tag:theconversation.com,2011:/us/topics/opio-des-59589/articlesopioïdes – The Conversation2024-01-04T15:49:00Ztag:theconversation.com,2011:article/2097322024-01-04T15:49:00Z2024-01-04T15:49:00ZL’activité physique, un outil thérapeutique pour traiter la dépendance<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/541260/original/file-20230804-15-8qg771.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=55%2C0%2C6189%2C4095&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Notre revue scientifique indique que les personnes qui intègrent des activités physiques dans leur traitement pour la dépendance connaissent une réduction plus significative de leur consommation de substance par rapport à celles qui n'en incluent pas.</span> <span class="attribution"><span class="source">(Pexels cottonbro studio)</span>, <a class="license" href="http://artlibre.org/licence/lal/en">FAL</a></span></figcaption></figure><p>L’activité physique est reconnue pour ces nombreux bienfaits, <a href="https://www.acsm.org/docs/default-source/publications-files/acsm-guidelines-download-10th-edabf32a97415a400e9b3be594a6cd7fbf.pdf">autant au niveau de la santé physique que mentale</a>. Elle peut, entre autres, réduire le taux de mortalité, le risque de nombreuses maladies chroniques ainsi qu’améliorer les symptômes de dépression et d’anxiété.</p>
<p>Il existe aussi un autre aspect bénéfique à considérer : nous avons observé que l’activité physique peut également contribuer à diminuer la consommation de drogue et d’alcool. </p>
<p>En tant que kinésiologue et candidate au doctorat en science de l’activité physique, cette découverte a renforcé ma passion pour ce domaine de recherche. Dans cet article, je vais vous expliquer comment notre équipe de recherche sommes parvenus à ce résultat. </p>
<p>Nous avons d’abord conduit une <a href="https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0283861#pone.0283861.ref014">revue systématique de la littérature</a> scientifique, c’est-à-dire une compilation et analyse de toutes les études portant sur l’activité physique et la dépendance. </p>
<p>Nous avons choisi de ne pas inclure le tabac dans notre revue en raison de sa sur-représentation dans les études <a href="https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1360-0443.2012.04034.x">liées à l’effet de l’activité physique</a>. Nous nous sommes concentrés sur l’alcool et les autres drogues, car bien que le tabac puisse mener à une dépendance, celle-ci est singulièrement différente des autres substances au niveau fonctionnel ainsi qu’au niveau des traitements.</p>
<p>Ainsi, un total de quarante-trois articles incluant plus de 3 135 personnes suivant un traitement pour la dépendance ont été analysés. La plupart des études proposaient des interventions en activité physique trois fois par semaine, pendant une heure. L’activité physique la plus utilisée a été la course, suivie par l’entraînement en musculation, le vélo et le yoga. </p>
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À lire aussi :
<a href="https://theconversation.com/contre-la-depression-lexercice-peut-etre-plus-efficace-que-les-therapies-ou-la-medication-201257">Contre la dépression, l’exercice peut être plus efficace que les thérapies ou la médication</a>
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<h2>Des dépendances communes</h2>
<p>Pour des raisons complexes et encore mal comprises, la consommation de drogue et d’alcool, courante en Occident, peut parfois amener à un état de dépendance. Cet état se nomme <a href="https://mcc.ca/fr/objectifs/expert/key/103/">trouble de l’usage de substance</a>. Il s’agit d’un trouble de santé mentale diagnostiqué et défini par le <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3767415/">DSM-5</a> comme étant la persistance de la consommation de substances malgré l’apparition de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques. On note par exemple l’incapacité de remplir ses obligations majeures au travail, à l’école ou au domicile ; des symptômes de sevrage lors de la cessation ou encore une haute tolérance lors de la consommation.</p>
<p><a href="https://bdso.gouv.qc.ca/docs-ken/multimedia/PB01671FR_portrait_sante_mentale2015H00F00.pdf">Les dépendances touchent environ 18 % de la population québécoise</a>. Les <a href="https://bdso.gouv.qc.ca/docs-ken/multimedia/PB01671FR_portrait_sante_mentale2015H00F00.pdf">plus courantes</a> sont celles liées à l’alcool (53 %), au cannabis (5 %), et aux autres drogues telles que les opioïdes ou l’héroïne par exemple (13 % des dépendances). </p>
<p>Sortir d’une situation de dépendance, seul ou accompagné, peut être difficile. <a href="https://nida.nih.gov/publications/drugs-brains-behavior-science-addiction/treatment-recovery">On estime qu’entre 40 à 60 % des personnes vont rechuter plusieurs fois avant d’atteindre leur objectif personnel de consommation</a>. En effet, certaines peuvent vouloir diminuer leur consommation sans vouloir nécessairement atteindre la complète sobriété. Les traitements psychologiques ou pharmacologiques restent encore peu efficaces sur la diminution des symptômes de dépendance. On estime qu’entre <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0376871616308675?via%3Dihub">35 à 54 % des personnes vont atteindre une rémission complète à la suite d’un traitement</a> tout dépendant de la sorte de traitement suivi. </p>
<p>C’est pourquoi il est important de trouver de nouvelles façons de soigner les personnes ayant des dépendances. </p>
<h2>Les trois-quarts des études observent une amélioration à la suite de la pratique d’une activité physique</h2>
<p>Parmi les traitements pour contrer les dépendances, l’activité physique est considérée comme une avenue thérapeutique potentielle, vu ses bienfaits au niveau physiologique, psychologique ou encore social. </p>
<p>Nous avons ainsi découvert que 75 % des études montraient une plus grande diminution de la consommation de substance chez les personnes qui pratiquaient des activités physiques pendant leur traitement de dépendance comparativement à celles qui n’en pratiquent pas. </p>
<p>Par ailleurs, un effet a aussi été observé au niveau du <em>craving</em>, un symptôme central dans la dépendance et qui peut grandement influencer la rechute. Il est défini comme un manque intense souvent ressenti pendant le sevrage d’une substance. Les trois-quarts des études montraient que les personnes pratiquant de l’activité physique pendant leur traitement ressentaient moins de symptômes de manque. </p>
<p>Ce dernier résultat est très important, car il montre l’importance de l’activité physique d’un point de vue thérapeutique, soit le pouvoir d’aider concrètement les personnes pendant leur traitement et d’améliorer l’issue de celui-ci. </p>
<h2>Meilleure pour la santé mentale</h2>
<p>Un deuxième point que nous avons relevé est le fait que le traitement pour la dépendance incluant de l’activité physique s’avérait plus efficace pour la santé mentale. L’activité physique en complémentarité avec le traitement pour la dépendance a amélioré les symptômes de dépression et d’anxiété. </p>
<p>En effet, les symptômes de dépression se sont améliorés dans plus de la moitié des études, et les symptômes anxieux, dans plus de 70 %. Ces résultats sont cliniquement utiles, car ces troubles sont souvent présents chez cette population, et peuvent fortement influencer le rétablissement. </p>
<h2>Un outil peu coûteux</h2>
<p>Les équipes en dépendance vont prioriser les symptômes reliés directement à la dépendance (comme le <em>craving</em>) souvent par manque de temps ou de ressources, une réalité incontournable dans les centres de dépendances. Ainsi, l’activité physique pourrait être un outil peu coûteux, demandant peu de ressources et apportant des bénéfices considérables, tant pour contrer la dépendance elle-même que la dépression et l’anxiété.</p>
<p>Notre recherche montre l’importance, autant pour les personnes ayant une dépendance que pour les intervenants et les professionnels de la santé qui travaillent avec cette clientèle, d’ajouter de l’activité physique dans les traitements. </p>
<p>Il s’agit d’une option thérapeutique efficace, peu coûteuse, faisable et bénéfique pour les personnes souhaitant diminuer leur consommation et améliorer, en même temps, leur santé mentale et physique.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/209732/count.gif" alt="La Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Florence Piché est membre de la fédération des Kinésiologues du Québec. Elle a reçu des financements de l'Institut Universitaire en Santé Mentale de Montréal, des Fonds de recherche en Santé du Québec et de l'Institut universitaire sur les dépendances. </span></em></p><p class="fine-print"><em><span>Ahmed Jerome Romain a reçu des financements de la Fondation de l'Institut Universitaire en Santé Mentale de Montréal et du Fonds de Recherche en Santé du Québec</span></em></p>L’activité physique pourrait influencer le traitement des personnes ayant une dépendance. Il s’agit d’une option thérapeutique efficace et peu coûteuse.Florence Piché, Phd candidat, Université de MontréalAhmed Jerome Romain, Professeur adjoint en promotion de l'activité physique, Université de MontréalLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/2195352023-12-10T15:48:06Z2023-12-10T15:48:06ZOpioïdes : Aux États-Unis, les overdoses sont en augmentation chez les adolescents<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/564502/original/file-20231107-21-ue8q0f.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=8%2C0%2C5674%2C3771&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Pour limiter le risque de décès dus à la drogue, il est important de vérifier régulièrement la santé mentale des adolescents.</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.gettyimages.com/detail/photo/multiracial-male-and-female-friends-sitting-in-royalty-free-image/1439953643?phrase=teens&adppopup=true">DigitalVision/Getty Images</a></span></figcaption></figure><p>Aux États-Unis, les overdoses mortelles sont en constante augmentation. Entre mai 2022 et mai 2023, elles ont coûté la vie à plus de <a href="https://www.cdc.gov/nchs/nvss/vsrr/drug-overdose-data.htm">112 000 Américains</a>, selon les <em>Centers for Disease Control and Prevention</em>, soit une augmentation de 37 % par rapport à la période qui s’étalait de mai 2019 à mai 2020.</p>
<p>En grande majorité, les personnes décédées étaient des adultes. On note cependant une augmentation sans précédent des overdoses fatales chez les adolescents : le nombre de décès mensuel est passé de <a href="https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7150a2.htm">31 en juillet 2019 à 87 en mai 2021</a> (la période la plus récente pour laquelle des données sont disponibles).</p>
<p>En tant que <a href="https://scholar.google.com/citations?user=0nERiGAAAAAJ&hl=en&oi=ao">chercheur, je travaille sur les consommations de drogues</a>. Mes travaux se focalisent sur les spécificités existant au sein des différents groupes d’âge. Lorsque l’on s’intéresse aux décès par overdose, on constate d’importantes différences entre les adolescents et les adultes, non seulement en matière de types de drogues impliqués, mais aussi de genre des consommateurs ou d’origine ethnique.</p>
<p>En raison de ces différences, les groupes qui doivent être considérés comme à haut risque ne sont pas les mêmes chez les adolescents et chez les adultes. Les stratégies mises en place pour prévenir les overdoses doivent en tenir compte.</p>
<h2>Qui sont les victimes ?</h2>
<p>Lorsque les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont examiné les données correspondant aux jeunes Américains âgés de 10 à 19 ans, ils ont constaté que, <a href="https://www.cdc.gov/nchs/products/databriefs/db457.htm">comme pour les adultes</a>, la <a href="https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7150a2.htm">plupart des adolescents décédés d’une overdose de drogue étaient de sexe masculin</a>. Cependant, on constate également que la proportion de jeunes filles parmi ces décès adolescents est plus élevée que la proportion de femmes dans les classes d’âge adulte.</p>
<p>Chez les préadolescents et les adolescents, plus de deux garçons meurent d’une overdose de drogue pour chaque fille de ce groupe d’âge. Chez les adultes, le rapport est plutôt de trois hommes pour deux femmes.</p>
<p><iframe id="ipOYD" class="tc-infographic-datawrapper" src="https://datawrapper.dwcdn.net/ipOYD/4/" height="400px" width="100%" style="border: none" frameborder="0"></iframe></p>
<p>La proportion d’overdoses mortelles <a href="https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7150a2.htm">chez les adolescents caucasiens non hispaniques est nettement plus élevée</a> que chez leurs pairs non caucasiens – <a href="https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7146a4.htm">plus encore que chez les adultes</a> (<em>de juillet 2019 à décembre 2021, sur 2231 adolescents décédés par overdose, plus des deux tiers (69,0 %) étaient de sexe masculin, et étaient en majorité considérés comme <a href="https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7150a2.htm">« blancs non hispaniques »</a> (59,9 %), ndlr</em>).</p>
<h2>Le fentanyl souvent en cause</h2>
<p>Une autre différence entre adolescents et adultes se situe au niveau des substances à l’origine de ces overdoses mortelles.</p>
<p>Chez les adultes, les consommateurs qui utilisent <a href="https://nida.nih.gov/research-topics/trends-statistics/overdose-death-rates">plus d’une drogue ont plus de risques de mourir d’une overdose</a> que ceux qui n’utilisent qu’une seule drogue. Les combinaisons les plus couramment constatées impliquent le fentanyl, un puissant analgésique opioïde (<em>les opioïdes sont des substances <a href="https://www.e-cancer.fr/Dictionnaire/O/opioide">aux effets similaires à ceux de l’opium</a>, ndlr</em>). Il s’agit de l’un des opioïdes les plus puissants disponibles : on estime qu’il est environ <a href="https://www.cdc.gov/stopoverdose/fentanyl/index.html">100 fois plus puissant que la morphine</a>, un autre opioïde très puissant souvent utilisé en milieu hospitalier.</p>
<p>Lors des usages détournés, le fentanyl est souvent associé soit à un autre opioïde, par exemple un médicament délivré uniquement sur ordonnance, soit <a href="https://www.nytimes.com/2023/11/13/health/polysubstance-opioids-addiction.html?searchResultPosition=1">à un stimulant</a>, tel que la cocaïne ou la méthamphétamine.</p>
<p><a href="https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7150a2.htm">Chez les adolescents</a>, le principal responsable des overdoses mortelles est le fentanyl seul : il est impliqué dans 84 % d’entre elles, et 56 % de toutes les overdoses impliquaient uniquement cette molécule.</p>
<p><iframe id="tJnR5" class="tc-infographic-datawrapper" src="https://datawrapper.dwcdn.net/tJnR5/1/" height="400px" width="100%" style="border: none" frameborder="0"></iframe></p>
<p>Les adolescents et les préadolescents ont généralement peu de tolérance aux opioïdes, car ils n’y ont souvent pas été exposés auparavant, et la grande puissance du fentanyl les rend <a href="https://sf.gov/information/about-fentanyl">plus susceptibles de faire une overdose</a>.</p>
<p>Nombre d’entre eux ingèrent accidentellement du fentanyl en prenant des comprimés contrefaits qu’ils croient être des opioïdes délivrés sur ordonnance ou des stimulants. Il arrive aussi que ces cachets contiennent d’autres drogues illicites, sans qu’ils ne le sachent.</p>
<p>Ce constat est cohérent avec nos résultats de recherche, qui indiquent que les <a href="https://doi.org/10.1111%2Fajad.13289">usages détournés des opioïdes délivrés sur ordonnance ont diminué</a> entre 2015 et 2019 chez les adolescents et les jeunes adultes. Cela concorde également avec d’autres données montrant que les décès liés aux <a href="https://nida.nih.gov/research-topics/trends-statistics/overdose-death-rates">overdoses impliquant de l’héroïne ont eux aussi diminué</a> au cours des dernières années.</p>
<p>Cette utilisation involontaire augmente le risque d’overdose, car les personnes qui ne sont pas conscientes qu’elles prennent du fentanyl ont moins de chances d’avoir à portée de main de <a href="https://theconversation.com/connaissez-vous-la-naloxone-puissant-antidote-aux-overdoses-dopio-des-121149">la naloxone, un médicament utilisé comme antidote aux overdoses dues aux opioïdes</a>, ou des <a href="https://www.nmhealth.org/publication/view/general/6756/">bandelettes de test pour détecter le fentanyl</a>.</p>
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À lire aussi :
<a href="https://theconversation.com/connaissez-vous-la-naloxone-puissant-antidote-aux-overdoses-dopio-des-121149">Connaissez-vous la naloxone, puissant antidote aux overdoses d’opioïdes ?</a>
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<p>Être préparé peut pourtant changer l’issue d’une overdose : l’analyse des décès survenus chez des adolescents a en effet montré que dans 67 % des cas un <a href="https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7150a2.htm">témoin était présent et aurait pu intervenir</a>. La naloxone n’a été administrée que dans moins de la moitié de ces cas, alors que cette substance empêche le fentanyl et d’autres opioïdes de provoquer une overdose en bloquant l’accès aux récepteurs opioïdes dans le cerveau.</p>
<p><iframe id="7zauq" class="tc-infographic-datawrapper" src="https://datawrapper.dwcdn.net/7zauq/5/" height="400px" width="100%" style="border: none" frameborder="0"></iframe></p>
<h2>Peu ou pas d’antécédents</h2>
<p>Seul un adolescent sur dix décédé d’une overdose de drogue présentait un <a href="https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7150a2.htm">historique de traitement pour un problème d’usage de substances</a>, et seul un sur sept avait déjà fait l’expérience d’une overdose non mortelle. Par ailleurs, les adolescents victimes d’une overdose mortelle n’avaient généralement pas de problème avec l’alcool ou d’autres substances, des prémices qui constituent habituellement des <a href="https://americanaddictioncenters.org/adult-addiction-treatment-programs/know-is-someone-on-drugs">facteurs de risque et doivent généralement alerter</a>.</p>
<p>Ce constat souligne l’importance pour les parents d’aborder avec leurs enfants les questions liées à l’usage de substances, et ce <a href="https://www.samhsa.gov/talk-they-hear-you/parent-resources/why-you-should-talk-your-child">dès l’âge de 12 ans</a>. Il a été constaté que l’expression de leur désapprobation a tendance à <a href="https://www.samhsa.gov/sites/default/files/TTHY-Mini-Broch-Bleed-2020.pdf">prévenir ou à retarder la prise de drogue</a>. Il faut cependant garder à l’esprit qu’il peut être irréaliste, voire inutile, d’espérer que ses enfants ne recourront jamais à aucune substance psychotrope – après tout, la <a href="https://www.samhsa.gov/data/sites/default/files/reports/rpt39443/2021NSDUHFFRRev010323.pdf">plupart des adultes boivent de l’alcool, au moins occasionnellement</a>.</p>
<p>En tant que parent, il peut être plus judicieux d’insister auprès de ses enfants sur le fait qu’à leur âge, le cerveau est encore en construction et <a href="https://doi.org/10.1080%2F10550490701756146">subit de ce fait des changements rapides et importants</a>. Éviter de consommer des drogues ou de l’alcool pendant sa jeunesse permet donc de <a href="https://www.addictionpolicy.org/post/prevention-101-delay-the-onset-of-first-use">favoriser un développement cérébral sain</a>.</p>
<h2>Que peut-on faire d’autre ?</h2>
<p>Il est important d’avoir de la naloxone à disposition. Ce médicament potentiellement salvateur est facile à utiliser, mais le <a href="https://www.npr.org/2023/08/30/1196874196/over-the-counter-narcan-may-be-too-expensive-for-some-people-advocates-fear">coût de sa version en vente libre</a>, qui <a href="https://www.goodrx.com/naloxone">peut dépasser aux États-Unis 50 $ pour deux doses</a>, le rend inaccessible pour certaines des personnes qui en ont le plus besoin. </p>
<p>Il faut néanmoins l’envisager comme le pendant d’une assurance automobile : on préfère éviter d’avoir à y recourir, mais il est important d’en souscrire une malgré tout, au cas où quelque chose tournerait mal.</p>
<p>Et même si son propre enfant ne s’essaiera jamais à la consommation d’aucune drogue, le fait d’avoir de la naloxone sur lui pourrait lui permettre d’être en mesure d’intervenir et de sauver un ami qui ferait une overdose.</p>
<p>À ce sujet, tout le monde devrait être formé à reconnaître les <a href="https://www.cdc.gov/stopoverdose/fentanyl/index.html">symptômes d’une overdose d’opioïdes</a> : respiration superficielle (de petits volumes d’air sont inspirés et expirés, gonflant au minimum les poumons) ou inexistante, difficultés à rester conscient, peau froide et moite. Face à une telle situation, il faut être prêt à intervenir rapidement.</p>
<p>Pour conclure, un dernier point est particulièrement important à souligner : plus de quatre adolescents sur dix victimes d’une overdose fatale <a href="https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7150a2.htm">avaient des antécédents de problèmes de santé mentale</a>. Cela concorde avec <a href="https://doi.org/10.1097%2FCHI.0b013e318172ef0ld">nos propres travaux</a>, qui ont établi un lien, chez les adolescents, entre une <a href="https://doi.org/10.1097/ADM.0000000000001131">santé mentale moins solide et un mésusage d’opioïdes</a>. Cette forte association entre <a href="https://doi.org/10.1007%2Fs00127-021-02199-2">problèmes de santé mentale et overdoses de drogue</a> existe aussi chez les adultes.</p>
<p>Pour cette raison et bien d’autres, telle que <a href="https://www.cdc.gov/childrensmentalhealth/data.html">l’augmentation des taux de dépression chez les adolescents</a>, je recommande à tous les adultes (non seulement aux professionnels de santé, mais aussi à ceux qui comptent des préadolescents et des adolescents parmi leurs proches), de rester attentifs à l’évolution de leur santé mentale. Et au moindre doute, de recommander un traitement si l’on est soignant, ou de consulter un professionnel dès que possible si on ne l’est pas.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/219535/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Ty Schepis est financé par le National Institute on Drug Abuse et la US Food and Drug Administration. Le Centre de recherche translationnelle sur la santé de l'Université d'État du Texas a également apporté son soutien à ses travaux.</span></em></p>Chez les adolescents américains, les garçons sont plus susceptibles de mourir d'une overdose que les filles. Le fentanyl, un opioïde 100 fois plus puissant que la morphine, est très souvent en cause.Ty Schepis, Professor of Psychology, Texas State UniversityLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1741422022-03-20T17:49:13Z2022-03-20T17:49:13ZRecherche biomédicale : le mésusage des citations scientifiques peut avoir de graves conséquences en santé publique<p>Tout au long de l’année 2020, les résultats publiés par Didier Raoult et ses collègues ont été largement commentés dans la littérature scientifique ainsi que dans les médias grand public. Pourtant, un point semble avoir échappé à l’attention générale : le mésusage des citations scientifiques visant à appuyer les thèses défendues par le directeur de l’IHU Méditerranée Infection. Cela nous a incités à faire le point, de manière plus systématique, sur le mésusage des citations dans la littérature scientifique biomédicale. </p>
<p>Nos recherches indiquent qu’il s’agit d’un phénomène fréquent qui, dans certains cas, peut avoir de graves conséquences en santé publique. Nous avons également constaté que les études académiques évaluant l’usage des citations étaient peu nombreuses et mal connues. Nous présentons ici les grandes lignes de <a href="https://www.medecinesciences.org/articles/medsci/full_html/2021/09/msc200424/msc200424.html">notre synthèse</a>, en espérant attirer l’attention du public sur cet important problème.</p>
<h2>Qu’entend-on par « mésusage des citations » ?</h2>
<p>Les études académiques distinguent deux grandes formes de mésusage des citations : les biais de citations et les distorsions de citations. Même si ces deux formes de mésusage sont souvent combinées dans une même publication scientifique, il est préférable, par souci de clarté, de les décrire séparément.</p>
<p>Les biais de citation peuvent être de deux types. Le premier est lié à l’étude citée : celles qui rapportent un effet significatif sont plus souvent citées (+60 % en moyenne) que celles défendant une absence d’effet. Le deuxième biais dépend de l’article citant : il consiste, pour ses auteurs, à citer préférentiellement les travaux antérieurs en accord avec leur conclusion. Une compilation de 16 études analysant au total 15 828 citations a montré que ce biais en faveur des travaux favorables à la conclusion des auteurs atteint en moyenne +170 %. </p>
<p>Ces biais de citation expliquent la persistance dans la littérature biomédicale de dogmes non fondés. Par exemple, en 2003 le psychologue et neuroscientifique israélo-américain Avshalom Caspi et ses collaborateurs publièrent dans la très prestigieuse revue Science une étude concluant que les porteurs de la forme courte du gène codant pour le transporteur de la sérotonine sont plus vulnérables à la dépression s’ils sont exposés à des stress de vie. Cette conclusion a été <a href="https://journals.lww.com/hrpjournal/fulltext/2020/11000/messaging_in_biological_psychiatry_.4.aspx">contredite des 2006</a> par de nombreuses études ultérieures et trois méta-analyses publiées entre 2009 et 2017. </p>
