074000703.pdf">D’après l’IGAS</a>, cette industrie a consacré en 2006 entre 2,9 et 4,4 milliards d’euros (soit 12 à 18 % de son chiffre d’affaires) à la promotion de ses médicaments auprès des médecins. Or cette promotion concerne essentiellement les médicaments encore protégés par un brevet.</p>
<p>En effet, ni les laboratoires de génériques ni les laboratoires commercialisant les médicaments généricables n’ont intérêt à les défendre auprès des médecins : c’est le pharmacien qui décide in fine de la marque du médicament dispensé ! <em>A contrario</em>, les laboratoires qui commercialisent des médicaments encore brevetés cherchent à « récupérer » une partie des prescriptions de ce médicament en intensifiant leur promotion auprès des médecins, notamment des plus jeunes (qui n’ont pas encore d’habitudes de prescription) et des spécialistes (qui peuvent jouer le rôle de « leader d’opinion » auprès de leurs confrères).</p>
<h2>Une médecine de luxe ?</h2>
<p>Une deuxième explication renvoie aux dynamiques de hiérarchie et de concurrence entre les médecins. Ainsi, le recours aux médicaments les plus récents (et souvent les plus onéreux) traduit la croyance d’une partie des médecins dans la supériorité thérapeutique de ces molécules. Mais il constitue aussi pour ces médecins, principalement des spécialistes, un moyen d’attirer et de fidéliser une patientèle réputée « exigeante » et « nomade », de légitimer le tarif élevé de la consultation (et les éventuels dépassements d’honoraires), d’affirmer ou de reproduire une hiérarchie implicite qui place les spécialistes au-dessus des généralistes (et des pharmaciens), de nouer une relation privilégiée avec les industriels commercialisant les médicaments originaux, ou encore de défendre la médecine libérale contre les « intrusions » de l’Assurance maladie.</p>
<p>A l’inverse, d’autres médecins, principalement généralistes, sont d’autant plus enclins à s’impliquer dans le développement des génériques qu’ils jugent avec prudence les nouveaux médicaments, qu’ils font face à des patients qui ne contestent pas leur prescription, qu’ils ne sont pas confrontés à la forte concurrence d’autres médecins, qu’ils entretiennent des rapports distants (ou méfiants) avec l’industrie pharmaceutique ou qu’ils sont sensibles aux incitations financières développées par l’Assurance maladie.</p>
<p>Cette analyse est corroborée par l’étude que nous avons réalisée à partir des données communiquées par l’Assurance maladie. Celle-ci montre que les médicaments génériques se sont principalement diffusés dans les départements ruraux et ouvriers où la densité de médecins spécialistes pratiquant des dépassements d’honoraires et les écarts de revenus entre les patients sont les plus faibles.</p>
<h2>Des prescriptions difficilement contrôlables</h2>
<p>Enfin, une troisième explication renvoie à l’incapacité des pouvoirs publics à orienter durablement les prescriptions médicales. Les réformes lancées par Alain Juppé en 1996 et Martine Aubry en 2000 prévoyaient de rendre les médecins financièrement responsables des dépenses de médicaments qu’ils engendraient. Toutes deux se sont heurtées à l’hostilité des syndicats de médecins libéraux. Après ces échecs, l’Assurance maladie a réorienté sa stratégie, en proposant aux médecins des « primes » individuelles en échange de la réalisation d’objectifs de santé publique et de maîtrise budgétaire, dont le taux de prescription dans le répertoire.</p>
<p>Bien que cette nouvelle politique ait suscité une forte adhésion des médecins, elle n’est pas véritablement parvenue à modifier leurs pratiques. Si la part des prescriptions dans le répertoire a effectivement augmenté, c’est moins en raison d’un changement réel dans les prescriptions… que d’un élargissement du répertoire aux médicaments plus récents. Aujourd’hui les médecins prescrivent 100 % des inhibiteurs de la pompe à protons dans le répertoire, certes. Mais c’est parce qu’ils sont tous inscrits au répertoire !</p>
<h2>Enrôler les médecins libéraux</h2>
<p>Pour le gouvernement, la poursuite du développement des médicaments génériques suppose désormais de rassurer les médecins sur la qualité des génériques mais aussi de les inciter financièrement à privilégier le médicament le moins onéreux, à efficacité équivalente. Un objectif poursuivi depuis près de vingt ans et qui demeure un véritable challenge, tant il suscite l’opposition des industriels et d’une partie de la communauté médicale !</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/65909/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Etienne Nouguez a reçu des financements du Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche pour la réalisation de sa thèse sur le marché français des médicaments génériques.
