tag:theconversation.com,2011:/us/topics/pharmacie-27983/articlespharmacie – The Conversation2023-06-09T12:49:30Ztag:theconversation.com,2011:article/2057252023-06-09T12:49:30Z2023-06-09T12:49:30ZLa surdose d’acétaminophène est l’une des principales causes de lésions hépatiques. Voici comment l’éviter<p>Larissa, une étudiante canadienne âgée de 21 ans, était en train de se remettre de la Covid-19 lorsqu’elle est morte des complications liées à une surdose accidentelle d’acétaminophène, un médicament que l’on trouve dans toutes les pharmacies et dans la plupart des salles de bain.</p>
<p>Au moment du décès de Larissa, sa sœur Darby étudiait en deuxième année à l’école de pharmacie de l’Université de Waterloo, où on aborde ce sujet en classe.</p>
<blockquote>
<p>On a été choqués par la rapidité avec laquelle cela s’est produit, se rappelle Darby. Larissa était en bonne santé et, moins d’une semaine après la surdose, son foie a lâché, elle a reçu une greffe de foie, puis elle est morte des suites de complications. On ne sait toujours pas ce qui s’est passé. C’est difficile parce qu’on se rend compte qu’on ne le saura probablement jamais. </p>
</blockquote>
<p>Avec le recul, Darby comprend qu’elle ne saura jamais ce qui a mené à cette surdose, mais elle est sûre que ce n’était pas délibéré. Sa sœur a sans doute voulu traiter des symptômes de la Covid-19 à un moment où elle se nourrissait mal.</p>
<p>En tant que spécialistes du foie et pharmaciennes, nous avons soigné des centaines de personnes victimes de surdoses d’acétaminophène et avons travaillé pendant des années pour sensibiliser aux risques d’une surdose accidentelle ou intentionnelle. Nous étions tous les trois en train de concevoir des <a href="https://uwaterloo.ca/pharmacy/resources-services-and-initiatives/health-resources/pharmacy5in5-resources#acetaminophen">outils pédagogiques</a> sur les lésions hépatiques liées à l’acétaminophène à l’intention des prestataires de soins de santé lorsque nous avons entendu l’histoire de Larissa.</p>
<h2>Principale cause d’insuffisance hépatique aiguë</h2>
<figure class="align-right zoomable">
<a href="https://images.theconversation.com/files/522837/original/file-20230425-20-ybzm1z.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="Une infographie décrivant les risques hépatiques de l’acétaminophène" src="https://images.theconversation.com/files/522837/original/file-20230425-20-ybzm1z.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/522837/original/file-20230425-20-ybzm1z.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=776&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/522837/original/file-20230425-20-ybzm1z.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=776&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/522837/original/file-20230425-20-ybzm1z.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=776&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/522837/original/file-20230425-20-ybzm1z.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=976&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/522837/original/file-20230425-20-ybzm1z.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=976&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/522837/original/file-20230425-20-ybzm1z.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=976&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
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<span class="caption">L’acétaminophène est la cause la plus fréquente d’insuffisance hépatique liée à la prise de médicaments au Canada.</span>
<span class="attribution"><span class="source">(Kelly Grindrod)</span>, <span class="license">Author provided</span></span>
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<p>On trouve de l’acétaminophène dans plus de 600 produits, tels que Tylenol, Percocet, Midol, Robaxacet et NeoCitran. Il s’agit pourtant de l’une des principales causes <a href="https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/medicaments-et-appareils-medicaux/acetaminophene.html">d’insuffisance hépatique aiguë</a>, qui peut s’avérer fatale en l’absence d’une greffe de foie. Si des millions de personnes dans le monde prennent de l’acétaminophène chaque jour, pourquoi connaissons-nous si peu les risques de surdose ?</p>
<p>Chaque année, environ <a href="https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/medicaments-et-appareils-medicaux/acetaminophene.html">4 500 Canadiens sont hospitalisés</a> à la suite d’une surdose d’acétaminophène, ce qui représente 12 hospitalisations par jour. <a href="https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/rapports-publications/promotion-sante-prevention-maladies-chroniques-canada-recherche-politiques-pratiques/vol-40-no-4-2020/tendances-urgences-intoxications-acetaminophene-2011-2019.html">Près de la moitié des surdoses sont accidentelles</a>, comme cela a été le cas pour Larissa, selon sa famille.</p>
<p>Le risque est plus élevé pour les personnes qui consomment régulièrement trois boissons alcoolisées ou plus par jour, qui souffrent de malnutrition ou qui sont à jeun, car dans leur cas, une surdose peut se produire à des doses standard d’acétaminophène (la dose maximale recommandée sur 24 heures est de 4 000 milligrammes pour les adultes, et moins pour les enfants).</p>
<p>Une erreur fréquente consiste à combiner des médicaments contenant de l’acétaminophène en vente libre ou sur ordonnance. Une <a href="https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229070">enquête que nous avons menée en 2020</a> a révélé que plus de la moitié des personnes interrogées ne savaient pas que les produits extra-forts contenaient jusqu’à deux fois plus d’acétaminophène que ceux de base.</p>
<p>La pénurie récente de médicaments contre la douleur et la fièvre destinés aux enfants a suscité des inquiétudes quant aux <a href="https://ismpcanada.ca/wp-content/uploads/ISMPCSB2022-i11-Imported-Acetaminophen.pdf">risques de surdose accidentelle</a>, puisque les parents ont dû soigner leurs enfants avec des produits pour adultes.</p>
<h2>Toxicité et surdose</h2>
<p>Des doses standard d’acétaminophène ne sont pas toxiques pour le foie : la <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4498995/pdf/nihms690826.pdf">majeure partie est décomposée par le foie et quitte l’organisme avec les urines</a>. Mais le foie a une capacité limitée à décomposer l’acétaminophène.</p>
<p>Lorsqu’une trop grande quantité est absorbée pendant une période de 24 heures, le foie ne peut pas la décomposer assez rapidement. Le surplus d’acétaminophène se déverse dans une autre voie, où le foie le décompose en un produit qui est toxique pour lui. Plus on consomme d’acétaminophène en une seule fois, plus il y aura de produit toxique.</p>
<p>Dans les 24 heures suivant une surdose, on peut présenter des symptômes légers tels que nausées et vomissements, mais dans de nombreux cas, il n’y a aucun symptôme.</p>
<p>Après un jour ou deux, les lésions du foie apparaissent et les symptômes peuvent inclure des douleurs abdominales, une urine foncée et un jaunissement des yeux et de la peau. Au bout de trois jours, des symptômes tels que des saignements, des ecchymoses, de la confusion et de l’hypoglycémie signalent que le foie est défaillant et qu’il y a risque de décès.</p>
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<img alt="Une bouteille ouverte d’acétaminophène couchée sur le côté avec des caplets qui s’écoulent" src="https://images.theconversation.com/files/523061/original/file-20230426-221-dv5jxz.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/523061/original/file-20230426-221-dv5jxz.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=350&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/523061/original/file-20230426-221-dv5jxz.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=350&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/523061/original/file-20230426-221-dv5jxz.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=350&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/523061/original/file-20230426-221-dv5jxz.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=440&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/523061/original/file-20230426-221-dv5jxz.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=440&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/523061/original/file-20230426-221-dv5jxz.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=440&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Lorsqu’on achète de l’acétaminophène pour des troubles courants tels que maux de tête ou douleurs arthritiques, il convient de choisir un produit de base. Les produits extra-forts augmentent le risque de surdosage accidentel.</span>
<span class="attribution"><span class="source">(Shutterstock)</span></span>
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<p>Bien que le foie puisse se régénérer de lui-même, <a href="https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/medicaments-et-appareils-medicaux/acetaminophene.html">environ 6 % des personnes hospitalisées à la suite d’une surdose d’acétaminophène développent une insuffisance hépatique</a>.</p>
<p>Un traitement rapide est essentiel. Il existe un antidote (un médicament intraveineux appelé N-acétylcystéine), mais il est <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548162/">plus efficace s’il est administré dans les 24 heures</a> après la surdose. Une greffe de foie peut être nécessaire, surtout si le traitement est fait trop tard, et de nombreuses personnes meurent dans l’attente d’un foie ou à la suite des complications d’une greffe de foie.</p>
<h2>L’acétaminophène sans risques</h2>
<p>Comme l’acétaminophène est un des médicaments les plus courants contre la douleur et la fièvre, il convient de prendre des mesures pour réduire les risques de lésions hépatiques.</p>
<p>Pour commencer, il faut toujours <a href="https://safemedicationuse.ca/tools_resources/tips_acetaminophen.html">lire les étiquettes</a>. Ensuite, il ne faut jamais consommer plus d’un produit contenant de l’acétaminophène à la fois et porter une attention particulière aux médicaments contre l’arthrite, le rhume et la grippe, le sommeil, les douleurs menstruelles et les maux de dos. Et on ne doit pas hésiter à poser des questions au pharmacien.</p>
<p>Vérifiez toujours les emballages d’acétaminophène pour connaître la dose unique maximale et la dose sur 24 heures. Si on commence à midi, la fenêtre de 24 heures se termine à midi le lendemain. Prenez-en moins si vous consommez régulièrement trois boissons alcoolisées ou plus par jour ou si vous n’arrivez pas à manger régulièrement, par exemple en cas de troubles de l’alimentation, de faiblesse liée à l’âge ou si vous souffrez de nausées ou de vomissements.</p>
<p>Lorsque vous achetez de l’acétaminophène pour des affections courantes telles que des maux de tête ou des douleurs arthritiques, optez pour le produit standard. Les produits extra-forts augmentent les risques de surdose.</p>
<p>En cas de surdose, appelez la <a href="https://www.canada.ca/fr/sante-canada/nouvelles/2023/03/le-canada-lance-le-1-844-poison-x-un-nouveau-numero-sans-frais-pour-les-centres-antipoison.html">ligne antipoison sans frais de Santé Canada (1-844-POISON-X)</a> ou votre centre antipoison local pour obtenir des conseils sur ce que vous devez faire.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/205725/count.gif" alt="La Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Kelly Grindrod a reçu des fonds de recherche du CRSNG PromoScience, de l'Agence de santé publique du Canada, des Instituts de recherche en santé du Canada, de la British Academy et de la Canadian Foundation for Pharmacy.</span></em></p><p class="fine-print"><em><span>Eric Yoshida est affilié à l'Université de la Colombie-Britannique et à l'Hôpital général de Vancouver. Il a participé à des essais cliniques parrainés par Gilead Sciences, Madrigal, Pfizer, Allergan, Celgene, Genfit, Intercept, Novodisc. Il a également reçu une bourse de recherche sans restriction de Paladin Laboratories. Il n'a aucun conflit d'intérêt avec cet article.</span></em></p><p class="fine-print"><em><span>Trana Hussaini ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>L’acétaminophène est l’un des médicaments les plus couramment utilisés. Pourtant, la surdose d’acétaminophène est l’une des principales causes de lésions hépatiques. Elle peut être facilement évitée.Kelly Grindrod, Associate Professor, School of Pharmacy, University of WaterlooEric Yoshida, Professor of Medicine, University of British ColumbiaTrana Hussaini, Clinical associate professor, Faculty of Pharmaceutical Sciences, University of British ColumbiaLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1974422023-01-10T20:42:35Z2023-01-10T20:42:35ZSystème de santé : sortir de la « crise sans fin » n’est pas qu’une question de moyens<p>Le vendredi 6 janvier, le président de la République Emmanuel Macron a présenté, lors de ses vœux aux acteurs de la santé, plusieurs pistes pour tenter de sortir le système français « de ce jour de crise sans fin ». Des moyens supplémentaires, comme l’<a href="https://www.lemonde.fr/sante/article/2023/01/06/emmanuel-macron-annonce-un-plan-pour-sortir-le-systeme-de-sante-d-une-crise-sans-fin_6156883_1651302.html">accélération du recrutement d’assistants médicaux</a> afin de parvenir à 10 000 créations d’ici 2024 (contre 4 000 actuellement), viennent donc s’ajouter à ceux déjà actés lors de son premier quinquennat : 12 milliards d’euros par an pour l’accroissement des rémunérations des soignants et les 19 milliards d’investissements dans les hôpitaux.</p>
<p>En plus de ces moyens financiers supplémentaires, des moyens humains et organisationnels ont été débloqués : la fin du numerus clausus pour les étudiants en médecine depuis la rentrée 2021en attendant la <a href="https://www.lemonde.fr/sante/article/2023/01/06/emmanuel-macron-annonce-un-plan-pour-sortir-le-systeme-de-sante-d-une-crise-sans-fin_6156883_1651302.html">réorganisation du travail à l’hôpital</a> annoncée le 6 janvier.</p>
<p>Le matin des annonces du président de la République, l’économiste Thomas Piketty appelait à accroître drastiquement les moyens alloués à la santé. Il appelait ainsi sur France Inter à <a href="https://www.radiofrance.fr/franceinter/podcasts/le-debat-economique/le-debat-eco-du-vendredi-06-janvier-2023-1595793">consacrer jusqu’à 30 % du PIB à la santé</a> en finançant les dépenses supplémentaires par des hausses de taxes, ce qui le faisait alors envisager des prélèvements pouvant aller jusqu’à 70 % du PIB !</p>
<h2>Une simple question d’argent ?</h2>
<p>En 2021, la France <a href="https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-documents-de-reference-communique-de-presse/panoramas-de-la-drees/CNS2022">consacrait 12,3 % de son PIB aux dépenses de santé</a>, ce qui est approximativement la même chose qu’en <a href="https://theconversation.com/fr/topics/allemagne-24115">Allemagne</a> où la part est de 12,8 % (9,5 % en Italie, 11,9 % au Royaume-Uni et 17,8 % aux États-Unis). Le manque de moyens n’est donc pas « criant ». Cependant, si la France et l’Allemagne consacrent la même part de leurs ressources à la santé, l’utilisation de ces moyens peut être très différente : en contrôlant ainsi par le niveau des moyens, on peut alors identifier, en comparant la France à l’Allemagne, les changements d’organisation qui permettraient de mieux faire.</p>
<p><iframe id="yBHJv" class="tc-infographic-datawrapper" src="https://datawrapper.dwcdn.net/yBHJv/1/" height="400px" width="100%" style="border: none" frameborder="0"></iframe></p>
<p>Avec <a href="https://data.oecd.org/fr/healtheqt/lits-d-hopitaux.htm">près de 8 lits pour 1 000 habitants en Allemagne</a> en 2020, la possibilité de bénéficier de soins hospitaliers est plus importante que dans un pays où il y a seulement 5,7 lits pour 1 000 habitants comme en France (il y a 3,2 lits pour 1 000 habitants en Italie, 2,3 au Royaume-Uni et 2,8 aux États-Unis). De plus, l’Allemagne investit davantage dans la « qualité » des soins. Le pays compte plus de médecins (<a href="https://data.oecd.org/healthres/doctors.htm">4,5 pour 1 000 habitants contre 3,4 en France</a>), mais également plus de personnel médical (<a href="https://data.oecd.org/healthres/nurses.htm">12,1 infirmiers contre 11,3 pour 1 000 habitants</a>). Cet écart en capital humain s’est creusé, en défaveur de la France, depuis 2000.</p>
<p><iframe id="DcWQp" class="tc-infographic-datawrapper" src="https://datawrapper.dwcdn.net/DcWQp/1/" height="400px" width="100%" style="border: none" frameborder="0"></iframe></p>
<p>De plus, les médecins et infirmiers allemands sont mieux payés que leurs homologues français. Un médecin généraliste allemand gagne environ <a href="https://www.oecd-ilibrary.org/fr/social-issues-migration-health/remuneration-of-doctors-ratio-to-average-wage-2019-or-nearest-year_a5406374-en">4,4 fois le salaire moyen allemand</a>, alors que son homologue français ne gagne que 3 fois le salaire moyen français. Un infirmier allemand gagne <a href="https://www.oecd-ilibrary.org/fr/social-issues-migration-health/remuneration-of-hospital-nurses-ratio-to-average-wage-2019-or-nearest-year_c9058ced-en">1,1 fois le salaire moyen allemand</a> alors que ce facteur n’est que de 0,9 en France.</p>
<p>Pour le patient, l’accès et la qualité des soins ne peuvent alors être que meilleurs outre-Rhin : <a href="https://www.oecd.org/fr/sante/systemes-sante/Panorama-de-la-sant%C3%A9-2019-Chapitres-0-1-2.pdf">chaque Allemand consulte davantage un médecin qu’un Français</a>, il bénéficie de plus de radios, de scanners, de séjours plus longs en <a href="https://theconversation.com/fr/topics/hopital-23258">hôpital</a> et de davantage d’innovations médicales.</p>
<p>Des inefficacités organisationnelles peuvent alors expliquer qu’à dépense égale dans la santé, il y ait moins de lits en France, moins de personnels soignants percevant de plus faibles rémunérations et moins d’innovations médicales. Nous allons en dégager trois, dans les domaines de la <a href="https://theconversation.com/fr/topics/pharmacie-27983">pharmacie</a>, l’hôpital et la recherche médicale.</p>
<h2>Le pharmacien peut redevenir un soignant</h2>
<p>Il y a plus de pharmaciens de France qu’en Allemagne (<a href="https://www.oecd-ilibrary.org/docserver/fea50730-fr.pdf">1,03 contre 0,67 pour 1 000 habitants</a>) et ces personnels de santé ont de <a href="https://www.lequotidiendupharmacien.fr/exercice-pro/politique-de-sante/le-revenu-mensuel-des-pharmaciens-evalue-7671-euros">fortes rémunérations</a> sans pour autant effectuer de soins. Cette forte « force de vente française » en médicaments a conduit la part française des dépenses de santé consacrées aux produits pharmaceutiques à être supérieure à celle de l’Allemagne : avant 2014, elle a <a href="https://data.oecd.org/fr/healthres/depenses-pharmaceutiques.htm">culminé à 18 % des dépenses de santé en France</a>, alors qu’elle n’a jamais dépassé 15 % en Allemagne.</p>
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<p>Pour faire face à une offre qui ne permet pas à tous les patients d’être en contact avec un personnel de santé, les pharmaciens pourraient effectuer des tâches de prescriptions simples, et ainsi désengorger les médecins généralistes. Cette réallocation des tâches permettrait aux généralistes de se concentrer sur les cas qui nécessitent une expertise pointue. Ceci justifierait alors en partie <a href="https://www.francetvinfo.fr/economie/greve/greve-des-medecins/greve-des-medecins-generalistes-pourquoi-les-liberaux-veulent-que-la-consultation-passe-de-25-a-50-euros_5564802.html">l’augmentation des honoraires qu’ils demandent</a>. Les pharmaciens contribueraient donc à la production de soins.</p>
<h2>Reconcentrer les hôpitaux français</h2>
<p>Si l’on se focalise sur l’hôpital, qui est aujourd’hui sous les projecteurs de l’actualité, la France y consacre davantage de moyens que l’Allemagne, avec <a href="https://fipeco.fr/pdf/h%C3%B4pitaux2020.pdf">4,6 % de son PIB contre 3,6 %</a> (deuxième rang en Europe après le Royaume-Uni). Mais ce qui caractérise la France, c’est son très grand nombre d’établissements hospitaliers : il y a <a href="https://stats.oecd.org/Index.aspx?ThemeTreeId=9&lang=fr">4,42 hôpitaux pour 100 000 habitants en France contre seulement 3,62 hôpitaux pour 100 000 habitants en Allemagne</a> (il y en a 2,86 au Royaume-Uni, 1,80 en Italie et 1,86 aux États-Unis).</p>
<p><iframe id="nv99g" class="tc-infographic-datawrapper" src="https://datawrapper.dwcdn.net/nv99g/2/" height="400px" width="100%" style="border: none" frameborder="0"></iframe></p>
<p>Comme la France a aussi un très grand nombre de lits d’hôpitaux (pour rappel, 6 lits pour 1 000 habitants), il y a donc un phénomène d’atomisation : le nombre moyen de lits en France par hôpital reste inférieur à la situation en Allemagne. Cette atomisation réduit la qualité des soins car celle-ci est fortement liée au volume de travail de ses agents : le niveau d’expertise croît fortement lorsque de multiples cas ont été traités par les équipes médicales d’un établissement. Les patients intègrent bien cela en demandant toujours à être traités par l’hôpital le mieux réputé.</p>
<p>Ainsi, une partie des moyens consacrés à l’hôpital n’améliore pas les soins. De plus, cette atomisation est très coûteuse car l’activité hospitalière se caractérise par des effets de seuil : quel que soit le volume de soins effectué par un hôpital, des moyens minimaux en équipements et en personnels sont exigés (coûts fixes de fonctionnement). Le saupoudrage des moyens sur une trop grande quantité de structures hospitalières conduit alors à payer plusieurs fois les mêmes coûts fixes, alors que dans certains hôpitaux, l’utilisation de ces équipements et des personnels reste trop faible pour garantir une bonne qualité du soin.</p>
<p>Enfin, cette multiplication des centres hospitaliers a conduit la part des dépenses de santé consacrée à l’<a href="https://theconversation.com/fr/topics/administration-27868">administration</a> du <a href="https://theconversation.com/fr/topics/systeme-de-sante-32263">système de santé</a> à être plus forte en France : elle était de 8 % dans les années 1990 et 7 % dans les années 2000 contre 5,5 % pendant ces 20 années en Allemagne.</p>
<p><iframe id="l1Lfy" class="tc-infographic-datawrapper" src="https://datawrapper.dwcdn.net/l1Lfy/1/" height="400px" width="100%" style="border: none" frameborder="0"></iframe></p>
<p>Ceci doit conduire à transformer rapidement une partie des hôpitaux locaux de soins aigus en hôpitaux de proximité. Cela assurera une meilleure rationalité économique dans la gestion des moyens octroyés aux hôpitaux (réduction de coûts fixes), satisfera davantage l’exigence de qualité des soins hospitaliers aigus, tout en maintenant d’un tissu local de prise en charge de soins de premiers recours.</p>
<p>Enfin, il faut remarquer que le très grand nombre d’hôpitaux sur notre territoire ne garantit pas à la population un meilleur soin en cas d’accident : le taux de mortalité dans les 30 jours après une admission pour un infarctus est <a href="https://www.econ.queensu.ca/sites/econ.queensu.ca/files/R.%20Fonseca%20Paper.pdf">7,05 % en France contre 5,5 % en Allemagne</a> (6,6 % aux États-Unis et 7,25 % en Italie). La santé et donc l’hôpital sont des « biens publics », pas des outils de développement local d’un territoire !</p>
<h2>Réallouer les moyens de la recherche</h2>
<p>L’épisode du Covid-19 a alerté le grand public sur les déficiences de la recherche médicale française. L’Allemagne, avec BioNTech et l’université de Mayence, le Royaume-Uni, avec AstraZeneca et l’université d’Oxford ainsi que les États-Unis avec Moderna et les fonds engagés par Pfizer pour soutenir BioNTech sont les pays qui ont mis au point un vaccin.</p>
<p>Est-ce une surprise ? La qualité de la recherche-développement (<a href="https://theconversation.com/fr/topics/randd-34548">R&D</a>) des pays est particulièrement mise à l’épreuve lorsqu’il s’agit de trouver une solution à un nouveau problème : des moyens doivent être réalloués pour « créer » ces nouveaux produits, et ces moyens doivent être mis entre des mains qui ont les très fortes compétences nécessaires pour produire un bien de niveau international.</p>
<p>Or, le manque de moyen de la R&D française est connu. Il se traduit par un plus faible nombre de brevets déposés chaque année (approximativement 110 brevets par million d’habitants en France contre 350 en Allemagne). Mais, si l’on fait abstraction du niveau des moyens, la France se caractérise par une plus faible part de ces moyens en R&D consacrée au domaine médical et pharmaceutique : cette part est trois fois plus grande en Allemagne (et deux fois plus grande aux États-Unis).</p>
<p><iframe id="8Boy5" class="tc-infographic-datawrapper" src="https://datawrapper.dwcdn.net/8Boy5/1/" height="400px" width="100%" style="border: none" frameborder="0"></iframe></p>
<p>Là encore, ce n’est pas forcément le « manque de moyens » qui explique les mauvais résultats de la France, mais davantage leurs mauvaises utilisations. Ainsi, une étude menée par le Conseil d’analyse économique (CAE) publiée en 2021 analysait finement le retard français dans le domaine de recherche médicale. Premièrement, les moyens accordés à la R&D en santé sont faibles et décroissent : les crédits publics en R&D pour la santé sont <a href="https://www.cae-eco.fr/staticfiles/pdf/cae-note62v3.pdf">passés de 3,5 milliards de dollars en 2011 à 2,5 en 2018</a> (soit -28,5 %), alors que pendant la même période ils augmentaient de 11 % en Allemagne (+16 % au Royaume-Uni).</p>
<p>Deuxièmement, les financements ne sont pas utilisés dans des recherches ayant les standards scientifiques internationaux. Plus précisément, sur 19 287 essais cliniques menés en France, seulement 5910 étaient des essais randomisés (outils statistiques reconnus en sciences médicales comme les meilleurs moyens d’évaluer les effets bénéfiques et néfastes d’une thérapie), soit 30 %, alors que 75 % l’étaient en Allemagne (68 % au Royaume-Uni). Il faut aussi souligner que 75 % des essais non randomisés français étaient financés par la recherche publique (seulement 20 % en Allemagne, et 25 % au Royaume-Uni).</p>
<p>Si une grande partie des fonds publics de R&D en santé sont alloués à des expériences qui n’auront jamais aucune reconnaissance internationale, car utilisant des méthodes dépassées, alors la R&D en santé française ne sera jamais en position de leadership. Il n’est donc pas surprenant que la France n’ait pas pu trouver, sur un même laps de temps, les protocoles de vaccination trouvés en Allemagne, au Royaume-Uni ou aux États-Unis.</p>
<h2>Réduire les inégalités de santé</h2>
<p>Améliorer l’utilisation des compétences de personnels de santé, rationaliser la gestion de nos hôpitaux en évitant l’atomisation, et enfin aligner la recherche en santé française sur les standards internationaux constituent des priorités pour faire progresser notre système de soins.</p>
<p>Les changements nécessaires pour y parvenir ne doivent pas être freinés par la croyance que ces réformes augmenteraient les inégalités de santé : avec un système différent en Allemagne, la probabilité d’être en bonne santé pour une personne parmi les 25 % les plus riches est 1,07 fois plus grande que pour une personne parmi les 25 % les plus pauvres, alors que ce chiffre est de 1,08 en France, comme nous l’avons montré dans une <a href="https://www.econ.queensu.ca/sites/econ.queensu.ca/files/R.%20Fonseca%20Paper.pdf">recherche</a> récente.</p>