<p>Pourtant, en 2019, 133 articles scientifiques ont encore cité la conclusion de Caspi et ses collaborateurs. Parmi eux, les deux tiers n’ont pas mentionné que cette vulnérabilité génétique était pour le moins controversée, et n’ont cité aucune des études la contredisant. On trouvera dans notre revue d’autres exemples de persistance de dogmes non fondés, comme le supposé effet protecteur de la vitamine E vis-à-vis des maladies cardio-vasculaires.</p>
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À lire aussi :
<a href="https://theconversation.com/petit-guide-pour-bien-lire-les-publications-scientifiques-151158">Petit guide pour bien lire les publications scientifiques</a>
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<p>La seconde grande forme de mésusage des citations scientifiques est la distorsion de citations. Il s’agit d’un écart de sens entre le message délivré par l’étude antérieure citée et ce qu’en disent les auteurs citant cette référence. Les études académiques portant sur cette question distinguent entre les erreurs mineures qui n’altèrent pas le sens général de l’étude citée et les distorsions majeures qui sont clairement trompeuses pour le lecteur.</p>
<p>Globalement, les distorsions majeures sont loin d’être rares. Une vingtaine d’études et deux méta-analyses ont permis d’en évaluer la fréquence : dans la littérature biomédicale, environ 10 % des citations présentent des distorsions majeures. Le cas de l’hydroxycholoroquine en est un exemple récent.</p>
<h2>Hydroxychloroquine et mésusage des citations scientifiques</h2>
<p>Entre fin mars et fin avril 2020, le professeur Didier Raoult et ses collègues ont publié dans des revues à comité de lecture trois études concernant la Covid-19 et concluant à l’efficacité antivirale d’un traitement combinant un antibiotique avec l’hydroxychloroquine. </p>
<p>L’étude publiée fin mars comparait six patients ainsi traités à 16 témoins. Considérant avoir ainsi fait la preuve de l’efficacité de leur traitement, les auteurs jugèrent inutile et non-éthique d’inclure un groupe témoin dans leurs deux études ultérieures. Ce choix leur imposait donc de comparer leurs cohortes de patients traités avec des résultats obtenus grâce à des cohortes de patients non traités, publiés antérieurement par d’autres auteurs. </p>
<p>Dans une étude détaillée des citations avancées par Didier Raoult et ses collègues à l’appui de leur thèse, nous montrons <a href="https://www.medecinesciences.org/articles/medsci/full_html/2021/09/msc200424/msc200424.html">que lesdites comparaisons n’étaient pas valables</a>. En effet, à leur inclusion dans les cohortes, les patients marseillais présentaient des symptômes modérés alors que les patients des cohortes de comparaison avaient été hospitalisés en raison de la gravité de leur état. Didier Raoult et ses collègues ont donc fait usage de citations trompeuses, biaisant l’interprétation de leurs résultats en faveur de leur thèse.</p>
<p>Par exemple, <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/32289548/">la première des deux études sans groupe témoin</a> publiée par Didier Raoult et collègues le 4 avril 2020 <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/32199493/">cite une étude chinoise</a> publiée précédemment dans Lancet Infectious Disease qui, selon eux, fait le lien entre les prétendues propriétés antivirales de l’hydroxychloroquine et son intérêt thérapeutique. Il s’agit là d’un cas de distorsion de citation. En effet, l’étude chinoise, conduite chez des patients non traités à l’hydroxychloroquine, conclut : « Les patients ayant des symptômes modérés voient leur charge virale diminuer rapidement et 90 % d’entre eux deviennent négatifs au test PCR au bout de 10 jours. Par contre, les patients souffrant d’une forme sévère de l’infection sont encore positifs au bout de 10 jours. » Dans leur publication du 4 avril 2020, Didier Raoult et ses collègues se gardent bien de mentionner cette conclusion qui ruine l’interprétation de leurs résultats. </p>
<h2>Le cas emblématique de la crise des opioïdes</h2>
<p>Le cas le plus connu de mésusage des citations est celui qui est en partie à l’origine de la <a href="https://ajph.aphapublications.org/doi/epub/10.2105/AJPH.2007.131714">crise des opioïdes aux États-Unis</a>.</p>
<p>Cette crise correspond à une explosion de décès par overdose d’opioïdes prescrits par un médecin pour soulager en ambulatoire des douleurs chroniques non cancéreuses. Elle a été déclenchée à partir de 1996 par la promotion très agressive d’opiacés antalgiques par l’industrie pharmaceutique. Les promoteurs de ce traitement ont fait valoir que, selon une étude publiée en 1980 dans le New England Journal of Medicine (la plus prestigieuse des revues médicales), le risque d’addiction aux opiacés est minime. En fait, <a href="https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc1700150">cette note de cinq phrases</a> rapportait que parmi 11 882 patients hospitalisés ayant reçus au moins une fois un opiacé, les auteurs n’avaient observé que quatre cas d’addiction. </p>
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À lire aussi :
<a href="https://theconversation.com/les-etats-unis-avant-le-covid-19-retour-sur-lepidemie-mortelle-des-opio-des-137664">Les États-Unis avant le Covid-19 : retour sur l'épidémie mortelle des opioïdes</a>
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<p>Au 30 mars 2017, elle avait été citée par <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmc1700150">608 articles scientifiques dont 439 adhéraient à sa conclusion</a> et ne mentionnaient pas les nombreuses études ultérieures la contredisant. De plus, 491 articles citant cette note omettaient d’informer le lecteur qu’elle concernait des patients hospitalisés et que sa conclusion n’était donc pas transposable aux patients en ambulatoire souffrant de douleurs chroniques. </p>
<p>En 2007 les compagnies pharmaceutiques impliquées ont été condamnées à verser une amende de 634 millions de dollars pour promotion abusive de ces opiacés antalgiques et de nouvelles poursuites sont en cours. Cependant, malgré des mesures prises pour limiter la prescription médicale d’opiacés, les décès par overdose restent nombreux aux USA et ont encore augmenté pendant la crise de la Covid-19.</p>
<p>Le mésusage des citations est donc un phénomène fréquent qui, dans certains cas, peut avoir de graves conséquences en santé publique. Au moindre doute, nous encourageons les lecteurs d’articles scientifiques à vérifier, dans les articles sources, la véracité des citations. De plus, les scientifiques chargés par les revues scientifiques d’expertiser les manuscrits (en anglais, les « reviewers ») devraient être beaucoup plus attentifs au bon usage des citations.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/174142/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Les auteurs ne travaillent pas, ne conseillent pas, ne possèdent pas de parts, ne reçoivent pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'ont déclaré aucune autre affiliation que leur organisme de recherche.</span></em></p>Crise des opioïdes et controverse autour de l’hydroxychloroquine comme traitement du Covid-19 ont un point commun : elles trouvent en partie leur origine dans le mésusage des citations scientifiques.Francois Gonon, directeur de recherche émérite au CNRS, Université de BordeauxThomas Boraud, Directeur de Recherche CNRS, Université de BordeauxLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1423492020-07-20T18:20:04Z2020-07-20T18:20:04ZGraphiquement vôtre : L’overdose aux opiacés concerne tous les États américains<p>L’augmentation régulière de la mortalité due à la consommation d’opiacés explique en grande partie <a href="https://www.cairn.info/revue-population-et-societes-2019-9-page-1.htm">l’arrêt des progrès</a> de l’espérance de vie à la naissance aux États-Unis. Et la mortalité due à cette cause a augmenté progressivement aux États-Unis depuis environ 1980.</p>
<h2>L’épidémie d’overdoses touche plus la population précaire</h2>
<p>À l’époque, le taux de mortalité par overdose s’établissait à 4 pour 100 000. Il a atteint un maximum de 22 pour 100 000 en 2017 pour diminuer ensuite légèrement jusqu’en 2019. Des <a href="https://www.ama-assn.org/system/files/2020-07/issue-brief-increases-in-opioid-related-overdose.pdf">données récentes</a>, qui montrent un accroissement des comportements addictifs depuis le début de la crise sanitaire due au Covid-19, suscitent toutefois de nouvelles inquiétudes quant à une possible augmentation des taux en 2020.</p>
<figure class="align-center zoomable">
<a href="https://images.theconversation.com/files/346432/original/file-20200708-23-13u1jiu.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/346432/original/file-20200708-23-13u1jiu.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/346432/original/file-20200708-23-13u1jiu.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=373&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/346432/original/file-20200708-23-13u1jiu.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=373&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/346432/original/file-20200708-23-13u1jiu.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=373&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/346432/original/file-20200708-23-13u1jiu.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=469&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/346432/original/file-20200708-23-13u1jiu.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=469&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/346432/original/file-20200708-23-13u1jiu.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=469&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
<figcaption>
<span class="caption">La baisse de l’espérance de vie aux États-Unis depuis 2014.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://www.cairn.info/revue-population-et-societes-2019-9-page-1.htm">Magali Barbieri</a>, <span class="license">Author provided</span></span>
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<p>La population la plus touchée est particulièrement concentrée dans le sud-ouest des États-Unis mais aussi et surtout, dans les anciens bassins industriels du pays, situés au sud et à l’est des Grands Lacs, qui ont subi de plein fouet la récession de la fin des années 2000.</p>
<h2>L’épidémie s’est depuis propagée sur tout le territoire</h2>
<p>Entre 2014 et 2017, l’espérance de vie à la naissance a continué à progresser dans seulement cinq États pour les deux sexes : Colorado, Oklahoma, New York, Texas et Wyoming. Partout ailleurs, la durée de vie a diminué pour les hommes, pour les femmes ou pour les deux sexes. Le retournement a été particulièrement marqué dans le nord-est du pays ainsi qu’en Alaska.</p>
<p>Cette évolution est indépendante du niveau initial de la mortalité. L’augmentation rapide de la mortalité par overdose concerne tant des États qui figuraient plutôt en tête du classement pour l’espérance de vie à la naissance, comme le New Hampshire, que des États situés en bas du classement, comme la Virginie occidentale, qui se caractérise par le taux le plus élevé de mortalité par overdose.</p>
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<figure class="align-right ">
<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/308798/original/file-20200107-123373-wmivra.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/308798/original/file-20200107-123373-wmivra.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=337&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/308798/original/file-20200107-123373-wmivra.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=337&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/308798/original/file-20200107-123373-wmivra.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=337&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/308798/original/file-20200107-123373-wmivra.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=424&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/308798/original/file-20200107-123373-wmivra.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=424&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/308798/original/file-20200107-123373-wmivra.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=424&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption"></span>
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<p><em>Créé en 2007 pour accélérer les connaissances scientifiques et leur partage, le Axa Research Fund a apporté son soutien à environ 650 projets dans le monde conduits par des chercheurs de 55 pays. Pour en savoir plus, visiter le site <a href="https://www.axa-research.org/en">Axa Research Fund</a> ou suivre sur Twitter @AXAResearchFund.</em></p><img src="https://counter.theconversation.com/content/142349/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Magali Barbieri receives funding from the US National Institutes of Health (grant #1R03-AG058110-01A1), Society of Actuaries, the Canadian Institute of Actuaries, the UK Institute and Faculty of Actuaries, the Dutch Royal Actuarial Association, the AXA Research Fund, Hannover Re, SCOR, Reinsurance Group of America (RGA), Milliman, Club Vita, and Munich Re.</span></em></p>La crise du Covid-19 a accentué la mortalité des overdoses par opioïdes. Retour en carte.Magali Barbieri, Chercheuse associée Université de Californie, Berkeley, Directrice de recherche, Institut National d'Études Démographiques (INED)Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1376642020-05-11T19:29:53Z2020-05-11T19:29:53ZLes États-Unis avant le Covid-19 : retour sur l'épidémie mortelle des opioïdes<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/333080/original/file-20200506-49558-1hmd6fi.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=0%2C0%2C1016%2C702&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Aux États-Unis, la plupart des nouveaux accros à l'héroïne sont d'abord devenus addicts à des analgésiques opioïdes délivrés sur ordonnance avant de passer à l'héroïne, qui est plus forte et moins chère.</span> <span class="attribution"><span class="source">John Moore/Getty Images North America/Getty Images Via AFP</span></span></figcaption></figure><p>Les grandes épidémies agissent souvent comme un révélateur de l’état d’une société et du rapport qu’elle entretient avec ses populations vulnérables. Aux États-Unis, il semble que ce soient les fractions les plus modestes de la communauté noire, notamment dans les métropoles comme <a href="https://www.economist.com/united-states/2020/04/11/covid-19-exposes-americas-racial-health-gap">Détroit, Chicago ou La Nouvelle-Orléans</a>, qui paient actuellement le plus lourd tribut à la pandémie de Covid-19. </p>
<p>Le drame sanitaire en cours constitue une occasion de s’intéresser à une autre épidémie, passée au second plan du fait du coronavirus, qui, elle, affecte principalement les Blancs issus de la classe ouvrière : celle des « opioïdes », qui a tué <a href="https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6911a4.htm">plus de 47 000 personnes en 2018 et plus de 450 000 depuis 1999</a>.</p>
<figure class="align-center ">
<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/333062/original/file-20200506-49546-bvz5xn.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/333062/original/file-20200506-49546-bvz5xn.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=404&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/333062/original/file-20200506-49546-bvz5xn.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=404&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/333062/original/file-20200506-49546-bvz5xn.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=404&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/333062/original/file-20200506-49546-bvz5xn.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=508&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/333062/original/file-20200506-49546-bvz5xn.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=508&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/333062/original/file-20200506-49546-bvz5xn.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=508&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
<figcaption>
<span class="caption">Des familles montrent les photos de leurs proches morts d’overdose aux opioïdes lors d’une conférence de presse le 19 mai 2016 à Capitol Hill à Washington, DC.</span>
<span class="attribution"><span class="source">Alex Wong/AFP</span></span>
</figcaption>
</figure>
<p>Cette épidémie est de part en part sociale dans sa genèse et ses effets. La vague d’overdoses, principalement liées dans un premier temps à des consommations d’antalgiques opioïdes (dont l’OxyContin), a touché tout spécialement la classe ouvrière blanche du nord-est des États-Unis (Indiana, Michigan, Ohio, Pennsylvanie, Virginie-Occidentale, Wisconsin), mettant en exergue la situation de déclassement de pans entiers de la population américaine, notamment dans ces vastes régions passées en une vingtaine d’années, du fait de la désindustrialisation, du statut de <em>Manufacturing Belt</em> (ceinture des usines) <a href="https://www.ifri.org/sites/default/files/atoms/files/obradovic_crise_opioides_etatsunis_2018.pdf">à celui de <em>Rust Belt</em></a> (ceinture de la rouille).</p>
<h2>L’avidité des industries pharmaceutiques exposée</h2>
<p>Au milieu des années 1990, les médicaments opioïdes anti-douleurs (<em>painkillers</em>) n’étaient encore prescrits en majorité qu’à des patients souffrant de cancers en phase terminale. Certaines compagnies pharmaceutiques ont alors souhaité étendre cette prescription aux personnes souffrant de douleurs chroniques. L’épidémie est partie de là.</p>
<p><a href="https://www.theguardian.com/us-news/2019/apr/10/purdue-opioids-crisis-doctor-testify-against-drugmaker">Instrumentalisation d’études scientifiques douteuses</a>, marketing mensonger, pression commerciale : les procès en cours intentés par les associations de victimes et les États sont en train de lever le voile sur un système fondé <em>in fine</em> sur la recherche maximale de profits.</p>
<p>Le dernier scandale mis à jour implique une firme, Practice Fusion, qui commercialisait des outils informatiques de gestion des données destinés notamment aux médecins généralistes. La justice fédérale du Vermont a révélé que l’entreprise avait perçu, entre 2016 et 2019, 1 million de dollars de la part de Purdue Pharma. Cette firme, responsable de la commercialisation de l’OxyContin, a pu insérer dans le logiciel de gestion des dossiers des patients de 30 000 cabinets à travers le pays une fonctionnalité d’aide à la <a href="https://www.reuters.com/article/us-purdue-pharma-investigation-opioids-e/exclusive-oxycontin-maker-purdue-is-pharma-co-x-in-us-opioid-kickback-probe-sources-idUSKBN1ZR2RY">décision incitant à prescrire des opioïdes</a>.</p>
<p><div data-react-class="Tweet" data-react-props="{"tweetId":"1173538606662717441"}"></div></p>
<p>Mais au-delà des affaires de corruption, c’est le cynisme des firmes qui est le plus frappant. Le journaliste américain Sam Quinones, auteur d’une remarquable enquête de terrain conduite de l’Ohio au Mexique, a montré que dans sa stratégie commerciale Purdue Pharma avait <a href="https://www.bloomsbury.com/us/dreamland-9781620402511/">délibérément ciblé certaines régions des États-Unis</a>.</p>
<h2>Les plus vulnérables sont les plus ciblés</h2>
<p>Parmi les critères retenus, un taux de chômage et d’accidents du travail supérieur à la moyenne nationale. Dans une <a href="https://www.newyorker.com/magazine/2017/10/30/the-family-that-built-an-empire-of-pain">interview accordée en 2017 au <em>New Yorker</em></a>, Mitchel Denham, le procureur général représentant les intérêts de l’État du Kentucky, un des plus touchés par les surdoses mortelles liées aux opioïdes, a confirmé l’existence d’un plan de développement axé prioritairement sur :</p>
<blockquote>
<p>« les communautés où la pauvreté est importante, le niveau éducatif faible et les perspectives peu nombreuses. […] Ils exploitaient les données relatives aux accidents du travail et à la fréquentation des médecins pour des douleurs chroniques. »</p>
</blockquote>
<p>La Virginie-Occidentale, un des États de la <em>Rust Belt</em>, a été particulièrement visée par les industriels. Une enquête a montré qu’entre 2007 et 2012, 780 millions de comprimés et de pilules d’oxycodone et d’hydrocodone y avaient été prescrits, soit l’équivalent de <a href="https://eu.courier-journal.com/story/news/politics/2018/05/08/drug-crisis-distributor-apologizes-large-opioid-shipments/589760002/">433 pour chaque habitant, enfants compris</a>.</p>
<figure>
<iframe width="440" height="260" src="https://www.youtube.com/embed/aGUQrnWw894?wmode=transparent&start=0" frameborder="0" allowfullscreen=""></iframe>
<figcaption><span class="caption">Reportage en Virginie-Occidentale, un des États les plus touchés par la crise des opioïdes, le 30 août 2019.</span></figcaption>
</figure>
<p>En 2019, le procureur général de cet État a <a href="https://www.dea.gov/press-releases/2019/04/17/appalachian-regional-prescription-opioid-strike-force-takedown-results">indiqué</a> que si la crise des opioïdes est <em>« la crise sanitaire la plus grave que les États-Unis aient eu à subir dans leur histoire, c’est la région des Appalaches qui en le plus souffert ».</em></p>
<p>Cette offensive commerciale du cartel pharmaceutique va provoquer dans les territoires les plus affectés par la globalisation la catastrophe sanitaire que l’on sait. Elle va favoriser, notamment, le passage de nombre de patients à des consommations d’héroïne, puis aujourd’hui, de fentanyl, drogues distribuées par le <a href="https://www.noria-research.com/fr/no-more-opium-for-the-masses-2/">crime organisé d’origine mexicaine</a>.</p>
<p>Selon les données du NIDA (National Institute on Drug Abuse), qui remontent à 2017, le taux de mortalité aux opioïdes pour 100 000 habitants est, à l’exception de l’Iowa, largement supérieur à la moyenne nationale dans tous les États qui constituent la <em>Rust Belt</em> (voir tableau 1), la Virginie-Occidentale et l’Ohio étant les États américains où la mortalité est la plus importante.</p>
<p><em>Tableau 1 : Taux d’overdoses mortelles liées aux opioïdes en 2017 dans les États de la Rust Belt</em></p>
<figure class="align-center ">
<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/333788/original/file-20200509-49573-1h1ahtp.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/333788/original/file-20200509-49573-1h1ahtp.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=322&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/333788/original/file-20200509-49573-1h1ahtp.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=322&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/333788/original/file-20200509-49573-1h1ahtp.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=322&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/333788/original/file-20200509-49573-1h1ahtp.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=404&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/333788/original/file-20200509-49573-1h1ahtp.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=404&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/333788/original/file-20200509-49573-1h1ahtp.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=404&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
<figcaption>
<span class="caption"></span>
<span class="attribution"><span class="source">National Institute on Drug Abuse (NIDA)</span></span>
</figcaption>
</figure>
<p>Un nombre croissant de chercheurs américains s’intéressent aujourd’hui aux facteurs socio-économiques qui ont favorisé l’épidémie des opioïdes et, notamment, à l’impact du libre-échange et des fermetures d’usines. Ainsi, deux études publiées en 2019, <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31309136">« Free Trade and opioid death in the United States »</a> et <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31886844">« Association between Automotive Assembly Plant Closures ans Opioid Overdose Mortality in the United States »</a>, montrent qu’il existe une corrélation entre les pertes d’emplois liées aux délocalisations industrielles et l’augmentation significative des overdoses mortelles. Même si désormais, l’épidémie affecte aussi les grandes métropoles comme New York, elle constituerait en premier lieu une expression des souffrances physiques et psychologiques d’une partie des populations des régions en voie de désindustrialisation.</p>
<h2>Á qui profite le libre-échange ?</h2>
<p>Comme en Europe occidentale, ces populations ont été victimes d’un vaste processus de délocalisation des entreprises manufacturières vers le Mexique et l’Asie. Si entre 1965 et 2001, aux États-Unis, la baisse de l’emploi manufacturier n’était que relative, à partir du début des années 2000, période qui coïncide avec l’entrée de la Chine dans l’Organisation mondiale du commerce (OMC), elle est devenue absolue.</p>
<p>Avant même la crise dite des « subprimes », survenue en 2007 et 2008, l’emploi manufacturier avait <a href="https://www.seuil.com/ouvrage/ou-en-sommes-nous-emmanuel-todd/9782021319002">baissé de 18 %</a>. Ce phénomène avait été précédé par le développement, à partir du début des années 1980, marqué par l’élection de Ronald Reagan, d’un néolibéralisme jamais vraiment démenti, lequel a favorisé à coups de baisses d’impôts massives destinées aux hauts revenus, une <a href="https://www.seuil.com/ouvrage/capital-et-ideologie-thomas-piketty/9782021448207">concentration des richesses jamais vue depuis les années 1920</a>.</p>