Il a par ailleurs reçu un financement de l'Inspection Générale des Affaires Sociales dans le cadre d'une mission sur "les obstacles au développement des médicaments génériques". </span></em></p>La nouvelle campagne du ministère de la Santé ne devrait pas booster les médicaments génériques. Car ce ne sont pas les patients qui bloquent, mais les médecins, en particulier les spécialistes.Etienne Nouguez, Sociologue, chargé de recherche CNRS, Sciences Po Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/538922016-02-05T05:42:46Z2016-02-05T05:42:46ZLes venins sont un trésor de molécules pour la recherche médicale<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/110294/original/image-20160204-3027-1f1hlfg.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">
</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.flickr.com/photos/walterpro/6284607266/">Walter/Flickr</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/">CC BY-SA</a></span></figcaption></figure><p>Les morsures d’animaux vénéneux ou les piqûres d’insectes peuvent s’avérer dangereuses, elles entraînent de nombreux accidents mortels chaque année malgré le développement d’antivenins capables de neutraliser les effets les plus graves.</p>
<p>Mais la recherche sur leurs composants moléculaires démontre que les venins ne sont pas tous nocifs. Beaucoup d’entre eux comportent des composants bioactifs (des miniprotéines ou peptides) offrant une stabilité telle dans les enzymes du corps en même temps qu’une réelle capacité à sélectionner leur cible biologique, qu’ils deviennent de plus en plus utilisés. Ce sont de nouveaux outils pour la recherche.</p>
<p>Ils servent de <a href="http://www.imb.uq.edu.au/download/large/Venom_therapeutics.pdf">molécules de pointe</a> dans le cadre des efforts de développement des médicaments à travers le monde. En raison de leur mode d’emploi souvent unique et avec leur extrême sélectivité, nombre de ces peptides ont le potentiel nécessaire pour identifier de nouvelles cibles, de nouvelles approches pour traiter les maladies, d’autant plus quand les méthodes traditionnelles ont échoué.
Ainsi, comme beaucoup d’animaux venimeux ont développé non pas des centaines, mais souvent des milliers de peptides uniques, cela transforme les venins en un trésor chimique largement inutilisé.</p>
<h2>Coagulants et antidouleur</h2>
<p>Deux domaines cliniques où les peptides d’animaux venimeux ont particulièrement réussi concernent la coagulation sanguine et la douleur.