<p>En nous réformant, nous pourrons donc également réduire les inégalités de santé !</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/197442/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>François Langot ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>Une comparaison avec l’Allemagne montre que les difficultés du système français restent liées à un problème d’allocation moins efficace des ressources.François Langot, Professeur d'économie, Chercheur à l'Observatoire Macro du CEPREMAP, Le Mans UniversitéLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1952522022-12-05T14:34:19Z2022-12-05T14:34:19ZAlzheimer : au cœur de l’interaction entre l’insuline et les vaisseaux sanguins du cerveau<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/498346/original/file-20221130-17-kh4pa6.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=4%2C0%2C994%2C564&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Le diabète de type 2, caractérisé aux stades avancés par une résistance à l’insuline, constitue un facteur de risque important de l’Alzheimer.</span> <span class="attribution"><span class="source">(Shutterstock)</span></span></figcaption></figure><p>La population vieillit et le nombre de personnes atteintes de <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Maladie_neurod%C3%A9g%C3%A9n%C3%A9rative">maladies neurodégénératives</a>, comme la <a href="https://alzheimer.ca/fr/au-sujet-des-troubles-neurocognitifs/quest-ce-que-la-maladie-dalzheimer">maladie d’Alzheimer</a>, ne cesse d’augmenter. Environ <a href="https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/diseases-conditions/dementia-highlights-canadian-chronic-disease-surveillance.html">75 000 Canadiens</a> reçoivent un diagnostic d’Alzheimer chaque année et voient leurs capacités cognitives décroître. Un supplice qui s’étend généralement sur plusieurs années, auquel les proches assistent, impuissants.</p>
<p>Les maladies neurodégénératives se caractérisent par des <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Prot%C3%A9inopathie">protéinopathies</a>, c’est-à-dire des accumulations anormales de protéines dans le cerveau, qui nuisent au fonctionnement des <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Neurone">neurones</a>. Pour développer des médicaments contre l’Alzheimer, l’approche thérapeutique la plus étudiée consiste à tenter de réduire l’agrégation au niveau des neurones du <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/B%C3%AAta-amylo%C3%AFde">peptide bêta-amyloïde</a> et de la <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Prot%C3%A9ine_tau">protéine tau</a>.</p>
<p>Cependant, pour atteindre leurs cibles, les médicaments doivent d’abord franchir la <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Barri%C3%A8re_h%C3%A9mato-enc%C3%A9phalique">barrière hématoencéphalique</a> (BHE), afin de passer du sang au cerveau. En effet, les cellules <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Endoth%C3%A9lium">endothéliales</a>, soit celles qui tapissent les microvaisseaux sanguins du cerveau, régissent les échanges entre le sang et le cerveau. Elles maintiennent un équilibre qui permet l’accès à des molécules essentielles comme le glucose, mais qui restreint le passage de <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3494002/">la plupart des remèdes pharmaceutiques</a>, dont le nouveau médicament <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2212948">lecanemab</a>, qui fait couler <a href="https://www.lapresse.ca/actualites/sciences/2022-12-01/avancee-majeure-sur-l-alzheimer.php">beaucoup d'encre</a>.</p>
<p>Lorsque ces cellules endothéliales cérébrales sont malades, l’équilibre est brisé. Le cerveau peine alors à récupérer dans la circulation les substances dont il a besoin, et à y rejeter celles qui pourraient lui nuire.</p>
<p>Le cerveau et les autres organes du corps sont ainsi en communication constante, dans la santé comme dans la maladie.</p>
<p>Experts en maladies neurodégénératives et BHE, nous avons mené une étude sur les dysfonctions du récepteur de l’insuline dans l’Alzheimer.</p>
<h2>Insuline et cerveau</h2>
<p>L’<a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Insuline">insuline</a> est une hormone essentielle à la vie. Elle est surtout connue pour son effet sur la régulation de la <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Glyc%C3%A9mie">glycémie</a> et demeure incontournable dans le traitement pharmaceutique du <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Diab%C3%A8te_de_type_1">diabète</a>. Au cours des dernières décennies, des chercheurs ont remarqué des anomalies vasculaires et métaboliques <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30022099/">chez une forte proportion de patients atteints de démence</a>.</p>
<p>En effet, le diabète de type 2, caractérisé aux stades avancés par une <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/R%C3%A9sistance_%C3%A0_l%27insuline">résistance à l’insuline</a>, constitue un facteur de risque important de l’Alzheimer. Certains indices suggèrent que le <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29377010/">cerveau Alzheimer répond moins bien à l’insuline</a>. À l’inverse, des études ont montré que l’insuline pouvait <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32730766/">améliorer la mémoire</a>, ce qui a motivé l’élaboration d’essais cliniques portant sur l’effet de l’insuline sur la maladie d’Alzheimer.</p>
<p>Pourtant, nous ignorons toujours quels types de cellules et quels mécanismes sont impliqués dans l’action – et la perte d’action – de l’insuline au cerveau. La grande majorité de l’insuline est produite par le <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Pancr%C3%A9as">pancréas</a> et sécrétée dans la circulation sanguine. Par conséquent, pour affecter le cerveau, l’insuline doit d’abord interagir avec la BHE et ses cellules endothéliales cérébrales, qui sont en contact avec le sang et peuvent capter l’insuline grâce à des <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/R%C3%A9cepteur_(biochimie)">récepteurs</a>, protéines spécifiques à leur surface.</p>
<h2>Alzheimer et récepteur de l’insuline</h2>
<p>Afin de mesurer la quantité de ces récepteurs à l’insuline dans le cerveau, <a href="https://doi.org/10.1093/brain/awac309">nous avons effectué des analyses directement dans des tissus humains</a>. Ces échantillons provenaient d’une <a href="https://www.rushu.rush.edu/research/departmental-research/religious-orders-study">cohorte</a> de plus d’un millier de personnes qui ont accepté de faire don de leur cerveau après leur décès. Nous y avons accès grâce à une collaboration avec des chercheurs de l’Université Rush à Chicago.</p>
<p>Nous avons découvert que le <a href="https://en.wikipedia.org/wiki/Insulin_receptor">récepteur qui lie l’insuline</a> est majoritairement localisé au niveau des microvaisseaux, donc au sein même de la BHE. De plus, l’abondance de ce récepteur est diminuée chez les sujets Alzheimer. Cette diminution pourrait engendrer la perte de réponse à l’insuline du cerveau atteint d’Alzheimer.</p>
<figure class="align-center zoomable">
<a href="https://images.theconversation.com/files/498522/original/file-20221201-6191-q3l6s5.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="schéma" src="https://images.theconversation.com/files/498522/original/file-20221201-6191-q3l6s5.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/498522/original/file-20221201-6191-q3l6s5.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=795&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/498522/original/file-20221201-6191-q3l6s5.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=795&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/498522/original/file-20221201-6191-q3l6s5.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=795&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/498522/original/file-20221201-6191-q3l6s5.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=999&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/498522/original/file-20221201-6191-q3l6s5.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=999&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/498522/original/file-20221201-6191-q3l6s5.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=999&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
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<span class="caption">Le récepteur cérébral de l’insuline est localisé principalement au niveau de la BHE, et sa capacité à répondre à l’insuline du sang est diminuée dans la maladie d’Alzheimer.</span>
<span class="attribution"><span class="source">(Manon Leclerc)</span>, <span class="license">Fourni par l'auteur</span></span>
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<h2>Dysfonction du récepteur de l’insuline</h2>
<p>Afin de mieux contrôler les variables expérimentales et mesurer la réponse du récepteur à l’insuline, nous avons ensuite testé nos hypothèses chez la souris. La technique de perfusion cérébrale in situ consiste à injecter l’insuline directement dans la carotide (artère située dans le cou) afin qu’elle se rende, directement et en totalité, au cerveau. Nous avons ainsi démontré que l’insuline en circulation active principalement les récepteurs localisés sur les microvaisseaux cérébraux.</p>
<p>Bien qu’il était généralement admis que l’insuline traversait la BHE pour atteindre plus profondément dans le tissu cérébral les cellules comme les neurones, nos résultats montrent que la proportion de l’insuline qui franchit la BHE est faible.</p>
<p>Ces deux observations confirment ainsi que la majorité de l’insuline doit interagir avec les cellules de la BHE avant de pouvoir exercer une action sur le cerveau.</p>
<p>Nous avons ensuite appliqué la même méthode sur des <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Animal_g%C3%A9n%C3%A9tiquement_modifi%C3%A9">souris transgéniques</a>, génétiquement modifiées dans le but de modéliser la maladie d’Alzheimer. Nous avons constaté que la réponse à l’insuline au niveau de la BHE était dysfonctionnelle, avec une absence d’activation du récepteur de l’insuline dans ces souris malades.</p>
<p>Ainsi, tant chez l’humain que chez le rongeur, le récepteur cérébral de l’insuline est localisé principalement au niveau de la BHE, et sa capacité à répondre à l’insuline du sang est diminuée dans la maladie d’Alzheimer.</p>
<h2>Une percée significative</h2>
<p>En somme, nos résultats suggèrent que l’altération du nombre, de la structure et de la fonction des récepteurs de l’insuline au niveau des cellules endothéliales de la BHE contribuerait à la résistance à l’insuline cérébrale observée dans l’Alzheimer.</p>
<p>Les efforts de recherche en Alzheimer se concentrent présentement sur des médicaments qui, pour atteindre leur cible thérapeutique, les neurones, doivent d’abord traverser la BHE, qui leur restreint considérablement le passage. En ciblant plutôt le dysfonctionnement métabolique du cerveau, nous proposons une alternative de recherche qui présente deux avantages majeurs.</p>
<p>Le premier est de pouvoir utiliser des traitements qui n’ont pas à franchir l’obstacle de la BHE, puisque ce sont les cellules endothéliales elles-mêmes qui deviennent la cible thérapeutique. Le second implique la <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Repositionnement_des_m%C3%A9dicaments">« réutilisation des médicaments »</a>, qui consiste à profiter du phénoménal arsenal thérapeutique déjà approuvé pour lutter contre le diabète et l’obésité, mais dans un contexte d’Alzheimer.</p>
<p>Rappelons que les quelques médicaments donc nous disposons n’apportent qu’une modeste amélioration des symptômes. Combattre la résistance à l’insuline du cerveau permettrait de briser le cercle vicieux entre neuropathologie (maladie qui touche le cerveau) et diabète, et en théorie ralentir la progression de la maladie.</p>
<h2>Le travail n’est pas terminé</h2>
<p>Du côté de la recherche fondamentale, nous continuerons à étudier les mécanismes en aval des microvaisseaux, afin de comprendre l’action de l’insuline sur les couches profondes du cerveau.</p>
<p>Nous espérons que la recherche clinique emboîtera le pas avec des études chez l’humain visant à repositionner vers l’Alzheimer des médicaments ciblant certaines maladies associées au métabolisme, comme le diabète.</p>
<p>Dans l’immédiat, en attendant des solutions pharmaceutiques, chacun d’entre nous aurait avantage à adopter le cocktail préventif que l’on connaît tous : une alimentation saine combinée à de l’exercice physique et mental fréquent.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/195252/count.gif" alt="La Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Frederic CALON a reçu des financements de : Instituts de Recherche en Santé du Canada (IRSC/CIHR) , conseil de recherches en sciences naturelles et en génie du Canada (CRSNG/NSERC), Fonds de la recherche du Québec en santé (FRQ-S), Alzheimer Society Canada.</span></em></p><p class="fine-print"><em><span>Manon Leclerc a reçu des bourses d'études provenant de la Fondation du CHU de Québec et du Fonds de Recherche du Québec - Santé (FRQS).</span></em></p><p class="fine-print"><em><span>Vincent Emond ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>L’altération des récepteurs de l’insuline au niveau des vaisseaux sanguins entre le sang et le cerveau, contribuerait à la résistance à l’insuline observée dans l’Alzheimer.Frederic Calon, Professeur, Université LavalManon Leclerc, PhD student, Université LavalVincent Emond, professionnel de recherche, Université LavalLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1897362022-09-27T13:25:48Z2022-09-27T13:25:48ZDes médicaments numériques qui bousculent les codes du monde pharmaceutique<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/486336/original/file-20220923-17085-u3iw96.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=4%2C0%2C994%2C667&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Parmi toutes les thérapies numériques proposées sur le marché, seulement une infime partie reçoit une homologation de la part d'une autorité de régulation, permettant ainsi en plus de sa commercialisation, son remboursement.</span> <span class="attribution"><span class="source">(Shutterstock)</span></span></figcaption></figure><p>C’est en 2017, dans le contexte de la crise des opioïdes, que la FDA (<a href="https://www.fda.gov/">Food and Drug Administration</a>) a pour la première fois homologué un « médicament numérique » ou DTx. Il s’agit du produit <a href="https://peartherapeutics.com/products/reset-reset-o/#:%7E:text=reSET%20is%20indicated%20as%20a,their%20primary%20substance%20of%20abuse.">« reSET »</a> de <a href="https://peartherapeutics.com/">Pear Therapeutics</a>. reSET est un dispositif qui consiste en un programme de douze semaines pour traiter les troubles liés à la consommation de substances causant une dépendance (cannabis, cocaïne ou alcool), par le recours à des techniques comportementales et cognitives.</p>
<p>C’est un peu comme si on se basait sur l’idée que les technologies numériques, dès lors considérées comme médicaments, pouvaient « réinitialiser » (<em>reset</em>) les erreurs du passé. Et on se souviendra que les effets délétères de certains médicaments addictifs sont en partie la responsabilité de cette même agence de régulation.</p>
<p>Au delà de cette coïncidence porteuse de sens, comment comprendre l’émergence de cette nouvelle classe de dispositifs thérapeutiques numériques ? Et surtout, quels sont les processus par lesquels des technologies numériques deviennent non seulement des produits de santé, mais aussi des médicaments validés, prescrits et éventuellement remboursés par les assurances collectives privées ou publiques ?</p>
<p>Nous proposons d’apporter un éclairage sur les manières dont les DTx invitent à repenser la pharmaceuticalisation, qui peut être définie comme le processus par lequel les médicaments pharmaceutiques deviennent des solutions à des problèmes de santé plus globaux. La nuance avec les DTx, c’est que le processus d’évaluation et d’approbation réglementaire, qui permet de garantir sécurité, efficacité et rentabilité économique, vise leur forme numérique (et non leur chimie ou leur biologie). Il s’agirait en fait d’<strong>un mode d’encapsulation du numérique</strong>. Voyons comment.</p>
<h2>Les différents types de DTx</h2>
<p>D’abord, il est indispensable de distinguer les DTx des « applications de bien-être ». Toutes les thérapies numériques proposées sur le marché ne sont pas des médicaments numériques. Les DTx se distinguent en ceci qu’ils reçoivent une homologation de la part d’une autorité de régulation, permettant ainsi, en plus de sa commercialisation, son remboursement. C’est ce que la FDA nomme les <a href="https://www.canada.ca/en/health-canada/services/drugs-health-products/medical-devices/application-information/guidance-documents/software-medical-device-guidance-document.html">« Software as a Medical Device (SaMD) »</a>.</p>
<p>Il faut donc bien distinguer la santé numérique (regroupant des applications et autres <em>techs</em> qui ne nécessitent pas de preuves cliniques), la médecine numérique (qui s’appuie sur des preuves cliniques, mais sans nécessairement requérir une approbation réglementaire) et les thérapies numériques (qui nécessitent une approbation réglementaire).</p>
<p>Les thérapies numériques fonctionnement toute ou presque via une application et traitent essentiellement des maladies chroniques. On distingue trois branches distinctes de médicaments numériques. Premièrement, on retrouve les médicaments numériques basés sur la <em>gamification</em>, sous la forme de jeux vidéos. On parle par exemple du jeu vidéo <a href="https://www.somryst.com/">« Somryst »</a>, approuvé par la FDA, qui traite l’insomnie chronique chez des patients adultes.</p>
<p>Deuxièmement, on répertorie les médicaments numériques basés sur la mobilisation des sens, ou thérapies numériques sensitives. <a href="https://lucine.fr/">« Lucine »</a>, une thérapie numérique personnalisée pour soulager la douleur chronique, en est un bon exemple. Avec Lucine, le traitement se fait à partir de la diffusion de sons, d’images ou encore de lumières.</p>
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<figcaption><span class="caption">Lucine, une thérapie numérique pour soulager la douleur chronique.</span></figcaption>
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<p>Enfin, on retrouve les médicaments numériques en tant qu’applications de suivi. Par exemple, <a href="https://www.diabeloop.fr/">« Diabeloop »</a> est une application d’autonomisation des suivis à partir d’un algorithme autoapprenant, dévelopée pour les personnes diabétiques. Cette thérapie est approuvée par les autorités françaises et peut être remboursée par certains types d’assurances.</p>
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<figcaption><span class="caption">Diabeloop, jeune entreprise qui favorise l’intelligence collective.</span></figcaption>
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<h2>Avec ou sans médicament</h2>
<p>Les DTx ne sont pas seulement des dispositifs virtuels ; elles peuvent aussi être déployées en complémentarité avec des dispositifs physiques existants. En effet, on relève deux stratégies différentes déployées par les géants de l’industrie pharmaceutique : « standalone » ou « around the pill ». Dans la première configuration <a href="https://www.smartpatient.eu/blog/digital-therapeutics-and-pharma-how-novartis-sanofi-et-al-embrace-dtx">« standalone »</a> (DTx indépendante), la compagnie crée une thérapie numérique entièrement nouvelle pour traiter une maladie. Dans la configuration <a href="https://www.smartpatient.eu/blog/digital-therapeutics-and-pharma-how-novartis-sanofi-et-al-embrace-dtx">« around-the-pill »</a> (DTx en soutien à un médicament existant), la compagnie va plutôt chercher à développer un traitement numérique complémentaire à l’usage d’un médicament existant.</p>
<p>Par exemple, <a href="https://support.diabeloop.com/hc/fr/articles/360012884760-Qu-est-ce-que-le-DBLG1-">l’algorithme « DBLG1 »</a> développé par Diabeloop, est associé à un capteur de glucose en continu (CGM) et une pompe à insuline. Toutes les cinq minutes, un résultat de glycémie est envoyé à un terminal via la technologie Bluetooth. L’intelligence artificielle DBLG1 analyse les données en temps réel et calcule la juste dose d’insuline à administrer selon les paramètres biologiques personnalisés du patient (âge, poids, vitesse d’élimination) ainsi que les informations renseignées (repas, activité physique). Le corps est ainsi calculé, numérisé. Et les données générées lui reviennent sous forme d’injection d’insuline.</p>
<p>Cette approche « around the pill » est un exemple d’un DTx qui ne remplace pas un médicament ordinaire, mais fonctionne en parallèle pour traiter un aspect de la maladie qu’un médicament ne peut résoudre seul.</p>
<p>A noter que le <a href="https://www.juniperresearch.com/researchstore/key-vertical-markets/digital-therapeutics-market-research-report">développement</a> d’une DTx est estimé à trois à quatre ans en moyenne contre plus de vingt ans pour le développement d’une molécule. Une rapidité qui favorise un rapprochement entre industries du numérique et pharmaceutique, pour certains types de traitements.</p>
<h2>De nouvelles alliances numériques et pharmaceutiques</h2>
<p>Basée aux États-Unis, la <a href="https://dtxalliance.org/">« Digital Therapeutics Alliance (DTA) »</a> est l’association des parties prenantes de ce nouveau secteur. Elle a pour mission d’étendre l’adoption, la couverture et l’accès aux DTx validées cliniquement. En s’engageant directement auprès des fonctionnaires fédéraux et en soumettant des commentaires sur les règles et réglementations proposées, la DTA « veille » à ce que les intérêts de ses membres soient pris en compte dans les décisions politiques qui auront un impact économique. Membres parmi lesquels on retrouve Pear therapeutics, Roche, Bayer et Novartis.</p>
<p>Aux États-Unis, la mise sur le marché du médicament numérique « reSET » a été menée en étroite collaboration avec <a href="https://www.sandoz.ca/fr">Sandoz</a>, une filiale du groupe pharmaceutique <a href="https://www.novartis.ca/fr">Novartis</a>. Bien que le partenariat entre Pear Therapeutics et Sandoz ait été résilié (apparente divergence sur la vision long terme autour des objectifs stratégiques), il n’en demeure pas moins que la compagnie Pear Therapeutics a acquis une forte expertise pour transformer ses thérapies numériques en médicaments reconnus.</p>
<p><div data-react-class="Tweet" data-react-props="{"tweetId":"1542145990366576641"}"></div></p>
<p>L’entreprise compte aujourd’hui trois DTx homologués : <a href="https://peartherapeutics.com/products/reset-reset-o/#:%7E:text=reSET%20is%20indicated%20as%20a,their%20primary%20substance%20of%20abuse.">« reSET »</a> (traitement contre les dépendances), <a href="https://peartherapeutics.com/products/reset-reset-o/#:%7E:text=reSET%20is%20indicated%20as%20a,their%20primary%20substance%20of%20abuse.">« reSET-O »</a> (traitement contre la dépendance aux opioïdes), et <a href="https://www.somryst.com/">« Somryst »</a> (traitement contre les insomnies). Mais surtout, l’entreprise, fondée à Boston, présente sur son site Internet une liste impressionnante de produits en cours de développement comme en témoigne <a href="https://peartherapeutics.com/science/product-pipeline/">« son pipeline »</a>.</p>
<p>Dans son dernier <a href="https://peartherapeutics.com/pear-therapeutics-announces-operational-performance-metrics-for-full-year-2021-and-reaffirms-financial-and-operational-performance-metrics-for-full-year-2022/">rapport d’activité</a>, Pear Therapeutics faisait état d’une multiplication par 4 des prescriptions pour l’ensemble des trois produits labellisés par la FDA entre 2021 et 2022 et un accès élargi aux patients avec les assurances des états du Michigan et de l’Oklahoma, représentant une croissance de l’ordre de 20 %. Des indicateurs qui plaisent aux marchés financiers.</p>
<h2>Les enjeux de la pharmaceuticalisation du numérique</h2>
<p>Au final, ces nouvelles alliances entre compagnies numériques et pharmaceutiques laissent entrevoir des pratiques de capture économique et de marchandisation de la santé, déjà bien connues. Mais ce phénomène est également « innovant », comme on aime à dire dans le secteur, puisqu’il s’appuie sur une mise en forme pharmaceutique du numérique.</p>
<p>Plusieurs questions demeurent en suspens. Comment les médecins vont-ils prescrire ces médicaments numériques ? Comme le montrent les <a href="https://smarthealth.live/fr/2021/11/30/retour-sur-the-state-of-digital-therapeutics-2021/">chiffres en Allemagne</a>, il semblerait que les médecins généralistes ne soient pas encore prêts. Voudront-ils entrer dans une relation clinique numérique avec leurs patients ?</p>
<p>Des effets thérapeutiques de ces médicaments découleront des effets secondaires non négligeables, notamment une dépendance aux écrans ou aux environnements numériques. De quel type de pharmacovigilance devons-nous nous doter pour assurer un usage sécuritaire de ces médicaments ?</p>
<p>De plus, les enjeux des médicaments numériques ne graviteront pas seulement autour de la santé du patient, mais concerneront aussi la protection et la valorisation de ces données, dans un contexte de fortes attentes économiques.</p>
<p>Voilà l’ampleur de la tâche qui attend les régulateurs et une nécessaire « santé publique numérique », notamment au Canada, qui n’a encore que peu d’expérience en la matière.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/189736/count.gif" alt="La Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Cécile Petitgand est fondatrice et directrice de l'entreprise Data Lama, spécialisée en gestion des données. </span></em></p><p class="fine-print"><em><span>Jean-Christophe Bélisle-Pipon, Léo Cadillac et Pierre-Marie DAVID ne travaillent pas, ne conseillent pas, ne possèdent pas de parts, ne reçoivent pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'ont déclaré aucune autre affiliation que leur poste universitaire.</span></em></p>Les thérapies numériques se distinguent en ceci qu’ils reçoivent une homologation de la part d’une autorité de régulation, permettant ainsi en plus de sa commercialisation, son remboursement.Pierre-Marie DAVID, Professeur adjoint, Université de MontréalCécile Petitgand, Coordonnatrice de l’initiative d’accès aux données de la Table nationale des directeurs de la recherche du Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS), Université de MontréalJean-Christophe Bélisle-Pipon, Assistant Professor in Health Ethics, Simon Fraser UniversityLéo Cadillac, Etudiant en maîtrise de sociologie, Université de MontréalLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1711302022-01-12T20:38:40Z2022-01-12T20:38:40ZQuand partager les données issues des essais cliniques permet de mieux soigner les patients<p>Dans le domaine de la santé, les essais cliniques sont nécessaires afin d’évaluer l’intérêt des nouveaux traitements et ainsi de justifier leur commercialisation et leur utilisation à grande échelle.</p>
<p>Un essai clinique débute principalement par la rédaction d’un protocole et la réalisation de démarches réglementaires. Des patients sont ensuite recrutés pour y participer, et leurs caractéristiques telles que leur âge, leur sexe, et les données de santé relatives à l’essai sont collectées et enregistrées pour constituer une base de données. C’est à partir de cette base de données que seront menées les analyses statistiques qui permettront de répondre aux questions posées par le protocole. Les résultats seront compilés dans un rapport, et sont normalement publiés sous la forme d’un article dans un journal scientifique qui assurera une diffusion large des résultats de cet essai. Cet article sera appelé « primaire » ou « initial », car il sera le premier article issu de l’essai clinique et de l’analyse de sa base de données.</p>
<p>Le prérequis d’un essai clinique rigoureux est donc un recueil de données de qualité strictement encadré par une équipe de recherche. Ainsi, la base de données est vérifiée et validée avant la réalisation des analyses statistiques. Ce recueil de données constitue une étape longue et onéreuse. L’essai clinique nécessite par ailleurs des moyens humains importants : une équipe de recherche pour la rédaction du protocole, le suivi et la réalisation de l’essai, des médecins ou professionnels de santé qui recrutent les patients lors de consultations, et bien sûr des patients qui consentent à participer à l’essai, c’est-à-dire à prendre des risques pour faire progresser les connaissances sur leur pathologie.</p>
<h2>Maximiser le bénéfice des données cliniques</h2>
<p>Devant ces investissements humains, temporels et financiers, il semble judicieux de vouloir maximiser le bénéfice obtenu grâce aux données recueillies, par exemple en les réutilisant ultérieurement pour d’autres finalités que celles de l’essai initial. Schématiquement, ces réutilisations peuvent être regroupées en trois catégories : les réanalyses, les analyses secondaires et les méta-analyses sur données individuelles.</p>