<p>On estime aujourd’hui que 1 % des Américains possèdent plus de 20 % de la richesse nationale, une proportion qui a doublé en vingt ans, tandis que le revenu médian des ménages a baissé tout au long des années 2000, manifestation d’un rapport de forces entre les différentes couches sociales défavorable aux plus modestes.</p>
<p>Entre 1999 et 2015, le revenu en dollars constants de la moitié des foyers américains est passé de 58 000 à 56 500 dollars. L’économiste démocrate Paul Krugman, dans un livre publié en 2008, bilan de l’ère néolibérale, qu’il espérait voir close par l’arrivée au pouvoir de Barack Obama, symbolisait le cours suivi par la société américaine, par le passage d’un <a href="https://journals.openedition.org/lectures/675">modèle symbolisé par « General Motors » à un autre représenté par « Walmart »</a>.</p>
<p>Alors que General Motors, le premier constructeur automobile américain, avec ses hauts salaires, son niveau élevé de couverture maladie, son fort taux de syndicalisation, incarne le fordisme des années 1960 et 1970, Walmart, la chaîne de grande distribution devenue la plus puissante entreprise américaine et mondiale, grâce notamment à l’importation de biens de consommation bas de gamme produits en Chine, illustre, avec ses bas salaires et sa politique anti-syndicale, la réalité de la situation d’une partie du salariat.</p>
<p>Au-delà des indicateurs d’ordre économique reflétant l’état de la société américaine, les évolutions démographiques sont particulièrement éloquentes. Entre 1999 et 2013, le taux de mortalité chez les hommes blancs de 45 à 54 ans habitant dans les comtés américains les <a href="https://www.aeaweb.org/articles?id=10.1257/aeri.20180396">plus touchés par la désindustrialisation</a> a connu une hausse sans équivalent dans les pays développés en temps de paix.</p>
<p>En croisant l’évolution de la mortalité avec le niveau éducatif, on constate que celle-ci est concentrée au sein de la population blanche ayant le plus faible niveau scolaire. Si le taux de mortalité est en augmentation de plus de 33 % dans la population blanche en général, il croît de plus de 134 % chez ceux ne disposant que d’un niveau d’éducation secondaire ou moindre (voir tableau 2). Entre 2014 et 2016, l’espérance de vie globale aux États-Unis a baissé de 78,9 ans à 78,7 ans.</p>
<p><em>Tableau 2 : L’évolution de la mortalité des 45-54 ans selon le niveau d’éducation</em></p>
<figure class="align-center ">
<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/333789/original/file-20200509-49542-11ebcjs.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/333789/original/file-20200509-49542-11ebcjs.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=177&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/333789/original/file-20200509-49542-11ebcjs.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=177&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/333789/original/file-20200509-49542-11ebcjs.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=177&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/333789/original/file-20200509-49542-11ebcjs.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=222&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/333789/original/file-20200509-49542-11ebcjs.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=222&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/333789/original/file-20200509-49542-11ebcjs.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=222&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption"></span>
<span class="attribution"><span class="source">Emmanuel Todd, 2018</span></span>
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<h2>Des répercussions politiques</h2>
<p>La détresse d’une grande partie de la population américaine appartenant aux classes laborieuses n’est pas que sociale, mais également <a href="https://www.respadd.org/wp-content/uploads/2018/11/Actes23eRencontresRespadd.pdf">profondément politique</a>.</p>
<p>L’<a href="https://agone.org/elements/pourquoilespauvresvotentadroite/">historien Thomas Frank</a> a bien mis en évidence le fait que le parti démocrate avait délaissé sa base ouvrière traditionnelle au profit des minorités noires et hispaniques et des couches les plus diplômées des grandes aires métropolitaines, tout en se convertissant massivement au libre-échange. Ce phénomène s’exprime par le fait que la quasi-totalité des banlieues américaines, qui comptent plus de 50 % de diplômés du supérieur, votent pour le <a href="https://www.economist.com/united-states/2020/01/04/the-2020-presidential-election-will-be-decided-in-the-suburbs">parti démocrate</a>.</p>
<p>Le sentiment d’abandon par l’establishment démocrate qu’éprouvent une partie des classes populaires blanches, renforcé par les déclarations d’Hillary Clinton sur les <a href="https://time.com/4486502/hillary-clinton-basket-of-deplorables-transcript/">« déplorables »</a> pendant la campagne de 2016 et son refus d’une alliance avec Bernie Sanders, a favorisé l’élection de Donald Trump. Deux États de la « Rust Belt », qui semblaient solidement acquis aux Démocrates, le Michigan et le Wisconsin, ont basculé du côté républicain, de même que la Pennsylvanie et l’Ohio, deux « swing states » remportés en 2012 par le candidat démocrate Barack Obama et qui en 2016 ont donné la préférence au représentant du parti républicain.</p>
<p>L’État de l’Ohio a notamment offert à Trump une de ses plus larges victoires avec plus de 8 points d’avance. Si, au début de l’année 2020, les sondages, dans le sillage des succès démocrates aux élections de mi-mandat de 2018, laissaient entrevoir un retour de la Pennsylvanie, du Michigan et de l’Ohio dans l’escarcelle du parti démocrate, les marges sont si faibles qu’une nouvelle surprise n’est pas à exclure. Et cela, malgré la manière très erratique dont l’administration de Donald Trump gère <a href="https://www.economist.com/united-states/2020/04/11/the-white-house-v-covid-19">l’épidémie de Covid-19</a>…</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/137664/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Michel Gandilhon ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>Aux États-Unis, les autorités sanitaires luttent contre deux épidémies, le Covid-19 et la crise des opioïdes. Avec le confinement, les cas d’overdoses d’opioïdes auraient nettement augmenté.Michel Gandilhon, Chargé d'enseignement, master de criminologie, Conservatoire national des arts et métiers (CNAM)Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1363642020-04-22T07:51:45Z2020-04-22T07:51:45ZConfinement et prise de psychotropes : ce que nous apprend la guerre du Vietnam<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/328819/original/file-20200418-152576-yl1gsl.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=0%2C209%2C2000%2C1517&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Photographie de la Force fluviale mobile, 26 septembre 1967.</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://catalog.archives.gov/id/17331458">National Archive Catalog</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/">CC BY-SA</a></span></figcaption></figure><p><em>Cet article a été co-rédigé par <a href="https://www.addictaide.fr/equipe-de-recherche-addictaide-julia-de-ternay/">Julia de Ternay</a>, interne en psychiatrie en cours de spécialisation en addictologie et membre de l’équipe de recherche de <a href="https://www.addictaide.fr/">Addict’Aide</a>.</em></p>
<hr>
<p>Les situations de confinement tel que ce que nous vivons depuis plus d’un mois déséquilibrent, de manière souvent brutale, les rituels de vie et les relations sociales. Or, les consommations de substances addictives dépendent de l’équilibre dynamique permanent qui existe entre un sujet et son environnement.</p>
<p>Beaucoup se demandent donc quel sera l’impact du confinement sur les consommations d’alcool, de tabac, ou d’autres drogues, dans la population française en générale, mais aussi chez les sujets les plus vulnérables, qui ont, ou ont déjà eu, des problèmes d’addiction, ou sont sujets à des troubles psychiatriques.</p>
<p>Ce qui se passe en ce moment avec le Covid-19 est inédit et n’a bien évidemment pas pu être étudié antérieurement. Mais des situations passées de « confinement » peuvent servir de modèle, ou au moins donner matière à penser, face à cette situation sans précédent.</p>
<p>C’est par exemple le cas de l’histoire des soldats américains au cours de la guerre du Vietnam.</p>
<h2>Des soldats sous influences</h2>
<p>Au cours de la guerre du Vietnam, <a href="http://beckerexhibits.wustl.edu/women/robins.htm">Lee Nelken Robins</a>, professeure américaine de sciences sociales et d’épidémiologie psychiatrique à l’Université de Washington, a publié plusieurs études très importantes sur les consommations de drogues des soldats américains pendant et après leur mobilisation.</p>
<p>On savait déjà à l’époque que les usages de drogues étaient très répandus chez les GIs au Vietnam. La plupart du temps, les soldats ne combattaient pas, et ils étaient cantonnés (« confinés » ?) dans leurs baraquements, avec peu d’occupations. Lee N. Robins a interviewé 965 vétérans de la guerre du Vietnam et a constaté que la plupart d’entre eux rapportaient <a href="https://eric.ed.gov/?id=ED134912">avoir consommé au moins une substance psychoactive pendant la guerre</a>.</p>
<p>Il faut savoir qu’à l’époque, l’armée américaine fournissait aux soldats tabac, alcool (en guise de récompense) et amphétamines (pour augmenter la puissance de combat et réduire les besoins en sommeil). Les soldats se tournaient aussi vers d’autres substances comme le cannabis, facilement accessible et peu cher, prisé pour ses propriétés euphorisantes et anxiolytiques.</p>
<p>L’usage du cannabis atteignant des proportions problématiques, l’armée finit par adopter une politique très restrictive vis-à-vis de cette substance, en punissant les soldats qui en sont détenteurs. Cela a cependant eu une conséquence que l’administration américaine n’avait pas prévue : une partie des soldats se tourna alors vers l’héroïne, inodore donc moins facile à détecter, tout aussi accessible au Vietnam, et de surcroît bon marché.</p>
<p>Le film Platoon du réalisateur Oliver Stone, qui a servi au Vietnam, montre notamment la prise de stupéfiants par les jeunes soldats américains déployés.</p>
<p>Ce phénomène s’accentue à la fin de l’été 1970 du fait de l’ouverture du trafic de drogues en provenance du « Triangle d’Or » (région située entre le Laos, La Birmanie, et la Thaïlande, qui est l’une des principales zones mondiales de production d’opium), facilitant encore l’accès à l’héroïne. Résultat : <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1775687/">79 % des soldats ayant consommé des drogues au Vietnam avaient testé l’héroïne</a>.</p>
<p>C’est dans ce contexte qu’un rapport alarmant sur l’usage d’héroïne dans le monde, <a href="https://www.cia.gov/library/readingroom/docs/CIA-RDP73B00296R000300060002-1.pdf"><em>The World Heroin Problem</em></a>, est publié.</p>
<h2>La guerre contre la drogue</h2>
<p>En 1971, le Président des États-Unis Richard Nixon déclare ainsi la « War on Drugs » (guerre contre les drogues). La drogue est à présent « l’ennemi public numéro 1 » (sic).</p>
<p>Des mesures drastiques sont prises afin de ne pas faire revenir sur le territoire américain des soldats qu’on dit « addicts » et « toxicomanes », d’où l’opération « Golden Flow » (Flux doré), mise en place à partir de la mi-juillet 1971 : chaque soldat américain quittant le sol du Vietnam pour rentrer au pays doit avoir un test urinaire. Si le test est positif à l’héroïne, le soldat doit rester au Vietnam pendant une semaine pour une cure de désintoxication. Si le test est négatif, il peut rentrer chez lui. On redoute en effet de voir cet usage d’héroïne se poursuivre de retour aux États-Unis.</p>
<p>Or, la qualité de l’héroïne n’est pas du tout la même aux USA, tout comme son prix (cinquante fois supérieur), ce qui fait craindre un usage par voie intraveineuse. La réintégration potentiellement difficile des vétérans inquiète également : ces vétérans pourraient, selon certains, représenter une menace pour la société. Il faut dire qu’à l’époque, on pensait qu’il était quasi-impossible de se sortir d’une dépendance à l’héroïne, une fois qu’on avait mis les pieds dedans.</p>
<p>Mais les résultats que publie Lee Robins vont à l’encontre de ces présupposés, et ils sont particulièrement sulfureux à l’époque : sur les 495 soldats qu’elle a suivis et qui étaient positifs à l’héroïne au départ du Vietnam, 20 % rapportaient avoir été dépendants à l’héroïne pendant la guerre. Pourtant, la plupart d’entre eux avaient complètement arrêté l’usage de drogues à leur retour, et n’avaient pas repris un an plus tard.</p>
<p>Lee Robins a découvert que parmi les facteurs de risque de maintien de la dépendance figuraient la consommation lourde de plusieurs substances au Vietnam et, surtout, un usage de drogue préexistant avant la guerre.</p>
<p>Comment se fait-il que la grande majorité des soldats soient parvenus, après le retour, à se passer d’héroïne, sans aide médicale, même après avoir été dépendants ? L’explication se trouve au sein même des raisons qui poussaient les soldats à utiliser des substances psychoactives.</p>
<h2>Les drogues pour supporter l’ennui</h2>
<p>Outre le fait que les drogues étaient peu chères et facilement accessibles, elles aidaient surtout à supporter la violence et la brutalité de la guerre, qui, de plus, se déroulait dans un climat hostile : pays inconnu, jungle inhospitalière peuplée de sangsues et de moustiques porteurs de paludisme… Le tout dans un environnement social restreint, sans famille ni loisirs.</p>
<p>Les drogues aidaient les soldats à gérer l’anxiété, l’angoisse, la peur, elles leur redonnaient du courage lorsque la situation était trop insupportable, et les aidaient à poursuivre le combat. Elles aidaient aussi à tuer le temps.</p>
<p>Un tiers des vétérans interrogés par Lee Robins rapportent qu’il n’y avait <em>« pas grand-chose à faire du tout, les tâches étaient ennuyeuses à mourir</em> », et que <a href="https://www.philipcaputo.com/books-all/a-rumor-of-war/">« les 9/10ᵉ de la guerre consistent à attendre que le 1/10ᵉ restant ait lieu »</a>. Or, l’ennui donne du temps pour réfléchir, ruminer et se remémorer des souvenirs souvent très traumatiques.</p>
<p>Les drogues ont également pu aider au processus de socialisation au sein de troupes qui étaient sans cesse réorganisées. La particularité, durant la guerre du Vietnam, était que quand un soldat partait à la guerre, il connaissait sa DEROS (<em>Date Eligible for return from Overseas</em>), c’est-à-dire la date exacte de son retour. Cela avait été mis en place pour éviter de voir apparaître des effondrements psychiques, phénomène bien connu après un an de guerre.</p>
<p>Cependant, les va-et-vient des soldats entraînaient de façon régulière la perte d’une certaine forme de sécurité et de cohésion. Les nouvelles recrues (les FNG, pour « Fucking New Guys ») avaient de fait beaucoup de difficultés à s’intégrer dans leur troupe. Les drogues, consommées le plus souvent en groupe, ont pu être une façon de s’intégrer plus facilement.</p>
<p>Il existe d’autres raisons pouvant expliquer l’usage de drogues par les soldats américains : leur jeune âge, en moyenne 19 ans, la sensation d’un manque d’objectif stratégique ou politique pendant la guerre, rendant celle-ci absurde, etc. Cependant, tout cela renvoie finalement à un seul et même élément : le contexte, et son importance dans l’usage de drogue.</p>
<h2>Quels parallèles avec le confinement actuel ?</h2>
<p>Si on revient justement au contexte actuel de pandémie de Covid-19, à l’heure où la moitié de la population mondiale est confinée, on constate certaines similitudes avec celui de la guerre du Vietnam, toutes proportions gardées évidemment…</p>
<p>Se côtoient en ce moment dans notre quotidien non seulement la peur de la maladie, les interrogations et les attentes concernant l’émergence d’un traitement, mais aussi les incertitudes sur les retombées économiques et les résurgences de craintes concernant une pénurie alimentaire (que nous n’avions plus connues en France depuis la Deuxième Guerre mondiale). Tout cela agrémenté d’un flot ininterrompu d’informations anxiogènes se déversant chaque jour via la télévision ou Internet.</p>
<p>Le confinement en lui-même, qui peut être vécu différemment selon les individus, réunit certaines caractéristiques retrouvées en temps de guerre : étirement du temps à l’infini, perte des repères temporels, rupture avec le quotidien, sensation de perte de liberté voire d’emprisonnement. On voit poindre aussi la sensation de solitude et d’isolement, et l’ennui, dont on avait presque oublié la possibilité d’existence.</p>
<h2>Des risques à ne pas négliger</h2>
<p>Pour faire face à cette nouvelle routine, et aux émotions ou sensations que cette situation peut engendrer, nous mettons en place des stratégies d’adaptation diverses et variées.</p>
<p>Si, comme les GIs américains, certains vivent le confinement comme un moment d’ennui et de vacuité, le risque est (toutes proportions gardées), qu’ils recourent plus fréquemment et de manière plus importante aux substances habituellement consommées. En outre, l’augmentation des usages pourra être encore plus importante si l’environnement social résiduel constitue un facteur supplémentaire poussant à la consommation : conjoint fumeur, culture de l’apéro (devenu apéro-vidéo…), etc.</p>
<p>Pour les confinés français, la fin du Covid-19 sera un peu comme le retour aux États-Unis pour les soldats américains : le moment où on retrouve les bonnes habitudes et où les mauvaises s’effacent. Mais il ne faut pas oublier que si le retour à la normale s’est effectué correctement pour la grande majorité des vétérans, certains, les plus vulnérables, les plus traumatisés, les plus isolés, sont restés sur le carreau.</p>
<p>Si nous sommes réellement « en guerre » contre le SARS-CoV-2, le déconfinement sera une période où il faudra vraisemblablement s’occuper des traumatisés qu’aura produits le conflit, et de leurs possibles usages de substances.</p>
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<p><em>Cet article est publié en partenariat avec Addict’Aide, <a href="https://www.addictaide.fr/inscription-a-la-newsletter/">dont la newsletter permet de s’informer sur toutes les questions d’addiction</a>. Le portail Addict’Aide est soutenu par MGEN, groupe VYV.</em></p><img src="https://counter.theconversation.com/content/136364/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Benjamin Rolland ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>Ennui et angoisse ont conduit de nombreux soldats américains engagés au Vietnam à consommer des substances addictives. Parmi eux, certains ont développé moins de dépendances que d’autres. Pourquoi ?Benjamin Rolland, Psychiatre, addictologue, maître de conférences des universités - Praticien hospitalier, Inserm U1028 / CNRS UMR5292, responsable du SUAL (Service Universitaire d'Addictologie de Lyon), Université Claude Bernard Lyon 1Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1341132020-03-31T18:20:44Z2020-03-31T18:20:44ZComment confiner des millions de Français dépendants à l’alcool, au tabac et autres drogues ?<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/324353/original/file-20200331-65509-1kekb6x.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=46%2C0%2C5184%2C3445&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">
</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://unsplash.com/photos/BNATsS0-Q-0">Katarzyna Urbanek / Unsplash</a></span></figcaption></figure><p>Depuis plus de deux semaines, des millions de Français dépendants à diverses substances et souvent obligés d’en consommer tous les jours sont confinés chez eux. Pour éviter de souffrir des symptômes de manque, les plus « accros » d’entre eux n’auront pas d’autre choix que de continuer à prendre l’objet de leur addiction. D’où la nécessité de ne pas stopper leur accessibilité, d’autant moins que cette situation anxiogène de <a href="https://theconversation.com/reguler-son-stress-en-situation-de-confinement-les-lecons-du-monde-militaire-134055">pandémie virale doublée d’un confinement obligatoire</a> n’est pas propice à la diminution de la prise de substances psychoactives. </p>
<p>Combien de Français sont des consommateurs quotidiens de telles substances, légales et illégales ? Quelles sont les conséquences de ce confinement sur ceux souffrant d’une addiction ?</p>
<p>Autant d’interrogations qui ont justifié une actualité de la <a href="https://www.drogues.gouv.fr/actualites/covid-19-tabac-alcool-drogues-risques-precautions">Mission interministérielle de Lutte contre les Drogues et les Conduites Addictives</a>.</p>
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À lire aussi :
<a href="https://theconversation.com/alcoolisme-quelles-sont-les-regions-du-cerveau-qui-recuperent-apres-une-periode-dabstinence-99414">Alcoolisme : quelles sont les régions du cerveau qui récupèrent après une période d’abstinence ?</a>
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<h2>Des millions de Français dépendants aux drogues légales</h2>
<p>Au premier rang des dépendances dont souffrent certains de nos concitoyens figurent celles à l’alcool et au tabac. En effet, selon les chiffres de l’<a href="https://www.ofdt.fr/publications/collections/periodiques/drogues-chiffres-cles/drogues-chiffres-cles-8eme-edition-2019/">Observatoire français des Drogues et Toxicomanies</a>, les Français ingèrent en moyenne plus de 11 litres d’alcool pur par an. Dix pour cent des adultes consomment quotidiennement des boissons alcoolisées. Bilan : au moins 41 000 décès annuels. </p>
<p>Les enquêtes menées à la sortie de crise établiront les effets du confinement sur cette consommation. Si les citoyens inquiets du risque de pénurie ont stocké massivement certains produits, il semblerait que les ventes d’alcool <a href="https://www.huffingtonpost.fr/entry/confinement-ventes-alcool_fr_5e7db953c5b6cb9dc19df407">n’aient pas bénéficié du phénomène</a>. On constate cependant que l’alcool reste un vecteur fort de lien social, même en temps de confinement, avec l’organisation, à côté d’autres challenges plus ludiques, <a href="https://www.huffingtonpost.fr/entry/pendant-le-confinement-ils-organisent-des-aperos-virtuels-pour-garder-contact_fr_5e73760ac5b6f5b7c53f361b">d’« e-apéro » à distance, via les réseaux sociaux</a>.</p>
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<a href="https://images.theconversation.com/files/322357/original/file-20200323-112688-rfbfdv.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/322357/original/file-20200323-112688-rfbfdv.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/322357/original/file-20200323-112688-rfbfdv.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=528&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/322357/original/file-20200323-112688-rfbfdv.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=528&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/322357/original/file-20200323-112688-rfbfdv.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=528&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/322357/original/file-20200323-112688-rfbfdv.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=664&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/322357/original/file-20200323-112688-rfbfdv.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=664&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/322357/original/file-20200323-112688-rfbfdv.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=664&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
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<span class="caption">Image Syndromes de manque.</span>
<span class="attribution"><span class="source">B Rolland, SUAL</span></span>
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<p>Un point positif du confinement pourrait être la diminution des interventions auprès de personnes alcoolisées, notamment sur la voie publique (plus de 50 000 par an). En revanche, <a href="https://www.20minutes.fr/sante/2745643-20200322-coronavirus-confinement-va-rendre-tous-alcooliques">l’usage accru d’alcool au domicile</a> dans une situation de confinement risque aussi d’être associé à une <a href="https://www.ouest-france.fr/sante/virus/coronavirus/coronavirus-il-y-enormement-de-remontees-de-violences-conjugales-selon-la-fcpe-6788446">augmentation des violences intra-familiales</a>. C’est la raison évoquée par le préfet de l’Aisne pour proposer, avant de faire machine arrière, une <a href="https://www.bfmtv.com/economie/coronavirus-le-prefet-de-l-aisne-recule-sur-l-interdiction-de-vente-d-alcool-1881709.html#page/contribution/index">mesure d’interdiction de vente d’alcool pendant le confinement</a>.</p>
<h2>Maintenir les approvisionnements</h2>
<p>Selon Jean Michel Delile, président de la Fédération Addiction : « il faut assurer un approvisionnement en produits de dépendance ! Donc il est pertinent de maintenir ouverts les bureaux de tabac et commerces de boissons. L’angoisse cardinale de l’<em>addict</em> est le manque. Et l’angoisse, le stress sont les moteurs essentiels du besoin irrépressible de consommer. »</p>