Les serpents, surtout, ont développé une gamme de toxines qui augmentent ou inhibent le taux de coagulation sanguine. Dans la mesure où la plupart de leurs venins évoluent pour mieux s’attaquer à de petits mammifères, il n’est pas étonnant que cela fonctionne aussi quand ils sont mêlés au sang humain.</p>
<figure class="align-center ">
<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/107870/original/image-20160112-6961-ge47o0.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/107870/original/image-20160112-6961-ge47o0.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=332&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/107870/original/image-20160112-6961-ge47o0.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=332&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/107870/original/image-20160112-6961-ge47o0.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=332&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/107870/original/image-20160112-6961-ge47o0.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=417&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/107870/original/image-20160112-6961-ge47o0.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=417&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/107870/original/image-20160112-6961-ge47o0.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=417&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
<figcaption>
<span class="caption">Le venin des serpents contient des molécules-clé pour la coagulation du sang.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://www.flickr.com/photos/krossbow/462139032/">F Delventhal/Flickr</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/">CC BY</a></span>
</figcaption>
</figure>
<p>Une fois purifiés, ces composants peuvent devenir des moyens thérapeutiques qu’on utilise, à la bonne dose et dans un environnement clinique, afin de stopper les saignements pendant une opération.</p>
<p>Les effets analgésiques ou du traitement de la douleur par les peptides de venin sont peut-être encore plus surprenants. Là, les pistes les plus prometteuses pour développer des médicaments proviennent d’invertébrés très venimeux comme les escargots, les araignées et les scorpions n’attaquant pas les mammifères.</p>
<h2>Les secrets des escargots marins</h2>
<p>Certains groupes d’animaux ont développé, semble-t-il, des composants spécifiques de venin non pas dans un but de prédation mais pour se protéger des menaces des vertébrés. On a découvert ce phénomène chez les escargots marins du genre Conus qui vivent surtout en eaux chaudes.</p>
<figure class="align-center ">
<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/107970/original/image-20160113-8434-o6o7mq.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/107970/original/image-20160113-8434-o6o7mq.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=450&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/107970/original/image-20160113-8434-o6o7mq.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=450&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/107970/original/image-20160113-8434-o6o7mq.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=450&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/107970/original/image-20160113-8434-o6o7mq.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=566&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/107970/original/image-20160113-8434-o6o7mq.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=566&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/107970/original/image-20160113-8434-o6o7mq.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=566&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Ces escargots à forme de cône vivent essentiellement dans les mers chaudes.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://www.flickr.com/photos/rling/438038385/">Richard Ling/Flickr</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/">CC BY-NC-ND</a></span>
</figcaption>
</figure>
<p>Ce type d’escargots a fabriqué plusieurs venins dans différentes parties de leur canal qui les contient. De façon extraordinaire, ces venins peuvent <a href="http://www.nature.com/ncomms/2014/140324/ncomms4521/full/ncomms4521.html">se déployer séparément</a>, selon que l’escargot identifie une menace ou une proie. Des peptides analgésiques sont concentrés dans le venin utilisé <a href="http://www.nature.com/ncomms/2014/140324/ncomms4521/full/ncomms4521.html">pour se défendre</a> des menaces émanant d’invertébrés ou même des poissons.</p>
<p>Les venins des escargots marins renferment des peptides relativement petits et hautement structurés et le premier médicament marin antidouleur vient de là : c’est le Prialt (ω-conotoxin MVIIA). Un autre peptide – χconotoxins – provient d’un venin d’une autre sorte de Conus, découvert à l’origine en Australie. Là aussi, il y a la promesse d’une nouvelle classe d’analgésiques.</p>
<p>Il y a un fort potentiel à explorer, de nouvelles cibles thérapeutiques à valider et même trouver des pistes menant à de nouveaux médicaments à partir des venins. Cette promesse, couplée à notre capacité de développer la technologie pour faire agir les peptides dans le système nerveux central, donne un espoir : étendre les efforts de recherche des peptides de venin pour pouvoir les utiliser sur le plan clinique.</p>
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<span class="caption">Structure de la robustoxine, neurotoxine létale du venin de l’araignée Atrax robustus.</span>
<span class="attribution"><span class="source">Wikipédia</span></span>
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</figure><img src="https://counter.theconversation.com/content/53892/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Richard Lewis a reçu des financements des organismes NHMRC et ARC en Australie</span></em></p>Toxiques, parfois mortels, les venins animaux sont un danger en santé publique. Mais ils sont aussi une source de molécules intéressantes pour de futurs traitements contre la douleur.Richard Lewis, Professor & Director, Centre for Pain Research, Institute for Molecular Bioscience, The University of QueenslandLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.