<p>Lorsqu’un chercheur souhaite vérifier les résultats d’un essai clinique, il peut demander les données pour effectuer lui-même à nouveau les analyses statistiques, on parle alors d’une réanalyse. Si les résultats du nouveau chercheur sont concordants avec ceux de l’article primaire, la réanalyse peut contribuer à élever le niveau de confiance accordé aux résultats, surtout si elle est réalisée par une équipe de recherche indépendante de celle de l’essai clinique initial. </p>
<p>En revanche, une réanalyse aboutissant à une conclusion différente de celle de l’article primaire peut avoir d’importantes conséquences sur les recommandations et la commercialisation des traitements évalués. C’est ce qui est arrivé pour l’essai clinique appelé « étude 329 » qui évaluait la place d’un antidépresseur (paroxétine ou imipramine) dans le traitement de la dépression chez les adolescent·e·s. Contrairement aux résultats de <a href="https://www.jaacap.org/article/S0890-8567(09)60309-9/fulltext">l’article primaire</a> publié en 2001, la <a href="https://www.bmj.com/content/351/bmj.h4320">réanalyse de 2015</a> n’a pas montré d’intérêt à l’utilisation de paroxétine ou d’imipramine dans les conditions décrites par le protocole.</p>
<p>Au-delà des réanalyses, il est possible d’aller plus loin avec le même jeu de données, en voulant répondre à des questions de recherche qui n’ont pas été explorées au moment de l’analyse statistique initiale. Les nouvelles analyses du jeu de données sont appelées des analyses secondaires. Elles peuvent s’intéresser à un sous-groupe de personnes, par exemple pour évaluer l’intérêt du traitement chez les personnes de plus de 65 ans seulement, ou étant diabétiques, etc. Les analyses secondaires peuvent aussi répondre à des questions totalement nouvelles, en réutilisant tout ou partie de la base de données, comme dans le <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1705323">SPRINT Challenge</a> en 2016. Ce challenge, organisé par la reue scientifique <em>New England Journal of Medicine</em>, proposait d’explorer les bénéfices du partage des données en mettant à disposition la base de données de l’essai <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939">SPRINT</a> dans le but de trouver des résultats pouvant améliorer les connaissances médicales.</p>
<p>L’essai SPRINT comparait la prise en charge intensive de la pression artérielle (objectif d’une pression de moins de 120 mmHg) par rapport à la prise en charge standard (objectif d’une pression de moins de 140 mmHg) ; les résultats concluaient à l’intérêt de la prise en charge intensive. Ce résultat n’est vrai qu’à l’échelle d’une population : il vaut mieux en traiter l’intégralité que pas du tout. Cependant, certains individus de cette population n’obtiendront peut-être pas de bénéfices avec la prise en charge intensive. Les analyses secondaires occasionnées par le challenge ont notamment permis la conception d’un outil d’identification de ces personnes, permettant d’individualiser au mieux le traitement.</p>
<p>Enfin, si les bases de données de plusieurs essais cliniques sont disponibles, elles peuvent être réunies pour réaliser une méta-analyse à partir des données individuelles. Une méta-analyse est un regroupement de plusieurs essais cliniques similaires qui permet d’émettre une synthèse quantitative et exhaustive des résultats de tous les essais portant sur le traitement évalué. Cette synthèse est utile pour fournir une conclusion globale à partir d’essais ayant des résultats divergents. Habituellement, les chercheurs peuvent réaliser une méta-analyse en utilisant les valeurs moyennes rapportées dans les articles primaires (données agrégées), mais cette approche n’est pas toujours suffisante, et ce, tout particulièrement dans les situations où la prescription pourrait être individualisée. </p>
<p>Il faut alors utiliser directement les bases de données des essais cliniques et réaliser une « méta-analyse sur données individuelles ». Par exemple, dans certains cancers du poumon traités par radiothérapie, il a été démontré que l’ajout d’une chimiothérapie séquentielle (en alternance avec la radiothérapie) ou concomitante (en même temps que la radiothérapie) améliore la survie de certains patients, mais aucun essai ne permet d’affirmer l’intérêt d’une des approches sur l’autre. Sans recruter un patient de plus, grâce à une <a href="https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2009.26.2543">méta-analyse sur données individuelles</a>, l’Institut Gustave-Roussy a réussi à montrer que la chimiothérapie concomitante est plus efficace que le schéma séquentiel.</p>
<h2>Des réutilisations de données encore trop peu nombreuses</h2>
<p>Bien que les réanalyses, les analyses secondaires et les méta-analyses sur données individuelles présentent de belles promesses, les réutilisations sont encore trop peu nombreuses. Il est possible que les bases de données soient disponibles, mais ne soient pas suffisamment demandées par de nouvelles équipes de recherche. Pendant longtemps, la culture de la recherche clinique n’a pas encouragé le partage des données et cela n’évolue que progressivement. Il est aussi possible que les données soient demandées, mais que les auteurs de l’article primaire refusent de les partager (le partage n’étant pas obligatoire). Dans les deux cas, la lourdeur réglementaire et les moyens humains requis pour partager les données dans de bonnes conditions peuvent être un frein. Le partage est donc compliqué à mettre en œuvre en respectant les besoins et contraintes des équipes de recherches et les droits des patients.</p>
<p>Heureusement, les règles nationales et internationales supportent de plus en plus les pratiques de science ouverte, notamment en encourageant le partage des données. Par exemple, en France, le groupe de travail <a href="https://www.ouvrirlascience.fr/plan_de_partage_des_donnees_issues_des_essais_cliniques/">« Déclaration de partage des données issues des essais cliniques »</a>, porté par le ministère de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation, a pour objectif de ne laisser aucun chercheur sans solution pour partager ses données, notamment en lui fournissant un guide et des documents types pour prévoir un partage responsable des données des essais cliniques.</p>
<hr>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/328409/original/file-20200416-192725-wmbl1n.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/328409/original/file-20200416-192725-wmbl1n.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=484&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/328409/original/file-20200416-192725-wmbl1n.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=484&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/328409/original/file-20200416-192725-wmbl1n.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=484&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/328409/original/file-20200416-192725-wmbl1n.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=609&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/328409/original/file-20200416-192725-wmbl1n.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=609&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/328409/original/file-20200416-192725-wmbl1n.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=609&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<p><em>Cet article fait partie de la série « Les belles histoires de la science ouverte » publiée avec le soutien du ministère de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation. Pour en savoir plus, visitez le site <a href="https://www.ouvrirlascience.fr/">Ouvrirlascience.fr</a>.</em></p><img src="https://counter.theconversation.com/content/171130/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Florian Naudet a reçu des financements de l' ANR / ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche / ministère de la santé (PHRC)</span></em></p><p class="fine-print"><em><span>Claude Pellen ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>En analysant à nouveau d’anciennes études, il est parfois possible de mieux personnaliser le traitement des patients.Claude Pellen, Doctorant en méta-recherche et pharmacien au CHU de Rennes, Université de Rennes 1 - Université de RennesFlorian Naudet, Professeur en thérapeutique, Université de Rennes 1 - Université de RennesLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1569972021-06-02T18:10:08Z2021-06-02T18:10:08ZPourquoi faire ses cosmétiques soi-même est une fausse bonne idée<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/404002/original/file-20210602-25-lsasse.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=0%2C0%2C2920%2C1951&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Appliquer sur sa peau des produits « faits maison » n’est pas forcément sans risque.</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://unsplash.com/photos/r40EYKVyutI">Chelsea shapouri / Unsplash</a></span></figcaption></figure><p>La pandémie Covid-19 a bouleversé de nombreux secteurs de notre quotidien, y compris celui du cosmétique. Confinement, télétravail, diminution des interactions sociales, port du masque : les <a href="https://www.npdgroup.fr/wps/portal/npd/fr/actu/communiques-de-presse/le-nouveau-visage-de-la-beaute-prestige/">ventes des magasins de produits de beauté ont baissé de 26 % en 2020</a>, avec une compensation seulement partielle par la vente en ligne.</p>
<p>La crise a renforcé les attentes des consommateurs, qui pour certains veulent « consommer moins », et pour beaucoup « consommer mieux ». Ce désir est transgénérationnel, mais il s’avère particulièrement marqué chez les moins de 25 ans, qui veulent des cosmétiques avec des compositions simples et efficaces, des ingrédients de préférence naturels et bio, et des emballages à impact environnemental limité.</p>
<p>Parmi les tendances préexistantes qui ont explosé en raison de la situation sanitaire, le « do it yourself » (« faites-le vous-même ») occupe une place de choix : d’après un <a href="https://www.cosmed.fr/app/uploads/2021/02/rapport-cosmed-svp-juin-sept-2020.pdf">sondage de 2020</a>, 33 % des femmes interrogées ont déjà réalisé des cosmétiques chez elles et 10 % le font régulièrement. Sur Internet ou dans les magazines féminins, les conseils et les « recettes » pullulent et nous vantent, avec le fait-maison, une routine beauté « sur mesure », naturelle, sans danger, économique et ludique.</p>
<p>Mais en réalité, les choses sont un peu plus complexes. Loin de nous l’idée de vous empêcher de rechercher du bien-être ou du plaisir en ces temps difficiles, mais il nous semble important de remettre quelques points sur les « i » de « cosmétique maison » ! Faisons le point sur quelques assertions couramment entendues.</p>
<h2>Faire ses cosmétiques soi-même permet d’en choisir et d’en personnaliser la composition</h2>
<p>Oui et non ! Faire un produit cosmétique, c’est avant tout de la chimie et de la formulation : il y a des impératifs à respecter.</p>
<p>On peut choisir de privilégier des ingrédients bio, ou d’utiliser pour un shampoing un <a href="https://www.futura-sciences.com/sciences/definitions/chimie-tensioactif-11288/">tensioactif</a> moins irritant qu’un autre qui mousserait mieux, ajouter un ingrédient dont le parfum qui nous fait retomber en enfance ou nous rassure… Mais la chimie a ses limites : impossible de fabriquer une crème sans ajouter un tensioactif (indispensable pour maintenir ensemble la partie grasse et la partie aqueuse de la préparation) ou de conserver un cosmétique contenant de l’eau plus de quelques heures sans y ajouter un conservateur adapté !</p>
<p>En outre, toutes les substances que l’on peut se procurer ne sont pas anodines.</p>
<p>La <a href="https://www.scribd.com/document/399613766/CELEX-32009R1223-FR-TXT">réglementation</a> inclut une liste définissant plus de 1300 substances interdites dans les produits cosmétiques. Plus de 250 autres sont soumises à des restrictions d’utilisation, et il existe aussi des listes restrictives de colorants, conservateurs et filtres solaires autorisés.</p>
<p>Avant de se lancer, mieux vaut donc se documenter sérieusement. Ce que n’ont probablement pas fait ces <a href="https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.bases-doc.univ-lorraine.fr/11600261/">deux patients brûlés à 45 et 70 % de leur surface corporelle après utilisation d’un autobronzant maison à base de feuilles de figuier</a>. Une grave erreur : la sève de cet arbre contient en effet des furocoumarines (des molécules aux effets photosensibilisants), dont la teneur doit être limitée dans les produits solaires et bronzants.</p>
<p>Citons aussi le cas de cette femme <a href="https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.bases-doc.univ-lorraine.fr/8007043/">qui s’est empoisonnée avec son dentifrice</a>, confectionné à partir de <a href="http://www.centres-antipoison.net/cctv/rapport_cctv_datura_stramonium_v6_2010.pdf">Datura</a>, une plante contenant de puissants alcaloïdes tels que l’atropine, la scopolamine et l’hyoscyamine, qui agissent sur le système nerveux et sont tous trois interdites dans les cosmétiques. Ou encore ces Brésiliennes qui utilisent des formules maisons pour se lisser les cheveux, lesquelles contiennent des <a href="https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.bases-doc.univ-lorraine.fr/19701882/">proportions de formaldéhyde bien plus élevées</a> que ce qui est admis dans les cosmétiques par les autorités brésiliennes, ou américaines. </p>
<p>Or, le formaldéhyde est classé comme « substance cancérogène ». Les substances cancérigènes, mutagènes ou reprotoxiques (CMR) sont interdites dans les cosmétiques, sauf dans des cas exceptionnels, à condition qu’il n’existe pas de substances de substitution appropriées, qu’une demande soit faite pour un usage particulier de la catégorie de produits, avec une exposition déterminée, et que la substance ait été évaluée et jugée sûre par le Comité scientifique européen pour la sécurité des consommateurs. Le formaldéhyde fait partie de ces <a href="https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwi59vWnjfnwAhVIrxoKHX7_AvUQFjACegQIAhAD&url=https%3A%2F%2Feur-lex.europa.eu%2Flegal-content%2FFR%2FTXT%2FPDF%2F%3Furi%3DCELEX%3A32019R0831%26from%3DBG&usg=AOvVaw3iGCw-8Kq4Pk5LBaxL0V3z">cas exceptionnels</a> : il n’est autorisé en Europe que dans certains cosmétiques bucco-dentaires ou dans les durcisseurs d’ongles, et avec des concentrations maximales très faibles.</p>
<h2>Faire ses cosmétiques soi-même, c’est plus efficace et sans danger</h2>
<p>Non ! Et ce, pour plusieurs raisons.</p>
<p>La première est que vous n’avez pas forcément à votre disposition la même qualité d’ingrédients que celle utilisée par les industriels. C’est d’autant plus vrai si vous ne faites pas attention à vos fournisseurs, et qu’ils ne sont pas basés en Union européenne. Une étude récente a par exemple décelé des métaux toxiques (arsenic, cadmium, plomb…) <a href="https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.bases-doc.univ-lorraine.fr/32888120/">dans des cosmétiques maison fabriqués en Turquie</a>. Ce type de contaminants est contrôlé par l’industrie cosmétique. De plus, même d’excellente qualité, les argiles extraites du sol, largement utilisées en cosmétique maison, <a href="https://ansm.sante.fr/actualites/medicaments-a-base-dargile-dans-le-traitement-symptomatique-de-la-diarrhee-aigue-chez-lenfant">peuvent aussi contenir naturellement des traces de métaux lourds</a> : leur utilisation doit donc être strictement limitée à un usage externe, sur une peau non lésée.</p>
<p>Deuxième raison : vous n’avez peut-être pas une formation scientifique suffisante pour être sûr·e de ne pas faire d’erreur. En outre, votre cuisine ou votre salle de bain n’est pas un laboratoire, par conséquent vous n’avez pas l’équipement de protection adapté à ce type de manipulations (blouse, gants, lunettes, hotte, masque…). Or, la <a href="http://bijasante.ca/les-regles-de-securite-concernat-la-manipulation-de-lhydroxyde-de-soude/">fabrication de savon par saponification à froid</a>, qui requiert l’emploi d’hydroxyde de sodium ou de potassium est par exemple un « grand classique » des brûlures chimiques cutanées ou oculaires par projections, voire d’intoxication des enfants par ingestion accidentelle.</p>
<p>Par ailleurs, vos équipements de mesure (balances, verrerie) ne sont pas aussi précis que ceux des industriels. Un surdosage n’améliorera pas l’efficacité de votre formule, mais peut accroître sa toxicité. Un sous-dosage peut également être dramatique. Citons par exemple ces <a href="https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jocd.13783">produits solaires maison</a> dont l’indice de protection est trop faible pour assurer une protection solaire…</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/404035/original/file-20210602-25-nvz1d2.jpeg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/404035/original/file-20210602-25-nvz1d2.jpeg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=388&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/404035/original/file-20210602-25-nvz1d2.jpeg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=388&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/404035/original/file-20210602-25-nvz1d2.jpeg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=388&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/404035/original/file-20210602-25-nvz1d2.jpeg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=488&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/404035/original/file-20210602-25-nvz1d2.jpeg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=488&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/404035/original/file-20210602-25-nvz1d2.jpeg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=488&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Ce n’est pas parce qu’un ingrédient est « naturel » que son utilisation est dépourvue de risque.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://unsplash.com/photos/bd_fCZhy_W8">Katherine Hanlon/Unsplash</a></span>
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<p>Troisième raison : qui dit « naturel » ne veut pas dire « sans danger » ! Des internautes ayant suivi il y a quelques années la recette de <a href="https://www.20minutes.fr/people/1712627-20151019-masque-visage-cannelle-enjoyphoenix-dangereux-sante">masque pour le visage à la cannelle</a> d’une célèbre influenceuse peuvent en témoigner : cette épice constituée par l’écorce de certains arbustes de la famille des Lauraceae peut provoquer brûlures et allergies quand elle est appliquée sur la peau, d’autant plus lorsqu’elle est trop dosée. Plus embêtants sur le long terme sont les dentifrices maison <a href="https://drzisserman-chirurgien-dentiste.fr/blog/dentifrice-maison-efficace">trop décapants</a>, qui favorisent les caries, car dépourvus de fluor, et/ou contiennent des huiles essentielles pour le goût.</p>
<p>Parlons justement des huiles essentielles. Leur généralisation dans les cosmétiques maison est réellement problématique, car beaucoup d’entre elles contiennent entre autres des substances allergisantes. Même si la plupart des consommateurs ont compris qu’elles ne devaient pas être utilisées chez l’enfant, chez la femme enceinte ou chez les personnes présentant un terrain allergique, leur utilisation régulière au long cours peut poser problème.</p>
<p>Citons notamment le cas de cette enfant de 10 ans, suivie durant deux ans <a href="https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.bases-doc.univ-lorraine.fr/32342509/">pour des problèmes d’eczéma</a> (sur le visage, puis aussi sur le cuir chevelu et ensuite sur le haut du corps), avant que ne soit diagnostiquée une allergie au linalool (un des composants majeurs de la lavande, volatil). Sa mère utilisait des huiles essentielles quotidiennement, non seulement dans des diffuseurs électroniques pour soulager l’asthme de son frère, mais également dans des cosmétiques et des détergents faits maison. Après l’arrêt de leur utilisation, les symptômes ont régressé rapidement.</p>
<p>Des applications trop fréquentes de cosmétiques contenant des produits considérés comme « sans danger », car fréquemment utilisés (notamment en cuisine) peuvent également déclencher des allergies cutanées ou alimentaires. Cela a par exemple été rapporté avec un <a href="https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.bases-doc.univ-lorraine.fr/21980802/">masque capillaire à base de blancs d’œufs</a>, ainsi que dans le cas d’un <a href="https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1721727X1201000211">cosmétique pour le visage à base de jus de citron</a>.</p>
<h2>Faire ses cosmétiques soi-même, c’est plus économique</h2>
<p>Pas sûr…</p>
<p>Tout d’abord, faire les choses correctement requiert d’investir dans des équipements de protection et dans du matériel adéquat. À quoi s’ajoute évidemment le coût des matières premières et des contenants. Les fournisseurs d’ingrédients pour les cosmétiques maison se sont multipliés ces dernières années (MyCosmetik, Senz Cosmetics, 3 Points 3, Joli’Essence…), dans la foulée du pionnier Aromazone, qui a fêté ses 20 ans en 2019 (et dont le chiffre d’affaires augmente de 15 à 20 % par an…).</p>
<p>Il faut savoir à ce propos que les matières premières sont rarement fournies dans des quantités compatibles avec un usage individuel, ce qui nécessite de les conserver dans de bonnes conditions, et de les remplacer lorsqu’elles arrivent à leur date d’expiration. De la même façon, il est difficile de produire de petites quantités de cosmétiques (pesées, manipulations…) : il est alors tentant de conserver le produit fini plus longtemps qu’on ne devrait, pour ne pas « gâcher ».</p>
<p>À ce sujet, il faut souligner que les cosmétiques peuvent se dégrader de diverses façons au cours du temps. Pour éviter cela, des conservateurs sont généralement ajoutés. Certains ont un rôle antioxydant, ce qui évite l’altération d’éléments actifs ou le rancissement des huiles, tandis que d’autres sont antimicrobiens, incontournables pour ralentir la prolifération des bactéries par exemple.</p>
<p>Ce risque microbien explique l’intérêt de diminuer au maximum les contaminants : il faut non seulement faire preuve d’une hygiène irréprochable lors de la fabrication des cosmétiques, mais aussi rester soigneux <a href="https://theconversation.com/trousses-a-maquillage-gare-aux-infections-128824">pendant leur utilisation et leur conservation</a>. Les cosmétiques contenant de l’eau sont évidemment les plus à risques : en l’absence de conservateur antimicrobien, ils ne devraient pas être stockés plus de 2 jours au réfrigérateur !</p>
<p>Enfin, le coût d’une éventuelle formation peut aussi s’ajouter à ces frais. Les ateliers de préparation de cosmétiques maison fleurissent, et ne sont pas toujours gratuits… À noter que les lieux proposant ce type de prestations doivent se déclarer à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) lorsqu’ils accueillent du public de façon permanente, car leur activité s’apparente alors à la fabrication de cosmétiques. Ce n’est en revanche pas le cas pour des établissements qui exercent ces activités de façon ponctuelle ou éphémère.</p>
<p>Au-delà du coût financier, il faut compter également un investissement de temps important, pour la réalisation et l’étiquetage correct de ses préparations. Bien évidemment, il est interdit de vendre ces dernières sans s’être déclaré aux autorités compétentes et avoir rempli toutes les obligations légales attenantes.</p>
<h2>Faire ses cosmétiques soi-même, c’est ludique</h2>
<p>Bien sûr… Mais vous l’aurez compris, ce n’est pas un choix anodin.</p>
<p>Personnellement, même avec une formation initiale de pharmacien et un emploi de maître de conférences en pharmacie galénique, je préfère ne pas m’y frotter. Si l’on aime les « recettes », il me semble qu’il est tout aussi ludique et beaucoup moins risqué de faire la cuisine en famille !</p>
<p>Maintenant, si vous souhaitez vous y mettre, faites – le en <a href="https://www.febea.fr/fr/vos-produits-cosmetiques/ingredients-cosmetiques/la-cosmetique-maison-pas-si-simple">consommateur averti</a>, en étant particulièrement attentifs à l’hygiène, en ne négligeant pas les conservateurs nécessaires et en étant tout aussi soigneux sur la conservation que sur la production de vos cosmétiques !</p>
<hr>
<p><em>L’auteur tient à remercier le Pr Ariane Boudier pour sa relecture attentive de la première version.</em></p><img src="https://counter.theconversation.com/content/156997/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Marianne Parent ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>Les conseils pour faire soi-même ses cosmétiques foisonnent sur Internet et sur les réseaux sociaux. Mais mieux vaut se lancer en connaissance de cause, car cette pratique n’est pas anodine.Marianne Parent, Pharmacienne, Enseignant-chercheur en pharmacie galénique, Université de LorraineLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1525382021-02-28T17:28:14Z2021-02-28T17:28:14ZDébat : Le médicament, objet scientifique, social ou politique ?<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/386851/original/file-20210228-17-1bbd30w.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=0%2C689%2C11757%2C6842&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Le médicament n’est pas seulement à un objet pharmaceutique.</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://unsplash.com/photos/hWzrJsS8gwI">Adam Nieścioruk / Unsplash</a></span></figcaption></figure><p>Pour nombre de nos concitoyens, le médicament est d’abord un objet scientifique aux mains des professionnels de santé, dont la population attend un résultat sans forcément s’intéresser à sa genèse, à son mécanisme d’action ni à son évaluation, même si les préoccupations quant à leurs risques potentiels vont croissantes ces dernières années.</p>
<p>Cependant, il n’est pas qu’un outil à usage individuel. C’est un fait social, tel que défini par le sociologue Émile Durkheim, comme en attestent aujourd’hui les variations de consommation de certaines classes médicamenteuses et leurs causes. Parmi ces facteurs causaux, il y a une part normative et réglementaire qui confère une dimension politique au médicament, part qui s’est amplifiée et modifiée ces derniers mois. Alors, le médicament : <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7244431">objet scientifique, social ou politique</a> ?</p>
<h2>De l’art de soigner à la science</h2>
<p>Le médicament est d’abord un objet de science qui oscille, depuis toujours, entre empirisme et rationalisme. Même si la découverte des plantes à vertus médicinales reposait sur l’observation desdites vertus, les pharmacologues de l’Antiquité et du Moyen-Âge tentaient d’en rationaliser l’utilisation en la conceptualisant, à l’image de la théorie des signatures de Paracelse, qui considérait que dans les plantes qui ressemblaient à un symptôme était contenu ce qui pouvait le guérir. Cependant, la médecine, parce qu’elle était considérée comme un art, est restée longtemps éloignée des fondements scientifiques que sont l’innovation et la démonstration. Soit parce qu’elle se complaisait dans un dogmatisme ignorant toute évolution – si bien illustré dans le malade imaginaire par Thomas Diafoirus –, soit parce qu’elle se livrait à des expériences, parfois hasardeuses, sans évaluation, comme l’inoculation du paludisme en psychiatrie.</p>
<p>Nombre de médicaments encore utilisés aujourd’hui ont été découverts par hasard, avec une généralisation de leur usage thérapeutique. Néanmoins pour quelques réussites, combien d’échecs liés non seulement à une inefficacité, mais aussi souvent assortis d’un risque disproportionné au regard d’un bénéfice aléatoire. C’est dans ce contexte, et en s’inscrivant dans le courant du positivisme scientifique, que la médecine fondée sur les preuves a progressivement émergé, avec son corollaire l’essai contrôlé et randomisé.</p>
<h2>Science contre Société ?</h2>
<p>Les essais contrôlés et randomisés reposent sur deux principes : comparaison et comparabilité. Ce sont ces deux principes qui permettent de s’affranchir de l’influence de l’évolution naturelle d’une maladie, tout particulièrement dans le cas des maladies infectieuses, et de l’effet placebo, dont <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18495442/">les études d’imagerie cérébrale corroborent aujourd’hui la réalité</a>. Sans respect de ces deux principes, impossible d’établir le rôle causal du médicament dans les effets cliniques observés lorsqu’une nouvelle approche pharmacologique est testée. </p>