<p>24 000 buralistes vont ainsi permettre aux 25 % de Français fumeurs de pouvoir continuer acheter leurs cigarettes. L’État a aussi <a href="https://www.lamontagne.fr/clermont-ferrand-63000/actualites/les-boutiques-de-cigarettes-electroniques-de-nouveau-ouvertes-dans-le-puy-de-dome_13768870/">autorisé la réouverture des 3 000 boutiques</a> de vente de <a href="https://theconversation.com/vape-et-sevrage-tabagique-fake-news-en-serie-131589">cigarettes électroniques</a>, pour éviter que certains fumeurs sevrés du tabac grâce à ce dispositif (soit près de 4 % des Français) ne rechutent. </p>
<p>Une autre alternative peut être trouvée auprès des pharmacies. Plus de 20 000 officines peuvent proposer une alternative au tabac en conseillant des substituts nicotiniques (remboursés sur ordonnance) aux Français qui voudraient profiter de cette situation exceptionnelle pour essayer de diminuer, voire d’arrêter, la cigarette. </p>
<p>Renforcer les actions d’accompagnement des fumeurs vers l’arrêt du tabac serait d’ailleurs pertinent. Rappelons que le tabac est à l’origine de plus de 60 000 décès par en France. En outre, les fumeurs pourraient être <a href="http://www.emro.who.int/tfi/know-the-truth/tobacco-and-waterpipe-users-are-at-increased-risk-of-covid-19-infection.html">plus vulnérables aux complications en cas d’infection par le coronaroviru</a>s.</p>
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À lire aussi :
<a href="https://theconversation.com/le-vapotage-nest-pas-une-porte-dentree-dans-le-tabagisme-pour-les-jeunes-87833">Le vapotage n’est pas une porte d’entrée dans le tabagisme pour les jeunes</a>
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<h2>Un impact sur le trafic et l’usage de drogues illégales ?</h2>
<p>Si l’on s’intéresse aux drogues non légales, en France, 1,5 million de personnes font régulièrement usage de cannabis (parmi lesquelles se trouvent 7 % des jeunes de 17 ans), et 900 000 en consomment quotidiennement. Par ailleurs 7 % des jeunes de 17 ans sont usagers. En ce qui concerne la cocaïne, 1,6 % des Français majeurs en ont l’usage. Un chiffre qui tombe à 0,2 % pour en ce qui concerne l’héroïne. </p>
<p>Ces usagers ne bénéficient pas d’un système officiel de délivrance et n’auront malheureusement pas d’autre choix que de continuer à se procurer ces substances de première nécessité pour eux. Or, il est probable que <a href="https://francais.rt.com/france/72993-points-deal-restent-ouverts-mais-deserts-confinement-impacte-trafic-drogue/amp?__twitter_impression=true">le confinement ait un impact sur la disponibilité des drogues</a> et la peur du manque est souvent la première préoccupation d’une personne dépendante, souvent prête à prendre des risques supplémentaires pour l’éviter. </p>
<figure class="align-center zoomable">
<a href="https://images.theconversation.com/files/322333/original/file-20200323-112666-isl36d.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/322333/original/file-20200323-112666-isl36d.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/322333/original/file-20200323-112666-isl36d.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=201&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/322333/original/file-20200323-112666-isl36d.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=201&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/322333/original/file-20200323-112666-isl36d.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=201&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/322333/original/file-20200323-112666-isl36d.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=252&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/322333/original/file-20200323-112666-isl36d.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=252&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/322333/original/file-20200323-112666-isl36d.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=252&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
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<span class="caption">Chiffres d’usage alcool, tabac et cannabis.</span>
<span class="attribution"><span class="source">OFDT</span></span>
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<p>« Pendant le confinement, les affaires continuent, témoigne le docteur William Lowenstein, président de SOS Addictions. Certes, l’approvisionnement est rendu plus compliqué et que les prix sont modifiés en conséquence, en raison notamment de la fermeture des frontières, mais une prime est toujours promise aux clients fidèles. Certains ont préféré faire des provisions et acheter plus de produits. Les livraisons de drogues directement au domicile des usagers pourraient être aussi impactées ».</p>
<p>Qu’en sera-t-il des relations intrafamiliales pour des adolescents consommateurs réguliers de cannabis confinés avec leurs parents ? En outre, la pénurie de cette substance largement consommée habituellement <a href="https://www.federationaddiction.fr/addiction-au-cannabis-confinement-et-detention/">en milieu carcéral</a> risque également d’accentuer des situations de tensions déjà existantes du fait de l’arrêt des parloirs.</p>
<p>Ainsi, Benjamin Roland maître de conférence et praticien hospitalier en psychiatrie et addictologie, rapporte que « le confinement semble avoir enrayé les trafics dans certaines institutions comme les hôpitaux psychiatriques ou les prisons. Au sein de ceux-ci, de nombreux symptômes de sevrage ont été constatés depuis une semaine. »</p>
<p><div data-react-class="Tweet" data-react-props="{"tweetId":"1242206584748507139"}"></div></p>
<h2>Addiction aux opioïdes : assurer la continuité des soins</h2>
<p>Afin d’assurer la continuité des soins des 180 000 patients traités pour une addiction aux opioïdes, dont l’héroïne, le gouvernement a autorisé les pharmaciens à <a href="https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000041737443&categorieLien=id">renouveler les ordonnances des médicaments de substitution</a> que sont la méthadone et la buprénorphine. Il faut néanmoins également prévenir les risques liés à l’administration de ces drogues. Autre préoccupation : pour limiter notamment les risques d’infection, il est nécessaire d’assurer <a href="http://www.safe.asso.fr/">un accès à distance</a> ou présentiel aux structures de réduction des risques qui permettent aux usagers de drogues d’obtenir du matériel de consommation à usage unique pour le <em>sniff</em> ou l’injection. </p>
<p>Alors que de nombreux patients pourront être suivis via des consultations téléphoniques, l’accès aux soins spécialisés en addictologie devra être maintenu pour les demandes de traitements ainsi que pour les consommateurs les plus précaires, dépourvus de couverture sociale. </p>
<p>Comme nous le rappelle le Professeur Amine Benyamina, président de la Fédération française d’Addictologie : « Les patients dépendants sont des sujets extrêmement vulnérables au Covid-19, plus précaires, parfois sans domicile fixe. Pendant ce confinement, il faut assurer leur suivi médical et social, la poursuite de leurs traitements pour limiter le risque d’aggravation ou de rechute dans leurs conduites addictives ainsi que les complications psychiques ou physiques associées. »</p>
<p>Enfin, face à des produits plus incertains en quantité et qualité, il serait aussi important d’assurer une diffusion encore plus large de la naloxone, antidote des surdoses aux opioïdes, en médecine « de ville ».</p>
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À lire aussi :
<a href="https://theconversation.com/vape-et-sevrage-tabagique-fake-news-en-serie-131589">Vape et sevrage tabagique : fake news en série</a>
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<h2>Tirer les leçons de cette crise sans précédent</h2>
<p>La question de la dépendance ne concerne pas uniquement l’usage de substances psychoactives telles que l’alcool, le tabac ou les autres drogues, mais aussi des comportements liés aux jeux d’argent et de hasard, eux aussi impactés par ce confinement. Le confinement doit également renforcer notre vigilance sur un risque de flambée d’usage des écrans et des réseaux sociaux, chez les adultes comme chez les enfants et adolescents. Tout cela avec des conséquences majeures sur la santé publique, y compris en période de pénurie de produits…</p>
<p>Qu’une société confinée en vienne à qualifier de commerces « indispensables à la vie de la Nation » ses bureaux de tabac plutôt que ses <a href="https://www.huffingtonpost.fr/entry/coronavirus-les-librairies-vont-elles-rouvrir-pendant-le-confinement_fr_5e73297ac5b63c3b648ab710">librairies</a> pose question…
Une fois la crise terminée, nous ne pourrons probablement pas faire l’économie d’une réflexion collective sur le renforcement des actions de prévention, afin de tendre vers une société composée de citoyens plus libres de leurs choix de consommation, qui protègera mieux les plus vulnérables du risque d’addiction et de la perte de liberté qui en découle.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/134113/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Nicolas Authier est médecin psychiatre, professeur de pharmacologie médicale. Il est administrateur de la Fondation de recherche contre la douleur "Institut Analgesia" et membre du Collège scientifique de l'OFDT. Il préside le Comité Scientifique Temporaire de mise en place de l'expérimentation du cannabis médical en France de l’ANSM.</span></em></p>Maintenir l’accès aux drogues dont le tabac et l’alcool justifie l’ouverture de certains commerces de première nécessité et participe à réduire les risques liés au manque brutal de ces produits.Nicolas Authier, Médecin psychiatre et pharmacologue, professeur des universités-praticien hospitalier, Inserm 1107 / Université Clermont Auvergne et CHU Clermont-Ferrand, Université Clermont Auvergne (UCA)Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1211492019-08-29T19:09:41Z2019-08-29T19:09:41ZConnaissez-vous la naloxone, puissant antidote aux overdoses d’opioïdes ?<p>Si les overdoses aux opioïdes ont longtemps concerné les usagers de drogues, une autre catégorie de personnes est désormais aussi exposée à ce risque : les usagers de médicaments antidouleur. Ce sont d’ailleurs ces consommateurs qui sont à l’origine de la <a href="https://www.unodc.org/documents/scientific/Global_SMART_21_web_new.pdf">crise des opioïdes</a> aux États-Unis. Cette dernière n’en finit pas d’alimenter l’actualité internationale, qu’il s’agisse de recenser chaque mois le <a href="https://www.cdc.gov/drugoverdose/data/index.html">nombre de morts</a> ou de rendre compte <a href="https://www.lexpress.fr/actualite/sciences/opioides-la-situation-en-france-n-a-rien-a-voir-avec-les-etats-unis_2095856.html">des procès</a> intentés aux <a href="http://www.lefigaro.fr/flash-eco/crise-des-opiaces-purdue-pharma-pret-a-payer-10-a-12-milliards-de-dollars-20190827">laboratoires pharmaceutiques impliqués</a>.</p>
<p>Déjà dramatique, la situation s’est aggravée avec l’arrivée des cartels de la drogue. Succédant aux laboratoires pharmaceutiques, ils fournissent de façon illicite aux usagers des dérivés du fentanyl encore plus dangereux que les médicaments opioïdes initiaux.</p>
<p>Dans ce contexte, et alors que la Journée internationale de lutte contre les overdoses (<a href="https://www.overdoseday.com/"><em>Overdose Day</em></a>), jusqu’à présent peu relayée en France) se tient le 31 août, il est important de souligner le rôle essentiel que peut jouer la <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Naloxone">naloxone</a> dans la lutte contre les overdoses par opioïdes. </p>
<p>Qu’en est-il de la mise à disposition dans notre pays de cet antidote, classé par l’OMS comme <a href="https://www.who.int/selection_medicines/en/">« médicament essentiel »</a> ?</p>
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À lire aussi :
<a href="https://theconversation.com/antidouleurs-opio-des-vers-une-crise-sanitaire-en-france-101621">Antidouleurs opioïdes : vers une crise sanitaire en France ?</a>
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<h2>L’overdose, complication fatale d’un abus d’opioïde</h2>
<p>En Europe, les décès par overdose sont liés dans plus de 80 % des cas aux opioïdes (héroïne, oxycodone, tramadol et fentanyl) rapporte l’<a href="http://www.emcdda.europa.eu/news/2019/latest-update-on-drug-related-deaths-and-mortality-in-europe_en">observatoire européens des drogues et toxicomanies</a>. Les chiffres français ne sont pas très différents, puisque selon l’<a href="https://www.ofdt.fr/publications/collections/periodiques/lettre-tendances/deces-directement-lies-aux-drogues-tendances-133-juillet-2019/">Observatoire français des drogues et toxicomanies</a> (OFDT), les opioïdes sont impliqués dans 78 % des décès par overdose en France. Chez les usagers de drogues, la méthadone et l’héroïne sont les plus représentées dans ces surdosages. Chez les patients consommant des médicaments antidouleur, la molécule la plus souvent mise en cause est le <a href="https://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/ca7b24a92a6796eebd35690e0c33ef7c.pdf">tramadol</a>.</p>
<p>Le surdosage en substance opioïde se traduit par une somnolence qui peut aller jusqu’au coma, associée à une diminution de la fréquence respiratoire voire un arrêt respiratoire et le décès de la personne. Face à ce risque, tous les individus ne sont pas égaux : certains profils y sont davantage prédisposés. C’est le cas des usagers de drogues opioïdes (notamment d’héroïne), en particulier lors des premières consommations ou au cours d’une rechute, après une période d’abstinence.</p>
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<iframe width="440" height="260" src="https://www.youtube.com/embed/x-cXfQTP-hk?wmode=transparent&start=0" frameborder="0" allowfullscreen=""></iframe>
<figcaption><span class="caption">SAFE – naloxone.fr.</span></figcaption>
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<p>Les patients traités pour leur addiction à l’héroïne par un médicament de substitution, comme la méthadone ou la buprénorphine, sont aussi plus à risque d’overdose notamment lors de l’instauration de ces traitements ou en cas d’automédication.</p>
<p>Le risque d’overdose est aussi augmenté par la consommation parallèle (fréquente) d’autres drogues, telles que l’alcool, ou de médicaments psychotropes. En outre, l’arrivée sur le marché noir des substances opioïdes de synthèse beaucoup plus puissantes que l’héroïne (dérivées du fentanyl comme l’ocfentanyl ou le carfentanyl) est aussi à l’origine d’accidents de surdosage, par erreur de dosage.</p>
<p>Enfin, l'overdose guette aussi les patients souffrant de douleur chronique et exposés aux médicaments antidouleur opioïdes comme le tramadol ou l’oxycodone. Soit parce que leur douleur, mal contrôlée, entraîne une consommation excessive, soit parce qu’ils ont développé une addiction à ces médicaments et des comportements d’abus associés.</p>
<h2>La naloxone, antidote de l’overdose aux opioïdes</h2>
<p><a href="https://naloxone.fr/">La naloxone</a> est une substance qui présente une très forte affinité pour les <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3444724/">récepteurs du cerveau</a> sur lesquels se fixent les substances opioïdes. Une fois administrée, elle prend la place de l’opioïde à l’origine du surdosage. Cependant, contrairement à lui, la naloxone n’active pas le récepteur sur lequel elle se fixe (on parle d’effet antagoniste).</p>
<p>Quelques minutes après son utilisation, les signes d’overdose régressent : on observe un retour à l’état de vigilance et la reprise d’une respiration efficace.</p>
<p>Problème : le corps élimine très rapidement la naloxone. De nouvelles administrations sont donc nécessaires en attendant que l’opioïde soit, lui aussi, purgé par l’organisme. Ce qui justifie d’attendre les secours, qui préconiseront le plus souvent une courte hospitalisation.</p>
<h2>Deux formes d’administration</h2>
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<a href="https://images.theconversation.com/files/289981/original/file-20190828-184240-1qwzysx.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/289981/original/file-20190828-184240-1qwzysx.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/289981/original/file-20190828-184240-1qwzysx.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=337&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/289981/original/file-20190828-184240-1qwzysx.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=337&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/289981/original/file-20190828-184240-1qwzysx.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=337&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/289981/original/file-20190828-184240-1qwzysx.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=424&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/289981/original/file-20190828-184240-1qwzysx.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=424&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/289981/original/file-20190828-184240-1qwzysx.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=424&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
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<span class="caption">Une injection de prenoxad.</span>
<span class="attribution"><span class="source">Ethypharm</span></span>
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</figure>
<p>Deux formes de naloxone sont actuellement disponibles en France. La première est à administration intranasale, le <a href="https://ansm.sante.fr/content/download/99507/1263051/version/1/file/Nalscue_Fiche-Pratique_23-12-2016.pdf">Nalscue</a>. <a href="https://www.20minutes.fr/sante/2344103-20180927-opioides-antidote-overdoses-nalscue-finalement-accessible-tous-pharmacie">Sa commercialisation devrait s’arrêter faute d’accord sur le prix</a>, mais le laboratoire qui la produit a néanmoins maintenu la possibilité, pour les structures médico-sociales ou hospitalières, de commander les kits de naloxone déjà fabriqués (qui se périmeront en décembre 2020).</p>
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<a href="https://images.theconversation.com/files/289982/original/file-20190828-184196-oga902.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/289982/original/file-20190828-184196-oga902.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/289982/original/file-20190828-184196-oga902.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=600&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/289982/original/file-20190828-184196-oga902.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=600&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/289982/original/file-20190828-184196-oga902.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=600&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/289982/original/file-20190828-184196-oga902.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=754&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/289982/original/file-20190828-184196-oga902.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=754&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/289982/original/file-20190828-184196-oga902.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=754&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
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<span class="caption">spray nalscue.</span>
</figcaption>
</figure>
<p>L’autre forme autorisée (<a href="https://www.prenoxad.fr/">Prenoxad</a>) est administrée par voie injectable intramusculaire. Elle devrait être disponible depuis le mois de juin 2019 dans toutes les pharmacies. Les patients peuvent l’obtenir sur ordonnance (dans ce cas elle est remboursée), ou l’acheter sans ordonnance.</p>
<p>D’autres spécialités pourraient être disponibles dans les prochains mois, sous couvert d’un accord sur le prix, dont un kit de naloxone intranasale venant d’obtenir son autorisation européenne de mise sur le marché, le <a href="https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/nyxoid">Nyxoid</a>.</p>
<p>Cependant, pour avoir un impact sur le nombre et la gravité des overdoses aux opioïdes en France, la naloxone doit être un médicament bien plus facile d’accès que les opioïdes. Pour cette raison, les autorités sanitaires ont choisi de généraliser sa mise à disposition. </p>
<h2>Intérêt d’une diffusion sans ordonnance</h2>
<p>Selon l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, le choix d’une mise à disposition générale (alors qu’elle était prévue initialement pour les usagers de drogues) devrait également permettre un accès large pour les patients traités par opioïdes. C’est pour cette raison que l’Agence a autorisé l’exonération de la prescription médicale obligatoire pour les spécialités à base de naloxone, afin qu’elles puissent être délivrées sans ordonnance dans toutes les pharmacies.</p>
<p>L’institution <a href="https://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/340b9f75151945cf851676b9d51418d2.pdf">rappelle dans un rapport</a> qu’elle a suivi l’avis de la commission des stupéfiants et psychotropes de février 2015 favorable à la mise à disposition de la naloxone, forme nasale et injectable, accompagnée d’une formation des usagers, de leur entourage et des professionnels de santé.</p>
<p>Plus récemment, dans une <a href="https://www.linkedin.com/pulse/quelles-mesures-pour-r%C3%A9duire-les-overdoses-aux-de-opio%C3%AFdes-authier/">série de mesures</a> visant à réduire spécifiquement les overdoses aux médicaments de substitution aux opioïdes (méthadone et buprénorphine), cette même commission a aussi rappelé la nécessité d’élargir l’accès à la naloxone.</p>
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<iframe width="440" height="260" src="https://www.youtube.com/embed/nk2bM3poisw?wmode=transparent&start=0" frameborder="0" allowfullscreen=""></iframe>
<figcaption><span class="caption">Fondation Institut Analgesia (OFMA).</span></figcaption>
</figure>
<p>Enfin, vendredi 30 août, le ministère des solidarités et de la santé a présenté officiellement sa <a href="https://solidarites-sante.gouv.fr/prevention-en-sante/addictions/article/prevenir-et-agir-face-aux-surdoses-d-opioides-feuille-de-route-2019-2022">feuille de route 2019-2022 pour « prévenir et agir face aux surdoses d'opioïdes »</a>, par voie de communiqué de presse. L’un des cinq objectifs retenus dans ce document mis en ligne fin juillet est d’assurer une diffusion large de la naloxone prête à l’emploi via trois actions :</p>
<ul>
<li><p>soutenir l’élargissement du circuit de délivrance de la naloxone au réseau officinal et assurer la diffusion gratuite de la naloxone auprès des publics les plus à risque (dans les structures de soins en addictologie les services d’urgences, les unités sanitaires en milieu pénitentiaire et les centres de traitement et d’évaluation de la douleur) ;</p></li>
<li><p>doter en kits de naloxone les services de secours (pompiers, police) ;</p></li>
<li><p>développer une stratégie de déploiement ciblé de la naloxone impliquant les médecins de ville et les pharmaciens.</p></li>
</ul>
<p>Certaines de ces mesures rejoignent celles proposées par l’association France Patients Experts Addictions et le collectif associé. Parmi celles-ci figurent entre autres la facilitation de l’accès à la naloxone en levant les barrières de prix (distribution gratuite dans les structures, un prix accessible en pharmacie), la facilitation de l’accessibilité (distributeurs automatiques, la simplification de l’utilisation…), la formation les acteurs professionnels et profanes (pairs, entourage, services de secours à la personne, policiers…) au repérage des signes de l’overdose, etc.</p>
<p>La facilitation de l’accès à la naloxone vise à remplir deux objectifs. Il s’agit tout d’abord de sensibiliser les usagers d’opioïdes, illicites ou médicaments, au risque de surdosage. La plus grande vigilance censée résulter de cette prévention devrait être associée à une diminution de la fréquence des overdoses. Le second objectif est de réduire la mortalité par overdose en permettant une administration de l’antidote avant l’arrivée des secours. </p>
<p>Ce dispositif est original, car le médicament n’est pas forcément utilisé pour la personne à qui il a été délivré : son administration est faite par un tiers dans l’entourage du patient. Il pourrait notamment constituer une aide précieuse si une crise des opioïdes se développait dans notre pays.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/121149/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Nicolas Authier est médecin psychiatre, professeur de pharmacologie médicale. Il est directeur de l'Observatoire Français des Médicaments Antalgiques, administrateur de la Fondation Institut Analgesia, membre du collège scientifique de l'OFDT et de SOS Addictions. Il est membre du Comité Permanent Stupéfiants Psychotropes Addictions de l'ANSM. Il a participé avant 2016 et sans rémunérations à des formations de professionnels de santé organisées par les laboratoires pharmaceutiques RB Pharmaceuticals et Indivior France.</span></em></p>Alors que la crise des opio̤ïdes menace l’Europe, la solution pourrait se trouver du côté de la naloxone, puissant antidote aux opiacées.Nicolas Authier, Médecin psychiatre et pharmacologue, professeur des universités-praticien hospitalier, Inserm 1107 / Université Clermont Auvergne, CA et CHU Clermont-Ferrand, Université Clermont Auvergne (UCA)Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1120932019-03-01T17:03:58Z2019-03-01T17:03:58ZMal de dos? Il vous faut moins de pilules, et plus de physiothérapie… si vous en avez les moyens<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/261705/original/file-20190301-110143-11fpdrb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Le mal de dos est la principale cause d’invalidité à travers le monde. Mais avons-nous la bonne approche pour le traiter?
</span> <span class="attribution"><span class="source">Shutterstock</span></span></figcaption></figure><p>Le mal de dos est un problème de santé courant et coûteux. C’est la <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23245607">principale cause d’invalidité à travers le monde</a>. Un «appel à l’action» récemment publié dans <em>The Lancet</em> souligne les <a href="https://www.thelancet.com/series/low-back-pain">risques de la surmédicalisation du mal de dos mondialement</a>.</p>
<p><a href="https://doi.org/10.1186/s12913-018-3790-6">Dans notre récente étude de recherche</a>, publiée dans <em>BMC Health Services Research</em>, nous avons noté que plusieurs personnes souffrant de mal de dos chronique n’étaient pas en mesure d’avoir accès à des options non médicales comme la physiothérapie.</p>
<p>Nous avons comparé le recours autodéclaré aux médecins de famille, chiropraticiens et services de physiothérapie parmi 25 545 adultes canadiens souffrant de mal de dos et avons noté un niveau moins élevé de recours aux services chez certains groupes.</p>
<p>Par exemple, les gens à faible revenu et de niveau d’instruction moins élevé étaient moins susceptibles de solliciter les soins d’un physiothérapeute comparativement aux médecins de famille. De même que les résidants des régions rurales et éloignées.</p>
<p>Ce manque d’accès est particulièrement déplorable, puisqu’il est démontré que le <a href="http://dx.doi.org/10.1155/2014/919621">mal de dos chronique est plus courant</a> chez les personnes à faible revenu et celles vivant dans des régions rurales et éloignées.</p>
<h2>Surmédicalisation du mal de dos</h2>
<p>Le mal de dos figure parmi les <a href="https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2474-11-144">raisons les plus courantes de voir un médecin de famille</a> dans plusieurs pays. La couverture universelle des soins de santé est habituellement limitée aux médicaments d’ordonnance, à l’imagerie diagnostique ou à la consultation avec un médecin spécialiste.</p>
<p>Cela débouche sur une surmédicalisation du mal de dos, impliquant des examens médicaux excessifs <a href="https://choosingwiselycanada.org/imaging-tests-low-back-pain/">avec l’utilisation de radiographie, tomographie et d’IRM</a> et <a href="https://medicalxpress.com/news/2018-03-pain-wrong.html">des approches de soins de santé à faible valeur</a> — comme <a href="https://doi.org/10.1136/bmj.g6380">l’utilisation à long terme d’opioïdes</a>. Tout cela accroît les coûts de soins de santé et le risque d’invalidité à long terme en lien avec le dos.</p>
<p>De nombreux cas de mal de dos sont en fait <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21203890">mieux soignés par l’éducation, l’exercice et un traitement manuel</a>, ou une combinaison de services s’ajoutant à ceux prodigués par le médecin de famille.</p>
<figure class="align-center ">
<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/258585/original/file-20190212-174887-1knmn60.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/258585/original/file-20190212-174887-1knmn60.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/258585/original/file-20190212-174887-1knmn60.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/258585/original/file-20190212-174887-1knmn60.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/258585/original/file-20190212-174887-1knmn60.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/258585/original/file-20190212-174887-1knmn60.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/258585/original/file-20190212-174887-1knmn60.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
<figcaption>
<span class="caption">Le traitement du mal de dos par les physiothérapeutes peut réduire la consommation de médicaments contre la douleur comme les opioïdes.</span>
<span class="attribution"><span class="source">(Shutterstock)</span></span>
</figcaption>
</figure>
<p>Au Canada, <a href="http://dx.doi.org/10.1155/2014/919621">un adulte sur cinq souffre de mal de dos chronique</a> et les coûts de soins de santé reliés à cette situation sont estimés entre <a href="http://boneandjointcanada.com/low-back-pain/">6 et 12 milliards de dollars par année</a>. On estime que <a href="https://www.sanofi.ca/-/media/Project/One-Sanofi-Web/Websites/North-America/Sanofi-CA/Home/en/About-us/The-Sanofi-Canada-Healthcare-Survey/The-Sanofi-Canada-Healthcare-Survey-2017---Full-Report.pdf">un tiers des Canadiens n’ont pas l’assurance maladie additionnelle</a> qui les aiderait à couvrir les coûts des options non médicales comme les services privés de physiothérapie.</p>
<p>Ironiquement, profiter d’une assurance maladie privée pour les soins de santé non couverts par le régime public est <a href="http://www.wellesleyinstitute.com/publications/poverty_is_making_us_sick__a_comprehensive_survey_of_income_and_health_in_canada/">fortement associé au revenu</a>.</p>
<h2>La physiothérapie peut réduire l’usage des opioïdes</h2>
<p>L’amélioration de l’accès aux soins de santé abordables pour les personnes qui en ont besoin faisait partie des nombreuses recommandations tirées de <a>la série du groupe de travail_The Lancet_sur la douleur dans le bas du dos</a>).</p>
<p>L’amélioration des options de traitements non médicamenteux du mal de dos comme la physiothérapie est une question particulièrement importante de santé publique au Canada à la lumière de la crise actuelle sur les abus d’opioïdes.</p>
<p>Plus de la moitié des consommateurs d’opioïdes <a href="https://doi.org/10.1136/bmj.g6380">disent avoir mal au dos</a>. Le traitement des physiothérapeutes pour le mal de dos <a href="https://www.wbur.org/npr/613500084/trying-physical-therapy-first-for-low-back-pain-may-curb-use-of-opioids">peut contribuer à réduire la consommation des médicaments contre le douleur comme les opioïdes</a>.</p>
<p>Les première et dernière recommandations des <a href="http://nationalpaincentre.mcmaster.ca/guidelines.html">2017 Canadian Guideline for Opioids for Chronic Non-Cancer Pain</a> incluent une consultation avec des fournisseurs de soins multidisciplinaires non médicaux.</p>
<p>Malheureusement, les obstacles à l’accès aux services non médicaux à l’extérieur du régime public rendent ces directives difficiles à appliquer.</p>
<h2>La télésanté et les robots peuvent venir en aide</h2>
<p>L’amélioration de l’accès à la physiothérapie et autres services potentiellement bénéfiques pour les personnes souffrant de mal de dos chronique nécessite un réexamen de la façon dont les soins pour le mal de dos sont prodigués au Canada. Convaincre les assureurs et les décideurs politiques en santé d’améliorer le financement de ces services serait un bon début.</p>
<p>Des modèles de soins qui incluent les <a href="https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60937-9">physiothérapeutes</a> au sein des équipes de soins de santé du régime public se sont révélés avantageux.</p>
<p>La recherche actuelle au Canada examine la faisabilité et l’incidence des modèles qui <a href="https://doi.org/10.1186/s13063-017-2279-7">intègrent les physiothérapeutes aux pratiques des médecins de famille</a>.</p>
<p>Se servir de la <a href="https://www.researchprotocols.org/2016/4/e212/">télésanté</a> et autres technologies comme <a href="https://doi.org/10.3138/ptc.2015-77">les robots de téléprésence</a> est un autre moyen de surmonter les obstacles à l’accès aux soins pour le mal de dos dans les régions rurales et éloignées.</p>
<p>Les écarts pour l’accès aux soins soulignés dans notre recherche démontrent que l’accès aux soins de physiothérapie n’est pas équitable parmi les Canadiens souffrant de mal de dos. De nouvelles approches innovatrices sont nécessaires pour régler ces problèmes d’accès.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/112093/count.gif" alt="La Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Brenna Bath a reçu des fonds de la Saskatchewan Health Research Foundation. Elle est présentement présidente de l'Association des physiothérapeutes de la Saskatchewan.</span></em></p><p class="fine-print"><em><span>Catherine Trask a reçu des fonds de la Fondation canadienne pour l'innovation, de la Saskatchewan Health Research Foundation, de la Workers' Compensation Board du Manitoba, et du ministère du Travail d'Alberta. Elle a été présidente de l'Association canadienne de recherche en santé au travail.
</span></em></p>Le mal de dos est la principale cause d’invalidité à travers le monde. Mais avons-nous la bonne approche pour le traiter? On offre trop de médicaments, mais pas assez de physiothérapie.Brenna Bath, Associate Professor, University of SaskatchewanCatherine Trask, Canada Research Chair in Ergonomics and Musculoskeletal Health, University of SaskatchewanLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1117192019-02-20T23:41:35Z2019-02-20T23:41:35ZCrise des opioïdes : comment l’Agence du médicament compte éviter l’emballement en France<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/259860/original/file-20190219-43291-193sn8v.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=23%2C0%2C5272%2C2937&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Les prescriptions de tramadol ont augmenté de 68 % en 11 ans.</span> <span class="attribution"><span class="source">Shutterstock</span></span></figcaption></figure><p>L’<a href="https://ansm.sante.fr/">Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé</a> (ANSM) vient de publier <a href="https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Antalgiques-opioides-l-ANSM-publie-un-etat-des-lieux-de-la-consommation-en-France-Point-d-Information">un rapport faisant l’état des lieux de la consommation des antalgiques opioïdes</a> et leurs usages problématiques en France. À l’origine d’une crise sanitaire majeure aux États-Unis, cette catégorie de médicaments regroupe tout ceux dont le principe actif agit sur les mêmes récepteurs cérébraux que la <a href="https://www.vidal.fr/substances/5636/morphine/">morphine</a> (<a href="https://www.vidal.fr/substances/15308/tramadol/">tramadol</a>, <a href="https://www.vidal.fr/substances/1039/codeine/">codéine</a>, <a href="https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/s-active/recherche/substance-2560-Opium-poudre.html">poudre d’opium</a>, <a href="https://www.vidal.fr/substances/6329/oxycodone/">oxycodone</a>, <a href="https://www.vidal.fr/substances/1476/fentanyl/">fentanyl</a>, etc.). </p>
<p>Bien que correctement utilisés la plupart du temps, ces antidouleurs très puissants ont un potentiel d’abus élevé car ils entraînent une forte dépendance : le cerveau des utilisateurs s’y accoutume, ce qui nécessite d’accroître les doses pour conserver les mêmes effets. Cette tolérance induit des usages problématiques : certains patients pratiquant l'auto-médication augmentent leurs doses progressivement, et finissent par consommer <a href="https://theconversation.com/antidouleurs-opio-des-vers-une-crise-sanitaire-en-france-101621">plusieurs dizaines de comprimés par jour</a>, ce qui peut aboutir à des <a href="https://www.who.int/substance_abuse/information-sheet/fr/">overdoses mortelles par dépression respiratoire</a>. La réduction trop rapide des doses s'accompagne par ailleurs d'un <a href="https://www.msdmanuals.com/fr/accueil/sujets-particuliers/drogues-%C3%A0-usage-r%C3%A9cr%C3%A9atif-et-substances-enivrantes/opio%C3%AFdes#v835699_fr">syndrome de sevrage</a>.</p>
<p>Aux États-Unis, les dommages sanitaires qu'occasionnent ces médicaments sont tels qu’on les tient en grande partie pour responsables de la grave crise des opioïdes qui frappe le pays. Selon les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies, les opioïdes sur prescription sont responsables de plus de <a href="https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm675152e1.htm?s_cid=mm675152e1_w#T1_down">17 000 décès annuels</a> par overdose accidentelle, et plusieurs millions d’Américains seraient désormais dépendants à ces composés. À l’origine de cette situation dramatique, des prescriptions excessives et inadaptées de fentanyl et d’oxycodone, accompagnées d’une <a href="https://www.youtube.com/watch?v=ZhRrbS_l_Fk">promotion pharmaceutique</a> mal maîtrisée par les autorités sanitaires américaines.</p>
<p>Or, en France, les prescriptions d’antidouleurs opioïdes sont en augmentation. Actuellement, 17 % des Français reçoivent chaque année au moins une délivrance remboursée de ces médicaments. Conséquence : les premiers signaux d’une potentielle crise sanitaire commencent à poindre. Comment éviter que celle-ci ne devienne similaire à celle qui fait rage en ce moment de l’autre côté de l’Atlantique ?</p>
<h2>Des médicaments de plus en plus consommés</h2>
<p>Le constat de l’Agence du médicament est clair : les opioïdes dits « faibles » (codéine, tramadol, opium) sont particulièrement prescrits dans notre pays. Leur usage concerne environ 11 millions de Français. Si le retrait de l’association <a href="https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Communiques-Communiques-Points-presse/Medicaments-contenant-du-dextropropoxyphene-Retrait-progressif-de-l-AMM-Communique">dextropropoxyphène/paracétamol en 2011</a> a fait reculer la consommation globale, celle des autres opioïdes faibles a fortement augmenté depuis (le tramadol est l’antalgique opioïde le plus consommé – +68 % entre 2006 et 2017). </p>
<p>Les opioïdes faibles sont aujourd’hui dix-huit fois plus utilisés que les opioïdes forts (morphine, oxycodone, fentanyl). Or, s’ils sont moins puissants, les risques de mauvais usage sont comparables. </p>
<p>Par ailleurs, en 2017, un million de Français ont reçu une délivrance d’un antalgique opioïde fort soit deux fois plus en 12 ans. La progression la plus forte concerne l’oxycodone : +738 % entre 2006 et 2017.</p>
<p>Oxycodone et fentanyl sont particulièrement concernés par les hausses de prescriptions d’opioïdes forts, or le mésusage de ces deux médicaments a été à l’origine de la crise des opioïdes aux États-Unis.</p>
<figure>
<iframe width="440" height="260" src="https://www.youtube.com/embed/ThXiut3lJFE?wmode=transparent&start=0" frameborder="0" allowfullscreen=""></iframe>
<figcaption><span class="caption">Chouki Chenaf, médecin de santé publique et pharmacologue, présente l’évolution de l’usage des antalgiques opioïdes en France depuis 2004.</span></figcaption>
</figure>
<h2>Intoxications, dépendances et overdoses en hausse</h2>
<p>Reprenant les travaux de l’<a href="http://www.ofma.fr/">Observatoire français des médicaments antalgiques</a> (OFMA), l’ANSM rapporte que le nombre d’hospitalisations consécutives à des overdoses d’antalgiques opioïdes obtenus sur prescription médicale a augmenté de 167 % entre 2000 et 2017. Entre 2000 et 2015, le nombre de décès liés à la consommation d’opioïdes a augmenté de 146 %, soit au moins au moins 4 décès par semaine.</p>
<p>De même, les déclarations de pharmacovigilance pour des intoxications aux antalgiques opioïdes ont augmenté de 198 % entre 2005 et 2016. Pour l’année 2016, les trois substances les plus impliquées dans ces intoxications étaient le tramadol, la morphine puis l’oxycodone.</p>
<figure class="align-right zoomable">
<a href="https://images.theconversation.com/files/259497/original/file-20190218-56208-vfkz2s.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/259497/original/file-20190218-56208-vfkz2s.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/259497/original/file-20190218-56208-vfkz2s.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=399&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/259497/original/file-20190218-56208-vfkz2s.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=399&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/259497/original/file-20190218-56208-vfkz2s.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=399&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/259497/original/file-20190218-56208-vfkz2s.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=502&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/259497/original/file-20190218-56208-vfkz2s.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=502&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/259497/original/file-20190218-56208-vfkz2s.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=502&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
<figcaption>
<span class="caption">Évolution des overdoses opioïdes en France.</span>
<span class="attribution"><span class="source">OFMA</span></span>
</figcaption>
</figure>
<p>L’analyse des données collectées par le <a href="http://www.addictovigilance.fr/">réseau français d’addictovigilance</a> indique que la part des cas liés aux antidouleurs opioïdes a plus que doublé entre 2006 et 2015. Le tramadol est le premier antalgique opioïde rapporté dans les notifications d’usage problématique, les <a href="http://www.addictovigilance.fr/noir-DTA-noir">décès liés aux antalgiques</a> et les <a href="http://www.addictovigilance.fr/osiap">falsifications d’ordonnances</a>.</p>
<p>Les cas rapportés par l’ANSM concernent toutes les substances opioïdes antalgiques. Ils touchent majoritairement des femmes qui consomment initialement un antalgique opioïde pour soulager une douleur, puis développent une dépendance primaire à leur traitement.</p>
<hr>
<p>
<em>
<strong>
À lire aussi :
<a href="https://theconversation.com/antidouleurs-opio-des-vers-une-crise-sanitaire-en-france-101621">Antidouleurs opioïdes : vers une crise sanitaire en France ?</a>
</strong>
</em>
</p>
<hr>
<h2>Les mesures proposées pour prévenir une crise française</h2>
<p>S’appuyant sur une journée de la <a href="https://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/7eeb7817c7212668cafbac08023063c8.pdf">commission des stupéfiants et psychotropes</a> tenue en mai 2017, l’ANSM propose dans son rapport une série de mesures destinées à améliorer le bon usage de ces médicaments.</p>
<p>Ces actions s’inscrivent dans une réflexion plus large d’un plan d’action national sur les surdosages liés à la consommation des opioïdes : antalgiques, médicaments de substitution (<a href="https://www.vidal.fr/substances/6305/methadone/">méthadone</a> et <a href="https://www.vidal.fr/substances/6272/buprenorphine/">buprénorphine</a> haut dosage) et illicites (tels que les <a href="http://ghparis10.aphp.fr/wp-content/blogs.dir/103/files/2017/09/Bulletin-addictovigilance-n5-fentanyloides.pdf">fentanyloïdes</a> de synthèse ou l’héroïne). Il s’agira notamment</p>
<ul>
<li><p><strong>de renforcer la formation des professionnels de santé</strong> sur la prescription et la délivrance des antalgiques opioïdes. Cela implique non seulement d’assurer un niveau de connaissance minimum lors de la formation initiale, pendant les études, mais aussi, compte tenu du nombre de prescriptions chaque année, de maintenir cette compétence pour les médecins en exercice.</p></li>
<li><p><strong>d’améliorer le parcours de soins</strong>. La dimension psychique de la douleur chronique devra être mieux prise en compte, afin de faciliter les prises en charge non médicamenteuses (psychothérapie, hypnothérapie, kinésithérapie, neurostimulation…). Le risque de mésusage devra également être systématiquement repéré <a href="http://www.ofma.fr/echelles/echelle-ort/">avant</a> et en <a href="http://www.ofma.fr/echelles/echelle-pomi/">cours de traitement</a>, tout comme les risques d’abus et de dépendance. La pertinence du traitement sera par ailleurs fréquemment réévaluée, pour envisager rapidement son arrêt en cas d’inefficacité. Enfin, une réflexion devra être menée sur les modèles de prescription des antidouleurs opioïdes dans le cadre des hospitalisations à domicile et de la chirurgie ambulatoire.</p></li>
<li><p><strong>d’améliorer la diffusion de l’information</strong> auprès des professionnels de santé et du public. L’ANSM s’appuie sur l’exemple <a href="http://www.ofma.fr/documents-bon-usage/">du document récemment édité par l’OFMA</a> afin de promouvoir le bon usage des antidouleurs auprès des usagers. Une meilleure diffusion des recommandations des sociétés savantes auprès des prescripteurs est également souhaitée, aussi bien à l’hôpital qu’en médecine de ville. En 2018, Le <a href="http://www.respadd.org/">réseau des établissements de santé pour la prévention des addictions</a>, en partenariat avec l’OFMA, avait pour cela consacré <a href="http://www.respadd.org/save-the-date-23e-rencontres-du-respadd/">ses rencontres annuelles</a> à ce sujet (ce qui s’était concrétisé par la publication d’un <a href="http://www.respadd.org/wp-content/uploads/2018/10/Livret-opio%C3%AFdes.pdf">livret destiné aux prescripteurs</a>). L’ANSM encourage aussi un partage des connaissances et des compétences via le développement des échanges interdisciplinaires entre tous les professionnels de santé.</p></li>
<li><p><strong>de mieux prendre en compte les risques de mésusage</strong> : l’élaboration de recommandations sur le bon usage des opioïdes dits « faibles » est fortement encouragée. De même, une attention doit être portée aux comportements d’automédication familiale, pour mieux cibler les messages de réduction des risques auprès des usagers. Enfin, elle évoque le fait de prendre en compte le risque de dépendance et de mésusage dans l’évaluation par la <a href="https://www.has-sante.fr/">Haute Autorité de Santé</a> du <a href="https://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1506267/fr/le-service-medical-rendu-smr-et-l-amelioration-du-service-medical-rendu-asmr">service médical rendu</a> par ces médicaments (celui-ci détermine notamment le taux de remboursement), ainsi que de l’<a href="https://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1506267/fr/le-service-medical-rendu-smr-et-l-amelioration-du-service-medical-rendu-asmr">amélioration du service médical rendu</a> (laquelle conditionne la fixation du prix de vente).</p></li>
<li><p><strong>Mettre à disposition des patients la <a href="https://ansm.sante.fr/Activites/Surveillance-des-medicaments/Mesures-additionnelles-de-reduction-du-risque/Liste-des-MARR-en-cours/Naloxone">naloxone</a></strong>. Cet antidote des overdoses aux opioïdes était initialement destiné aux usagers de drogues opioïdes comme l’héroïne. L’ANSM prone un accès plus large à ce traitement d’urgence pour les patients traités par antidouleurs opioïdes.</p></li>
</ul>
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<figcaption><span class="caption">Comment bien prendre son traitement antidouleur opioïde ?</span></figcaption>
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<h2>Éviter la crise en continuant à lutter contre la douleur</h2>
<p>Les signaux enregistrés par l’ANSM montrent qu’une crise des opioïdes française pourrait être en train d’émerger. Son ampleur est néanmoins encore loin de celle de la crise nord-américaine, et sa prévention doit donc être une priorité de santé publique. Comme le souligne Nathalie Richard, directrice adjointe au sein de l’ANSM</p>
<blockquote>
<p>« L’exemple tragique de la crise des opioïdes américaine incite la France à accroître sa vigilance et à mettre en place des mesures préventives »</p>
</blockquote>
<p>Pour parvenir à éviter l’emballement, les conditions de prescription, voire de délivrance, des médicaments opioïdes pourraient être rediscutées. Ainsi, le Professeur Frédéric Aubrun, président de la <a href="http://www.sfetd-douleur.org/">Société française d’étude et de traitement de la douleur</a>, propose de « limiter le nombre de comprimés délivrés notamment pour des douleurs aiguës ou post-opératoires, voire insérer un pictogramme informant sur le risque de dépendance ».</p>
<p>Il faut néanmoins que la nécessité absolue de soulager correctement la douleur, aiguë ou chronique, demeure au centre des préoccupations.</p>
<p>L’ANSM n’affirme pas autre chose, en rappelant que « l’amélioration de la prise en charge de la douleur constitue toujours une priorité de santé publique en France », et que « la mise à disposition et l’utilisation plus larges des médicaments antidouleurs opioïdes dans le traitement de la douleur ont grandement contribué à l’amélioration de cette prise en charge », notamment pour les malades soufrant du cancer ou dans des situations de douleurs post-opératoires.</p>
<p>Toutefois, comme le fait remarquer le Dr Jean‑Michel Delile, président de la <a href="https://www.federationaddiction.fr/">Fédération Addiction</a></p>
<blockquote>
<p>« Ces médicaments ont un rôle limité dans le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses et présentent de réels risques de complications graves dont les surdosages. »</p>
</blockquote>
<p>D’autres options pharmaceutiques doivent donc être explorées. C’est le rôle de la recherche scientifique.</p>
<h2>Au-delà de la prévention, quelles innovations pharmaceutiques ?</h2>
<p>Trois équipes françaises consacrent actuellement leurs efforts à mettre au point des alternatives moins risquées aux antidouleurs opioïdes. Deux des pistes explorées impliquent des substances opioïdes fabriquées par notre organisme, les enképhalines, véritable morphine endogène.</p>
<p>Des travaux ont montré que cette dernière pouvait être atténuée si l’on <a href="http://www.pharmaleads.com/">empêchait la dégradation des enképhalines</a>. Des inhibiteurs de cette dégradation pourraient donc être utilisés comme antidouleurs. L’autre possibilité serait d’administrer les enképhalines sous forme de <a href="http://www.ofma.fr/opioide-morphine-enkephaline/">nanomédicaments</a>.</p>
<p>Enfin, une troisième stratégie, différente, consiste à développer de nouveaux candidats-médicaments destinés à activer spécifiquement l’un des récepteurs <a href="http://www.innopain.com/">impliqués dans l’efficacité de la morphine</a>, mais pas dans ses effets indésirables.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/111719/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Nicolas Authier est directeur de l'Observatoire Français des Médicaments Antalgiques et administrateur de la Fondation Analgesia. Il est membre du Collège scientifique de l'Observatoire Français des Drogues et Toxicomanie et président de la Commission des stupéfiants et psychotropes de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé. Il a participé, dans les cinq dernières années, sans percevoir d'avantages ni rémunérations, à des formations de professionnels de santé organisées par les laboratoires pharmaceutiques RB Pharmaceuticals et Indivior France.</span></em></p>Alors que leur utilisation explose, l’ANSM propose des mesures pour favoriser le bon usage des antidouleurs opioïdes. Objectif : éviter une crise sanitaire comparable à celle qui sévit aux États-Unis.Nicolas Authier, Médecin psychiatre, professeur des universités-praticien hospitalier, U1107 Inserm/UCA, Université Clermont Auvergne (UCA)Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1068342018-11-29T19:48:50Z2018-11-29T19:48:50ZComment faire bon usage des médicaments antidouleurs<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/248012/original/file-20181129-170235-4bm8n9.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=0%2C11%2C1500%2C985&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Les antidouleurs sont efficaces, mais il est important de bien les prendre.</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.shutterstock.com/fr/image-photo/sick-frustrated-woman-feel-unwell-holding-1173699862?src=sxHzTcQIlwHarqjmk_19zQ-1-19">Shutterstock</a></span></figcaption></figure><p>Les médicaments antidouleurs ou antalgiques sont les premiers médicaments consommés par les Français. Les <a href="http://www.ofma.fr/evolution-ventes-dantalgiques-non-opioides-paracetamol-ibuprofene-france-de-2005-a-2016/">plus utilisés</a> sont le <a href="https://www.vidal.fr/substances/2649/paracetamol/">paracétamol</a>, l’<a href="https://www.vidal.fr/substances/1844/ibuprofene/">ibuprofène</a>, ainsi que deux substances opioïdes, la <a href="https://www.vidal.fr/substances/1039/codeine/">codéine</a> et le <a href="https://www.vidal.fr/substances/15308/tramadol/">tramadol</a>.</p>