<p>Paradoxalement, la rigueur méthodologique consubstantielle aux essais contrôlés et le rôle de l’industrie pharmaceutique dans leur promotion ont fini par induire, chez une partie de la population, un discrédit sur cette approche, pourtant la meilleure pour établir l’effet avéré d’un médicament. L’engouement autour de l’hydroxychloroquine, sur la foi d’une étude très préliminaire et d’une analyse sans groupe comparateur est, de ce point de vue, très emblématique du fait que la croyance peut rapidement remplacer la démonstration. Ceci n’a rien de nouveau, les thérapies alternatives refusant la méthodologie des essais cliniques. Une attitude qui a pris un tour émotionnel et revendicatif dans le contexte d’anxiété généré par la pandémie de SARS-CoV-2 et son risque létal.</p>
<p>L’empirisme semble avoir voulu reprendre le dessus sur l’approche rationnelle jugée trop dogmatique par certains, en particulier en situation critique. Mais parce qu’il y a urgence, faut-il abandonner tous les principes qui ont fait émerger des progrès thérapeutiques indéniables ? Non, bien sûr. Ce qui ne veut pas dire qu’il ne faille pas adapter le plan expérimental des essais, dans une démarche rappelant les philosophes américains Charles Peirce et William James théorisant le pragmatisme comme une troisième voie transcendant l’opposition empirisme/rationalisme.</p>
<p>Voilà plus de 30 ans, que les pharmacologues et thérapeutes français contribuent à un mouvement international de diversification méthodologique, à travers les <a href="http://www.ateliersdegiens.org">Ateliers de Giens</a>, un think tank rassemblant les mondes académique, industriel et institutionnel. Les travaux de ce groupe ont permis de proposer des innovations méthodologiques pour assouplir le cadre des essais contrôlés et ainsi accélérer ou améliorer l’évaluation des médicaments, sans pour autant abandonner les principes fondateurs.</p>
<p>Le déchaînement contre la méthodologie, dans certains médias et sur les réseaux sociaux, heurte, à raison, les convictions de l’immense majorité des professionnels de santé. Ces derniers n’ont peut-être pas suffisamment intégré que le médicament, qu’ils considèrent avant tout comme un objet scientifique et leur apanage, est aussi devenu un enjeu social. C’est surtout à travers le risque médicamenteux – et ses affaires souvent retentissantes – que la société l’a intégré comme tel.</p>
<h2>Le médicament : une exigence accrue</h2>
<p>L’affaire du Mediator a eu un impact important sur la population française, avec la prise de conscience que les médicaments peuvent être dangereux, y compris à long terme. Les unes des médias consacrées au médicament et à ses risques se sont multipliées, et avec elles les questions adressées aux Centres Régionaux de Pharmacovigilance. Les réseaux sociaux ont également eu un effet amplificateur sur l’avènement du médicament comme enjeu social, en le faisant sortir du cercle médical, jusque-là considéré comme celui des seuls « sachants ». Plusieurs épisodes de déclaration d’effets indésirables liés à des changements de formulation des hormones thyroïdiennes sont notamment nés d’un relais viral sur ces réseaux.</p>
<p>La demande sociale peut conduire les agences de régulation à réévaluer des positions, pourtant scientifiquement fondées, ou accélérer une mise sur le marché. Le film 120 battements par minute a récemment rappelé les interactions, parfois violentes, entre associations de patients, industrie pharmaceutique et agences de régulation pour passer outre les règles habituelles, eu égard à la mortalité engendrée par le VIH. Une situation qui n’est pas sans rappeler celle du baclofène, dans les troubles de la consommation d’alcool, ou celle que nous vivons actuellement avec des molécules réputées potentiellement efficaces contre le SARS-CoV-2.</p>
<p>Si le corps social peut exiger des réponses des pouvoirs publics et des professionnels de santé concernant la balance bénéfice/risque des médicaments, des faits sociaux peuvent aussi influencer l’usage médical ou détourné des médicaments, voire l’investissement dans leur développement. Le culte de la minceur, prôné à longueur d’année dans les magazines, a, sans doute, été le principal facteur qui a déclenché le mésusage du Médiator, remplaçant l’isoméride qui, quelques années auparavant, avait été retiré du marché en raison de son risque pour les valves cardiaques.</p>
<p>Nos sociétés modernes, fondées sur la valorisation de la performance à outrance, génèrent un <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29625706">détournement des médicaments</a>, en particulier psychotropes, à visée de dopage cognitif. Mais l’anxiété induite par la perte des repères sociaux ou par une souffrance au travail liée à une recherche de la rentabilité à tout prix, explique la surconsommation des psychotropes tranquillisants ou antidépresseurs. La période de confinement a été marquée par une croissance de 8 % de la consommation de ces médicaments, selon les <a href="https://www.ansm.sante.fr/L-ANSM/EPI-PHARE/EPI-PHARE">données du Groupement d’intérêt scientifique Epi-Phare</a>.</p>
<p>Le contexte social peut donc expliquer l’émergence d’un mode d’utilisation ou l’accroissement de la prescription ou de la consommation de tel médicament, qui échappent alors à un usage rationnel fondé sur les preuves, nécessitant des mesures réglementaires d’encadrement de la prescription ou de la délivrance. La crise sanitaire actuelle a mis en exergue le lien immédiat entre l’annonce de résultats préliminaires ou hypothétiques de l’efficacité de tel médicament contre le Coronavirus et sa délivrance, et souvent sa consommation, en dehors de tout cadre réglementaire.</p>
<h2>Les Français veulent plus d’informations</h2>
<p>La prise en compte de la dimension sociale du médicament révèle, cependant, une contradiction dans la demande du corps social, qui s’est amplifiée à l’occasion de la crise sanitaire. D’une part, on constate une attente d’informations scientifiquement validées par les professionnels de santé. En France, le site <a href="https://sfpt-fr.org/covid19">Pharmacovid</a>, mis en place le 21 mars 2020, a ainsi été consulté plus d’1 million de fois en l’espace d’un mois, avec de multiples questions posées par les internautes.</p>
<p>La mission d’information sur les médicaments, qui a rendu son rapport au Gouvernement il y a quelques mois, allait déjà dans le sens d’un portail ouvert au grand public. Ceci vient mettre en exergue un mouvement de fond qui vise à rallier les associations de patients aux objectifs thérapeutiques des médicaments, développant le concept de « patients-experts ».</p>
<p>Dans le même temps, on observe le souhait de réponses pharmacologiques et thérapeutiques rapides, même si elles ne sont pas étayées scientifiquement. La consultation des réseaux sociaux est là aussi démonstrative, avec son cortège de suspicions vis-à-vis du bien-fondé de la médecine par les preuves ou de la compétence des professionnels de santé, sans parler de la dénonciation de leur compromission ou de leur soumission supposées au lobbying de l’industrie pharmaceutique.</p>
<p>Cette tendance de fond, qui se développe depuis une vingtaine d’années, se trouve exacerbée par la peur liée aux risques de l’infection à CoVID-19, elle-même considérée comme une construction artificielle visant à accroître l’emprise du système. Si les professionnels du médicament doivent répondre à cette injonction contradictoire sans mépris, mais par la pédagogie et la transparence, il n’est guère surprenant que le corps politique soit lui aussi alerté par ces attentes du corps social vis-à-vis du médicament.</p>
<h2>Un enjeu de « biopouvoir »</h2>
<p>Le médicament constitue bien aussi un enjeu de pouvoir et entre bien dans le concept de « biopouvoir » proposé par Michel Foucault. Au plan anthropologique, il y toujours eu, au sein de la société, des individus qui possédaient le pouvoir de contrôler les corps souffrants et malades. Ce biopouvoir a été longtemps un pouvoir quasi-mystique quand il était exercé par des chamanes ou des sorciers, avant de devenir progressivement scientifique, après le tournant paracelsien, qui a ouvert la voie à une évaluation des médicaments, maîtrisée par des professionnels de santé possédant la connaissance. Mais le biopouvoir inhérent à l’utilisation de médicament est devenu également un pouvoir de l’État, avec l’émergence des réglementations pour l’exercice de la médecine ou la délivrance des médicaments par le corps des pharmaciens.</p>
<p>C’est encore des crises, notamment en raison de l’émergence d’effets indésirables, qui ont conduit à créer ou à faire évoluer les agences de régulation, outil des États pour contrôler la politique du médicament. Une intoxication avec une centaine de morts par le sulfanilamide, en raison d’une erreur de fabrication, a amené Franklin D. Roosevelt à créer, en 1938, la Food and Drug Administration (FDA), la première agence de régulation. Bien que pouvoir d’État, de telles agences reposent sur l’expertise scientifique et sur l’indépendance du pouvoir politique ou du pouvoir économique, même si là également, le corps social interroge la réalité de cette indépendance, à l’occasion de ce qui est médiatisé comme des scandales sanitaires ou face à une régulation insuffisante de certains médicaments psychotropes qui permettent un apaisement du corps social.</p>
<h2>Le médicament, objet pluridisciplinaire</h2>
<p>La crise sanitaire actuelle conduit peut-être à un tournant, le médicament devenant un objet du jeu politique. C’est d’abord un objet dans les jeux géopolitiques internationaux car force est de constater la perte de souveraineté des États sur la production des médicaments, qui est, comme les autres produits manufacturés, devenu un des biens du capitalisme mondialisé.</p>
<p>Cette crise fait, cependant, prendre conscience que le médicament est avant tout un bien commun car touchant à un des éléments essentiels pour l’humanité qu’est la santé. Ce qui n’empêche pas d’assister à une compétition acharnée entre les États pour le développement des vaccins qui deviennent des vecteurs de domination, pour le contrôle de l’approvisionnement, comme cela s’est produit pour les masques. Les équilibres géopolitiques peuvent s’en trouver modifiés, l’Europe et la Chine renforçant leur partenariat avec des États de leur zone d’influence tandis que les États-Unis semblent adopter une position purement nationale.</p>
<p>La capacité à contrôler la politique du médicament dans tous ses aspects (innovation, évaluation rapide, production) sera-t-elle demain une arme diplomatique voire de propagande externe ou interne ? Car le médicament est aussi devenu un enjeu de politique intérieure, comme on a pu le constater avec la chloroquine et l’hydroxychloroquine, avec des affrontements partisans ou des prises de position sans fondement scientifique de la part d’un chef d’État annonçant sa croyance dans l’intérêt de la chloroquine, dans un pays qui fût pourtant le premier à créer une agence de régulation.</p>
<p>L’équilibre entre le pouvoir politique et les agences de régulation est peut-être en train de se modifier, comme le montre l’annonce par le Président des États-Unis en personne de l’autorisation de mise sur le marché d’un médicament antiviral par la FDA, développé par une entreprise américaine, alors même que les résultats des essais cliniques étaient encore contradictoires. Verra-t-on la politique du médicament devenir un sujet de débat électoral, au même titre que la politique fiscale ou éducative, et un argument en faveur du nationalisme économique ? Mais surtout, comment concilier cette irruption dans le débat public ou politique et le maintien d’un niveau d’expertise suffisant pour éviter de tomber dans le populisme que l’on connaît dans d’autres domaines, avec son lot d’informations fausses ou tronquées ?</p>
<p>Les professionnels de santé doivent maintenant intégrer, plus qu’ils ne le faisaient peut-être par le passé, que le médicament n’est plus seulement un objet scientifique. La crise de la CoVID-19 en a brutalement révélé les dimensions sociales et politiques. Ceci doit avoir des conséquences sur l’enseignement du médicament dans les filières médicales, pharmaceutiques et paramédicales pour armer les futurs professionnels à mieux répondre à ces enjeux sociaux et politiques.</p>
<p>Ceci oblige à intégrer le médicament dans l’éducation dès l’école primaire et à accélérer le développement de l’information grand public, à l’instar ce qui aura été initié par les pharmacologues et les thérapeutes à l’occasion de la crise actuelle. Mais le corps social et politique ne peut s’emparer du médicament en faisant fi de sa dimension scientifique, au risque de revenir à un empirisme qui, s’il peut artificiellement séduire en période de crise, ne peut que conduire, en l’absence du maintien d’une évaluation rigoureuse, à des aventures dangereuses en matière de balance bénéfice/risque de l’utilisation des médicaments.</p>
<p>La recherche sur le médicament doit, plus qu’elle ne l’est maintenant, devenir interdisciplinaire, en mêlant sciences médicales, pharmaceutiques, politiques, économiques, humaines et sociales.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/152538/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Régis Bordet a reçu des financements du Ministère de la Santé et du Ministère de l'Industrie (FUI)</span></em></p>La pandémie de CoVID-19 et la recherche de solutions pharmacologiques préventives ou curatives propulsent le médicament au cœur de l'actualité. Retour sur ses différentes dimensions.Régis Bordet, Professeur de Pharmacologie Médicale à l'Université de Lille, Président du conseil scientifique de la Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique, Directeur général de l'Initiative d'Excellence Lille-Nord Europe, Université de LilleLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1275742019-12-05T19:38:02Z2019-12-05T19:38:02ZLes médicaments en Afrique de l’Ouest : où placer la frontière entre le formel et l’informel ?<p>Il convient de rappeler tout d’abord que ce qui est appelé variablement « marché informel », « marché parallèle », « marché noir » ou encore « médicaments de la rue » a émergé dans les pays francophones d’Afrique de l’Ouest il y a déjà plusieurs décennies. Ce phénomène est apparu notamment au Bénin – où je mène mes recherches – <a href="https://www.cairn.info/revue-politique-africaine-2011-3-page-117.htm">au début des années 1950</a>, assez vite après l’introduction des premiers médicaments pharmaceutiques industriels dans les années 1930-1940.</p>
<p>Des commerçants se sont mis à proposer des médicaments sur les lieux de vente habituels des produits de consommation courante. Ils les vendaient dans les marchés, dans les rues et sur les chemins par le biais de marchands ambulants, dans les boutiques de village et de quartier. Les médicaments distribués de cette façon étaient essentiellement achetés dans les structures officielles et revendus au détail. Progressivement, cette vente informelle – qui se pratique en dehors des formes imposées par l’État – s’est développée au gré des politiques économiques et sanitaires.</p>
<p>La faillite des structures de l’État en charge de l’approvisionnement et de la distribution des médicaments <a href="https://www.cairn.info/revue-politique-africaine-2011-3-page-117.htm">entre les années 1976 et 1980</a> et les régulières ruptures de médicaments qu’elle génère contribuent au phénomène. Les vendeurs informels du Bénin commencent, à partir de cette époque, à s’approvisionner dans les pays limitrophes – au Nigeria mais aussi au Togo, ainsi que dans des pays plus lointains comme le Gabon.</p>
<p>Ils proposent ainsi des médicaments alors qu’aucune structure formelle, publique comme privée, n’est à cette époque capable de le faire.</p>
<p>La <a href="http://www.izf.net/pages/d-valuation-franc-cfa-en-1994">dévaluation du franc CFA en 1994</a>, qui entraîne une <a href="http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s19253fr/s19253fr.pdf">pénurie de médicaments</a> de plusieurs mois, stimule également la vente informelle. Jusqu’en 2017 (nous allons y revenir), les défis que connaissait le système pharmaceutique et de santé, tels que les faiblesses des structures sanitaires publiques, les ruptures de stock de médicaments, le coût élevé des médicaments en pharmacie, la faible présence de structures de distribution formelles hors des villes, etc., ont contribué à <a href="http://www.documentation.ird.fr/hor/fdi:010062729">maintenir cette vente informelle</a>.</p>
<h2>Prendre en compte la législation des pays anglophones</h2>
<p>Nos <a href="http://globalmed.ird.fr/">études récentes</a> soulignent que les médicaments vendus par les vendeurs informels du Bénin provenaient, pour une part, des circuits formels du Bénin et des pays francophones voisins et, pour une autre part, des circuits formels des pays anglophones proches (Nigeria, Ghana).</p>
<p>Ces derniers pays présentent une législation pharmaceutique et des modes de distribution du médicament totalement différents des pays francophones. Tout comme aux États-Unis et au Royaume-Uni, le monopole du pharmacien y est très restreint.</p>
<p>C’est tout le contraire des pays francophones où celui-ci demeure très fort. Dans les pays anglophones, le médicament peut être légalement vendu à travers deux licences de distribution : celle des pharmaciens, qui disposent d’un diplôme en pharmacie, et celle des gérants de « drugstores ». Ces derniers ne sont pas des pharmaciens mais doivent avoir un niveau scolaire minimum et suivre chaque année une formation.</p>
<p>Ils ne distribuent pas tous les médicaments, mais une liste limitée de ceux-ci. Si l’on considère les vendeurs de médicaments formels en activité au Bénin et au Ghana, étudiés dans le <a href="http://globalmed.ird.fr/">programme de recherche Globalmed</a> que je supervise, on constate que les vendeurs informels, au Bénin, permettent de combler le manque de détaillants formels. Rappelons que le Ghana représente en superficie et en population un peu plus de deux fois le Bénin : s’il existait au Bénin une deuxième licence de distribution comme c’est le cas au Ghana, les vendeurs informels disparaîtraient – ou, en tout cas, deviendraient beaucoup moins nombreux.</p>
<p>D’autre part, concernant la distribution en gros, les sources d’approvisionnement pharmaceutique sont depuis les années 1970 <a href="https://www.cairn.info/revue-autrepart-2012-4-page-51.htm">beaucoup plus diversifiées dans les pays anglophones que dans les des pays francophones</a>. Dans le cadre du <a href="https://thecommonwealth.org/about-us">« Commonwealth »</a>, le Nigeria et le Ghana sont de longue date en lien avec les pays asiatiques producteurs de médicaments et, notamment, avec l’Inde, considérée comme la <a href="https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/glob.12159">pharmacie des pays dits « du Sud »</a>. Ils distribuent ainsi des médicaments produits en Inde tout à fait autorisés par leurs puissantes agences de régulation pharmaceutique (<a href="https://www.nafdac.gov.ng/">NAFDAC</a> au Nigeria, <a href="http://www.moh.gov.gh/foods-and-drug-authority/">Food and Drugs Authority</a> au Ghana). En revanche, au Bénin, la Direction des Pharmacies (<a href="http://dpmed-benin.bj/">DPMED</a>) n’autorise pas la distribution de la plupart de ces médicaments.</p>
<p>De plus, les sociétés grossistes privées des pays anglophones ne répondent pas du tout à la même législation que leurs homologues des pays francophones. <a href="https://automed.hypotheses.org/cotonou2015/mahame_baxerres">Elles sont beaucoup plus nombreuses</a> (presque 600 au Ghana contre 5 au Bénin) et ne sont pas légalement tenues de distribuer l’ensemble des médicaments autorisés dans le pays comme c’est le cas dans les pays francophones. Elles se trouvent en concurrence financière les unes avec les autres et pratiquent la promotion commerciale des médicaments qu’elles distribuent.</p>
<p>Au Nigeria et au Ghana, une grande partie de ces grossistes sont regroupés dans de véritables marchés, Idumota à Lagos, Okaishie à Accra. Les vendeurs informels des pays francophones s’y rendent sans aucun problème pour acheter des médicaments autorisés dans ces pays qu’ils ramènent ensuite chez eux, en passant les frontières de manière informelle.</p>
<h2>Des politiques pharmaceutiques en effervescence dans les pays francophones</h2>
<p>Face à ces réalités, les politiques pharmaceutiques des pays francophones d’Afrique de l’Ouest sont en effervescence. La <a href="https://www.sante.gov.bf/detail?tx_news_pi1%5Baction%5D=detail&tx_news_pi1%5Bcontroller%5D=News&tx_news_pi1%5Bnews%5D=71&cHash=8cbcc8fcc8c3daf743fb3f39c20ff801">Centrale d’achat des médicaments essentiels génériques</a> du Burkina Faso a connu une crise en 2016-2017. L’agence de régulation nationale du pays est en train de passer du statut de direction du ministère de la Santé à celui d’agence autonome. Idem pour la Côte d’Ivoire où l’on est en train de passer à l’« agenciation ».</p>
<p>Le système pharmaceutique du Bénin est, quant à lui, en plein chamboulement depuis 2017. Une forte répression du marché informel a démarré en février de cette année (ses effets sanitaires n’ont pas encore été évalués), suivie en février 2018 par une crise du secteur formel.</p>
<p>Les directeurs des grossistes répartiteurs en place ont été mis en prison et l’Ordre des pharmaciens suspendu. S’y ajoutent le retrait puis la restauration de l’agrément d’exercice de la <a href="http://www.camebenin.org/">Centrale d’achat des médicaments essentiels et consommables médicaux</a>.</p>
<p>Comment comprendre cette effervescence ? Au-delà des politiques d’harmonisation pharmaceutique portées actuellement par l’<a href="http://www.uemoa.int/">Union économique et monétaire ouest-africaine</a>, doit-on analyser cette actualité comme une volonté de se démarquer d’une législation pharmaceutique largement calquée sur celle de la France, notamment concernant le monopole de distribution accordée par l’État aux pharmaciens ?</p>
<p>Le système de distribution pharmaceutique des pays francophones serait-il en voie de libéralisation économique, comme cela est largement assumé dans les pays anglophones sans néanmoins que les effets négatifs de celle-ci sur la santé publique soient toujours bien maîtrisés ? L’avenir nous édifiera. Ce qui est sûr, en attendant, c’est qu’aujourd’hui ces politiques pharmaceutiques sont tiraillées entre exigences de santé publique et intérêts économiques et industriels. Et tout se passe sur fond de polémiques largement médiatisées mais très peu <a href="https://warwick.ac.uk/fac/arts/history/research/projects/fake/">documentées scientifiquement</a>, au sujet des <a href="https://www.la-croix.com/Monde/Afrique/Au-Benin-sanctions-serie-distributeurs-faux-medicaments-2018-03-15-1200921135">« faux médicaments »</a>.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/127574/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Carine Baxerres ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>Ruptures de stock, coût élevé des produits en pharmacie, faible présence de distributeurs formels hors des villes… autant d’éléments qui favorisent le maintien d’un marché informel des médicaments.Carine Baxerres, Anthropologue de la santé, Chargée de Recherche, Institut de recherche pour le développement (IRD)Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1224152019-08-28T19:31:57Z2019-08-28T19:31:57ZIndustrie pharmaceutique du générique recherche rentabilité désespérément<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/289428/original/file-20190826-8851-fgizpp.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=35%2C17%2C4000%2C2628&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Malgré la croissance du secteur, les spécialistes du médicament générique sous-performent par rapport aux acteurs traditionnels. </span> <span class="attribution"><span class="source">OneSideProFoto / Shutterstock</span></span></figcaption></figure><p>Le 29 juillet 2019, Mylan et Pfizer, deux sociétés pharmaceutiques américaines, ont annoncé la fusion de Mylan et de la filiale Upjohn de Pfizer pour <a href="https://www.usinenouvelle.com/article/un-nouveau-geant-du-medicament-generique-signe-pfizer-et-mylan.N870955">créer un géant du médicament générique</a>. La nouvelle société sera détenue à 57 % par les actionnaires de Pfizer et à 43 % par ceux de Mylan. Elle devrait réaliser un chiffre d’affaires de l’ordre de 20 milliards de dollars pour un bénéfice d’environ 8 milliards, sachant qu’une dette importante de 24,5 milliards devra être épongée. Mylan était jusqu’ici le <a href="https://www.europeanpharmaceuticalreview.com/article/93095/top-five-generic-drug-makers/">deuxième fabricant mondial</a> de <a href="https://www.ansm.sante.fr/Dossiers/Medicaments-generiques/Qu-est-ce-qu-un-medicament-generique/(offset)/0">médicaments génériques</a> derrière l’israélien Teva, devant le suisse Sandoz (filiale de Novartis) et les indiens Sun Pharmaceuticals et Lupin Pharmaceuticals.</p>
<h2>Un marché en croissance régulière</h2>
<p>Comme l’indique dans une <a href="https://www.imarcgroup.com/generic-drug-manufacturing-plant">étude</a> le cabinet IMARC, le marché des médicaments génériques reste dynamique. Il a enregistré une croissance mondiale annuelle de 6,7 % de 2010 à 2017 pour atteindre un volume de 315 milliards de dollars, et cette croissance devrait se poursuivre au taux de 6,8 % de 2018 à 2023 pour parvenir à un marché global de 474 milliards de dollars. Cette dynamique est entretenue par les différents organismes privés ou publics d’assurance maladie car ces médicaments ne supportent pas de coût spécifique de R&D, ni d’essais cliniques, ni de marketing auprès des prescripteurs. Ils sont donc vendus moins cher. En outre, au fur et à mesure de la tombée des brevets dans le domaine public, de nouvelles molécules peuvent en permanence être proposées aux patients. Le vieillissement des populations, avec pour corollaire le développement de pathologies chroniques, contribue également au dynamisme de cette industrie.</p>
<p>Compte tenu des frais moindres supportés par les fabricants de médicaments génériques et de la croissance régulière du secteur, on pourrait s’attendre à une performance opérationnelle et une rentabilité supérieures à celles enregistrées par les fabricants traditionnels. Pour apprécier leurs performances respectives, nous avons retenus, d’une part les fabricants de génériques Teva, Mylan, Sun et Lupin (même s’ils ont d’autres activités comme Teva), et d’autre part, quatre géants de l’industrie pharmaceutique peu ou pas présents dans la fabrication de médicaments génériques : Roche (Suisse), Sanofi (France), Merck (États-Unis) et Astra Zeneca (Royaume-Uni).</p>
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<a href="https://images.theconversation.com/files/289425/original/file-20190826-8868-q39fv7.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/289425/original/file-20190826-8868-q39fv7.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/289425/original/file-20190826-8868-q39fv7.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=432&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/289425/original/file-20190826-8868-q39fv7.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=432&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/289425/original/file-20190826-8868-q39fv7.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=432&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/289425/original/file-20190826-8868-q39fv7.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=542&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/289425/original/file-20190826-8868-q39fv7.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=542&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/289425/original/file-20190826-8868-q39fv7.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=542&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
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<span class="attribution"><span class="source">Données au 31 décembre 2018, sauf Sun et Lupin 31 mars 2019, Yahoo! Finance et Zone Bourse/n.d. : non disponible</span></span>
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<p>Or, il n’en ait rien. En effet, les fabricants de médicaments génériques sont tout d’abord de tailles plus modestes. Même s’ils dépensent logiquement beaucoup moins en R&D, leur marge opérationnelle, mesuré en rapportant le résultat d’exploitation (<a href="https://comptabilite.ooreka.fr/astuce/voir/508105/ebit">EBIT</a>) au chiffre d’affaires (CA), bien que tout à fait honorable, est généralement inférieure à celles des fabricants traditionnels.</p>
<p>Cette situation est très vraisemblablement imputable à deux phénomènes concordants : d’une part, la pression des organismes d’assurance maladie pour une baisse des prix, et d’autre part la concurrence entre les fabricants de génériques puisqu’il n’y a plus d’exclusivité possible lorsque les brevets tombent dans le domaine public.</p>
<p>En termes de rentabilité, qu’elle soit économique (<a href="https://comptabilite.ooreka.fr/astuce/voir/461903/return-on-assets">ROA</a>) ou financière (<a href="https://comptabilite.ooreka.fr/astuce/voir/455749/return-on-equity">ROE</a>), les écarts sont encore plus marqués, avec des performances intrinsèquement faibles chez les fabricants de génériques et nettement inférieures à celles des acteurs traditionnels. Par ailleurs, (à l’exception des entreprises indiennes), on note que les spécialistes des génériques sont beaucoup plus endettés.</p>
<h2>Des performances moindres validées par le marché</h2>
<p>Lorsque l’on observe l’évolution des cours boursiers des entreprises depuis 5 ans (au 22 août 2019), les tendances de ce diagnostic comparatif se confirment : les valeurs des fabricants de génériques enregistrent toutes d’importants reculs (Teva, -86,5 % ; Mylan, -60,5 % ; Sun, -51,6 % ; Lupin, -56,4 %), tandis que celles des acteurs traditionnels restent stables ou en hausse (Roche, +2,3 % ; Sanofi, -3 % ; Merck, +46,6 % ; et AstraZeneca, +65,8 %). De même, le multiple de valorisation <a href="https://www.investopedia.com/terms/e/ev-ebitda.asp">VE/EBITDA</a>, qui rapporte la valeur de l’entreprise à son résultat d’exploitation avant intérêts, impôts et amortissement, reste nettement plus élevé pour ces derniers.</p>
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<a href="https://images.theconversation.com/files/289426/original/file-20190826-8893-1lvowo9.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/289426/original/file-20190826-8893-1lvowo9.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/289426/original/file-20190826-8893-1lvowo9.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=178&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/289426/original/file-20190826-8893-1lvowo9.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=178&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/289426/original/file-20190826-8893-1lvowo9.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=178&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/289426/original/file-20190826-8893-1lvowo9.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=223&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/289426/original/file-20190826-8893-1lvowo9.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=223&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/289426/original/file-20190826-8893-1lvowo9.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=223&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
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<span class="attribution"><span class="source">Données au 31 décembre 2018, sauf Sun et Lupin 31 mars 2019, Zone Bourse.</span></span>
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<p>D’une certaine façon, ce constat est rassurant puisque conforme à l’arbitrage rentabilité-risque prôné par la théorie financière. Autrement dit, la prise de risque supérieure liée à l’investissement dans la recherche se traduit par une rentabilité plus élevée. La fusion Mylan-Pfizer/Upjohn peut ainsi trouver une nouvelle interprétation : celle de la recherche d’un renforcement du pouvoir de marché pour obtenir une rentabilité supérieure. Toutefois, à la vue de l’évolution des cours de bourse respectifs de Mylan (+3,4 %) et Pfizer (-18,9 %) entre la date de l’annonce de l’opération, le 29 juillet, et le 22 août, il semble que le marché ne soit pas vraiment convaincu par la pertinence de cette orientation.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/122415/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Jérôme Caby ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>Le rapprochement entre Mylan et Pfizer, fin juillet, viserait à améliorer un niveau de rentabilité qui reste très éloigné de celui des fabricants traditionnels.Jérôme Caby, Professeur des Universités, IAE Paris – Sorbonne Business SchoolLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1090552018-12-30T17:42:18Z2018-12-30T17:42:18Z2018 : année charnière pour la légalisation du cannabis thérapeutique en France<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/252124/original/file-20181229-47307-1kj6174.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=0%2C0%2C1500%2C997&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Le cannabis peut notamment soulager les douleurs réfractaires.</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://unsplash.com/photos/PGc9Vid8O24">Rick Proctor / Unsplash</a></span></figcaption></figure><p><a href="https://www.la-croix.com/Monde/Europe/Grande-Bretagne-legalise-cannabis-therapeutique-2018-11-01-1200980103">Angleterre</a>, <a href="http://www.lessentiel.lu/fr/luxembourg/story/le-cannabis-medical-est-desormais-autorise-13784354">Luxembourg</a>, <a href="https://www.courrierinternational.com/article/la-thailande-legalise-la-marijuana-usage-medical">Thaïlande</a>… La liste des pays qui ont décidé d’autoriser l’usage thérapeutique du cannabis ne cesse de s’allonger. On en compte désormais plus de 35 dans le monde, dont 21 dans l’Union européenne.</p>
<p>Depuis le 27 décembre, la France est en passe de les rejoindre. Dans un <a href="https://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/L-ANSM-souscrit-aux-premieres-conclusions-du-CSST-sur-la-pertinence-de-l-usage-du-cannabis-a-visee-therapeutique">communiqué de presse</a>, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a en effet indiqué qu’elle souscrivait aux propositions du comité d’experts récemment constitué <a href="https://www.ansm.sante.fr/L-ANSM/Comites-scientifiques-specialises-temporaires/Comites-scientifiques-specialises-temporaires/Comites-scientifiques-specialises-temporaires/CSST-Evaluation-de-la-pertinence-et-de-la-faisabilite-de-la-mise-a-disposition-du-cannabis-therapeutique-en-France">pour juger de la pertinence de cet usage du cannabis</a>.</p>
<p>De l’inclusion du cannabis au sein d’un plan de redynamisation de la Creuse jusqu’à l’émission d’un premier avis positif par un comité scientifique soutenu par les autorités sanitaires, quels ont été les principaux faits marquants qui ont engagé la France sur la voie d’une future légalisation du cannabis à visée thérapeutique ?</p>
<h2>Une conjoncture favorable</h2>
<p>Comment une plante considérée comme une drogue illicite a-t-elle pu être finalement considérée comme une alternative thérapeutique ? Plusieurs raisons peuvent expliquer ce basculement.</p>
<p>D’une part, depuis plusieurs années le corps médical et les autorités sanitaires ont mis l’accent sur les méfaits de l’alcool et du tabac, soulignant que ces drogues, bien que légales, sont les plus problématiques en termes de santé publique. D’autre part, sur le plan international, l’usage thérapeutique du cannabis s’est progressivement normalisé. La plante est notamment autorisée depuis 2013 dans des médicaments comme le <a href="https://ansm.sante.fr/searchengine/detail/(cis)/64631416">Sativex</a> ou l’<a href="https://www.ansm.sante.fr/Activites/Autorisations-temporaires-d-utilisation-ATU/Referentiel-des-ATU-nominatives/(offset)/3">Epidiolex</a>.</p>
<p>La conjonction de ces facteurs aurait rendu acceptable, pour l’opinion publique, le débat sur le recours au cannabis thérapeutique, sous couvert d’une supervision médicale, d’une maîtrise de la qualité des produits proposés et d’une réduction des risques liés à son administration.</p>
<p>Par ailleurs, les conséquences du développement du cannabis thérapeutique dépasseraient les limites du secteur médical. L’ouverture probable de nouvelles perspectives économiques en période de crise a emporté l’adhésion d’une partie de la classe politique.</p>
<h2>Une motivation tant économique que médicale</h2>
<p>Dès la fin de l’année 2017, la possibilité d’autoriser la culture de cannabis à visée thérapeutique était envisagée. Cette réflexion sur l’usage était portée tant par des considérations médicales qu’économiques.</p>
<p>Le milieu politique s’est en effet emparé de cette question après avoir observé la <a href="http://www.slate.fr/story/167816/cannabis-fini-contre-culture-vive-bourse-marches-financiers-or-vert">croissance de ce marché</a> dans les pays ayant légalisé cet usage industriel. Son impact potentiel sur l’emploi, voire sur la <a href="http://www.leparisien.fr/societe/ces-agriculteurs-qui-veulent-cultiver-du-cannabis-therapeutique-09-05-2018-7707822.php">rémunération des agriculteurs impliqués</a> a également été évalué, en particulier par le comité de pilotage du « Plan particulier pour la Creuse », destiné à redynamiser le département.</p>
<p>Soutenue par des <a href="https://www.lepopulaire.fr/gueret/art-de-vivre-bien-etre/vie-pratique-consommation/2018/02/02/le-conseiller-regional-eric-correia-propose-de-faire-de-la-creuse-le-labo-de-la-legalisation-du-cannabis_12725524.html">élus locaux</a> et par la région Nouvelle-Aquitaine, la filière chanvre industriel, déjà bien développée, avait alors dans ce cadre été présentée au président de la République comme un élément de développement économique potentiel.</p>
<p>Les choses allaient s’accélérer en 2018.</p>
<iframe src="https://cdn.knightlab.com/libs/timeline3/latest/embed/index.html?source=1BGaGLSdw8RDrRTXy9JWUXXrjMHwV06tfXduLn6jvb1w&font=Default&lang=fr&initial_zoom=3&height=970" width="100%" height="970" webkitallowfullscreen="" mozallowfullscreen="" allowfullscreen="" frameborder="0"></iframe>
<h2>À suivre en 2019</h2>
<p>Cette réflexion sera poursuivie l’année prochaine. Le comité scientifique se réunira à nouveau le 30 janvier 2019 à l’ANSM. Ce rendez-vous sera suivi de quatre autres réunions avant l’été.</p>
<p>Celles-ci auront pour but de formuler un avis sur les modalités de prise en charge médicale (définition du type de prescripteurs, du circuit de distribution et de dispensation, des modalités d’administration et des formes pharmaceutiques, des dosages et concentrations en principes actifs) ainsi que sur les modalités de suivi des patients qui pourraient bénéficier de l’utilisation du cannabis à visée thérapeutique. Car ce n’est pas « un » cannabis mais « des » cannabis thérapeutiques qui pourraient être proposés, selon les pathologies et les malades concernés. Une véritable médecine personnalisée, dont le malade devra être l’acteur principal.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/109055/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Nicolas Authier est médecin psychiatre, professeur de pharmacologie médicale. Il est directeur de l'Observatoire Français des Médicaments Antalgiques, administrateur de la Fondation Analgesia et membre du Collège scientifique de l'OFDT. Il préside la Commission des stupéfiants et psychotropes et le Comité Scientifique Spécialisé Temporaire (CSST) sur le cannabis à visée thérapeutique de l’ANSM.</span></em></p>En 2018, l’ANSM a accepté le principe de l’usage thérapeutique du cannabis. Retour sur les principaux jalons vers cette évolution majeure, dont les implications ne se limiteront pas aux patients.Nicolas Authier, Médecin psychiatre, professeur des universités-praticien hospitalier, U1107 Inserm/UCA, Université Clermont Auvergne (UCA)Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1039732018-10-17T18:57:14Z2018-10-17T18:57:14ZRembourser les médicaments originaux au prix des génériques : une fausse bonne idée ?<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/240910/original/file-20181016-165891-12ddrt5.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=16%2C8%2C5590%2C3724&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Comment améliorer la substitution par les médicaments génériques ?</span> <span class="attribution"><span class="source">Shutterstock</span></span></figcaption></figure><p>Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour l’année 2019 (<a href="https://www.economie.gouv.fr/projet-loi-financement-securite-sociale-2019">PFLSS 2019</a>), présenté par les ministres Agnès Buzyn et Gérald Darmanin le 25 septembre dernier, comporte deux mesures visant à favoriser le développement des médicaments génériques. L’une d’elles consisterait à rembourser, à partir de 2020, les médicaments originaux sur la base du prix du générique. Bien qu’elle soit présentée comme nouvelle, cette mesure reprend (et étend ?) un dispositif créé en 2003 et déjà appliqué à certains groupes génériques : les tarifs forfaitaires de responsabilité.</p>
<p><a href="http://www.pressesdesciencespo.fr/fr/livre/?GCOI=27246100637510">L’analyse de ce dispositif</a> met en lumière son efficacité et son intérêt pour certains médicaments. Elle révèle toutefois également les nombreux effets pervers auxquels conduirait sa généralisation. Ceux-ci se feraient sentir non seulement sur le développement des génériques mais aussi, <em>in fine</em>, sur les économies réalisées par l’Assurance Maladie.</p>
<h2>Les TFR font exploser les taux de substitution</h2>
<p>Inspirés des « prix de référence » développés en Allemagne ou aux Pays-Bas au début des années 1990, les tarifs forfaitaires de responsabilités (TFR) reposent sur une idée « de bon sens » : dès lors que les médicaments génériques sont équivalents aux médicaments originaux, il n’y a pas de raison que l’Assurance Maladie paye l’écart de prix entre les deux. Celui-ci reste donc à la charge du patient. De ce point de vue, le TFR présente plusieurs intérêts pour les pouvoirs publics.</p>
<p>Le premier intérêt est de « responsabiliser » les patients aux écarts de prix entre les médicaments génériques et originaux (autour de 40 % du prix du <em>princeps</em> – le médicament d’origine qui sert de modèle aux médicaments génériques) et de les inciter à privilégier les médicaments génériques ou à assumer individuellement le prix de leur attachement à la marque. Mon étude réalisée à partir des données de l’Assurance Maladie sur les premiers TFR en 2003 a mis en lumière la très grande efficacité de ce dispositif.</p>
<p>Si l’on considère le taux de substitution (part des ventes de génériques dans le groupe comprenant à la fois le <em>princeps</em> et les génériques) des groupes génériques dans lesquels il y existait un écart de prix entre génériques et <em>princeps</em>, on constate que celui-ci est passé en moyenne de 33,5 % à 73 % en un an dès lors que ces groupes ont été soumis à TFR, en 2003. Sur la même période, le taux de substitution pour l’ensemble des génériques, avec ou sans TFR, progressait seulement de 52 % à 57 %.</p>
<p>Plus frappant encore : si l’on considère les groupes génériques « cromoglicate de sodium/Nalcron », où l’écart de prix moyen entre générique et <em>princeps</em> était en 2003 de 4,43 €, et le groupe générique « propanolol/Avlocardyl », où l’écart de prix avec le <em>princeps</em> était de 0,88 €, on constate que les taux de substitution respectifs en 2006 étaient de 82 % et 84 %.</p>
<p>On imagine donc l’efficacité de ce dispositif, et les économies réalisées, pour les antirétroviraux utilisés contre le VIH, où ces écarts de prix dépassent les 100 €…</p>
<h2>Des économies substantielles</h2>
<p>Le deuxième intérêt des TFR est de « maximiser » les économies réalisées par l’Assurance Maladie. En effet, l’application d’un TFR permet à l’Assurance Maladie de réaliser des économies équivalentes à un taux de substitution de 100 % et ce, quelle que soit la part de marché réelle des génériques, puisque tous les médicaments sont remboursés au prix des génériques.</p>
<p>Cette économie est même supérieure, puisque l’application d’un TFR conduit à diminuer la marge des pharmaciens d’officine sur la vente des médicaments. En 1999, lorsque le droit de substitution a été accordé aux pharmaciens, il a été décidé, pour les inciter à privilégier les médicaments génériques, que leur marge sur ces derniers serait établie en fonction du prix du médicament original (et pas du prix, plus faible, du générique).</p>
<p>Concrètement, le <a href="https://www.leem.org/prix">prix public TTC</a> d’un médicament <em>princeps</em> est égal au Prix Fabricant Hors Taxe (PFHT), fixé par le <a href="https://solidarites-sante.gouv.fr/ministere/acteurs/instances-rattachees/article/ceps-comite-economique-des-produits-de-sante">Comité économique des produits de santé</a> auquel s’ajoutent la marge du grossiste et la marge du pharmacien (qui correspondent toutes deux à un pourcentage du PFHT), ainsi que la TVA. Le prix public TTC d’un médicament générique est quant à lui égal au PFHT (fixé par le CEPS, avec une décote de 60 % par rapport au PFHT du <em>princeps</em>) auquel s’ajoutent la marge du grossiste et la marge du pharmacien (égales à un pourcentage du PFHT du <em>princeps</em>, et non pas du PFHT du générique), ainsi que la TVA. Autrement dit, les pharmaciens touchent la même marge en montant pour la vente d’un générique ou d’un <em>princeps</em>.</p>
<p>Donc, même si les génériques sont moins chers que les <em>princeps</em>, le pharmacien a la même marge avant sur les deux catégories. Et comme par ailleurs, il touche d’importantes marges arrière de la part des laboratoires de génériques qui veulent être référencés par l’officine (et qui sont plafonnées par la loi à 40 % du PFHT du générique), sa marge totale est plus forte sur les génériques que sur les <em>princeps</em> et il est donc incité à les substituer.</p>
<p>Toutefois, en cas d’application du TFR, la marge officinale sur la vente d’un générique ou d’un <em>princeps</em> n’est plus fonction du prix du <em>princeps</em>, mais elle est calculée selon le prix du générique ; l’application du TFR conduit donc à faire baisser le prix total du médicament en diminuant la marge du pharmacien.</p>
<p>Enfin, le troisième intérêt du TFR est plus politique : il permet de mettre en scène le « libéralisme » des pouvoirs publics, qui affichent leur neutralité vis-à-vis des industriels (de <em>princeps</em> comme de génériques), leur respect de la liberté de choix des patients et leur croyance dans les bienfaits de la concurrence par les prix, libre et non faussée.</p>
<h2>Les TFR, efficaces mais non dénués d'effets pervers</h2>
<p>Bien qu’ils revêtent <em>a priori</em> les atours de l’instrument idéal, les TFR se sont avérés receler en pratique de nombreux effets pervers.</p>
<p>D’abord, en établissant une discrimination entre les patients, selon leur capacité à payer pour la marque, ils ont renforcé la croyance de nombre d’entre eux dans l’existence d’une médecine à deux vitesses : les plus riches pourraient s’offrir le « vrai » médicament, tandis que les autres devraient se contenter d’une « pâle imitation »… Si les TFR ont, de fait, permis d’augmenter la substitution, ils ont de ce fait renforcé les doutes de nombreux patients et prescripteurs sur la qualité des génériques.</p>
<p>Ensuite, dans un grand nombre de cas, les industriels de <em>princeps</em> ont riposté à l’application d’un TFR en alignant le prix de leur médicament original sur celui des génériques, privant ces derniers de leur seul « atout » concurrentiel. Le plus souvent, cela n’a pas conduit à un effondrement du taux de substitution, car les patients ignorent bien souvent le montant de l’écart de prix entre les médicaments. Qui plus est, les pharmaciens ne les en ont pas informés afin de ne pas mettre en cause la progression de la substitution dans les autres groupes génériques. Mais cet alignement a néanmoins clairement ralenti ladite progression.</p>
<p>Ainsi, dans les groupes génériques soumis à TFR en 2003 pour lesquels le prix du <em>princeps</em> a été immédiatement aligné, le taux de substitution moyen a crû de 28,5 % à 38,5 % seulement entre 2003 et 2004. Soit +10 points sur la période, contre +40 points pour les groupes sans alignement de prix. Pensé initialement comme un soutien au développement des génériques, le TFR s’est ainsi rapidement mû en frein à la substitution.</p>
<p>Les TFR ont d’autant plus freiné la substitution qu’ils ont eu d’importantes conséquences sur les revenus des pharmaciens d’officine, comme évoqué précédemment. Même si les pharmaciens bénéficient d’autres incitations financières que leurs marges pour développer les génériques (remises concédées par les laboratoires de génériques, primes versées par l’Assurance Maladie en fonction d’objectifs de substitution), l’application des TFR s’est dans les faits traduite par une chute de leur investissement dans la substitution et une stagnation voire une régression des parts de marché des génériques dans les groupes concernés.</p>
<h2>Un instrument à manier avec précaution</h2>
<p>Les TFR s’avèrent donc au final un instrument délicat à manier. Certes, ils sont un moyen très efficace de développer la substitution et de réaliser des économies dans les groupes de médicaments génériques pour lesquels les pharmaciens peinent à atteindre des taux de substitution élevés même plusieurs années après la mise sur le marché. Ils sont aussi efficaces pour les groupes où les industriels de <em>princeps</em> choisissent de ne pas baisser leurs prix. Néanmoins, le TFR peut se muer très rapidement en adversaire de la substitution dans les groupes où les écarts de prix sont faibles voire nuls, et où les pharmaciens cessent leurs efforts de promotion des génériques.</p>
<p>À deux reprises (lors de leur création en 2003 et lors du PLFSS 2006), le gouvernement a envisagé de généraliser les TFR à tous les groupes génériques. Dans les deux cas, ce projet a conduit à une forte mobilisation des pharmaciens d’officine (allant jusqu’à <a href="https://books.google.fr/books?id=FTY7DwAAQBAJ&pg=PT77&lpg=PT77&dq=%22gr%C3%A8ve%22+%22substitution%22+g%C3%A9n%C3%A9riques+2005&source=bl&ots=63jQ3prAy6&sig=nvRGbt3tXMFnq21MbMj1GxxOR2U&hl=fr&sa=X&ved=2ahUKEwjNloqRgozeAhVQJhoKHdr3CsEQ6AEwAHoECAkQAQ#v=onepage&q=%22gr%C3%A8ve%22%20%22substitution%22%20g%C3%A9n%C3%A9riques%202005&f=false">« une grève de la substitution »</a> à l’hiver 2005).</p>
<p>Pharmaciens et industriels de génériques ont mis en avant les dangers de ce dispositif pour le développement des médicaments génériques en France. Selon eux, la généralisation de ce dispositif permettrait certes de réaliser de très substantielles économies à court terme, mais elle mettrait à mal l’investissement des pharmaciens dans la substitution et menacerait l’activité des industriels de génériques, en les privant de leur seul argument concurrentiel.</p>
<p>En l’absence de concurrence sur le marché, il serait alors plus délicat pour les pouvoirs publics de négocier de nouvelles baisses de prix avec les industriels de <em>princeps</em>.</p>
<h2>Tiers payant contre génériques, une alternative aux TFR ?</h2>
<p>En 2003 comme en 2006, le gouvernement avait finalement opté pour un usage parcimonieux du TFR, le réservant aux groupes génériques difficiles a promouvoir. À partir de 2006, les pouvoirs publics ont préféré mobiliser un autre instrument : la <a href="https://www.ameli.fr/pharmacien/exercice-professionnel/facturation-remuneration/pratique-tiers-payant/tiers-payant-generiques">mesure « Tiers payant contre génériques »</a>.</p>
<p>Celle-ci consiste à conditionner l’application de l’avance des frais de médicaments par les pharmaciens à l’acceptation des génériques par le patient. Elle présente les mêmes avantages que le TFR : elle « responsabilise » les patients aux prix de leurs médicaments et les incite à privilégier les génériques en différant le remboursement de ces médicaments.</p>
<p>De fait, cette mesure a permis une progression spectaculaire du taux de substitution de tous les génériques dans les départements où elle a été appliquée (+15 points en moyenne entre fin 2005 et fin 2006). Contrairement aux TFR, sa généralisation ne met pas en cause le développement des génériques, car elle n’affecte ni l’écart de prix entre les médicaments, ni le taux de remboursement des dépenses de médicaments pour les patients ni les incitations dont bénéficient les pharmaciens. Elle suppose cependant une mobilisation permanente des Caisses d’Assurance Maladie et des syndicats de pharmaciens et de médecins pour s’assurer qu’elle est bien appliquée par toutes les officines à tous les patients.</p>
<h2>Le développement des génériques en France doit-il passer par les prix ?</h2>
<p>Plus fondamentalement, on peut se demander si le développement des génériques en France doit reposer sur la « responsabilisation financière » des patients par rapport au prix des médicaments. <a href="https://www.economie.gouv.fr/projet-loi-financement-securite-sociale-2019">Dans le dossier de presse fourni par le ministère de la Santé</a>, ce dernier déclarait espérer économiser 100 millions d’euros grâce à l’application des TFR. S’il s’agit bien sûr d’un montant non négligeable, il semble dérisoire en comparaison du budget consacré par l’Assurance Maladie aux médicaments (plus de 20 milliards d’euros) ou même du marché des génériques (3,5 milliards d’euros pour les génériques et 1,5 milliard d’euros pour les <em>princeps</em> généricables).</p>
<p>On peut également s’interroger sur l’influence du prix dans le développement de la substitution. Nous avons vu que les TFR avaient des effets spectaculaires pour inciter les patients à privilégier les génériques lorsque l’écart de prix était maintenu. Mais les pharmaciens d’officine ont réussi de manière tout aussi spectaculaire à porter le taux de substitution <a href="https://www.ameli.fr/pharmacien/actualites/signature-des-avenants-generiques-2018-quelles-nouveautes">à près de 90 % en à peine vingt ans</a> (hors Lévothyrox et médicaments sous TFR).</p>
<p>Aujourd’hui, en France, le principal obstacle au développement des génériques n’est pas la méfiance des patients ou le manque d’investissement des pharmaciens dans la substitution, mais <a href="https://theconversation.com/patients-medecins-qui-a-peur-des-medicaments-generiques-65909">« l’attrait des médecins pour la nouveauté »</a>. Celui-ci les conduit à prescrire les derniers médicaments sortis (et brevetés), même lorsque ces derniers ne présentent pas d’amélioration thérapeutique importante. C’est ce qui explique la faible part des génériques dans les ventes totales de médicaments (<a href="http://www.medicamentsgeneriques.info/le-marche-francais-du-medicament-generique">autour de 35 % en volumes</a>, hors paracétamol).</p>
<p>L’enjeu pour les pouvoirs publics reste donc plus que jamais d’amener ces prescripteurs à préférer, à efficacité comparable, l’ancien médicament (donc le moins cher) au nouveau…</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/103973/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Etienne Nouguez a reçu des financements publics (allocation de thèse) pour mener sa thèse sur les médicaments génériques. Il a réalisé des expértises rémunérées pour le Ministère de la Santé et le laboratoire Mylan. </span></em></p>L’Assurance Maladie gagnerait-elle à rembourser les médicaments originaux au tarif des génériques, en laissant la différence à la charge des patients qui souhaite payer pour une marque ? Pas si sûr.Etienne Nouguez, Sociologue, chargé de recherche CNRS, Sciences Po Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1004172018-08-23T21:49:29Z2018-08-23T21:49:29ZNouveaux médicaments : la nature, imitée mais toujours pas égalée<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/233294/original/file-20180823-149484-1ir85kp.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=12%2C0%2C2668%2C1836&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Le margousier, ou neem (<i>Azadirachta indica</i>), est connu en Inde pour ses propriétés antifongiques</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://pxhere.com/fr/photo/1385282">Pxhere</a></span></figcaption></figure><p>Les antidouleurs morphine et codéine, le taxol (anticancéreux), l’artémisinine (antipaludéen) ou l’aspirine… Tous ces médicaments ont la particularité d’avoir été découverts dans les végétaux ou d'en être dérivés.