<p>Si les douleurs aiguës peuvent concerner tout un chacun à un moment ou un autre de son existence, certaines personnes doivent endurer des douleurs chroniques, ainsi qualifiées lorsqu’elles s’étendent sur plus de trois mois. Une étude récente de l’<a href="http://neurodol.uca.fr/">équipe Inserm 1107 Neuro-Dol</a> a rapporté que <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30028790">27 à 32 % de la population française se trouverait confronté à cette situation</a>.</p>
<p>Que la douleur soit aiguë ou chronique, comment bien utiliser les médicaments destinés à la soulager ?</p>
<h2>Tous les Français consomment des antidouleurs</h2>
<p>On peut estimer qu’au cours d’une année, quasiment 100 % des Français vont utiliser un médicament antidouleur, le plus souvent pour traiter une douleur aiguë.</p>
<p>Le nombre de personnes bénéficiant d’un remboursement d’un médicament antidouleur <a href="https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejp.1291">a augmenté de 15 % depuis 2004</a>, malgré le <a href="https://eurekasante.vidal.fr/actualites/17988-dernier-sursis-pour-le-diantalvic.html">retrait du marché</a> du dextropropoxyphène (<a href="https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-mdiant01-DI-ANTALVIC.html">Di-antalvic</a>) en 2011. Au moins 65 % des Français étaient dans cette situation en 2017.</p>
<p>Cette augmentation concerne notamment les antidouleurs non opioïdes comme le paracétamol. Par ailleurs, ces chiffres ne tiennent pas compte de l’automédication en pharmacie (paracétamol, ibuprofène et codéine, cette dernière étant délivrée sans ordonnance <a href="https://www.lemonde.fr/sante/article/2017/07/22/codeine-sur-ordonnance-dans-les-pharmacies-un-certain-flottement_5163765_1651302.html">jusqu’en juillet 2017</a>) ou familiale (armoire à pharmacie). Concernant les antidouleurs opioïdes (dérivés de la <a href="https://www.vidal.fr/substances/5636/morphine/">morphine</a>), au moins 12 millions de Français en feront usage dans l’année, dont une majorité pour des traitements de courte durée. Enfin, plus de 90 % des malades souffrant de douleur chronique utilisent du paracétamol ou un anti-inflammatoire (comme l’ibuprofène) et 45 %, des antidouleurs opioïdes.</p>
<h2>Le paracétamol : pas plus de 3 grammes par jour</h2>
<p>Le paracétamol est le <a href="http://www.ofma.fr/barometres/population-generale/">premier médicament antidouleur consommé en France</a>. Il est recommandé en première intention pour une douleur légère à modérée. Comme le rappelle l’<a href="https://ansm.sante.fr/">Agence du médicament</a>,</p>
<blockquote>
<p>« c’est un médicament sûr et efficace dans les conditions normales d’utilisation. Mais en cas de mésusage, notamment par surdosage en associant plusieurs produits contenant du paracétamol ou par non-respect de leur posologie, le paracétamol peut entraîner des lésions graves du foie dans certains cas irréversibles. La mauvaise utilisation du paracétamol est la 1<sup>re</sup> cause de greffe hépatique d’origine médicamenteuse en France. »</p>
</blockquote>
<p>Une étude du centre de pharmacovigilance de Nancy a montré que <a href="http://www.ofma.fr/seulement-14-de-patients-connaissent-le-risque-de-toxicite-hepatique-du-paracetamol/">seuls 14 % des patients connaissent le risque de toxicité hépatique</a> du paracétamol.</p>
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<a href="https://images.theconversation.com/files/247963/original/file-20181129-170232-e0w9ol.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/247963/original/file-20181129-170232-e0w9ol.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/247963/original/file-20181129-170232-e0w9ol.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=305&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/247963/original/file-20181129-170232-e0w9ol.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=305&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/247963/original/file-20181129-170232-e0w9ol.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=305&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/247963/original/file-20181129-170232-e0w9ol.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=383&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/247963/original/file-20181129-170232-e0w9ol.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=383&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/247963/original/file-20181129-170232-e0w9ol.PNG?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=383&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
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<span class="caption">Projet message surdosage paracétamol et risque hépatique.</span>
<span class="attribution"><span class="source">ANSM</span></span>
</figcaption>
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<p>L’ANSM a d’ailleurs lancé en septembre une <a href="https://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Paracetamol-l-ANSM-lance-une-consultation-publique-pour-sensibiliser-les-patients-et-les-professionnels-de-sante-au-risque-de-toxicite-pour-le-foie-en-cas-de-mesusage-Point-d-Information">consultation publique</a> en vue de faire figurer sur les boîtes de ces médicaments un message d’alerte sur ce risque.</p>
<p>Pour limiter les risques d’effet indésirable, les règles essentielles de bon usage sont simples : commencer avec une prise de 500 mg, espacer les prises d’au moins 4 à 6 h, ne jamais dépasser 3 grammes par jour, et ne pas allonger la durée de traitement en automédication au-delà de 5 jours. Enfin, il faut être vigilant sur le paracétamol « caché » dans certains médicaments, notamment ceux destinés à traiter le rhume ou la fièvre ainsi que certains antidouleurs opioïdes comme la codéine, le tramadol ou la poudre d’opium. Celui-ci risque en effet de venir s’ajouter à celui pris pour une douleur. Or près de 200 médicaments commercialisés en France contiennent du paracétamol !</p>
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<h2>L’ibuprofène : jamais pendant la grossesse</h2>
<p>L’ibuprofène est un médicament <a href="http://www.chups.jussieu.fr/polys/pharmaco/poly/antalgiques.html">anti-inflammatoire non stéroïdien</a> utilisé pour traiter des douleurs légères à modérées. C’est l’anti-inflammatoire le plus consommé, car disponible sans ordonnance en pharmacie.</p>
<p>L’Agence du médicament publie régulièrement des rappels concernant les <a href="https://ansm.sante.fr/content/download/52167/671143/version/2/file/Rappel-BonUsageAINS130821.pdf">règles de bon usage de ce type de médicaments</a>, dont l’usage prolongé ou à trop forte dose peut s’avérer toxique non seulement pour les reins et le système digestif (estomac), mais aussi sur le plan cardio-vasculaire (hypertension, accident vasculaire cardiaque ou cérébral) ou pour les enfants à naître, en cas de prise pendant la grossesse.</p>
<p>Une étude récente de l’équipe Neuro-Dol a montré que <a href="http://www.edimark.fr/lettre-pharmacologue/antalgiques-grossesse-attention-anti-inflammatoires-non-steroidiens">plus de 1 % des femmes enceintes</a> recevaient des remboursements suite à des prescriptions de ces médicaments du 6<sup>e</sup> au 9<sup>e</sup> mois de grossesse, période de contre-indication absolue. Un pourcentage qui ne comprend pas les cas d’automédication.</p>
<p>Ces travaux ont fait l’objet d’une <a href="https://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Rappel-Jamais-d-AINS-a-partir-du-debut-du-6eme-mois-de-grossesse-Point-d-Information">information de l’ANSM en début d’année 2017 pour rappeler ce risque</a> et la nécessité de contre-indiquer les anti-inflammatoires, dont l’ibuprofène, pendant la grossesse.</p>
<p>Un <a href="https://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/e26decb2772044014fa81f5f6851a5a4.pdf">pictogramme est apposé depuis le 17 octobre 2017</a> sur toutes les boîtes de médicaments contre-indiqués pendant la grossesse, y compris, donc, l’ibuprofène, afin de <a href="https://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/de60c4b004f5f57d7bbc722838dfad82.pdf">mieux informer la patiente enceinte en cas d’automédication</a>.</p>
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<h2>Les opioïdes : prévenir la dépendance et les overdoses</h2>
<p>Les dérivés de la morphine, ou antidouleurs opioïdes, sont essentiellement représentés en France par la codéine, le tramadol et la <a href="https://eurekasante.vidal.fr/medicaments/s-active/recherche/substance-2560-Opium-poudre.html">poudre d’opium</a> consommés par 11 millions de Français chaque année et la morphine, l’oxycodone et le fentanyl, prise par un million de Français.</p>
<p>L’ANSM a organisé en mai 2017 une <a href="https://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/ce60550fe2e134a4a9eb530782e60576.pdf">journée d’échange dédiée à ces médicaments</a> et la réduction des risques associés. Les deux principaux risques justifiant la nécessité de mieux informer les patients sur le bon usage de ces médicaments uniquement sur prescription sont celui de la <a href="https://theconversation.com/antidouleurs-opio-des-comment-prevenir-une-crise-sanitaire-en-france-101621">dépendance, ou addiction, et celui de l’overdose</a>, ou intoxication accidentelle parfois mortelle.</p>
<p>Au regard de la <a href="https://www.addictaide.fr/la-crise-des-opioides-aux-etats-unis-etat-des-lieux-et-perspectives-traduction-dun-article-de-drugabuse-gov/">crise des opioïdes nord-américaine</a>, la situation française est à surveiller, comme en témoignent les chiffres d’overdoses révélés par l’<a href="http://www.ofma.fr/usage-des-antalgiques-opioides-en-france-et-risques-doverdose-interview-du-dr-chouki-chenaf/">étude de l’Observatoire français des médicaments antalgiques</a>.</p>
<p>Pour prévenir cela, le respect rigoureux de la prescription médicale est indispensable en veillant à ne jamais surdoser son traitement, en respectant la durée de celui-ci et en ne partageant jamais ces médicaments avec son entourage.</p>
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<h2>Une action nationale dédiée au bon usage des antidouleurs</h2>
<p>Cette année, du 26 au 30 novembre, le Ministère des Solidarités et de la Santé organise la <a href="https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/qualite-des-soins-et-pratiques/securite/semaine-de-la-securite-des-patients/SSP">semaine de la sécurité des patients</a> sur le thème « le médicament à bon escient ». Cela se traduit par des actions nationales, régionales ou locales des acteurs de la santé, afin non seulement de promouvoir le bon usage des médicaments, d’en limiter les risques ou effets indésirables, d’en assurer la juste prescription, mais aussi de penser à leur déprescription en cas d’inefficacité ou d’effets indésirables.</p>
<p>Cette action d’information sur le médicament s’inscrit aussi dans le prolongement du rapport sur l’<a href="https://solidarites-sante.gouv.fr/ministere/documentation-et-publications-officielles/rapports/sante/article/rapport-sur-l-amelioration-de-l-information-des-usagers-et-des-professionnels">amélioration de l’information des usagers et des professionnels de santé à propos du médicament</a>, rendu public le 3 septembre 2018. Elle propose notamment de renforcer la culture générale du médicament du grand public.</p>
<p>Enfin, placer le patient au cœur du système et faire de la qualité de sa prise en charge l’une des priorités est au cœur de la stratégie de transformation du système de santé, le plan <a href="https://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/actualites-du-ministere/article/ma-sante-2022-les-10-mesures-phare-de-la-strategie-de-transformation-du-systeme">« Ma santé 2022 »</a>. Cela implique forcément de mettre en place des actions de prévention des effets indésirables évitables des médicaments. En effet, il faut rappeler que 95 % des consultations médicales se terminent par une ordonnance.</p>
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<p>L’<a href="http://www.ofma.fr">Observatoire français des médicaments antalgiques (OFMA)</a>, dont l’une des missions est de faire la promotion du bon usage de ces médicaments antidouleurs, propose avec de nombreux partenaires dont l’Agence nationale de sécurité des médicaments (<a href="https://www.ansm.sante.fr">ANSM</a>), l’Association francophone (de patients) pour vaincre la douleur (<a href="https://www.association-afvd.com/">AFVD</a>) et la Société française d’etude et de traitement de la douleur (<a href="http://www.sfetd-douleur.org/">SFETD</a>) un <a href="http://www.ofma.fr/documents-bon-usage/">document original</a> destiné aux usagers. Il reprend l’essentiel pour bien prendre, et à moindre risque, son traitement par paracétamol, ibuprofène ou un dérivé de la morphine.</p>
<p>Compte tenu de la prévalence très élevée des douleurs aiguës et chroniques, les médicaments antidouleurs sont essentiels dans la panoplie des thérapeutiques. Leur bon usage relève d’abord de leur juste prescription par le médecin, ou de leur juste dispensation par le pharmacien. Mais l’information relative à ce bon usage doit aussi être partagée avec les patients, qui doivent recevoir les connaissances essentielles pour garantir le meilleur rapport bénéfice-risque de leur traitement.</p>
<p>Étant donné que l’<a href="https://www.sfetd-douleur.org/sites/default/files/u3349/congres/2017/recueil_abstracts_congres_sfetd_2017_final1.pdf#page=7">innovation pharmacologique est en panne</a> dans le domaine de la prise en charge de la douleur, il est nécessaire de garantir la sécurité d’emploi des médicaments existants, afin de maintenir un accès facilité au plus grand nombre.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/106834/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Nicolas Authier est médecin psychiatre, professeur de pharmacologie médicale. Il est directeur de l'Observatoire Français des Médicaments Antalgiques et administrateur de la Fondation Analgesia. Il est membre du Collège scientifique de l'OFDT et président de la Commission des stupéfiants et psychotropes de l’ANSM. </span></em></p>Les antidouleurs, premiers médicaments consommés par les Français, doivent rester accessibles. Il faut pour cela en assurer le bon usage pour en réduire les risques.Nicolas Authier, Médecin psychiatre, professeur des universités-praticien hospitalier, U1107 Inserm/UCA, Université Clermont Auvergne (UCA)Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1070642018-11-15T21:39:39Z2018-11-15T21:39:39ZPourquoi certaines personnes sont-elles plus douillettes que d’autres ?<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/245848/original/file-20181115-194506-1o47xoo.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=0%2C0%2C5607%2C3732&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Certaines personnes supportent moins bien la douleur...</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.shutterstock.com/fr/image-photo/tattooist-makes-tattoo-287783510">Shutterstock</a></span></figcaption></figure><p>Quiconque a grandi dans les années 1990 se souvient de l’épisode de la série « Friends » où Phoebe et Rachel s’aventurent à se faire tatouer. Alerte <em>spoiler</em> : Rachel finit avec un tatouage, et Phoebe se retrouve avec un simple point d’encre noire, parce qu’elle n'a pas pu supporter la douleur.</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/242138/original/file-20181024-71020-1xw3won.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/242138/original/file-20181024-71020-1xw3won.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=614&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/242138/original/file-20181024-71020-1xw3won.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=614&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/242138/original/file-20181024-71020-1xw3won.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=614&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/242138/original/file-20181024-71020-1xw3won.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=771&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/242138/original/file-20181024-71020-1xw3won.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=771&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/242138/original/file-20181024-71020-1xw3won.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=771&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">En terme de douleur, êtes-vous plutôt Rachel ou Phoebe ?</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="http://www.apimages.com/metadata/Index/Associated-Press-Domestic-News-California-Unite-/0ea5d08fdde6da11af9f0014c2589dfb/2/0">AP Photo/Reed Saxon</a></span>
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<p>Ce scénario de <em>sitcom</em> est drôle, et illustre bien la question à laquelle je tente de répondre, comme bon nombre de mes confrères <a href="http://doi.org/10.1038/nrrheum.2013.43">travaillant</a> <a href="http://doi.org/10.1136/jmedgenet-2011-100386">dans</a> le <a href="http://doi.org/10.1016/j.pain.2013.09.018">domaine</a> <a href="http://doi.org/10.1111/gbb.12302">de</a> <a href="http://doi.org/10.1172/JCI87406">la</a> <a href="http://doi.org/10.2174/138920111798357393">« génétique</a> <a href="http://doi.org/10.1038/nm.2710">de la douleur »</a> : en quoi Rachel est-elle différente de Phoebe ? Et, plus important encore, pouvons-nous exploiter cette différence pour aider les « Phoebe » du monde à moins souffrir, en les rendant plus semblables aux « Rachel » ?</p>
<p>La douleur est le symptôme le plus courant signalé en consultation médicale. Dans des circonstances normales, elle est signe de blessure. La réaction « naturelle » est donc de se protéger du mieux possible, jusqu’au rétablissement et à la disparition de la douleur. Malheureusement, les <a href="http://doi.org/10.1371/journal.pgen.1000086">gens diffèrent non seulement dans leur capacité à détecter la douleur, à la tolérer et à y réagir</a>, mais aussi dans la façon dont ils la signalent, et dont ils répondent aux divers traitements. Il est de ce fait difficile de savoir comment traiter efficacement chaque patient. Pourquoi la douleur n’est-elle pas ressentie de la même façon par tout le monde ?</p>
<p>En termes de santé, les différences entre individus résultent souvent d’interactions complexes entre des facteurs psychosociaux, environnementaux et génétiques. Et bien que la douleur ne puisse pas être considérée comme une maladie « traditionnelle », au même titre que les maladies cardio-vasculaires ou le diabète, les facteurs qui entrent en ligne de compte sont identiques. Notre bagage génétique nous rend plus ou moins sensibles à la douleur, et aux expériences douloureuses que nous subissons tout au long de notre vie. Mais nos réactions peuvent aussi être modulées par notre état mental et physique, nos expériences passées – douloureuses, traumatisantes – et notre environnement.</p>
<p>Si nous pouvions mieux comprendre ce qui, dans diverses situations, rend les individus plus ou moins sensibles à la douleur, nous serions plus à même de réduire la souffrance des individus, en mettant au point des traitements personnalisés. Ciblés, ceux-ci présenteraient moins de risques de mauvaise utilisation ou d’accoutumance que les traitements actuels. Concrètement, il s’agit dans un premier temps de savoir déterminer qui risque de ressentir le plus de douleur, ou qui va avoir besoin de plus grandes quantités d’analgésiques, puis dans un second temps d’être capable de gérer efficacement ladite douleur, afin que le patient se sente mieux et se rétablisse plus rapidement.</p>
<h2>Les gènes de la douleur ne sont pas tous les mêmes</h2>
<p>Le séquençage du génome humain nous a beaucoup appris sur le nombre et l’emplacement des gènes contenus dans notre ADN. Il a aussi permis d’identifier des millions de petites variations à l’intérieur desdits gènes. Certaines ont des effets connus, d’autres non.</p>
<p>Ces variations peuvent se présenter sous plusieurs formes, mais la variation la plus courante est le <a href="http://www.edu.upmc.fr/sdv/masselot_05001/polymorphisme/snp.html">polymorphisme d’un seul nucléotide</a> (SNP), qui correspond à une unique différence dans les nucléotides qui composent le gène (les nucléotides sont les <a href="http://www.supagro.fr/ress-tice/ue1-ue2_auto/Bases_Biologie_Moleculaire_v2/co/_gc_briques_elementaires.html">« briques moléculaires »</a> qui constituent l’ADN. Au nombre de quatre, elles sont symbolisées par les lettres A,T,C et G).</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/242143/original/file-20181024-71026-kbljnb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/242143/original/file-20181024-71026-kbljnb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/242143/original/file-20181024-71026-kbljnb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/242143/original/file-20181024-71026-kbljnb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/242143/original/file-20181024-71026-kbljnb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/242143/original/file-20181024-71026-kbljnb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/242143/original/file-20181024-71026-kbljnb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Plusieurs des raisons pour lesquelles la sensibilité à la douleur diffère d’une personne à une autre résident dans nos gènes.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://www.shutterstock.com/image-photo/sequencing-genome-background-on-subject-dna-792901510?src=-STUX5PnnQvYXMisZokyfA-2-19">Sergei Drozd/Shutterstock</a></span>
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<p>On connaît environ 10 millions de SNP dans le génome humain ; la combinaison des SNP d’un individu constitue son code ADN personnel et le différencie de celui des autres. Lorsqu’un SNP est fréquent, on parle de variant ; lorsqu’un SNP est rare, c’est-à-dire qu’on le trouve dans moins de 1 % de la population, on parle alors de mutation. </p>
<p>Des données de plus en plus nombreuses montrent <a href="https://www.humanpaingenetics.org/hpgdb/">des douzaines de gènes</a> et de variants différents sont impliqués non seulement dans notre sensibilité à la douleur, mais aussi dans la proportion dans laquelle les analgésiques – comme les opioïdes – sont capables de la réduire, ou dans notre risque de développer une douleur chronique.</p>
<h2>Une histoire de la tolérance à la douleur</h2>
<p>Les premières études de « génétique de la douleur » ont porté sur des familles dont certains membres étaient touchés par une affection extrêmement rare, <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4237581/">l'insensibilité congénitale à la douleur</a>. Décrite pour la première fois <a href="https://journals.lww.com/jonmd/Citation/1932/06000/A_Case_of_Congenital_General_Pure_Analgesia.2.asp">en 1932</a> chez un artiste travaillant dans un spectacle ambulant en tant que « The Human Pincushion » (« Le coussin à épingles humain »),cette « analgésie pure » se caractérise par une absence de douleur. Dans les <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14209605">années 1960</a>, des travaux ont <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14177236">rapporté</a> l’existence de familles <a href="http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.31.3.291">génétiquement apparentées</a> dont certains enfants étaient tolérants à la douleur.</p>
<p>À l’époque, il n’existait aucune technologie permettant de déterminer la cause de ce trouble. Toutefois, grâce à ces familles rares, nous savons que l’analgésie congénitale – connue désormais sous des noms plus étranges tels que <a href="https://www.medecinesciences.org/en/articles/medsci/full_html/2010/11/medsci20102612p1015/medsci20102612p1015.html">« canalopathie »</a> – résulte de mutations ou de délétions spécifiques au sein de gènes uniques, indispensables pour transmettre les signaux de la douleur.</p>
<p>Le coupable le plus courant est l’un des quelques SNPs connus du gène <a href="https://ghr.nlm.nih.gov/gene/SCN9A">SCN9A</a>, qui code un <a href="https://www.universalis.fr/encyclopedie/canaux-ioniques/3-les-caracteristiques-structurales-des-canaux-ioniques/">canal protéique</a> nécessaire à l’envoi de signaux de la douleur. Cette affection est rare, et seule une poignée de cas a été documentée aux États-Unis. On pourrait penser que vivre sans douleur est une bénédiction, mais ce n’est pas le cas. Ces familles doivent en effet toujours être à l’affût de blessures graves ou de maladies mortelles. En temps normal, les enfants tombent et pleurent, mais dans le cas de l’analgésie congénitale, il n’existe aucun des niveaux de douleur qui permettent habituellement de distinguer une simple éraflure au genou d’un genou cassé. De même, aucune douleur thoracique ne signale une crise cardiaque, et aucune souffrance abdominale ne prévient d’une appendicite, ce qui fait que ces deux affections peuvent tuer les individus atteints avant que quiconque ne réalise le problème.</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/242099/original/file-20181024-71038-12vaw3w.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/242099/original/file-20181024-71038-12vaw3w.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=447&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/242099/original/file-20181024-71038-12vaw3w.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=447&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/242099/original/file-20181024-71038-12vaw3w.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=447&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/242099/original/file-20181024-71038-12vaw3w.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=562&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/242099/original/file-20181024-71038-12vaw3w.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=562&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/242099/original/file-20181024-71038-12vaw3w.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=562&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">L’aide-enseignante Sue Price, à droite, examine la tête d’Ashlyn Blocker à la recherche d’éraflures, qui s'est cognée après l’école. Ashlyn ne se plaint jamais, car cette enfant de 5 ans fait partie du petit nombre de personnes dans le monde connu pour leur insensibilité congénitale à la douleur – une maladie génétique rare qui la rend incapable de ressentir la douleur.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="http://www.apimages.com/metadata/Index/Associated-Press-Domestic-News-Georgia-United-S-/69578fe3eee0da11af9f0014c2589dfb/3/0">AP Photo/Stephen Morton</a></span>
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<h2>Supersensibilité à la douleur</h2>
<p>Les variations au sein du gène SCN9A causent non seulement une insensibilité à la douleur, mais il a également été démontré qu’elles déclenchent deux affections sévères, caractérisées par une douleur extrême : l’érythermalgie primaire et le syndrome de douleur extrême paroxystique. Dans ces deux cas, les mutations au sein de SCN9A provoquent plus de signaux de douleur que la normale.</p>
<p>Ces types de douleurs héréditaires sont extrêmement rares. Il ne fait aucun doute que les études sur les variations génétiques qui en sont la cause e ne révèlent que peu de choses sur les variations plus subtiles qui contribuent aux différences de sensibilité à la douleur des individus appartenant à la population normale.</p>
<p>Cependant, grâce à l'intérêt croissant du public pour la médecine basée sur le génome et aux appels à développer des stratégies de soins de santé personnalisés plus ciblés, ces résultats peuvent être traduits par les chercheurs en protocoles de traitement de la douleur personnalisés, qui correspondent aux gènes d’un patient donné.</p>
<h2>Les variations génétiques affectent-elles la douleur chez tout le monde ?</h2>
<p>En activant ou en réduisant au silence le canal sodique, le gène SCN9A joue un rôle majeur dans le contrôle de la réponse de l’organisme à la douleur. Le fait qu’il amplifie ou atténue la douleur dépend de la mutation portée par un individu.</p>
<p>Il s’avère que le gène SCN9A influe également sur la perception de la douleur dans la population normale. Il a été démontré qu’un SNP relativement courant au sein du gène SCN9A, appelé 3312G>T, présent dans 5 % de la population, détermine la sensibilité à la <a href="http://doi.org/10.1097/ALN.0b013e31827dde74">douleur post-opératoire</a> et la quantité de médicaments opioïdes nécessaires pour la maîtriser. <a href="https://doi.org/10.1073/pnas.0913181107">Un autre SNP</a> du gène SCN9A provoque quant à lui une plus grande sensibilité chez les personnes souffrant de douleurs causées par l’arthrose, la chirurgie d’ablation des disques lombaires, les membres fantômes chez les personnes amputées et la pancréatite.</p>
<p>Selon les estimations, jusqu’à 60 % de la variabilité de la douleur pourrait être attribuable à des facteurs héréditaires, c’est-à-dire génétique. En d’autres termes, cela signifie que la sensibilité à la douleur se transmet, au sein d’une famille, par l’hérédité, tout comme la taille, la couleur des cheveux ou le teint de la peau.</p>
<p>Certains des principaux gènes qui influencent la perception de la douleur sont déjà connus, et <a href="https://www.youtube.com/watch?v=k0pWUhqZoAc">de nouveaux gènes</a> continuent à être identifiés.</p>
<h2>Les créatures marines, sources de nouveaux analgésiques</h2>
<figure class="align-right zoomable">
<a href="https://images.theconversation.com/files/242135/original/file-20181024-71020-1jhoxu4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/242135/original/file-20181024-71020-1jhoxu4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/242135/original/file-20181024-71020-1jhoxu4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=533&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/242135/original/file-20181024-71020-1jhoxu4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=533&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/242135/original/file-20181024-71020-1jhoxu4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=533&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/242135/original/file-20181024-71020-1jhoxu4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=670&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/242135/original/file-20181024-71020-1jhoxu4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=670&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/242135/original/file-20181024-71020-1jhoxu4.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=670&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
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<span class="caption">Certains poissons-globes comme <em>Arothron meleagris</em> peuvent produire une toxine capable de bloquer la transmission du signal de la douleur.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/11/Arothron_meleagris_by_NPS_1.jpg">NPS photo -- Bill Eichenlaub</a></span>
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<p>Sur le plan thérapeutique, depuis plus d’un siècle des anesthésiques locaux (notamment la <a href="https://www.vidal.fr/substances/2097/lidocaine/">lidocaïne</a>) sont utilisés pour traiter la douleur. Ceux-ci induisent un blocage à court terme du canal protéique, afin de stopper la transmission de la douleur efficacement et en toute sécurité.</p>
<p>Fait intéressant, les chercheurs évaluent actuellement la tétrodotoxine, une puissante neurotoxine produite par des créatures marines comme le dangereux <a href="https://youtu.be/osz8w-mxy8c?t=52">poisson-globe</a> et les poulpes, qui agit en bloquant la transmission du signal de la douleur.</p>
<p>La tétrodotoxine a montré une efficacité précoce dans le traitement de la <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21655148">douleur cancéreuse</a> et de la <a href="http://doi.org/10.3390/md10020281">migraine</a>. Ces médicaments et toxines induisent le même état que celui existant chez les personnes atteintes d'insensibilité congénitale à la douleur.</p>
<p>S’il fallait trouver un point positif à la <a href="https://theconversation.com/antidouleurs-opio-des-comment-prevenir-une-crise-sanitaire-en-france-101621">terrible crise des opioïdes</a> actuellement en cours, c’est qu’elle a fait prendre conscience de la nécessité de mettre au point des outils plus précis pour traiter la douleur – des outils capables de s'y attaquer à la source, tout en génèrant moins d’effets secondaires et comportant moins de risques.</p>
<p>Grâce à une meilleure compréhension de la contribution des gènes à la sensibilité à la douleur, à la susceptibilité aux douleurs chroniques et même à la réponse analgésique, des traitements qui abordent le « pourquoi » de la douleur, et non plus seulement le « où », pourront être mis au point. Des stratégies de gestion de la douleur ciblées commencent déjà à être conçues. Leurs bienfaits ne feront que croître, à mesure que nous en apprendrons davantage sur les raisons pour lesquelles la douleur diffère d’une personne à l’autre.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/107064/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Erin Young reçoit des fonds des instituts nationaux de la santé. Elle est professeure adjointe à l'École des Sciences infirmières de l'Université du Connecticut et directrice adjointe du Centre pour l'avancement dans la gestion de la douleur (CAMP).</span></em></p>Comprendre pourquoi certaines personnes sont plus sensibles à la douleur que d’autres permettrait de mettre au point des traitements personnalisés beaucoup plus efficaces.Erin Young, Assistant Professor, University of Connecticut School of Nursing; Assistant Director, UCONN Center for Advancement in Managing Pain, University of ConnecticutLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1031122018-10-21T19:33:28Z2018-10-21T19:33:28ZCannabidiol : faut-il autoriser un droit à l’autosoulagement ?<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/241537/original/file-20181021-105754-1escb1w.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=7%2C22%2C4891%2C3032&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Le chanvre, aussi appelé cannabis, contient de nombreux cannabinoïdes parmi lesquels le cannabidiol.</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://unsplash.com/photos/fgtcAGglstc">Shane Rounce/Unsplash</a></span></figcaption></figure><p>Depuis des mois, le <a href="https://www.addictaide.fr/cannabidiol-une-molecule-qui-fait-parler-delle-2/?campaign=newsletter">cannabidiol</a> fait l’objet de <a href="https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/article/2018/06/18/comprendre-le-cannabidiol-cbd-et-le-debat-qui-l-entoure_5317161_4355770.html">nombreux débats</a> concernant la légalité de sa commercialisation. Les échantillons contenant cette substance <a href="http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/171/?sequence=19">cannabinoïde</a>, qui provient de plants de cannabis interdits en France, contiennent le plus souvent des traces de THC (<a href="https://encadrementcannabis.gouv.qc.ca/le-cannabis/">tetrahydrocannabinol</a>). Cette substance psychoactive responsable du risque de dépendance au cannabis, est interdite d’usage et de vente en France.</p>
<p>En juin 2018, la MILDECA (Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives), lors d’un <a href="http://www.drogues.gouv.fr/actualites/cannabidiol-cbd-point-legislation">point sur la législation</a> a rappelé que le cannabidiol n’est pas du cannabis légal, et qu’il ne faut ni inciter à la consommation de ce dernier ni le vendre sous couvert de vertus thérapeutiques, cette promotion étant réservée aux seuls médicaments autorisés. Dans ces conditions, la vente de ces produits à base de cannabidiol est interdite en France alors que la substance elle-même ne l’est pas. Pourtant, des indices suggèrent que le cannabidiol pourrait s’avérer utile dans certaines situations médicales, notamment dans le traitement de l’épilepsie.</p>
<p>Qui ces usages concernent-ils ? Comment concilier la régulation du cannabidiol et son utilisation potentielle ?</p>
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<h2>Des consommateurs aux profils très variés</h2>
<p>Quatre catégories d’usagers souffrant d’une maladie peuvent se sentir concernées par cet usage de cannabidiol. Les moins nombreux, mais les plus vulnérables, pourraient être les enfants atteints d’épilepsie mal maîtrisée par les médicaments conventionnels. Certains parents cherchent légitimement toutes les solutions possibles pour limiter l’intensité et la fréquence des crises. Les nombreuses études sur l’<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5688214/p">intérêt du cannabidiol dans ce trouble</a> (associé le plus souvent à un médicament anti-épileptique) peuvent les amener à administrer à leur enfant des produits contenant du cannabidiol sans réellement en connaître la qualité.</p>
<p>Une deuxième population est celle des usagers de cannabis. Elle compte beaucoup plus de membres, compte tenu de la <a href="https://www.ofdt.fr/produits-et-addictions/de-z/cannabis/#conso">prévalence de cet usage en France</a>. Les produits à base cannabidiol, souvent destinés à être fumés voire vapotés, sont faussement proposés à ces personnes comme un substitut légal du cannabis, ou même comme une aide au sevrage.</p>
<p>Une troisième population, celle des individus souffrant de troubles psychiques (anxiété chronique, dépression chronique voire schizophrénie), peut être tentée de consommer du cannabidiol à la recherche d’un effet anxiolytique ou antipsychotique, voire d’interrompre leurs traitements médicamenteux.</p>
<p>Enfin, la quatrième population potentiellement exposée au cannabidiol serait constituée de personnes plus âgées souffrant de douleurs légères et en recherche d’alternatives à des solutions médicamenteuses.</p>
<p>Dans un contexte de défiance croissante envers le médicament et la médecine allopathique, fondée sur les preuves, un nombre croissant d'individus est à la recherche de solutions non médicamenteuses, le plus souvent d’origine naturelle. Ils se voient ainsi proposer dans des boutiques, sur Internet ou dans certains magazines des préparations à base de cannabidiol.</p>
<h2>Le cannabidiol, une molécule de confort</h2>
<p>Un dernier usage du cannabidiol est aussi à discuter, celui qu'en ferait des personnes non malades, mais souhaitant améliorer leur confort ou leur qualité de vie en soulageant des sensations ou des émotions inconfortables passagères. Il peut par exemple s’agir, après une journée de travail, de diminuer une tension psychique, voire physique ; de trouver assez rapidement un apaisement, une relaxation, une sensation de détente. Un effet que d’autres obtiennent grâce à des techniques de relaxation ou de méditation, à la pratique d’une activité physique régulière, ou en consommant très modérément d’autres substances psychoactives, dont certaines légales, comme l’alcool (qui n’est en revanche pas un bon médicament…).</p>
<p>Toutefois, bien qu’étant une substance psychoactive (le cannabidiol est psychoactif au sens où il agit sur le cerveau, comme le suggèrent notamment ses effets anti-épileptiques), cette molécule présente probablement un faible intérêt pour un usage récréatif ou festif. D’autre part, les connaissances scientifiques sur son intérêt dans le traitement de maladies (anxiété, dépression, schizophrénie, douleur, trouble du sommeil ou alimentaires) restent éparses et le positionne pour l’instant comme médicament putatif, parfois en association avec le THC, dans des situations partiellement réfractaires aux médicaments conventionnels ou en association avec ces derniers.</p>
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<h2>Une substance psychoactive non sans risque</h2>
<p>Un premier médicament à base d’extrait de cannabis (Epidiolex®), contenant du cannabidiol, a obtenu cette année <a href="https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm611046.htm">aux États-Unis une autorisation de mise sur le marché</a> dans le traitement de maladies épileptiques rares de l’enfant, en complément des traitements antiépileptiques déjà existants. Une demande est en cours d’instruction auprès de l’Agence européenne des médicaments (<a href="https://europa.eu/european-union/about-eu/agencies/ema_fr">EMA</a>) pour ce médicament, ce qui laisse espérer une possible commercialisation dans le courant de l’année 2019.</p>
<p>Les études cliniques sur cette molécule ont néanmoins aussi rapporté, parmi les effets indésirables les plus fréquents, des risques de fatigue, de somnolence voire de léthargie. D’autant plus fréquents que le cannabidiol sera associé à une autre substance ralentissant le fonctionnement du cerveau telle que l’alcool, le cannabis ou certains médicaments psychotropes comme les anxiolytiques, les somnifères, les antalgiques opioïdes.</p>
<p>En revanche, compte tenu des connaissances scientifiques actuelles, il n’a pas été montré clairement un risque de dépendance ou d’addiction au cannabidiol. Ceci a été confirmé en juin 2018 par le <a href="http://www.who.int/medicines/access/controlled-substances/CannabidiolCriticalReview.pdf">comité d’évaluation de la pharmacodépendance de l’Organisation mondiale de la santé</a>. Cette substance ne fait pas non plus l’objet d’un signalement en ce sens de la part des autorités sanitaires françaises.</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/239745/original/file-20181008-72130-pgsg6t.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/239745/original/file-20181008-72130-pgsg6t.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=187&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/239745/original/file-20181008-72130-pgsg6t.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=187&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/239745/original/file-20181008-72130-pgsg6t.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=187&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/239745/original/file-20181008-72130-pgsg6t.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=235&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/239745/original/file-20181008-72130-pgsg6t.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=235&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/239745/original/file-20181008-72130-pgsg6t.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=235&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Flacons de liquides pour cigarettes électroniques contenant du CBD.</span>
<span class="attribution"><span class="source">N. Authier/OFMA</span></span>
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<h2>Classer le cannabidiol comme substance vénéneuse, pour sensibiliser aux risques ?</h2>
<p>Pour améliorer la prévention et l’information des usagers, doit-on classer le cannabidiol comme substance vénéneuse en France, à l’instar de la <a href="https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=LEGITEXT000022235855">nicotine</a> ? Cette dernière, probablement plus addictogène que le cannabidiol, est néanmoins disponible en vente libre dans des boutiques spécialisées ou chez les buralistes, sous forme de e-liquides pour vapotage (utilisés dans des cigarettes électroniques).</p>
<p>Lorsqu’un produit n’est pas considéré comme un médicament, les dispositions du Code de la consommation s’appliquent concernant l’obligation générale de sécurité. Ainsi, les liquides de recharges contenant de la nicotine pour cigarettes électroniques ne sont pas considérés comme des médicaments mais sont néanmoins également soumis aux <a href="https://www.economie.gouv.fr/dgccrf/Publications/Vie-pratique/Fiches-pratiques/cigarettes-electroniques">dispositions du règlement (CE) n°1272/2008</a> en matière de classification, d’étiquetage et d’emballage des mélanges dangereux.</p>
<p>Un classement du cannabidiol comme substance vénéneuse, associé à des degrés d’exonération, permettrait non seulement d’en réguler l’accès mais aussi de garantir aux usagers la qualité des produits, ainsi qu’une information sur les risques validée et obligatoire.</p>
<p>Il serait ainsi possible d’informer efficacement les usagers de l’effet sédatif de cette substance, et donc des précautions à prendre lors de la conduite de véhicules ou de certaines activités professionnelles. Ou de les mettre en garde à propos de l’absence de preuves concernant certaines allégations thérapeutiques évoquées par les vendeurs et clairement rapportées par les usagers (sevrage cannabis, douleur, anxiété chronique…). Ou encore d’informer les jeunes consommateurs sur un possible retentissement négatif sur leurs apprentissages.</p>
<p>Enfin, ce classement permettrait de proposer des restrictions relatives à la vente aux mineurs, ou même d’exiger l’affichage d’une préconisation de non-usage chez les femmes enceintes.</p>
<p>Il n’est toutefois question ici de la substance cannabidiol. Ce classement ne réglerait pas la question de son mode de production. Autre problème : en France, il est indispensable de ne pas retrouver de traces de tetrahydrocannabinol dans ces produits. Sans quoi leur usage demanderait des ajustements législatifs.</p>
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<p>Dans le cadre de sa mission de santé publique, et donc de protection, l’État se doit de trouver un équilibre entre la prévention et la liberté de l’usage d’une substance, même psychoactive. La liberté individuelle de consommer, souvent revendiquée par les militants de la légalisation des substances psychoactives, ne s’oppose pas toujours à une politique étatique de santé publique de prévention des addictions. À condition de permettre aux usagers de substances comme le cannabidiol de pouvoir faire un choix éclairé, seul fondement d’une réelle liberté d’usage.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/103112/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Nicolas Authier est médecin psychiatre, professeur de pharmacologie médicale. Il est directeur de l'Observatoire Français des Médicaments Antalgiques et administrateur de la Fondation Analgesia. Il est membre du Collège scientifique de l'OFDT et président de la Commission des stupéfiants et psychotropes de l’ANSM.</span></em></p>Le classement comme substance vénéneuse du cannabidiol ou CBD pourrait permettre de réguler son usage à moindre risque comme substance de confort.Nicolas Authier, Médecin psychiatre, professeur des universités-praticien hospitalier, U1107 Inserm/UCA, Université Clermont Auvergne (UCA)Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1016212018-09-13T20:43:11Z2018-09-13T20:43:11ZAntidouleurs opioïdes : vers une crise sanitaire en France ?<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/236279/original/file-20180913-177944-13q36yh.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=4%2C0%2C1592%2C891&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">La dépendance aux antidouleurs opioïdes touche toutes les catégories socio-économiques.</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://unsplash.com/photos/NuzqLqEIRjM">Issam Hammoudi / Unsplash</a></span></figcaption></figure><p>L’Observatoire français des Médicaments antalgiques <a href="http://www.ofma.fr/">(OFMA)</a> et l’unité <a href="https://www.uca.fr/recherche/structures-de-recherche/laboratoires/neuro-dol-799.kjsp">Inserm Neuro-Dol</a> ont publié récemment les <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30051548">chiffres de délivrance aux Français des médicaments antidouleurs opioïdes et l’évolution des intoxications et décès associés</a>.</p>
<p>La consommation de ces médicaments, à l’origine d’une grave crise de santé publique aux États-Unis, où l’addiction et les overdoses ont explosé, est en forte progression dans notre pays. Chaque année, ces médicaments sont délivrés en pharmacie de ville à 12 millions de Français. Comment éviter de subir les mêmes conséquences sanitaires ?</p>
<h2>Des millions d’Américains touchés par la crise des opioïdes</h2>
<p>Les antidouleurs opioïdes regroupent tous les médicaments qui agissent sur les mêmes <a href="https://www.pourlascience.fr/sd/neurosciences/le-recepteur-cerebral-de-la-morphine-en-3d-11291.php">récepteurs cérébraux</a> que la <a href="http://www.societechimiquedefrance.fr/morphine.html">morphine</a>, en bloquant la transmission du message douloureux au cerveau.</p>
<p>Ces médicaments sont en grande partie à l’origine de la crise sanitaire des opioïdes aux États-Unis. Selon les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC), 12 millions d’Américains seraient dépendants à ces composés, qui seraient responsables de plus de <a href="https://www.cdc.gov/mmwr/opioid_reports.html">45 000 décès annuels</a> par overdose accidentelle. Des addictions et overdoses qui touchent toutes les classes socio-économiques.</p>
<p>À l’origine de ce phénomène, des prescriptions excessives et inadaptées de <a href="https://www.vidal.fr/substances/1476/fentanyl/">fentanyl</a> et d’<a href="https://www.vidal.fr/substances/6329/oxycodone/">oxycodone</a>, accompagnées d’une promotion pharmaceutique mal maitrisée par les autorités sanitaires américaines. Les conséquences de cette catastrophe sanitaire sont multiples : une <a href="https://mobile.lemonde.fr/demographie/article/2018/08/16/les-etats-unis-l-homme-malade-des-pays-du-nord_5342838_1652705.html?xtref=https://t.co/1E7VFW5PPg">baisse de l’espérance de vie</a>, un impact économique estimé à <a href="https://www.whitehouse.gov/sites/whitehouse.gov/files/images/The%20Underestimated%20Cost%20of%20the%20Opioid%20Crisis.pdf">plusieurs centaines de milliards de dollars</a>, un nombre de décès plus élevé que celui causé par les <a href="http://sante.lefigaro.fr/article/aux-etats-unis-les-opioides-tuent-plus-que-les-armes-a-feu/">armes à feu</a> ou par les <a href="https://www.latribune.fr/economie/international/etats-unis-les-overdoses-tuent-bien-plus-que-les-accidents-de-la-route-618395.html">accidents de la route</a>, et le développement d’une <a href="https://ici.radio-canada.ca/nouvelle/1070742/orphelins-crise-opioides-kentucky-harlan-parents-enfants-mort-surdose-grands-drogue-famille-accueil">génération d’orphelins</a>, enfants dont les parents sont décédés d’une overdose après être devenus dépendants.</p>
<p>Les sujets âgés, plus fréquemment concernés par les douleurs chroniques, seraient de <a href="http://www.slate.fr/story/166658/etats-unis-vieux-en-overdoses-crise-opioides">plus en plus touchés par la crise des opioïdes</a>.</p>
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<a href="https://images.theconversation.com/files/236253/original/file-20180913-177938-1k2gyvg.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/236253/original/file-20180913-177938-1k2gyvg.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/236253/original/file-20180913-177938-1k2gyvg.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=417&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/236253/original/file-20180913-177938-1k2gyvg.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=417&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/236253/original/file-20180913-177938-1k2gyvg.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=417&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/236253/original/file-20180913-177938-1k2gyvg.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=524&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/236253/original/file-20180913-177938-1k2gyvg.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=524&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/236253/original/file-20180913-177938-1k2gyvg.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=524&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
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<span class="caption">Le pavot somnifère dont est extrait l’opium contient plusieurs opioïdes naturels.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Blaumohn.(Papaver_somniferum)_bei_Callenberg_in_Sachsen..IMG_6740BE.jpg">Kora27/Wikimedia Commons</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/">CC BY-SA</a></span>
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<p>L’accès à ces médicaments antidouleur est désormais difficile aux États-Unis, ce qui pousse les personnes devenues dépendantes à se procurer des opioïdes dans la rue, et notamment des dérivés illicites du fentanyl. Ceux-ci envahissent le marché de la drogue en Amérique du Nord. Très puissants, ils sont à l’origine de la majorité des cas d’overdoses mortelles par arrêt respiratoire.</p>
<h2>En France, une situation à surveiller</h2>
<p>À la <a href="http://www.addictauvergne.fr/consultation-addiction/">consultation pharmacodépendance</a> du <a href="https://www.chu-clermontferrand.fr/">CHU de Clermont-Ferrand</a>, pas une semaine ne s'écoule sans recevoir de patients devenus dépendants à ces médicaments.</p>
<p>Pierre, 59 ans, a été traité par du fentanyl à action immédiate pour une sciatique. Il a rapidement présenté une addiction à ce médicament, l’obligeant à multiplier les prescripteurs, quadruplant les doses quotidiennes maximales.</p>