En effet, aujourd’hui encore, comme depuis des millénaires, l'environnement nous procure l’essentiel des composés qui permettent de nous soigner. </p>
<p>Pour identifier de nouveaux médicaments au sein des pharmacopées traditionnelles, qui font la part belle aux substances naturelles, les ethnopharmacologues sont à pied d’œuvre.</p>
<h2>Naissance de la pharmacologie</h2>
<p>Au début du XIX<sup>e</sup> siècle, les scientifiques se prennent de passion pour une nouvelle discipline, la pharmacognosie (étymologiquement « connaissance du médicament »). Il s’agit d’identifier et isoler les principes actifs contenus dans les matières premières d’origine biologiques ou minérales utilisées en médecine « traditionnelle ». La pharmacognosie s’intéresse en particulier aux plantes utilisées dans les pharmacopées populaires.</p>
<p>À cette époque, grâce au progrès de la chimie, le rythme de découverte de nouvelles substances médicamenteuses par les pharmaciens chimistes s’accélère. La morphine est isolée du pavot somnifère en 1804, l’émétine, un puissant vomitif, est découverte dans l’arbrisseau sud-américain ipéca en 1817, puis la strychnine est extraite de la noix vomique en 1818. Viendront ensuite la célèbre quinine en 1820 (un antipaludéen issu du quinquina, autre arbuste d’Amérique du Sud), l’acide salicylique extrait du saule en 1828 (qui permettra de créer l’aspirine), ou encore la codéine, antidouleur isolé en 1832 dans le pavot…</p>
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<a href="https://images.theconversation.com/files/233312/original/file-20180823-149472-nu02tm.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/233312/original/file-20180823-149472-nu02tm.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/233312/original/file-20180823-149472-nu02tm.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=411&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/233312/original/file-20180823-149472-nu02tm.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=411&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/233312/original/file-20180823-149472-nu02tm.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=411&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/233312/original/file-20180823-149472-nu02tm.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=517&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/233312/original/file-20180823-149472-nu02tm.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=517&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/233312/original/file-20180823-149472-nu02tm.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=517&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
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<span class="caption">Le pavot somnifère, source de deux puissants analgésiques, la morphine et la codéine.</span>
<span class="attribution"><span class="source">Shutterstock</span></span>
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<p>Les découvertes de ces principes actifs, qui ont été inspirées par des savoirs médicinaux traditionnels, ouvrent alors un nouveau champ de recherche : la pharmacologie. On s’intéresse désormais aux mécanismes d’action des drogues, et aux moyens de les améliorer. </p>
<p>De grands groupes pharmaceutiques naissent à cette époque : Pfizer est créé en 1849, Bayer et Hoerst en 1863.</p>
<h2>Du naturel à l’artificiel</h2>
<p>Dans les années 1930, les chimistes mettent au point les premières méthodes permettant de fabriquer artificiellement les composés chimiques. Ces produits ne tardent pas à remplacer une grande partie des médicaments d’origine naturelle, dont la production est beaucoup plus coûteuse et chronophage pour l’industrie. Peu à peu les drogues végétales sont détrônées : leur nombre passe de 820 dans le Codex de 1818, à 207 dans l’<a href="http://www.biusante.parisdescartes.fr/histoire/asclepiades/demouy.php">édition de 1949</a>.</p>
<p>Pour répondre à une recherche d’efficacité et de rentabilité, de nouvelles technologies sont mises au point, comme le criblage haut débit, dans les années 1980. Cette technique automatisée permet de tester rapidement l’effet de plusieurs milliers de molécules sur une cible thérapeutique (cellules cancéreuses, bactéries infectieuses, etc.). L’association de cette méthode avec une autre discipline récente, la chimie combinatoire (qui permet de fabriquer rapidement des milliers de molécules différant légèrement les unes des autres), aurait dû entraîner une révolution pharmaceutique. </p>
<p>Mais tout ne s’est pas passé comme prévu…</p>
<h2>La nature, championne de l’originalité</h2>
<p>Le succès de ces nouveaux outils <a href="https://pdfs.semanticscholar.org/d52f/4d166f1adc9ff1d5bc65ff0981802eafa245.pdf">s’est finalement avéré relatif</a> : de nos jours, la plupart des « nouveaux » médicaments qui sont mis sur le marché ne sont que <a href="https://pubs.acs.org/doi/full/10.1021/acs.jnatprod.5b01055#">des reformulations de produits déjà commercialisés</a>.</p>
<p>Cette réussite en demi-teinte s’explique notamment par le fait que la chimie combinatoire <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2813068/">engendre uniquement certaines sortes de molécules</a>. La diversité est donc bien moins grande <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2813068/">que celle que l’on trouve dans l'environnement</a>. Par ailleurs, la nature est parfois capable de prouesses que les chimistes ne parviennent à reproduire qu’à grands frais, comme dans le cas du <a href="http://sciences.blogs.liberation.fr/2010/10/01/taxol-de-lif-a-la-bacterie-pour-produire-le-medicament-anti-cancer/">taxol</a>. </p>
<p>L’environnement reste donc une source privilégiée pour l’identification de principes actifs complètement innovants : plus de la moitié des médicaments sont, aujourd’hui encore, <a href="https://pubs.acs.org/doi/full/10.1021/acs.jnatprod.5b01055#">issus plus ou moins directement de ressources naturelles</a>.</p>
<figure class="align-center zoomable">
<a href="https://images.theconversation.com/files/233315/original/file-20180823-149463-2pz6cr.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=1000&fit=clip"><img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/233315/original/file-20180823-149463-2pz6cr.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/233315/original/file-20180823-149463-2pz6cr.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/233315/original/file-20180823-149463-2pz6cr.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/233315/original/file-20180823-149463-2pz6cr.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/233315/original/file-20180823-149463-2pz6cr.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/233315/original/file-20180823-149463-2pz6cr.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/233315/original/file-20180823-149463-2pz6cr.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px"></a>
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<span class="caption">La toxicité de l'if commun, dont est issu l'anticancéreux taxol, est connue depuis l'Antiquité.</span>
<span class="attribution"><span class="source">Shutterstock</span></span>
</figcaption>
</figure>
<p>Dans ce contexte, les <a href="http://www.ethnopharmacologia.org/definition/">ethnopharmacologues</a> ont un rôle important à jouer. En effet, les apports des <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378874116317846?via%3Dihub">savoirs traditionnels sont déterminants</a> dans le processus qui mènera à la découverte de nouveaux principes actifs. Leur mission est justement d’aller à la rencontre des populations pour recenser, avec leur consentement, les usages thérapeutiques et les espèces associées. Une fois les pratiques connues, il s’agit d’évaluer leur efficacité. Enfin, si l’activité d’un remède est avérée et son principe actif, identifié, et si on en a les moyens financiers, on peut envisager de l’utiliser pour développer de nouveaux médicaments. </p>
<p>Le travail des ethnopharmacologues permet donc d'effectuer donc une première sélection parmi les innombrables espèces issues de la biodiversité, en sélectionnant celles qui ont un fort potentiel. À condition de respecter certaines règles.</p>
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<p><br></p>
<h2>Valoriser sans spolier</h2>
<p>Ces dernières années, cette approche ethnopharmacologique s’est considérablement compliquée pour les investisseurs, qu'il s'agisse d'organismes publics ou de sociétés pharmaceutiques, en raison de nouvelles réglementations. Une complexification pour la bonne cause : en effet, pendant longtemps, il a été possible de déposer des brevets basés sur des savoirs traditionnels sans se préoccuper d’éventuelles retombées pour les populations qui les ont inspirés, <a href="https://theconversation.com/justice-is-still-not-being-done-in-the-exploitation-of-indigenous-products-57080">lesquelles ne percevaient aucun bénéfice</a>. </p>
<p>Ce fut notamment le cas pour le <a href="https://www.nature.com/articles/35012778">Neem</a>, plante médicinale utilisée en Inde depuis des générations pour ses propriétés antifongiques, le <a href="https://theconversation.com/justice-is-still-not-being-done-in-the-exploitation-of-indigenous-products-57080">Hoodia</a>, un coupe-faim bien connu des Bushmen en Afrique du Sud ou encore le <a href="http://digitalcommons.unl.edu/nebanthro/32">Maca</a> du Pérou, recherché pour ses vertus aphrodisiaques.</p>
<p>Afin de lutter contre cette biopiraterie, le <a href="https://absch.cbd.int">protocole de Nagoya</a> a été établi, dans le cadre de la Convention sur la Diversité Biologique. Entré en vigueur en 2014 et signé par 105 États, il définit un contexte réglementaire pour l’accès aux ressources génétiques telles que les plantes, les animaux, les bactéries ou d’autres organismes. Il prévoit le partage juste et équitable des avantages découlant de l’utilisation de ces ressources. Le protocole couvre aussi les <a href="https://www.cbd.int/traditional/Protocol.shtml">connaissances traditionnelles</a>. Si l'accès aux ressources est devenu moins aisé, ces dispositions semblent néanmoins bénéfiques.</p>
<h2>Les effets positifs du protocole de Nagoya</h2>
<p>Le protocole de Nagoya ambitionne de garantir une exploitation éthique et durable des ressources naturelles des pays, c’est-à-dire respectueuse des communautés détentrices de connaissances traditionnelles et de leur environnement.</p>
<p><a href="http://www.ird.fr/toute-l-actualite/actualites-institutionnelles/actualites-generales/le-point-sur-la-procedure-d-opposition-au-brevet-portant-sur-la-molecule-simalikalactone-e/(language)/fre-FR">Des affaires récentes</a> ont démontré l’impact positif de sa mise en application, puisque des demandes de brevets sont réexaminées sous un autre angle, avec une nouvelle opportunité, pour les dépositaires du brevet comme pour les communautés d’autochtones ayant contribué à la découverte, de valoriser leurs savoirs traditionnels.</p>
<p>Preuve de l’importance de ces connaissances, depuis 1978 et la déclaration d’Alma-Ata, l’OMS recommande l’étude des médecines traditionnelles et l’intégration dans l’arsenal thérapeutique conventionnel des remèdes dont l’efficacité est prouvée. Les ethnopharmacologues ne sont pas encore à la retraite…</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/100417/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Elodie Drané ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>La plupart des principes actifs innovants utilisés dans les médicaments proviennent aujourd’hui encore de substances naturelles. Pour les découvrir, les ethnopharmacologues travaillent d’arrache-pied.Elodie Drané, PhD student, Université des AntillesLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/898192018-01-16T21:21:47Z2018-01-16T21:21:47ZC’est tendance en 2018 : huiles, crèmes « intelligentes » et rouleaux antibourrelets<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/202125/original/file-20180116-53307-18278gf.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=0%2C0%2C5472%2C3088&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Maquillage.</span> <span class="attribution"><span class="source">Alysa Bajenaru/Unsplash</span></span></figcaption></figure><p>Le mois de janvier est le mois des espérances et des vœux. Les entreprises de cosmétiques nous promettent à cet effet une année « nude, huileuse, intelligente et instrumentale »… heu… c’est-à-dire ? Tentons d’y voir clair.</p>
<p>Tout d’abord, le maquillage. Le teint 2018 sera naturel, nous assurent les faiseuses de mode. Les femmes rechercheraient en particulier le fond de teint qui se fondra le plus parfaitement possible avec leur carnation. Les magazines féminins n’ont que ce mot à la bouche : « effet nude », voire même « encore plus nature que le nude ». Effet naturel certes, mais alors ce sont les paupières ou la bouche qui sont chargés de réveiller l’ensemble. On se croirait revenu 70 ans en arrière lorsque <a href="https://www.regard-sur-les-cosmetiques.fr/nos-regards/maquillage-les-tendances-2018-colette-nous-promet-un-veritable-arc-en-ciel-459/">Colette</a> nous promettait des teints sages, mais des cheveux arc-en-ciel !</p>
<p>En tant que pharmaciens, nous aurions souhaité d’autres choix… Pourquoi ? La mode qui consiste à incorporer des filtres UV partout ne nous convient pas. Une palette de 40 teintes pour satisfaire chacune d’entre nous, d’accord mais pas de filtres UV qui polluent les <a href="https://www.regard-sur-les-cosmetiques.fr/nos-regards/erreurs-classiques-pour-fond-de-teint-de-luxe-458/">produits de maquillage</a> et les <a href="https://www.regard-sur-les-cosmetiques.fr/nos-regards/filtres-recherchent-cosmetiques-pour-associations-durables-et-fructueuses-et-plus-si-affinites-385/">produits d’hygiène</a>.</p>
<h2>Où sont passées les huiles ?</h2>
<figure class="align-left ">
<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/202111/original/file-20180116-53310-70f0bn.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/202111/original/file-20180116-53310-70f0bn.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=800&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/202111/original/file-20180116-53310-70f0bn.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=800&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/202111/original/file-20180116-53310-70f0bn.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=800&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/202111/original/file-20180116-53310-70f0bn.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=1005&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/202111/original/file-20180116-53310-70f0bn.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=1005&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/202111/original/file-20180116-53310-70f0bn.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=1005&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Huile nettoyante.</span>
<span class="attribution"><span class="source">rouge-aux-ongles</span>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/">CC BY</a></span>
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<p>Pour démaquiller cela, les huiles, « cleansing oil » en anglais, sont des produits d’hygiène présentés comme très populaires : la progression de leur chiffre d’affaires a atteint <a href="http://www.premiumbeautynews.com/fr/ces-tendances-beaute-vont-elles,12707">555 % au cours des 12 derniers mois</a> ! La notion de douceur est associée à cette forme galénique qui réserve bien des surprises à celles et ceux qui aiment à se pencher sur les compositions cosmétiques. Une huile nettoyante devrait comporter si l’on en croit son appellation un maximum d’huiles… Mais ce n’est absolument pas le cas ! On trouve, en effet, sur le marché et portant cette appellation d’huile, des gels nettoyants aqueux comportant un faible pourcentage de cette substance ; on trouve même des produits qualifiés d’huiles nettoyantes <a href="https://www.regard-sur-les-cosmetiques.fr/nos-regards/les-huiles-lavantes-font-leur-festival-et-c-est-de-saison-306/">qui n’en renferment aucune</a>. En tant que galénistes et consommatrices, on souhaitera pour 2018 un peu plus d’honnêteté concernant ces produits d’hygiène qui ont le vent en poupe !</p>
<p>Passons maintenant au cas des produits de protection solaire. Si l’on sait parfaitement qu’ils jouent un rôle central dans la stratégie globale de prévention des cancers cutanés (ils absorbent et/ou réfléchissent les radiations nocives), l’on sait également parfaitement que les adeptes du hâle prononcé ne sont pas forcément prêts à renoncer à leurs séances de bronzage quotidiennes pour préparer les vacances. Certains étudiants, <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S019096221301253X">« accros »</a>, affirment bronzer sans aucune protection. Parmi les personnes qui sont sensibilisées aux risques liés au soleil, on observe des pratiques qui sont loin d’être optimales. Si les laboratoires qui réalisent les tests de détermination de l’efficacité des produits de protection solaire utilisent une dose d’application de 2 mg/cm<sup>2</sup>, il n’en est pas de même de l’utilisateur lambda (<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S027869151730426X">dose d’application comprise entre 0,39 et 1 mg/cm²</a>).</p>
<p>Afin de rationaliser la dose appliquée en fonction de l’utilisateur et de la zone du corps, le laboratoire Spinali-Design se lance dans le domaine cosmétique et nous promet pour les prochains beaux jours « une crème solaire intelligente ». Reste à connaître la composition filtrante de cette crème du futur et la nature de l’excipient qui a été choisi. Mais, connaissant l’enjeu de santé publique et les <a href="https://www.regard-sur-les-cosmetiques.fr/nos-regards/produits-de-protection-solaire-ils-sont-loin-de-tous-se-valoir-275/">problèmes</a> liés à la détermination de l’efficacité des produits de protection solaire, on espérait mieux qu’un gadget pour 2018 !</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/202108/original/file-20180116-53295-124e9ku.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/202108/original/file-20180116-53295-124e9ku.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=428&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/202108/original/file-20180116-53295-124e9ku.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=428&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/202108/original/file-20180116-53295-124e9ku.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=428&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/202108/original/file-20180116-53295-124e9ku.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=538&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/202108/original/file-20180116-53295-124e9ku.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=538&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/202108/original/file-20180116-53295-124e9ku.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=538&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Strigile romain du 1ᵉʳ siècle av. J.-C.</span>
<span class="attribution"><span class="source">Matthias Kabel/Wikipedia</span>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/">CC BY</a></span>
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<p>Quant aux instruments utilisés en cosmétiques, leur emploi ne date pas d’hier, probablement depuis qu’un humain a introduit pour la première fois dans sa bouche un bâtonnet végétal en guise de brosse à dents. Dans l’Antiquité, les racloirs (strigiles) étaient en usage commun et se vendaient comme des petits pains…</p>
<h2>Rouleaux antigraisse</h2>
<p>Dans les années 1930, le Point roller (<a href="http://patrimoine.editionsjalou.com/lart-et-la-mode-recherche-55.html">marque de fabrique : Le point sur le front</a>) est présenté comme l’instrument indispensable pour qui souhaite éliminer ses bourrelets disgracieux. Il se présentait sous forme d’un rouleau à pâtisserie un peu spécial ; par une « succion douce et pénétrante », il « produit une circulation naturelle du sang dans les parties grasses ». Il permet de cibler une zone précise et « d’enlever la graisse d’une partie déterminée du corps ».</p>
<p>Tout récemment, les « rouleaux à pâtisserie » cosmétiques se sont perfectionnés sous le nom de <em>derma-rollers</em>. Ils sont désormais munis de petites aiguilles qui ont pour but de créer une effraction au niveau de la barrière cutanée. Le <em>microneedling</em> (méthode qui consiste à perforer la peau à l’aide d’un derma-roller) peut être pratiqué par des chirurgiens esthétiques ou bien à domicile. Un produit cosmétique est appliqué avant de passer le derma-roller sur la peau…</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/202110/original/file-20180116-53320-pom39v.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/202110/original/file-20180116-53320-pom39v.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/202110/original/file-20180116-53320-pom39v.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/202110/original/file-20180116-53320-pom39v.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/202110/original/file-20180116-53320-pom39v.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/202110/original/file-20180116-53320-pom39v.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/202110/original/file-20180116-53320-pom39v.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Derma-roller.</span>
<span class="attribution"><span class="source">shutterstock</span></span>
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<p>Et dire que, pendant des années, l’industrie cosmétique <a href="https://www.regard-sur-les-cosmetiques.fr/nos-regards/penetration-oui-ou-non-11/">nous a répété</a> qu’un cosmétique ne pouvait exercer qu’une action de surface ! L’emploi des derma-rollers a pour conséquence d’augmenter le phénomène de pénétration transdermique des ingrédients cosmétiques (actifs, conservateurs…). Ceci mérite, pour le moins, réflexion, et, en conséquence, une prise en compte du phénomène sur un plan réglementaire.</p>
<p>Nous vous souhaitons à toutes et tous une belle année 2018 où tout baignera dans l’huile, avec des produits cosmétiques pas forcément intelligents, mais obligatoirement de qualité !</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/89819/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Les auteurs ne travaillent pas, ne conseillent pas, ne possèdent pas de parts, ne reçoivent pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'ont déclaré aucune autre affiliation que leur organisme de recherche.</span></em></p>Que nous réserve le cosmétique en 2018 ? Petite revue critique des produits en vogue.Céline Couteau, Maître de conférences en pharmacie industrielle et cosmétologie, Université de NantesLaurence Coiffard, Professeur en galénique et cosmétologie, Université de NantesLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/894122018-01-02T22:11:56Z2018-01-02T22:11:56ZDes impuretés dans les cosmétiques, broutilles ?<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/200517/original/file-20180102-26154-qsc27h.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Noir et blanc.</span> <span class="attribution"><span class="source">samuel zeller/Unsplash</span></span></figcaption></figure><p>On s’est toujours posé beaucoup de questions sur la qualité des cosmétiques que nous appliquons au quotidien sur notre peau, nos cheveux, nos ongles. Qu’est-ce qu’un bon cosmétique ? Tout d’abord, un produit qui ne nuit pas à la santé : c’est la moindre des choses ! Également, un produit qui tient ses promesses… Pour assurer une totale innocuité au consommateur, les ingrédients incorporés devront donc répondre à des critères précis de qualité.</p>
<h2>« Traces de substances interdites »</h2>
<p>La réglementation cosmétique apporte des précisions en ce qui concerne la qualité des matières premières pouvant entrer dans la composition des produits. L’article 17 intitulé « traces de substances interdites » du chapitre I du Règlement (CE) n° 1223/2009 du Parlement Européen et du Conseil du 30 novembre 2009 relatif aux produits cosmétiques indique que : <em>La présence non intentionnelle d’une petite quantité d’une substance interdite, provenant d’impuretés issues des ingrédients naturels ou synthétiques, du processus de fabrication, du stockage, de la migration de l’emballage, qui est techniquement inévitable dans de bonnes pratiques de fabrication, est permise à condition qu’elle soit conforme à l’article 3.</em></p>
<p>De quoi donc traite l’article 3 ? De la sécurité d’emploi : <em>Un produit cosmétique mis à disposition sur le marché est sûr pour la santé humaine lorsqu’il est utilisé dans des conditions d’utilisation normales ou normalement prévisibles […]</em>. Autrement dit, une substance interdite (substance répertoriée dans l’Annexe II du Règlement n°1223/2009 et des Règlements suivants) peut se retrouver dans un cosmétique, mais ne doit pas être incorporée volontairement. Ceci a de quoi surprendre… La petite quantité tolérée (mais ce terme est loin d’être précis) ne l’est que si elle n’engendre pas de toxicité pour l’utilisateur du cosmétique. Afin de laisser une relative liberté à l’industriel, le législateur botte en touche lorsqu’il s’agit d’évoquer des limites de concentrations acceptables.</p>
<h2>Dérivés de la chimie des pétroles</h2>
<p>Après avoir été utilisés massivement, pendant plus d’un siècle, les dérivés de la chimie des pétroles, de <a href="https://www.regard-sur-les-cosmetiques.fr/nos-regards/en-cosmetique-on-a-du-petrole-et-des-idees-290/">qualité parfois douteuse</a> ont acquis une légitimité du fait de la mise en place de la réglementation cosmétique et de la définition de critères de qualité.</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/200518/original/file-20180102-26148-1i85baq.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/200518/original/file-20180102-26148-1i85baq.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=518&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/200518/original/file-20180102-26148-1i85baq.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=518&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/200518/original/file-20180102-26148-1i85baq.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=518&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/200518/original/file-20180102-26148-1i85baq.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=651&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/200518/original/file-20180102-26148-1i85baq.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=651&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/200518/original/file-20180102-26148-1i85baq.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=651&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Publicité dans L’illustration.</span>
<span class="attribution"><span class="source">Wikimedia</span></span>
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<p>Les huiles (dites) minérales et les cires sont composées d’<a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Hydrocarbure">hydrocarbures saturés</a> à chaînes linéaires, ramifiées ou cycliques. La longueur de la chaîne carbonée principale est généralement de plus de 16 atomes de carbone. Ces hydrocarbures saturés sont appelés <em>MOSH</em> (Mineral oil satured hydrocarbons). Les dérivés incorporés dans les produits cosmétiques sont obtenus à partir des huiles brutes et subissent différentes étapes de raffinage (distillation, extraction, cristallisation) et de purification (traitement acide et/ou hydrogénation catalytique). Le but de ce processus est d’éliminer les substances possédant un potentiel carcinogène. Il conviendra de réduire au maximum la teneur en <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Hydrocarbure_aromatique_polycyclique">hydrocarbures aromatiques polycycliques</a> (<em>HAP</em>) et plus généralement en composés aromatiques dénommés <em>MOAH</em> (Mineral oil aromatic hydrocarbons).</p>
<p>Dénommés dans les cosmétiques sous diverses appellations <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/International_Nomenclature_of_Cosmetic_Ingredients">INCI</a> (paraffinum liquidum, C18-70 isoparaffin, paraffin, synthetic wax, mycrocristallina wax, cera microcristallina, petrolatum, ozokerite, ceresin…), les dérivés de la chimie des pétroles présentent des compositions complexes. Les hydrocarbures concernés possèdent des chaînes principales comportant jusqu’à une centaine d’atomes de carbone. Afin de garantir la sécurité d’emploi des cosmétiques contenant ces ingrédients, la vigilance s’impose en ce qui concerne leur qualité. Il faut avoir recours à des matières premières de qualité pharmaceutique, qu’il s’agisse de paraffine liquide, paraffine, vaseline…. Cela correspond aux exigences de la réglementation européenne et permet d’éviter tout risque pour le consommateur.</p>
<p>Paraffine, paraffine liquide et vaseline blanche sont des matières premières présentant une monographie à la <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Pharmacop%C3%A9e_europ%C3%A9enne">Pharmacopée Européenne</a> (7<sup>e</sup> édition). Concernant les critères de qualité, ceux-ci correspondent à la recherche d’équivalent naphtalène et plus généralement de toute molécule absorbant entre 260 et 420 nm. Les critères de pureté concernant le naphtalène correspondent à 2,33 ppm (parties par million) dans le cas de la paraffine liquide et de la paraffine solide et à 6 ppm dans le cas de la vaseline blanche.</p>
<p>Inertes chimiquement, sans risque de rancissement, dotés de propriétés qui favorisent la protection de la peau et son hydratation, les dérivés de la chimie des pétroles sont de bons ingrédients cosmétiques. Une seule contrainte pour le formulateur : utiliser des matières premières de <a href="https://www.regard-sur-les-cosmetiques.fr/nos-regards/les-derives-du-petrole-des-ingredients-surs-ou-dangereux-pour-la-sante-413/">bonne qualité</a>, ce qui, tout le monde en conviendra, est la moindre des choses !</p>
<h2>De l’iode interdit… un argument marketing</h2>
<p>Le cas de l’iode (substance interdite n°213) est très différent. Contrairement aux dérivés de pétrole, cette substance est interdite dans les cosmétiques. Mais rappelez-vous l’article 3 : on peut en trouver quand même dans les produits. Il n’empêche… Il est étonnant de constater que certains fournisseurs d’algues et que certaines sociétés de produits finis <a href="https://www.regard-sur-les-cosmetiques.fr/nos-regards/l-iode-un-ingredient-present-dans-les-cosmetiques-a-son-insu-de-son-plein-gre-414">mettent en avant</a> la présence d’iode dans les produits qu’ils commercialisent. L’iode apporté par les algues ne peut nullement être présenté comme un atout, puisqu’une substance interdite ne peut pas être incorporée « volontairement » dans un produit cosmétique. Si on en tolère « une petite quantité » dans le produit fini, la décence serait de ne pas en faire un atout marketing !</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/200519/original/file-20180102-26151-14jia8e.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/200519/original/file-20180102-26151-14jia8e.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=419&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/200519/original/file-20180102-26151-14jia8e.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=419&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/200519/original/file-20180102-26151-14jia8e.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=419&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/200519/original/file-20180102-26151-14jia8e.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=526&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/200519/original/file-20180102-26151-14jia8e.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=526&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/200519/original/file-20180102-26151-14jia8e.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=526&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Ingrédient cosmétique.</span>
<span class="attribution"><span class="source">rgerber/Pixabay</span></span>
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<p>Des ingrédients présents à l’insu de l’industriel… mais de son plein gré.