<p>Sophie, 24 ans, a trouvé dans le tramadol, suite à sa rupture sentimentale, une « béquille psychologique » qui lui a rappelé les effets apaisants du cannabis, avant de ne plus pouvoir s’empêcher d’en consommer en excès.</p>
<p>Cécile, 51 ans, a progressivement et inconsciemment mis en place une automédication de sa dépression chronique avec de la codéine jusqu’à développer une addiction sévère avec une consommation de plus de 40 comprimés par jour.</p>
<p>Sylvain, lui, a rencontré la morphine à la suite d’un accident de moto. Elle a soulagé sa douleur, mais « surtout lui a fait du bien à la tête ». 15 ans plus tard, le tramadol prescrit depuis sa sortie de l’hôpital a pris le relais et soulage bien plus son anxiété chronique que sa douleur, mais à raison de 15 comprimés par jour, dont une grande partie achetée sur Internet.</p>
<p>La crise n’a pas encore atteint la France, mais la situation est à surveiller, comme en témoignent les chiffres révélés par l’<a href="https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ejp.1291">étude</a> de l’Observatoire français des médicaments antalgiques.</p>
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<h2>Trois fois plus d’hospitalisations pour overdose depuis 2000</h2>
<p>En 2017, un million de Français ont reçu une délivrance d’un antalgique opioïde dit fort, soit deux fois plus qu’en 2004. L’<a href="https://www.vidal.fr/substances/6329/oxycodone/">oxycodone</a> (Oxycontin, Oxynorm) et le <a href="https://www.vidal.fr/substances/1476/fentanyl/">fentanyl</a> (Durogesic, Actiq, Abstral, Instanyl…) sont particulièrement concernés par cette hausse de prescription ainsi que, plus modestement, la morphine.</p>
<p>Le nombre de Français traités par <a href="https://www.vidal.fr/substances/15308/tramadol/">tramadol</a> (Topalgic, Contramal, Ixprim, Zaldiar), <a href="https://www.vidal.fr/substances/1039/codeine/">codéine</a> (Codoliprane, Dafalgan codéine, Klipal, Prontalgine) ou poudre d’<a href="https://www.vidal.fr/substances/2557/opium/">opium</a> (Lamaline, Izalgi) a plus que doublé depuis l’annonce du retrait du marché du <a href="https://www.vidal.fr/substances/1225/dextropropoxyphene/">dextropropoxyphène</a> (Diantalvic), en 2011. Neuf patients sur dix traités par antidouleurs opioïdes ne souffrent pas d’une pathologie cancéreuse.</p>
<p>Parallèlement à ces évolutions de prescriptions, il a été observé depuis 2 000 une hausse significative non seulement des hospitalisations pour overdose accidentelle (+167 %, au moins 7 intoxications par jour), mais aussi une augmentation des décès imputables à ces molécules (+146 %, soit au moins 4 décès par semaine).</p>
<h2>Des innovations marketing plus que thérapeutiques</h2>
<p>Plusieurs facteurs expliquent en partie cette hausse des prescriptions. Certaines sont médicales : volonté de mieux prendre en charge la douleur sévère, qu’elle soit associée au cancer ou pas (arthrose du genou ou de la hanche pour les opioïdes forts), efficacité partielle des autres antalgiques et prévention insuffisante des douleurs chroniques.</p>
<p>D’autres sont commerciales, avec l’arrivée sur le marché de nouveaux médicaments comme l’oxycodone au début des années 2 000 ou la reformulation d’anciens médicaments (poudre d’opium, tramadol) et le développement de nouvelles formes pharmaceutiques à action rapide (fentanyl). Ces différentes évolutions ont permis à ces médicaments de bénéficier d’une promotion par les laboratoires pharmaceutiques auprès des professionnels de santé et d’en favoriser les prescriptions.</p>
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<h2>Prévenir une crise évitable</h2>
<p>Cette étude française conclut à l’émergence d’un signal de risque d’augmentation des overdoses aux antidouleurs opioïdes.</p>
<p>L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (<a href="https://ansm.sante.fr/">ANSM</a>) assure déjà la surveillance de ces médicaments via son réseau d’<a href="http://www.addictovigilance.fr/">addictovigilance</a> qui présente annuellement des rapports sur chaque substance. <a href="https://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/7eeb7817c7212668cafbac08023063c8.pdf">Une journée d’échange</a> de la <a href="https://www.ansm.sante.fr/L-ANSM/Commissions-consultatives/Commission-des-stupefiants-et-des-psychotropes/(offset)/3">commission des stupéfiants et psychotropes</a> sur ce thème a été organisée en mai 2017 et devrait donner lieu à une proposition de plan d’action.</p>
<p>Concernant les prescripteurs, la juste prescription des antalgiques est accompagnée de <a href="http://www.ofma.fr/recommandations/recommandations-pour-le-bon-usage-des-antalgiques-opioides-forts-dans-la-douleur-chronique-non-cancereuse/">recommandations</a> comme celles <a href="https://www.youtube.com/watch?v=wUqmrUVZmKs">publiées en 2016</a> par la Société française d’Étude et de Traitement de la Douleur. Ces recommandations devront aussi à l’avenir concerner les opioïdes dits « faibles », majoritairement prescrits.</p>
<p>L’élargissement probable des prescriptions de <a href="https://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/c1d98c371576c43be2cb1f40d7ab5577.pdf">méthadone comme antalgique</a> dans le cancer devra être associé à une vigilance accrue sur cette substance, déjà impliquée dans des cas de décès chez des usagers de drogues.</p>
<p>Il est par ailleurs important de rappeler aux professionnels de santé de rechercher systématiquement des <a href="http://www.ofma.fr/echelles/echelle-ort/">facteurs de risque</a> avant instauration de ces traitements et des <a href="http://www.ofma.fr/echelles/echelle-pomi/">usages à risque</a> de ces médicaments.</p>
<p>Enfin, une information orientée vers les patients doit aussi être mise en œuvre régulièrement, en partenariat avec les <a href="http://www.association-afvd.com/">associations de patients</a>, pour promouvoir le bon usage des antalgiques, y compris en lien avec les pratiques d’<a href="https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/fcp.12370">automédication</a>.</p>
<h2>Antidote et alternatives</h2>
<p>Pour réduire la mortalité par overdose et sensibiliser les patients au risque, une mise à disposition de l’antidote des opioïdes, la <a href="https://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Spray-nasal-de-naloxone-Nalscue-entree-en-vigueur-de-l-AMM-le-8-janvier-2018">naloxone</a>, aux patients douloureux chroniques traités par ces médicaments devra être envisagée dès que ces derniers seront disponibles en pharmacie.</p>
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<a href="https://images.theconversation.com/files/236262/original/file-20180913-177950-15grmty.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/236262/original/file-20180913-177950-15grmty.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/236262/original/file-20180913-177950-15grmty.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=426&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/236262/original/file-20180913-177950-15grmty.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=426&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/236262/original/file-20180913-177950-15grmty.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=426&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/236262/original/file-20180913-177950-15grmty.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=535&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/236262/original/file-20180913-177950-15grmty.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=535&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/236262/original/file-20180913-177950-15grmty.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=535&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
<figcaption>
<span class="caption">En cas de surdose aux dérivés morphiniques, l’injection de naloxone permet d’arrêter leur action.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Naloxone_2_(cropped).jpg">Mark Oniffrey/Wikimedia Commons</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/">CC BY-SA</a></span>
</figcaption>
</figure>
<p>En l’absence de nouveaux médicaments, une prescription de <a href="https://www.vidal.fr/substances/6272/buprenorphine/">buprénorphine</a> à visée antalgique, un <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30051169">opioïde à moindre risque d’overdose</a> déjà disponible, pourrait aussi être proposée <a href="http://www.ofma.fr/efficacite-galeniques-buprenorphine-douleurs-chroniques/">comme alternative</a> avant certaines prescriptions d’antidouleurs opioïdes forts comme la morphine ou l’oxycodone.</p>
<p>Enfin, à plus long terme, des équipes de recherche, dont l’équipe Inserm Neuro-Dol de l’Université Clermont Auvergne, travaillent au développement d’<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24346231">alternatives médicamenteuses à la morphine</a> présentant moins de risque d’addiction et d’overdose. Ces travaux, accompagnés par la Fondation de recherche <a href="http://www.institut-analgesia.org">Institut Analgesia</a>, sont à l’origine de la création d’Innopain, une <a href="http://www.innopain.com/">entreprise</a> dédiée au développement de cette nouvelle classe d’antalgiques.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/101621/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Nicolas Authier est médecin psychiatre, professeur de pharmacologie médicale. Il est directeur de l'Observatoire Français des Médicaments Antalgiques et administrateur de la Fondation Analgesia. Il est membre du Collège scientifique de l'OFDT et président de la Commission des stupéfiants et psychotropes de l’ANSM. Il a participé (sans indemnisation) à des formations de professionnels de santé organisées par les laboratoires pharmaceutiques RB Pharmaceuticals et Indivior France.</span></em></p>Prévenir les risques d’addiction et d’overdose associés aux antidouleurs opioïdes en conservant un accès large à ces médicaments est un défi de santé publique dont il faut se préoccuper immédiatement.Nicolas Authier, Médecin psychiatre, professeur des universités-praticien hospitalier, U1107 Inserm/UCA, Université Clermont Auvergne (UCA)Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/767142017-06-06T20:22:12Z2017-06-06T20:22:12ZAntidouleurs : attention à la dépendance !<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/172162/original/file-20170604-20593-1nqlfea.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=0%2C166%2C5847%2C3450&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Parmi les médicaments les plus puissants contre la douleur, les patchs de fentanyl (à gauche), les comprimés de morphine (à droite).</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.shutterstock.com/fr/image-photo/loei-thailand-sep-4-2016-drug-480532210?src=cq2so38-4iKaZQ5Ox8Es5Q-1-1">Jes2u.photo/Shutterstock</a></span></figcaption></figure><p>Cinq cas d'intoxication grave à la codéine, dont deux décès, ont été signalés chez des adolescents depuis le début de l'année, selon l'Agence nationale de sécurité du médicament. Ces médicaments antidouleur (Klipal, Codoliprane), en vente libre dans les pharmacies, sont détournés de leur usage par des jeunes qui l'utilisent comme drogue, sans mesurer le risque d'addiction et de surdosage mortel. La mère de la dernière victime, une jeune fille de 16 ans habitant les Yvelines, a expliqué <a href="http://www.leparisien.fr/fait-du-jour/alerte-a-la-codeine-medicament-detourne-en-nouvelle-drogue-a-la-mode-09-06-2017-7032417.php">dans le quotidien <em>Le Parisien</em> du 9 juin</a> qu'elle n'avait rien soupçonné de cette consommation. </p>
<p>De leur côté, des patients auxquels on a prescrit d'autres médicaments contre la douleur, plus puissants et délivrés seulement sur ordonnance, se retrouvent eux aussi dans la dépendance. Le phénomène, qui existe en France, est plus marqué encore aux États-Unis. Un état américain, l’Ohio, a ainsi porté plainte le 31 mai contre cinq fabricants d’antidouleurs à base d’opaciés, les accusant d’avoir <a href="http://www.ouest-france.fr/monde/etats-unis/etats-unis-cinq-laboratoires-auraient-cache-les-risques-lies-aux-opiaces-5032502">dissimulé les risques d’addiction</a> – en particulier pour l'oxycodone (Oxycontin).</p>
<p>De tels médicaments, généralement prescrits pour les suites d’une opération chirurgicale ou contre une <a href="https://theconversation.com/fr/topics/douleur-20649">douleur</a> chronique, comportent en effet un risque d’addiction certain. Ils peuvent également provoquer la mort par surdosage.</p>
<p>Mieux connaître les différents antalgiques, également appelés analgésiques, permet à chacun de rester vigilant, notamment s’il est amené à utiliser les plus forts d’entre eux. Certains signes doivent alerter le patient. Ils sont des indices que sa consommation devient « problématique » – terme utilisé par les addictologues pour désigner l’entrée dans la zone rouge précédant la véritable addiction.</p>
<h2>La douleur chronique, un mal répandu</h2>
<p>Ce sont les <a href="http://www.sfetd-douleur.org/definition">douleurs</a> chroniques, persistant au-delà de 3 à 6 mois, qui peuvent entraîner un problème de dépendance – et non les douleurs aiguës comme celle d’un abcès dentaire. Plus de 30 % des Français souffrent de douleur chronique, selon une <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17888574">étude publiée en 2008</a>. Dans les deux tiers des cas, ces douleurs sont d’intensité modérée à sévère – une qualification subjective, puisqu’il n’existe pas de moyen de mesurer la douleur. Elles affectent davantage les femmes et les catégories socioprofessionnelles les moins favorisées.</p>
<p>Si le niveau de la douleur est subjectif, on peut néanmoins suivre ses variations dans le temps chez une personne donnée, grâce à des échelles d’<a href="http://www.sfetd-douleur.org/evaluation">auto-évaluation chez les adultes</a>, ou des échelles comme Dompoplus ou <a href="http://www.doloplus.fr/travaux/travaux4.php">Algoplus</a> pour les personnes incapables de communiquer. Ces outils permettent notamment de vérifier que le traitement est parvenu à la réduire.</p>
<p>En fonction de l’<a href="https://www.inserm.fr/thematiques/neurosciences-sciences-cognitives-neurologie-psychiatrie/dossiers-d-information/douleur">intensité de la douleur</a>, trois groupes d’antalgiques peuvent être utilisés, selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Pour les douleurs d’intensité légère à modérée, on aura recours aux antalgiques de palier I, dits périphériques (car ils n’ont pas d’action sur les <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3444724/">récepteurs opioïdes</a> de notre système nerveux). Il s’agit du paracétamol, de l’acide acétylsalicylique (aspirine) et des autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l’ibuprofène, à dose modérée.</p>
<h2>Des antalgiques pour les douleurs modérées à intenses</h2>
<p>Pour les douleurs d’intensité modérée à intense, on passe aux antalgiques de palier II. Ils regroupent les opioïdes (substance opiacée de synthèse ayant des effets similaires à ceux de l’opium tiré du pavot) dits faibles, commercialisés pour la grande majorité en association avec un antalgique périphérique, le plus souvent le paracétamol. On y trouve la codéine associée au paracétamol et/ou à l’acide acétylsalicylique, ou à l’ibuprofène ; le tramadol seul ou associé au paracétamol ; la poudre d’opium associée au paracétamol ; et la dihydrocodéine.</p>
<p>Les douleurs intenses ou rebelles sont traités par les antalgiques de palier III. Ils regroupent les opioïdes forts, la morphine, la péthidine, le <a href="http://www.lepoint.fr/ces-gens-la/prince-s-est-fait-prescrire-des-medicaments-sous-le-nom-d-un-ami-17-04-2017-2120393_264.php#xtmc=antidouleur&xtnp=1&xtcr=1">fentanyl</a>, l’hydromorphone, l’oxycodone, le buprénorphine ou le nalbuphine.</p>
<p>Dans les douleurs dites <a href="http://www.sfetd-douleur.org/la-douleur-neuropathique">« neuropathiques »</a>, souvent liées à une atteinte du système nerveux, les antalgiques sont moins efficaces et génèrent de nombreux effets secondaires. Les anti-épileptiques et les antidépresseurs peuvent alors être proposés, car ils entraînent moins d’effets indésirables. Cependant, ils n’ont qu’une efficacité modérée, et observable chez seulement 50 % des patients environ, comme le montre une <a href="http://www.sfetd-douleur.org/sites/default/files/u3/docs/main.pdf">étude de 2010</a>.</p>
<h2>Le cannabis thérapeutique, pas encore accessible en France</h2>
<p>Le <a href="https://theconversation.com/bienfaits-et-risques-du-cannabis-ce-que-dit-la-science-71184">cannabis thérapeutique</a>, quant à lui, n’est pour l’instant pas accessible sur simple prescription médicale en France. Le Sativex a bien obtenu son autorisation de mise sur le marché dans la sclérose en plaques, mais il n’est toujours pas commercialisé faute d’<a href="http://www.la-croix.com/Sciences-et-ethique/Sciences-et-ethique/Prudence-francaise-2017-03-21-1200833560">accord sur le prix avec le fabricant</a>.</p>
<p>Contre la douleur, plusieurs techniques fournissent des alternatives aux médicaments. Les <a href="http://social-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/douleur/les-structures-specialisees-douleur-chronique/article/les-structures-specialisees-douleur-chronique-sdc">Centres d’évaluation et de traitement de la douleur</a> (CEDT), structures publiques spécialisées, proposent notamment l’<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24547802">hypnose</a>, l’<a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27935777">acupuncture</a>, la sophrologie, la relaxation, les thérapies cognitives et comportementales ou <a href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1769449308700165">TCC</a>, l’homéopathie, l’art-thérapie, la <a href="https://theconversation.com/la-musique-adoucit-les-douleurs-47733">musicothérapie</a>.</p>
<p>On peut aussi citer des techniques nouvelles de stimulation du cerveau à l’aide d’électrodes placées sur le crâne, dites de <a href="http://www.cochrane.org/CD008208/SYMPT_stimulating-the-brain-without-surgery-in-the-management-of-chronic-pain">neuromodulation non invasive</a>. La neurostimulation électrique transcutanée (TENS), le matelas magnétique, la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) et la stimulation transcrânienne par courant continue (tDCS), par exemple, sont pratiquées au <a href="http://www.chu-grenoble.fr/content/centre-de-la-douleur">CETD du CHU de Grenoble</a>. Elles permettent de moduler, à la hausse ou à la baisse, l’activité de certaines régions cérébrales, celles dont le dysfonctionnement est à l’origine des douleurs chroniques chez le patient.</p>
<h2>Usage problématique ou réelle addiction ?</h2>
<p>Qui est concerné, aujourd’hui en France, par une addiction aux antidouleurs les plus puissants ? Difficile de répondre avec précision. Le sujet a été mis sur la table en 2015 lors du congrès international d’addictologie <a href="http://www.congresalbatros.org/archives-2015">L’Albatros</a>, à Paris. Le neurologue <a href="http://histoire.inserm.fr/les-femmes-et-les-hommes/didier-bouhassira">Didier Bouhassira</a> et le président de la Société française d’étude et de traitement de la douleur, le rhumatologue <a href="http://www.sfetd-douleur.org/conseil-dadministration">Serge Perrot</a>, ont tenu une conférence au titre éloquent : « L’addiction aux antalgiques opioïdes, mythe ou réalité ? »</p>
<p>La difficulté pour mesurer le phénomène tient notamment à « la diversité des critères de définition utilisés dans les études, en l’absence de distinction entre usage problématique et réelle addiction » a expliqué Serge Perrot. De fait, chez l’adulte, le taux de prévalence d’addiction aux opiacés varie selon les études entre… 0 et 50 % dans les douleurs chroniques non cancéreuses, et entre 0 et 7,7 % dans les douleurs chroniques cancéreuses, selon une <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17070082">revue de la littérature scientifique de 2007</a>.</p>
<p>Un questionnaire permet de se tester quant à une éventuelle addiction aux médicaments antalgiques. Baptisé le <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18657935">Pomi</a> pour <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18657935">« Prescription opioid misuse index »</a>, il repose sur six questions simples.</p>
<ul>
<li><p>Vous arrive-t-il de prendre plus de médicaments que ceux qui vous sont prescrits ?</p></li>
<li><p>Vous arrive-t-il de prendre plus souvent vos médicaments ?</p></li>
<li><p>Vous arrive-t-il de faire renouveler votre traitement contre la douleur plus tôt que prévu ?</p></li>
<li><p>Vous arrive-t-il de vous sentir bien ou euphorique après avoir pris votre antalgique ?</p></li>
<li><p>Vous arrive-t-il de prendre votre médicament antalgique parce que vous êtes tracassé, pour faire face à d’autres problèmes que la douleur ou les surmonter ?</p></li>
<li><p>Vous arrive-t-il de consulter plusieurs médecins et les urgences pour obtenir vos antalgiques ?</p></li>
</ul>
<p>Si vous avez deux réponses positives ou plus, le réflexe doit être d’en parler à votre médecin prescripteur. On peut aussi s’adresser à un CETD ou à un addictologue dans un centre spécialisé, un <a href="http://www.drogues-info-service.fr/Tout-savoir-sur-les-drogues/Se-faire-aider/L-aide-specialisee-ambulatoire">Centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie</a>.</p>
<h2>Un risque de surdosage mortel</h2>
<p>La dépendance peut en effet augmenter le risque d’un surdosage mortel avec ces médicaments. Aux États-Unis, le nombre de décès attribuables aux <a href="https://www.drugabuse.gov/related-topics/trends-statistics/overdose-death-rates">médicaments à base d’opiacés</a> ne cesse de croître, atteignant au total plus de 200 000 personnes entre 2002 et 2015.</p>
<figure class="align-left ">
<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/172160/original/file-20170604-20608-euc8xv.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/172160/original/file-20170604-20608-euc8xv.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=450&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/172160/original/file-20170604-20608-euc8xv.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=450&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/172160/original/file-20170604-20608-euc8xv.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=450&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/172160/original/file-20170604-20608-euc8xv.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=566&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/172160/original/file-20170604-20608-euc8xv.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=566&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/172160/original/file-20170604-20608-euc8xv.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=566&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
<figcaption>
<span class="caption">Nous n’avons pas d’Oxycontin en stock, est-il indiqué dans la vitrine de cette pharmacie, en Californie (États-Unis), pour décourager les utilisateurs en manque d’oxycodone.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://www.flickr.com/photos/travelinlibrarian/186507448/in/photolist-6399m7-6YHhUa-dArXLx-dArWtD-dArXZv-dArYcB-dArYoi-dAxpAY-dArYyg-dAxntb-dArU74-9ovsFK-aZ24z6-EemuD-MFZxSJ-634TGr-dAxnU3-dArUvF-dAxkUJ-dAxonE-dArT76-dArRXX-dAxkHJ-dAxmhu-dArThV-dAxn3A-dAxngo-dAxmsy-dArSye-dAxoLq-dAxoz3-75TVqg-e7JwSd-9ovudD-d8kB6-dAxpcy-a5syG-e8TBNQ-dAxp1w-m62xYT-9ovvUg-9oyx3E-4gZNMe-gY5vS-75TTKz-htUaE-4ffTLY-zfjFR-2jwH3J-Bkc3nJ">Michael Sauers/Flickr</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/">CC BY-NC-SA</a></span>
</figcaption>
</figure>
<p>Dans un article publié dans le <a href="http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1614972"><em>New England Journal of Medicine</em></a> en avril 2017, les addictologues Bruce Psaty et Joseph Merill constatent qu’une génération entière de médecins a été formée aux États-Unis à prescrire fréquemment des opioïdes quand leurs patients leur parlaient de douleur. La stratégie de l’industrie pharmaceutique pour augmenter les prescriptions et mondialiser, en particulier, l’oxycodone (Oxycontin, sous son nom commercial), est dénoncée dans une enquête du <a href="http://www.latimes.com/projects/la-me-oxycontin-part3/"><em>Los Angeles Times</em></a> publiée le 18 décembre 2016 et reprise en français dans la revue médicale indépendante <a href="http://rvh-synergie.org/images/stories/pdf/e-dito_13.pdf"><em>Le Flyer</em></a>. Les journalistes y décrivent le rôle joué par <a href="http://www.purduepharma.com/healthcare-professionals/">Purdue Pharma</a> et « la volonté de cette firme de développer une stratégie planétaire d’incitation à la prescription d’oxycodone ».</p>
<h2>Le marketing efficace des fabricants</h2>
<p>Si la France n’est pas touchée dans les mêmes proportions par ces surdosages, « personne ne souhaite que l’oxycodone, sous la pression d’un marketing efficace, devienne la première drogue mortelle en France, comme elle l’est aujourd’hui aux États-Unis », soulignaient dans la revue <a href="http://www.rvh-synergie.org/images/stories/pdf/e-dito_5.pdf"><em>Le Flyer</em></a> le pharmacien Stéphane Robinet et le rédacteur en chef Mustapha Benslimane.</p>
<p>On dénombre en France quelques centaines de décès chaque année liés à un opioïde médicamenteux, selon les chiffres présentés par le psychiatre <a href="http://sos-addictions.org/l-association/comite-scientifique/pr-nicolas-authier">Nicolas Authier</a>, chef du service de pharmacologie médicale du CHU de Clermont-Ferrand. Citées dans <a href="http://www.lemonde.fr/sciences/article/2017/04/24/opiaces-en-france-des-centaines-de-morts-par-an_5116633_1650684.html"><em>Le Monde</em> du 24 avril 2017</a>, ses données indiquent une augmentation de 128 % entre 2000 et 2014.</p>
<p>À Dinan (Côtes-d’Armor), un <a href="http://www.ouest-france.fr/bretagne/dinan-22100/dinan-le-lyceen-est-decede-l-internat-d-une-surdose-de-morphine-4841137">lycéen de 16 ans</a> est mort le 2 mars d’une overdose, après avoir utilisé un <a href="http://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Qualite-de-vie/Douleur/Soulager-avec-des-medicaments/La-morphine">patch de morphine</a>. L’enquête est en cours pour savoir comment il s’était procuré ce puissant antidouleur, disponible uniquement sur ordonnance. À l’évidence, les dangers des médicaments contre la douleur sont loin d’être suffisamment connus de tous.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/76714/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Philippe Arvers a reçu des financements de Lundbek SAS, PierreFabre Médicament, RB Pharmaceuticals France, Novartis Santé Familiale SAS.</span></em></p>Les médicaments antalgiques les plus puissants sont à base d’opiacés. Ils font courir aux patients le risque de développer une addiction, d’où la nécessité de les utiliser avec vigilance.Philippe Arvers, Médecin addictologue et tabacologue, Université Grenoble Alpes (UGA)Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.