Dans le cas des substances interdites par la réglementation, mais revendiquées par les laboratoires cosmétiques, les impuretés sont promues au rang d’ingrédients nobles et ces arguments nous titillent régulièrement. Le sélénium (substance interdite n°297) apporté par certaines eaux thermales (en la matière, l’eau de La Roche-Posay se présente comme l’eau la plus riche en sélénium) s’inscrit dans cette logique, parfaitement… illogique !</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/89412/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Les auteurs ne travaillent pas, ne conseillent pas, ne possèdent pas de parts, ne reçoivent pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'ont déclaré aucune autre affiliation que leur organisme de recherche.</span></em></p>Des substances interdites dans nos cosmétiques ? Cela est… autorisé, à condition qu'elles ne soient pas toxiques. Comble de l'absurde : l'iode, interdite, est aussi un argument marketing !Céline Couteau, Maître de conférences en pharmacie industrielle et cosmétologie, Université de NantesLaurence Coiffard, Professeur en galénique et cosmétologie, Université de NantesLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/814582017-08-27T19:40:55Z2017-08-27T19:40:55ZDu pétrole sur vos cheveux, quelle bonne idée…<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/179420/original/file-20170724-28519-1708iop.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Chez le coiffeur</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://pixabay.com/fr/users/jackmac34-483877/">jackmac34/Pixabay</a></span></figcaption></figure><p><em>Certaines substances et produits sont aujourd'hui reconnus comme dangereux… Mais on leur a parfois prêté, par le passé, des vertus curatives ou de beauté. Erreur tragique. Le temps de notre série «Les fausses bonnes idées en santé», nous revenons sur la <a href="https://theconversation.com/quand-les-boissons-energisantes-etaient-chargees-en-radioactivite-209535">radioactivité</a>, mais aussi l’<a href="https://theconversation.com/le-french-paradox-demonte-non-une-consommation-moderee-dalcool-na-pas-deffet-protecteur-114853">alcool</a>, l'héroïne, <a href="https://theconversation.com/du-petrole-sur-vos-cheveux-quelle-bonne-idee-81458">le pétrole</a> et la cigarette.</em></p>
<hr>
<p>Le pétrole, produit cosmétique ? Ne soyez pas étonné. À la fin du XIX<sup>e</sup> siècle, l’industrie cosmétique naissante décide d’employer cette matière première pour, entre autres, l’usage capillaire.</p>
<p>Qu’il s’agisse de prendre soin de sa chevelure ou de lutter contre la calvitie, plusieurs sociétés ont misé sur le pétrole et ses dérivés… Avec quels résultats, et pour quels risques ?</p>
<h2>Brillantine « maison » et shampoing au pétrole</h2>
<p>À la fin du XIX<sup>e</sup> siècle, la devise de la maison Clarks est « Bien faire et laisser dire ». Cette enseigne commercialise à cette époque un grand nombre de produits que l’on dit alors « de beauté ». Pour les produits capillaires, les dérivés de pétrole sont mis à l’honneur dans les produits destinés à contrer la chute des cheveux.</p>
<p>Dans son <a href="https://libmma.contentdm.oclc.org/digital/collection/p16028coll13/id/8406/rec/1">« Nouveau bréviaire de la beauté »</a>, on peut trouver « l’ammoniac-Pétrole de Clarks » (à 6 francs le flacon) et « le pétrole Clarks » (vendu au demi-litre à 11 francs et au litre à 20 francs) sont deux cosmétiques qui peuvent être associés entre eux, pour le plus grand bien des cheveux de leurs utilisateurs !</p>
<p>Dans le Nouveau bréviaire de la beauté édité par la marque en 1912, un certain nombre de conseils sont donnés aux chapitres « La chute des cheveux » et « La calvitie » :</p>
<p>« Si la chevelure est grasse et épaisse, nettoyez-vous bien la tête et les cheveux chaque semaine avec l’Ammoniac-Pétrole Clarks qui laisse les cheveux flous et vaporeux et facilite l’ondulation. »</p>
<p>Selon cette publication, ce produit est le seul autorisé en cas de chute de cheveux prématurée Les shampooings classiques (pour l’époque), formulés à l’aide de savon, sont formellement interdits et sont considérés comme une « hérésie ».</p>
<p>Le pétrole Clarks, tonique et hygiénique, assurerait une double fonction : nettoyage et beauté de la chevelure. Le Régénérateur Clarks « à base d’alcools de France saturés de parfums » qui « ne graisse ni ne poisse les cheveux » peut être mélangé à parts égales avec de l’huile d’amandes douces ou de l’huile de vaseline (qui, pour le coup, graisse et poisse !) afin de réaliser une brillantine maison.</p>
<p>Comme quoi, les cosmétiques réalisés par les consommateurs eux-mêmes ne datent pas d’hier et certaines sociétés n’hésitaient pas, au début du XX<sup>e</sup> siècle déjà, à inciter leur clientèle à tenter des expériences cosmétiques.</p>
<h2>La saga de pétrole Hahn</h2>
<p>En 1885, dans le même esprit, un pharmacien génevois, Charles Hahn, fabrique dans son préparatoire une lotion capillaire telle qu’il en existe tant d’autres sur le marché. Puisqu’elle est à base de pétrole, son nom est rapidement trouvé : la lotion pétrole Hahn, du nom de son créateur est née !</p>
<p>Comme ses confrères, le pharmacien utilise un parfumage intense, vraisemblablement pour masquer l’odeur du pétrole. Son choix s’arrête sur un mélange d’agrumes. En 1896, le Lyonnais François Vibert s’empare du concept et lance la fabrication en France du pétrole Hahn. Quelques années plus tard, de très belles publicités vanteront les mérites de ce produit de beauté. François Vibert y proclame la supériorité de son produit sur les autres, et conseille de « Refuser les imitations ».</p>
<p>Des femmes aux chevelures exubérantes font la promotion de ce produit qui prévient la chute. Des hommes prennent le relais. « La femme et l’homme élégants ont grand soin de leur chevelure. » Tous approuvent cette lotion miracle qui présenterait l’avantage de traiter les pellicules (on ne sait pas vraiment par quel mode d’action), d’éviter la chute des cheveux (là encore, le mécanisme d’action n’est pas clair), et de faciliter le coiffage et l’ondulation. Un produit 3-en-1, en quelque sorte…</p>
<h2>De très nombreux « pétroles pour la chevelure »</h2>
<p>En 1938, dans la collection « Recueils des recettes rationnelles », un ingénieur chimiste du nom de Jacques Michel se plaît à détailler les « pétroles pour la chevelure ». À la base de ces produits se trouve le pétrole « lampant ». De quoi s’agit-il ?« C’est un liquide incolore obtenu en traitant par l’acide sulfurique et par la soude, les portions du pétrole brut passées à la distillation entre 130° et 180°. »</p>
<p>Selon les traitements subis par le pétrole brut, on obtient différentes matières premières d’intérêt pharmaceutique : la paraffine, la paraffine liquide, la vaseline.</p>
<p>Le pétrole lampant est ensuite mélangé à de l’huile de ricin, de la vaseline, de l’alcool à 90°, de l’essence de lavande ou de bergamote (formule de Ferville) ; à de l’eau distillée, à des terpènes de citron et d’orange (formule de Gattefossé) ; à de l’alcool à 90°, de l’essence de citronnelle, de l’huile de ricin (formule allemande issue de la revue Pharmazeutische Zeitung)…</p>
<p>Une liste qui en dit long sur le nombre de produits mis à disposition des consommateurs à cette époque…</p>
<p>Une situation d’autant plus problématique que, si les promesses commerciales n’étaient pas tenues, les risques étaient eux bien réels.</p>
<h2>Shampoings inflammables</h2>
<p>Pétrole et cosmétiques n’ont pas toujours fait bon ménage, y compris au XIX<sup>e</sup> siècle. La revue britannique The Lancet se fit notamment l’écho de quelques mésaventures dont certaines eurent, malheureusement, une issue tragique.</p>
<p>En août 1897, y est par exemple relaté le cas d’une femme, Mrs. Samuelson, morte des suites de brûlures infligées par une préparation capillaire à base d’éther de pétrole, une fraction de pétrole très volatile et extrêmement inflammable. Une étincelle, une déflagration… Et le coiffeur malchanceux peut provoquer le décès de sa cliente, par pure ignorance des caractéristiques physiques du produit qu’il manipule en toute innocence !</p>
<p>Après cet accident, une enquête menée auprès de 38 coiffeurs londoniens permit de se rendre compte de la popularité des cosmétiques au pétrole. Un tiers des coiffeurs (exclusivement des établissements français) en utilisaient. L’accident entraîna la fermeture de dix établissements. Deux coiffeurs firent remarquer que les femmes ne reculaient devant rien lorsqu’il s’agit de leur beauté ; en effet, l’accident dramatique s’était traduit, chez eux, par une augmentation de la demande de shampooings au pétrole !</p>
<p>Afin d’éviter de nouveaux accidents, un étiquetage de la composition des cosmétiques ainsi que des précautions d’emploi furent diffusés.</p>
<p>En 1910, une nouvelle publication mit en garde contre les dangers des shampooings à base de pétrole. L’emploi d’éther de pétrole pour le nettoyage et le séchage rapide des cheveux dans les salons de coiffure est pointé du doigt comme la source d’accidents à répétition. Il est alors recommandé de privilégier les shampooings à base de savons, additionnés éventuellement d’alcool : « Que l’on n’argumente pas en disant que l’emploi du pétrole permet de gagner du temps et donc d’augmenter le profit, la sécurité doit primer. »</p>
<p>Le tétrachlorure de carbone, utilisé en remplacement de l’éther de pétrole, n’est guère plus sympathique. Appliqué aux clientes, il engendre des pertes de conscience qui durent affoler plus d’un coiffeur pour dames.</p>
<p>Au début du XX<sup>e</sup> siècle, les conséquences de l’utilisation des produits cosmétiques sur la santé ne sont pas encore évalués (il faudra attendre pour cela les années 1970…). Les potentiels effets néfastes que ce genre de produits a pu avoir à plus long terme n’ont donc pas été évalués…</p>
<p>Quand à l’efficacité des produits cosmétiques, son évaluation devra attendre les années 1990… Désormais, on sait que <a href="https://theconversation.com/starting-to-thin-out-hair-loss-doesnt-have-to-lead-to-baldness-34984">seuls certains médicaments peuvent prévenir la chute des cheveux</a>.</p>
<h2>Et aujourd’hui ?</h2>
<p>Alors que les pétroles Clarks sont oubliés depuis longtemps, le pétrole Hahn continue sa carrière : il s’est toujours trouvé quelqu’un d’intéressé par le rachat de la marque depuis ses débuts.</p>
<p>En 2023, Pétrole Hahn existe toujours. En regardant un flacon de lotion (il est transparent), on distingue une couche verte lipophile (composée du dérivé de pétrole et du colorant vert) et une couche transparente aqueuse (composée d’eau et d’alcool). Aujourd’hui, Pétrole Hahn, c’est de l’eau, de l’alcool, un dérivé de pétrole (qui ne risquera pas de vous faire passer de vie à trépas comme dans les temps héroïques), des parfums, de la vitamine B, un colorant vert pour le charme. Sa composition figure sur son étiquette, comme l’exige la réglementation.</p>
<p>Un conseil : cette préparation est à utiliser avec précaution aux beaux jours, surtout chez les sujets ayant tendance à la calvitie (autrement dit, la population ciblée…). Elle est en effet solution très alcoolisée et contient des parfums photosensibilisants… Or lorsque les cheveux sont très clairsemés et a fortiori quand ils ont complètement disparu, ils ne constituent généralement plus une barrière efficace vis-à-vis des UV : le risque de brûlure du cuir chevelu en devient d’autant plus élevé…</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/81458/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Les auteurs ne travaillent pas, ne conseillent pas, ne possèdent pas de parts, ne reçoivent pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'ont déclaré aucune autre affiliation que leur organisme de recherche.</span></em></p>Le pétrole, carburant… pour cheveux. Les fabricants de cosmétiques du début du XXème siècle utilisaient les hydrocarbures pour embellir les chevelures et lutter contre la calvitie. Vraiment ?Céline Couteau, Maître de conférences en pharmacie industrielle et cosmétologie, Université de Nantes, Auteurs historiques The Conversation FranceLaurence Coiffard, Professeur en galénique et cosmétologie, Université de Nantes, Auteurs historiques The Conversation FranceLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/699102016-12-13T20:29:53Z2016-12-13T20:29:53ZLyme : le grand bazar des tests de dépistage<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/149888/original/image-20161213-1608-1mtqonw.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Tique du genre Ixodes ricinus. A quel test se fier pour savoir si le parasite a transmis à la personne piquée la bactérie contenue dans ses glandes salivaires ? </span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/4b/Ixodes_ricinus.jpg">Richard Bartz/Wikimedia commons</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/">CC BY-SA</a></span></figcaption></figure><p>C’est devant la justice, actuellement, que se discute la fiabilité des tests de dépistage pour Lyme, <a href="https://theconversation.com/fr/topics/maladie-de-lyme-27432">cette maladie transmise par les tiques</a>. Une situation inédite et assez déroutante pour les scientifiques qui, comme moi, travaillent sur le sujet dans leur laboratoire de recherche. Entre les tests homologués peu fiables, les tests non officiels peut-être plus fiables mais non évalués et les tests complètement fantaisistes défendus par des malades dans le désarroi, c’est… le grand bazar. Aiguillonnée par la demande légitime des patients, la communauté des chercheurs <a href="http://www.chru-strasbourg.fr/Les-centres-de-reference/Borrelia">met désormais les bouchées doubles</a> pour faire le tri parmi toutes ces méthodes et proposer le plus vite possible des tests efficaces.</p>
<p>Une pharmacienne de 40 ans habitant le Cantal a déposé le 1er février une plainte pour tromperie aggravée devant le pôle de santé publique de Paris, <a href="http://www.leparisien.fr/societe/maladie-de-lyme-la-riposte-penale-03-02-2017-6650550.php">comme l’a révélé le quotidien Le Parisien-Aujourd’hui en France</a>. Cette plainte est la première déposée en France au pénal dans la maladie de Lyme. Isabelle A. met en cause la fiabilité des tests de dépistage actuels. Elle affirme avoir reçu deux résultats de tests négatifs, avant d'obtenir confirmation de sa maladie en faisant passer son dossier pour celui d'une chienne auprès d'un laboratoire vétérinaire.</p>
<p>D'autres procédures sont en cours au civil. La Cour d’appel de Colmar avait rendu, le 14 décembre 2016, son arrêt dans le <a href="http://www.ouest-france.fr/societe/justice/controverse-sur-la-maladie-de-lyme-devant-la-justice-4542945">procès des « rebelles » de Lyme</a>. L'un des prévenus, pharmacienne, pratiquait dans son laboratoire d'analyses à Strasbourg une méthode de dépistage alternative dans cette maladie transmise par les tiques. Elle a vu confirmée la peine infligée en première instance, 9 mois de prison avec sursis pour « escroquerie » et l'obligation de rembourser 280 000 euros à l'assurance maladie. Son avocat a annoncé son intention de se pourvoir en cassation. De leur côté, 130 patients regroupés dans un collectif baptisé <a href="http://www.lymaction.fr/">Lymaction</a> ont déposé plainte, au mois d'octobre 2016, contre les laboratoires fabriquant les tests officiels auxquels ils reprochent leur manque de fiabilité. Autant dire que la question des tests, en France, suscite plus que des empoignades.</p>
<p>Derrière ces batailles très médiatisées, il y a de nombreuses personnes diagnostiquées négatives par les tests officiels, mais persuadées d’avoir contracté la maladie de Lyme. Des gens cherchant désespérément des méthodes alternatives qui pourraient confirmer leur maladie, ou pas. En tout cas, mettre fin à l’incertitude.</p>
<h2>Un jeu de piste pour trouver où se loge la bactérie</h2>
<p>Le défi, avec cette maladie encore en grande partie mystérieuse, est de trouver où, dans l’organisme, se loge la bactérie incriminée. Ou alors de repérer les traces qu’elle laisse durant sa migration depuis le point de piqûre vers d’autres parties du corps. Dans ce jeu de pistes, la bactérie semble être plus forte que les chercheurs. Pour le moment du moins.</p>
<p>La première voie, celle qui a été choisie pour les tests réglementaires, consiste à chercher dans le sang les anticorps déclenchés contre la bactérie par le système immunitaire du malade. Il s’agit des tests Elisa et Western Blot, validés <a href="http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/2006-lyme-long_2_.pdf">par une conférence de consensus qui s’est tenu il y a dix ans</a>, désormais très discutée. Ils sont proposés aux patients en cas de suspicion d’une maladie de Lyme et réalisés dans un laboratoire d’analyses. Ce sont des tests sérologiques, c’est à dire qui étudient le sérum, un constituant du sang.</p>
<h2>Plusieurs bactéries pour une même maladie</h2>
<figure class="align-right ">
<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/149872/original/image-20161213-1625-1fwzl7c.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/149872/original/image-20161213-1625-1fwzl7c.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=832&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/149872/original/image-20161213-1625-1fwzl7c.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=832&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/149872/original/image-20161213-1625-1fwzl7c.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=832&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/149872/original/image-20161213-1625-1fwzl7c.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=1046&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/149872/original/image-20161213-1625-1fwzl7c.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=1046&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/149872/original/image-20161213-1625-1fwzl7c.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=1046&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Test Elisa, ici pour le virus HIV.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://www.flickr.com/photos/lscareers/6303201140/in/photolist-4N5f1s-DfPQXw-9vYNzx-nqMAA8-CnFNF-aAZy6J-dUSZxe-9DZkSp-cUznes-fL41Mr-axTwXY-dCKDn9-fLkrWd-4XCyPX-e17d9Q-JF1Sp-cdsxTh-bjBjG9-cbNMj1-dqXnpo-9egaJZ-nHf4ZL-7XsHvU-2Tauyy-2T65GX-F36fBg-EtBpka-EzY1LL-fjZHVq-fjKzxH-9gFKUj-9gFKU1-86KfFH-2TatmY-2TatQ9-F17ARL-4yGpuA">Lab Science Career/Flickr</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/">CC BY-NC-SA</a></span>
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<p>Les tests sérologiques <a href="http://www.infectiologie.com/fr/actualites/maladie-de-lyme-position-de-la-spilf_-n.html">se heurtent à plusieurs difficultés</a>. En France et ailleurs en Europe, la maladie de Lyme n’est pas due à une seule bactérie mais à plusieurs appartenant à cinq espèces différentes au moins, toutes du genre Borrelia. Pour mettre en évidence les anticorps produits par l’organisme au contact de ces bactéries, il faut donc utiliser des antigènes (les protéines de la bactérie reconnues par ces anticorps) qui puissent être reconnus quelles que soient les espèces bactériennes à l’origine de la maladie. Soit des antigènes communs à toutes ces bactéries, soit une combinaison d’antigènes qui couvre toutes les espèces de bactéries. Sauf que les fabricants de la vingtaine de tests sérologiques autorisés en France n’indiquent pas toujours les réactifs utilisés… Parfois leurs tests ne permettent de reconnaître que certaines bactéries, et on le sait. D’autres fois, on n’a pas cette information.</p>
<p>Par ailleurs, les Borrelia disposent d’une astuce pour passer relativement inaperçues des défenses de l’organisme. Avec une conséquence problématique pour les tests Elisa et Western Blot : elles induisent moins d’anticorps que d’autres bactéries. En effet, au moment où Borrelia se trouve dans les glandes salivaires de la tique, celle-ci se recouvre d’une sorte de manteau fait de constituants du parasite. Quand la tique nous pique, Borrelia pénètre dans notre corps et voyage ensuite « incognito », <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16698304">comme l’ont montré des chercheurs américains de l’université de Yale</a>. Sous ce « déguisement », la bactérie se trouve à l’abri de notre système immunitaire, qui réagit tardivement et faiblement à l’infection. Une infection à Borrelia est dite peu immunogène, c’est-à-dire qu’elle active peu le système immunitaire de la personne infectée. Les tests peuvent donc donner, à tort, un résultat négatif. </p>
<p>Que penser de la vingtaine de tests autorisés en France ? Si la fiabilité de certains a été établie, elle reste discutable pour d’autres, pour lesquels peu de données sont disponibles. Le Haut conseil de la santé publique <a href="http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=465">a d’ailleurs recommandé dès 2014</a> que la sensibilité et la spécificité de l’ensemble de ces tests puissent être vérifiées.</p>
<h2>Le test de la « goutte épaisse »</h2>
<p>Une autre voie, non reconnue officiellement, consiste à tenter de repérer Borrelia à l’œil nu, sous un microscope, à partir d’un peu de sang. En France ou à l’étranger (en particulier en Allemagne), des laboratoires d’analyses proposent cette technique très simple, appelée test « de la goutte épaisse ». Elle consiste à observer une goutte de sang déposée sur une lame à l’aide d’un microscope à fond noir. Ce test est déjà utilisé pour repérer l’agent pathogène du paludisme, Plasmodium falciparum, transmis, lui, par un moustique.</p>
<figure class="align-center ">
<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/149882/original/image-20161213-1613-1sp37sl.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/149882/original/image-20161213-1613-1sp37sl.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=395&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/149882/original/image-20161213-1613-1sp37sl.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=395&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/149882/original/image-20161213-1613-1sp37sl.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=395&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/149882/original/image-20161213-1613-1sp37sl.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=496&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/149882/original/image-20161213-1613-1sp37sl.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=496&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/149882/original/image-20161213-1613-1sp37sl.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=496&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">La bactérie Borrelia Burgdorferi, agent de la maladie de Lyme, observée en microscopie à fond noir – ici à partir d’une culture in vitro.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://www.flickr.com/photos/lennyflank/28015859763/in/photolist-7WsbfX-9CjrAh-9pvzkg-zgn7aC-DHPYxD-oCCJTF-dZVM8G-7YfNQd-9AdKP3-nwaLhy-nwyeyg-nuuYB1-LTa3EL-JFEB3T">CDC -- National Center for Infectious Diseases via Lenny Flank/Flickr</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/">CC BY-NC-SA</a></span>
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</figure>
<p>Avertie par une association de patients que certains utilisaient cette technique à la maison, notre équipe a souhaité l’évaluer. En effet, si cette technique extrêmement simple à mettre en œuvre pouvait faire ses preuves, cela révolutionnerait, ni plus ni moins, le diagnostic de la maladie de Lyme. Nous avons ainsi réalisé un essai, avec nos collègues médecins de l’équipe du Pr Christian Perronne à l’hôpital Raymond-Poincaré de Garches (Hauts-de-Seine), sur deux groupes de sujets : des malades qui avaient obtenu un résultat positif en utilisant cette technique chez eux (témoins positifs de notre étude), et des personnes en bonne santé (témoins négatifs de notre étude).</p>
<p>Résultat : toutes ces personnes, malades ou non, se sont révélées positives au test de la goutte épaisse ! On voyait bien des bâtonnets en forme de petits serpents, ressemblant à s’y méprendre à la forme typique de Borrelia, sortir des cellules de malades… mais aussi de celles des personnes en bonne santé. Nous avons conclu que cette technique ne pouvait pas être utilisée comme moyen de diagnostic, puisqu’elle déclarait positifs des individus malades, mais aussi des individus en bonne santé.</p>
<h2>Rechercher la bactérie par son ADN</h2>
<p>Troisième piste : traquer l’ADN de Borrelia dans tous les fluides du corps et les tissus biologiques où elle pourrait se loger, voire seulement transiter, comme le sang ou l’urine. La PCR (pour Polymerase Chain reaction), une méthode d’amplification de l’ADN utilisée pour trouver le virus du Sida ou des traces d’OGM dans les aliments, apparaît comme une méthode de choix, car très sensible. Elle est aussi très spécifique (c’est-à-dire que le risque de confondre une autre cible avec une Borrelia est faible), à condition d’être utilisée selon des normes strictes, avec de nombreux contrôles, pour éviter le risque de contaminations par d’autres matériels génétiques. Encore faut-il que la bactérie soit présente dans le liquide ou le tissu analysé…</p>
<p>Or Borrelia ne circule dans le sang que de manière transitoire et n’y persiste pas. C’est pourquoi la technique de la PCR ne peut être considérée comme fiable quand elle est utilisée sur des prélèvements de sang, comme c’est le cas en Allemagne par exemple. Par contre elle peut s’avérer utile dans des formes particulières de la maladie, notamment en cas de symptômes articulaires. On peut alors prélever le liquide synovial contenu dans les articulations pour l’analyser. De même, en présence de symptômes neurologiques, on peut détecter les Borrelia par PCR dans le liquide céphalo-rachidien prélevé par ponction lombaire.</p>
<h2>Un test utilisé habituellement pour la tuberculose</h2>
<p>Une quatrième voie consiste à mettre en évidence des cellules du système immunitaire du patient qui auraient été en contact avec Borrelia. Ce test, l’Elispot, est proposé par certains laboratoires d’analyse médicales qui l’utilisent, habituellement, pour le diagnostic de la tuberculose. Mais comme le test de la goutte épaisse, il produit un nombre très élevé de résultats positifs. En dépit de mes recherches dans la littérature scientifique, je n’ai trouvé aucune donnée permettant d’affirmer que ce test a une spécificité et une sensibilité acceptable pour être employé dans le diagnostic de la maladie de Lyme. Les résultats de l’Elispot sont donc à prendre avec une grande précaution. D’autant qu’ils coûtent très cher (environ 300 euros) et que dans leur désarroi, certains malades se retrouvent à débourser des sommes importantes pour un résultat non probant.</p>
<p>Peut-on espérer disposer un jour d’un test efficace contre la maladie de Lyme ? La réponse est oui. Sous la pression des associations de malades et de certains médecins, les autorités sanitaires ont pris conscience de ce problème de diagnostic. Ainsi le <a href="https://theconversation.com/plan-maladie-de-lyme-les-tiques-sen-rejouissent-66351">plan national contre la maladie de Lyme annoncé fin septembre</a> prévoit l’évaluation de la performance des tests existants – y compris les tests sérologiques, qui sont pourtant présentés comme la référence aujourd’hui. Il inclut aussi le soutien de la recherche pour le développement de tests innovants tenant compte des caractéristiques si particulières des Borrelia. À titre d’exemple, l’Agence nationale de la recherche (ANR) finance des essais avec des tests cutanés, qui donnent déjà de bons résultats chez les animaux. Reste à passer aux essais chez l’homme. Dans tous les cas, il faut compter au moins trois ans avant qu’un tel test arrive dans les pharmacies.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/69910/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Muriel Vayssier-Taussat a reçu des financements de l'Agence nationale de la recherche (ANR). </span></em></p>La maladie transmise par les tiques reste difficile à diagnostiquer. Une plainte au pénal met en cause la fiabilité des tests. Voici l’efficacité que l'on peut en attendre, et leurs limites.Muriel Vayssier-Taussat, Microbiologiste, InraeLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/671282016-10-19T19:59:23Z2016-10-19T19:59:23ZPourquoi le pamplemousse et les médicaments font mauvais ménage<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/141903/original/image-20161016-30249-1ctsb66.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">
</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.flickr.com/photos/destinysagent/1879350215/in/photolist-3S5akV-tLL5T-78NvuN-7otBRf-5Y8JpU-mXV7vy-iYXu8V-4bXuin-8RY4j-8vhzYo-7PjS3p-6BQ9q5-2kHKS9-e4LhTC-5BjtTr-8ssxgY-9zgRt1-daR7xs-4Syk3A-6Mb9kH-6HMjYj-7m1wn1-5ZGZ1W-e93yZb-2kEr1K-473yBo-5vncg5-K8Ph7-edghWr-4zbBN9-3HaVQM-8KFSMV-7vGwth-7Ka6av-63BUjM-fW3w7-vJJcZA-ced2Tm-edggYv-78qeGM-4J5A2s-9fdZgv-kh2gx6-cjL4rd-jkBSdF-6MUwJN-5dxTw-5ehdSy-8JUVHx-8RQKC">Steve Smith/Flickr</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/">CC BY-NC</a></span></figcaption></figure><p><em>Quand les médecins prescrivent un médicament, ils précisent souvent s’il faut le prendre pendant ou en dehors des repas. Dans l’extrait du livre <a href="https://www.tallandier.com/livre-9791021020856.htm"><em>Les médicaments en 100 questions</em></a> (Editions Tallandier) que nous publions ici, l’auteur, professeur de pharmacie, explique pourquoi. Il se penche sur la manière dont le contenu de notre assiette augmente ou diminue l’efficacité des comprimés que nous avalons. Et donne quelques précieuses recommandations.</em></p>
<p><br>Pour beaucoup de <a href="https://theconversation.com/fr/topics/medicaments-21224">médicaments</a>, la prescription est assortie de la consigne : à prendre avant, pendant ou après le repas. Cette préconisation tient le plus souvent aux effets du repas sur l’efficacité du médicament. Ce sont essentiellement ceux absorbés par voie orale, c’est à dire par la bouche, comme les comprimés, les gélules ou les sirops, qui sont concernés par les interactions avec l’alimentation.</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/179967/original/file-20170727-25725-66yid9.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/179967/original/file-20170727-25725-66yid9.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=900&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/179967/original/file-20170727-25725-66yid9.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=900&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/179967/original/file-20170727-25725-66yid9.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=900&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/179967/original/file-20170727-25725-66yid9.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=1131&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/179967/original/file-20170727-25725-66yid9.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=1131&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/179967/original/file-20170727-25725-66yid9.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=1131&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="attribution"><a class="source" href="https://unsplash.com/search/grapefruit?photo=lPGVTaptCuk">Cala/Unsplash</a></span>
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<p>Néanmoins, certains aliments interfèrent avec la métabolisation des médicaments par le foie quelle que soit la voie d’administration, y compris en perfusion intraveineuse. C’est le cas <a href="http://www.prescrire.org/fr/3/31/47993/0/NewsDetails.aspx">du pamplemousse</a>, comme l'a rappelé le 18 juillet <a href="https://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm292276.htm">une alerte de l'autorité sanitaire américaine</a>, la Food and drug administration (FDA). Un préalable important de l’action des médicaments repose sur une bonne absorption, permettant aux molécules actives d’atteindre la circulation générale de l’organisme. Il faut donc tenir compte du risque de l’influence des aliments en général, et de certains en particulier, sur la quantité de médicament absorbé et sur la vitesse de cette absorption.</p>
<p>Ces modifications sont d’autant plus à prendre en compte qu’on a affaire à des médicaments à marge thérapeutique étroite – c’est-à-dire que leur dose minimale efficace est très proche de leur dose maximale tolérable par l’organisme. C’est le cas des anti-épileptiques ou des immunosuppresseurs (utilisés dans la prévention ou le traitement du rejet de greffe de cœur, rein, foie, moelle osseuse ou cornée, et le traitement des maladies auto-immunes).</p>
<h2>Des médicaments absorbés au niveau de l’intestin grêle</h2>
<p>L’absorption des médicaments <a href="http://www.unitheque.com/UploadFile/DocumentPDF/B/A/UFMJ-9782294719578.pdf">s’opère majoritairement dans l’intestin grêle</a>, à la sortie de l’estomac. Pour schématiser, on peut dire que plus un médicament est soluble dans l’eau, moins il traverse la barrière intestinale, donc moins il est actif – il sera éliminé en grande partie dans les urines. En revanche, un médicament quasi huileux franchira aisément la muqueuse intestinale pour passer dans le sang.</p>
<p>Certains aliments affectent directement cette propriété. Ainsi, lorsqu’à la faveur d’un repas, le pH de la lumière intestinale (l’intérieur de ce tuyau qu’est l’intestin) augmente, ce qui signifie que le niveau d’acidité diminue, certains médicaments voient leur passage facilité. Pour d’autres, au contraire, l’effet est inverse : ils sont freinés, voire empêchés. Il convient, par exemple, d’être prudent avec les médicaments contre le VIH, souvent sensibles à ces modifications.</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/141905/original/image-20161016-30266-f98nwl.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/141905/original/image-20161016-30266-f98nwl.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=453&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/141905/original/image-20161016-30266-f98nwl.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=453&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/141905/original/image-20161016-30266-f98nwl.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=453&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/141905/original/image-20161016-30266-f98nwl.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=569&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/141905/original/image-20161016-30266-f98nwl.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=569&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/141905/original/image-20161016-30266-f98nwl.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=569&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Mieux vaut éviter de boire du café avec ses médicaments. Un verre d’eau est préférable.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://www.flickr.com/photos/umami88/488134154/in/photolist-K8Ph7-edghWr-4zbBN9-3HaVQM-8KFSMV-7vGwth-7Ka6av-63BUjM-fW3w7-vJJcZA-ced2Tm-edggYv-78qeGM-4J5A2s-9fdZgv-kh2gx6-cjL4rd-jkBSdF-6MUwJN-5dxTw-5ehdSy-8JUVHx-8RQKC-6Mpn32-8VEPS4-4opwQT-csmYA-5Y868W-BZ9SGq-bwLNPV-jMASkG-7ASeEn-tXjco-8PWVUb-d2GHqJ-8eE2f1-oZbR9Z-7RpKTn-9tHgU-btytAk-as7nti-8RVm8-dqVWwn-9thSfQ-6SoRFP-dqVWq2-9S3wJx-8jUqxL-8RWoe-8csesi">Umami/Flickr</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/">CC BY-NC</a></span>
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<p>La présence dans le tube digestif de certains éléments comme le calcium (apporté notamment par les laitages) empêche la <a href="http://www.revmed.ch/RMS/2009/RMS-220/Antibiotherapie-interactions-medicamenteuses-et-alimentaires">bonne efficacité de certains antibiotiques</a> comme les tétracyclines ou les fluoroquinolones. L’absorption des biphosphonates, utilisés en rhumatologie, est, elle aussi, fortement compromise par la présence de calcium. Le lait n’est donc pas souhaitable, mais le jus d’orange ou le café ne font pas mieux… Le matin, pour faciliter l’absorption de ces médicaments, rien ne vaut un simple verre d’eau.</p>
<p>La consommation excessive d’alcool est irritante pour la muqueuse digestive et augmente le passage des médicaments en raison d’une vasodilatation. Elle ralentit également la vidange gastrique, avec un effet inverse : elle renforce la métabolisation hépatique des médicaments, diminuant ainsi leur efficacité.</p>
<p>Et les graisses ? Certains médicaments voient leur absorption accrue en leur présence et d’autres, au contraire, diminuée. Pas de règle générale, donc. Les fibres ? D’une manière générale, elles retardent et/ou diminuent l’absorption des médicaments. C’est particulièrement vrai pour les hormones thyroïdiennes.</p>
<h2>Eviter les excès alimentaires</h2>
<p>Au total, pour « s’en sortir » quand on n’est pas un expert en pharmacologie : l’absence d’excès alimentaires, la régularité de l’heure des repas, l’utilisation de l’eau plutôt qu’une autre boisson, sont autant de facteurs de sécurité, en particulier lorsqu’on doit prendre des médicaments pour un traitement de longue durée.</p>
<p>À titre de repères, voici quelques recommandations parmi les plus utiles.
Sont à prendre à distance des repas (plus d’une heure avant ou plus de deux heures après) : Erythromycine (Erythrocine), Isoniazide (Rimifon), penicillamine (Trolovol), rifampicine (Rifadine).
Il faut avaler les médicaments suivants en dehors de l’absorption de tout produit laitier, sauf si le médicament est pris pendant le repas : les quinolones (Ciflox, Izilox, Oflocet, Peflacine, Tavanic).
À prendre pendant les repas : Pristinamycine (Pyostacine), atovaquone (Wellvone), artemether-lumefantrine (Riamet), levodopa (Modopar,Sinemet).
À prendre environ trente minutes avant le petit déjeuner avec un verre
d’eau : Thyroxine (Levothyrox), diphosphonates (Fosamax, Actonel, Clastoban).</p>
<p>Avant de prendre un médicament, on demande de toute façon conseil à son pharmacien. Si on a oublié de le faire, la notice d’information présente dans la boîte ou <a href="http://ansm.sante.fr/Services/Repertoire-des-medicaments">accessible sur Internet</a> donnera toutes les informations utiles à la sécurité des prises.</p>
<h2>Attention au pamplemousse</h2>
<p>Le cas particulier de <a href="http://www.jle.com/fr/revues/med/e-docs/interactions_medicaments_pamplemousse_305882/breve.phtml">l’effet du pamplemousse</a> mérite d’y revenir plus longuement. Le pamplemousse a une saveur caractéristique, notamment due à une substance de la famille des flavonoïdes, la naringénine, présente dans le fruit en combinaison avec un sucre pour donner la naringine, deux substances pratiquement absentes dans les autres agrumes : oranges, citrons ou mandarines. Outre la présence de vitamine C, cette particularité fait du pamplemousse un fruit très précieux pour son action contre les radicaux libres. Mais il est préférable d’éviter l’excès de pamplemousse lors d’une prise régulière de médicaments.</p>
<p>En effet, naringénine, naringine et autres flavonoïdes comme la paradisine et, surtout, la bergamottine, présents dans le jus de pamplemousse, peuvent constituer un danger car ils modifient la réaction de l’organisme à l’égard de certains médicaments. Cette particularité a été découverte il y a seulement une vingtaine d’années. On a en effet constaté qu’un médicament destiné au traitement de l’angine de poitrine devenait toxique, provoquant hypertension, troubles du rythme cardiaque, maux de tête… chez des buveurs réguliers de jus de pamplemousse.</p>
<h2>Certaines statines concernées</h2>
<p>Seuls certains médicaments sont concernés. Ceux de la famille de la nifédipine (Adalate), dilatateurs des coronaires et destinés au traitement de l’hypertension artérielle, voient leur activité augmentée. C’est aussi le cas pour l’amiodarone (Cordarone), qui traite certains troubles du rythme cardiaque. Des médicaments anti-cholestérol (statines), atorvastatine (Tahor), mais surtout simvastatine (Zocor), sont concernés – mais pas la pravastatine (Elisor).</p>
<p>La ciclosporine (Neoral), un médicament antirejet utilisé dans les greffes d’organes ou certaines maladies immunitaires, voit son effet également augmenté. Même chose pour la cortisone. Enfin, indinavir (Crixivan) et saquinavir (Invirase), deux antiviraux utilisés contre le VIH, sont moins bien éliminés, donc plus toxiques, s’ils sont absorbés avec du jus de pamplemousse.</p>
<p>L’interaction du pamplemousse repose sur le blocage de certains membres d’une famille d’enzymes, les cytochromes P450, puissants agents du métabolisme des médicaments. Si ces cytochromes, localisés dans le foie ou l’intestin grêle, sont bloqués, l’élimination du médicament est réduite ou arrêtée et l’activité du médicament est accrue, ce qui peut faire apparaître des réactions toxiques.</p>
<h2>Des effets sur plusieurs jours</h2>
<p>Malheureusement, cette situation varie d’un malade à un autre et il est toujours délicat de modifier la posologie recommandée d’un médicament. En pratique, il suffit de boire deux verres de jus de pamplemousse pendant deux jours pour observer une interaction significative ! Et parfois de manière dramatique.</p>
<p>De plus, trois à sept jours sont nécessaires pour dissiper ces effets. Au total, le jus de pamplemousse est une excellente boisson, très intéressante pour ses propriétés nutritives et « détox ». Mais si l’on prend des médicaments, il est préférable de l’éviter. Le jus d’orange peut, jusqu’à preuve du contraire, le remplacer très efficacement et sans danger.</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=923&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=923&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=923&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=1160&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=1160&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=1160&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Couverture du livre, paru le 15 septembre 2016.</span>
<span class="attribution"><span class="source">Tallandier</span></span>
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</figure><img src="https://counter.theconversation.com/content/67128/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>François Chast ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>Certains traitements voient leurs effets modifiés quand on consomme du pamplemousse en même temps. Le contenu de notre assiette joue un rôle dans l'efficacité des médicaments.François Chast, Professeur de pharmacie, Université Paris CitéLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/662422016-10-09T18:46:03Z2016-10-09T18:46:03ZL’homéopathie est-elle fiable ?<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/141012/original/image-20161009-21439-hh1fqu.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Un Français sur deux a déjà eu recours à l’homéopathie. </span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.flickr.com/photos/131504235@N04/21032522023/in/photolist-yWsgq6-zcVL59-yh5Tvi-yh5U8R-yWngf5-yWmmVs-yWsdvD-yWmneJ-zeNJpg-zcVKZE-yh5TBv-zcVLPL-ygWvjb-zeNLVi-yWngLL-yh5V8g-y3zb34-yYrJWS-y3zaY6-xbjjZD-z1fNKn-t6wqfh-to782F-tnQ7Wj-Jky2NQ-Jky21Y-K7Pv7W-Ka6fHk-K7PuFW-JR4vxb-K7Pu2u-JVALxN-JVAJh5-J9pcC2-J9pafM-J9p6XK-K5M7C6-JDVbFW-J9p2oV-K2JLEJ-J9oYZr-K2JKeh-J9oXFp-K2JJcN-J9mMWu-JXQPPM-JWLb7k-JTKPQN-J1mH8u-FXYsAq">Yann Geoffray/Flickr</a></span></figcaption></figure><p><em>Notre auteur, professeur de pharmacie, exerce à l’hôpital public. Autant dire qu’on n’attend pas, de sa part, un soutien inconditionnel à l’homéopathie. L’efficacité de cette branche de la thérapeutique n’est pas scientifiquement démontrée, écrit-il dans <a href="https://www.tallandier.com/livre-9791021020856.htm">« Les médicaments en 100 questions »</a> (Editions Tallandier), l’ouvrage dont nous publions ci-dessous un extrait. Ce qui ne l’empêche pas, <a href="http://www.easac.eu/fileadmin/PDF_s/reports_statements/EASAC_Homepathy_statement_web_final.pdf">contrairement aux Académiciens européens des sciences</a>, de porter un regard positif sur une approche centrée sur le malade, et non la maladie.</em></p>
<p>L’homéopathie est une doctrine née de l’imagination d’un médecin allemand, Samuel Hahnemann, qui écrivit son traité fondateur, <em>Organon de l’art de guérir</em>, en 1810. Elle repose sur quatre principes fondateurs. Le premier est le « principe des similitudes » : les bons médicaments sont ceux qui miment les effets de la maladie. Ainsi la poudre de quinquina qui provoque un pic fébrile quand on l’absorbe est-elle précieuse pour le traitement des fièvres ; l’oignon, qui fait pleurer quand on l’épluche, est considéré comme un médicament de choix dans le traitement des rhinites.</p>
<p>Le deuxième principe est celui des hautes dilutions : les centésimales hahnemanniennes (CH) représentent le nombre de fois où on dilue au centième la teinture mère de la substance en question. Ignatia 6CH est une dilution 6 fois au centième de la teinture mère de noix vomique (c’est-à-dire une dilution au « un millionième de millionième »). En pratique, les médicaments homéopathiques sont préparés d’une manière qui pourrait faire controverse. On vide le flacon d’une solution mère et on considère qu’un centième de cette solution reste « accroché » aux parois du flacon. Une fois rempli au moyen d’eau, ce flacon permet d’obtenir une dilution 1CH (dilution au 1/100). Ce même flacon, une fois vide puis rempli d’eau, permet d’obtenir une dilution 2CH (1/10 000), etc.</p>
<h2>Un traitement personnalisé</h2>
<p>Troisième principe, la dynamisation : pour récupérer l’activité perdue par les hautes dilutions, il est nécessaire d’agiter la préparation afin de « réparer » la perte de substance active. Cette « succussion » (action consistant à secouer), favorable à l’homogénéité du mélange, permettrait surtout d’obtenir les chocs interactifs entre les molécules actives présentes et les molécules d’eau. Ce serait en quelque sorte le mécanisme de la « mémoire de l’eau ». Enfin, l’homéopathie, fondée sur la personnalisation des traitements, considère qu’il convient de les adapter, en fonction du terrain et de l’environnement. Il s’agit donc d’une approche fondée sur l’individu malade et la globalité de sa maladie, de ses symptômes.</p>
<p>Au demeurant, cette approche est satisfaisante puisqu’elle replace le malade (davantage que la maladie) au cœur de la consultation médicale, et le soin dans un ensemble plus large que la seule approche rationnelle. C’est probablement la raison pour laquelle les traitements homéopathiques se placent volontiers en marge des pratiques officielles et, pour tout dire, en dehors de toute approche scientifique. La notion souvent entendue : « l’homéopathie, j’y crois » et son pendant « j’y crois pas… » témoignent du caractère dogmatique de cette branche de la thérapeutique. Ce qui n’a probablement pas pour corollaire la signification de l’inefficacité de l’homéopathie, mais son caractère peu fiable, davantage fondé sur la croyance que sur la démonstration.</p>
<h2>Un placebo qui ne dit pas son nom</h2>
<p>L’homéopathie se place également en dehors des raisonnements scientifiques dans les différents domaines, de la chimie, de la biologie, de la physiologie et de la pharmacologie. Elle échoue à démontrer son efficacité lorsqu’elle est confrontée aux essais cliniques. Le médicament homéopathique est un placebo qui ne dit pas (officiellement) son nom. Pratique davantage commerciale que scientifique, l’homéopathie s’appuie sur la crédulité des malades et sur la bienveillance des pouvoirs publics. Ceux-ci y voient une approche peu coûteuse, même si les médicaments homéopathiques prescrits sont remboursés à 30 % – ce qui n’a aucun sens, et représente quand même près de 2 % des remboursements de médicaments par l’Assurance maladie.</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=923&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=923&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=923&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=1160&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=1160&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/137915/original/image-20160915-30600-1a5af2q.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=1160&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Couverture du livre, paru le 15 septembre 2016.</span>
<span class="attribution"><span class="source">Tallandier</span></span>
</figcaption>
</figure><img src="https://counter.theconversation.com/content/66242/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>François Chast ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>L’action des petites granules en tube repose davantage sur la croyance que sur la science. Cela leur confère une efficacité qui est, elle, bien réelle.François Chast, Professeur de pharmacie, Université Paris CitéLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/659092016-09-27T04:36:17Z2016-09-27T04:36:17ZPatients, médecins : qui a peur des médicaments génériques ?<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/138817/original/image-20160922-22540-utvcuh.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Comprimés de paracétamol, nom scientifique du Doliprane et de l'Efferalgan. </span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.flickr.com/photos/der_dennis/1093132052/in/photolist-2EAA5m-b82faz-5HMA9C-dACrVD-7vDwep-D1Lxrd-b5wM2r-8wFSAh-7NwJ9s-Kv9x4-8e4MAf-sjzpEp-aGWpiZ-83sQdb-axb3uv-cCdNZf-dS73bj-cCdVdY-8tPiUM-qvwE2e-7hxiyM-3BicL8-97tSon-2W7xXg-cp9Mvd-6jawvH-czFxU5-7nfK4Y-8d7piW-9hEcwK-8REuf-5QwQmk-iqjaQa-8eKBJc-shjM4y-7AsgFx-5MdEuH-7yR9Db-6xrDGr-4w1L2k-7uL6Yw-7CRsA3-s7d7Fz-4w5TvA-efedAY-z5JEg-7ZyU6E-7y4wP7-dVuJQK-4BbCk4/">Dennis Wegner/Flickr</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/">CC BY-NC-SA</a></span></figcaption></figure><p>Une nouvelle campagne d’information grand public en faveur des médicaments génériques commence le 27 septembre, à l’initiative du <a href="http://social-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/medicaments/medicaments-generiques/">ministère de la Santé</a>. Il s’agit de combler le « retard » de la France sur ses voisins européens. Si l’on en croit les statistiques reprises par le <a href="http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_national_medicaments_generiques_24mars2015.pdf">ministère</a>, la part (en volume) de ces copies au sein des ventes de médicaments n’aurait en effet atteint que 31 % en France en 2013, contre 48 % au Royaume-Uni, 51 % en Allemagne et 63 % aux Pays-Bas.</p>
<p>D’où vient « l’allergie » française aux médicaments génériques ? Bien que la campagne du gouvernement entende répondre à une supposée méfiance des patients, elle ne saurait occulter ce simple constat : aujourd’hui, les patients acceptent les médicaments génériques proposés par les pharmaciens dans plus de 8 cas sur 10.</p>
<h2>Les médecins au cœur du problème</h2>
<p>Tel n’est pas le cas des médecins français, qui restent encore largement hermétiques à la prescription des génériques. Ils ont d’ailleurs fait l’objet de toute l’attention du ministère, qui a diffusé au mois de juin des <a href="http://social-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/medicaments/professionnels-de-sante/medicaments-generiques-a-l-usage-des-professionnels/article/des-outils-a-votre-disposition">outils leur étant spécifiquement destinés</a>. Trois indicateurs illustrent l’indifférence voire l’hostilité d’une large partie de la communauté médicale vis-à-vis des génériques.</p>
<p>Penchons nous d’abord sur les prescriptions médicales en <a href="http://www.prescrire.org/cahiers/dossierdciaccueil.php">dénomination commune internationale</a>, ou DCI, le nom « scientifique » donné par l’Organisation mondiale de la santé à un principe actif. La quasi-totalité des génériques commercialisés en France ont pour nom cette dénomination commune, suivie du nom du laboratoire qui les vend, tandis que les médicaments originaux portent un « nom de fantaisie » décidé unilatéralement par le laboratoire. Le paracétamol, par exemple, est le « vrai » nom du Doliprane ou de l’Efferalgan. La prescription en nom de marque n’interdit pas la substitution par le pharmacien, mais elle la complique en suggérant au patient une préférence du médecin pour le médicament original.</p>
<p>Bien que la prescription en DCI soit obligatoire depuis 2015, une <a href="https://www.quechoisir.org/enquete-medicaments-prescrire-en-dci-n6479/">enquête réalisée par le mensuel Que choisir</a> a récemment montré qu’elle ne concernait que 27 % des lignes de prescription (30 % pour les généralistes et 15 % pour les spécialistes), très loin des 85 % affichés par les médecins britanniques.</p>
<p>Qu’en est-il, ensuite, de la <a href="http://www.leciss.org/sites/default/files/121002_Information%20usagers_generiques_oct%202012.pdf">mention « non substituable »</a> que le médecin peut ajouter sur son ordonnance, à côté du nom commercial d’un médicament, et qui empêche la substitution ? D’après une enquête réalisée en 2011 par l’Assurance maladie sur un large échantillon d’ordonnances, la mention était apposée sur 4,2 % des lignes de prescriptions, un taux relativement faible.</p>
<h2>L’attrait de la nouveauté</h2>
<p>Enfin et surtout, deux études réalisées par l’Assurance maladie ont mis en lumière un phénomène beaucoup moins visible : le report des médecins vers de nouveaux médicaments au moment où ceux qu’ils prescrivent habituellement passent sur la liste des médicaments « génériquables ». Baptisée <a href="http://ansm.sante.fr/Mediatheque/Publications/Listes-et-repertoires-Repertoire-des-medicaments-generiques">« répertoire officiel des groupes génériques »</a>, cette liste est établie par l’Agence nationale de sécurité du médicament. Elle rassemble dans des « groupes génériques » l’ensemble des médicaments originaux dont les brevets ont échu et de leurs génériques. Le droit de substitution des pharmaciens ne s’applique qu’à ces groupes génériques ; autrement dit, il est impossible à un pharmacien d’opérer la substitution si le médecin a prescrit des médicaments originaux n’appartenant pas à ce répertoire. Le paracétamol, par exemple, n'est pas inscrit au répertoire, même s'il existe des copies portant son nom en dénomination commune internationale. </p>
<p>Quand des médicaments font leur entrée dans le répertoire, certains médecins français les abandonnent, pour passer à d’autres médicaments originaux, équivalents sur le plan thérapeutique mais toujours brevetés (et donc non substituables par des génériques). C’est ce qui s’est passé pour les statines, indiquées dans le traitement du cholestérol et des maladies cardio-vasculaires. D’après l’Assurance maladie, en page 61 de <a href="http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/cnamts_rapport_charges_produits_2013.pdf">son rapport de 2013</a>, la part de prescriptions (en volume) des statines présentes au répertoire en 2006 a régressé en France de 52 % en 2007 à 39 % en 2011. Dans le même temps, elle progressait de 93 % à 96 % en Allemagne, de 69 à 73 % au Royaume-Uni et de 56 % à 66 % aux Pays-Bas.</p>
<p>C’est également ce qui est arrivé avec des médicaments très courants indiqués dans le traitement des reflux gastro-oesophagiens et des ulcères de l’estomac, les inhibiteurs de la pompe à protons. Les concernant, la part de prescriptions dans le répertoire de 2006 a régressé en France de 71 % en 2006 à 61 % en 2010. Sur la même période, elle augmentait de 79 % à 96 % en Allemagne, de 88 % à 93 % au Royaume-Uni et de 80 % à 81 % aux Pays-Bas.</p>
<p>Ces pratiques peuvent résulter d’une défiance de certains médecins vis-à-vis des génériques considérés comme des médicaments « au rabais » dont la qualité et l’efficacité seraient sujettes à caution. Mais dans leur grande majorité, ces transferts de prescription traduisent plutôt un attrait pour la nouveauté, qui s’explique par trois raisons principales.</p>
<h2>L’influence des laboratoires pharmaceutiques</h2>
<p>Une première explication renvoie à l’influence de <a href="http://dmg.medecine.univ-paris7.fr/documents/Documents%20utiles%20pour%20exerc%20prof/%20indlabo.pdf">l’industrie pharmaceutique sur les prescriptions médicales</a>. <a href="http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/074000703.pdf">D’après l’IGAS</a>, cette industrie a consacré en 2006 entre 2,9 et 4,4 milliards d’euros (soit 12 à 18 % de son chiffre d’affaires) à la promotion de ses médicaments auprès des médecins. Or cette promotion concerne essentiellement les médicaments encore protégés par un brevet.</p>
<p>En effet, ni les laboratoires de génériques ni les laboratoires commercialisant les médicaments généricables n’ont intérêt à les défendre auprès des médecins : c’est le pharmacien qui décide in fine de la marque du médicament dispensé ! <em>A contrario</em>, les laboratoires qui commercialisent des médicaments encore brevetés cherchent à « récupérer » une partie des prescriptions de ce médicament en intensifiant leur promotion auprès des médecins, notamment des plus jeunes (qui n’ont pas encore d’habitudes de prescription) et des spécialistes (qui peuvent jouer le rôle de « leader d’opinion » auprès de leurs confrères).</p>
<h2>Une médecine de luxe ?</h2>
<p>Une deuxième explication renvoie aux dynamiques de hiérarchie et de concurrence entre les médecins. Ainsi, le recours aux médicaments les plus récents (et souvent les plus onéreux) traduit la croyance d’une partie des médecins dans la supériorité thérapeutique de ces molécules. Mais il constitue aussi pour ces médecins, principalement des spécialistes, un moyen d’attirer et de fidéliser une patientèle réputée « exigeante » et « nomade », de légitimer le tarif élevé de la consultation (et les éventuels dépassements d’honoraires), d’affirmer ou de reproduire une hiérarchie implicite qui place les spécialistes au-dessus des généralistes (et des pharmaciens), de nouer une relation privilégiée avec les industriels commercialisant les médicaments originaux, ou encore de défendre la médecine libérale contre les « intrusions » de l’Assurance maladie.</p>
<p>A l’inverse, d’autres médecins, principalement généralistes, sont d’autant plus enclins à s’impliquer dans le développement des génériques qu’ils jugent avec prudence les nouveaux médicaments, qu’ils font face à des patients qui ne contestent pas leur prescription, qu’ils ne sont pas confrontés à la forte concurrence d’autres médecins, qu’ils entretiennent des rapports distants (ou méfiants) avec l’industrie pharmaceutique ou qu’ils sont sensibles aux incitations financières développées par l’Assurance maladie.</p>
<p>Cette analyse est corroborée par l’étude que nous avons réalisée à partir des données communiquées par l’Assurance maladie. Celle-ci montre que les médicaments génériques se sont principalement diffusés dans les départements ruraux et ouvriers où la densité de médecins spécialistes pratiquant des dépassements d’honoraires et les écarts de revenus entre les patients sont les plus faibles.</p>
<h2>Des prescriptions difficilement contrôlables</h2>
<p>Enfin, une troisième explication renvoie à l’incapacité des pouvoirs publics à orienter durablement les prescriptions médicales. Les réformes lancées par Alain Juppé en 1996 et Martine Aubry en 2000 prévoyaient de rendre les médecins financièrement responsables des dépenses de médicaments qu’ils engendraient. Toutes deux se sont heurtées à l’hostilité des syndicats de médecins libéraux. Après ces échecs, l’Assurance maladie a réorienté sa stratégie, en proposant aux médecins des « primes » individuelles en échange de la réalisation d’objectifs de santé publique et de maîtrise budgétaire, dont le taux de prescription dans le répertoire.</p>
<p>Bien que cette nouvelle politique ait suscité une forte adhésion des médecins, elle n’est pas véritablement parvenue à modifier leurs pratiques. Si la part des prescriptions dans le répertoire a effectivement augmenté, c’est moins en raison d’un changement réel dans les prescriptions… que d’un élargissement du répertoire aux médicaments plus récents. Aujourd’hui les médecins prescrivent 100 % des inhibiteurs de la pompe à protons dans le répertoire, certes. Mais c’est parce qu’ils sont tous inscrits au répertoire !</p>
<h2>Enrôler les médecins libéraux</h2>
<p>Pour le gouvernement, la poursuite du développement des médicaments génériques suppose désormais de rassurer les médecins sur la qualité des génériques mais aussi de les inciter financièrement à privilégier le médicament le moins onéreux, à efficacité équivalente. Un objectif poursuivi depuis près de vingt ans et qui demeure un véritable challenge, tant il suscite l’opposition des industriels et d’une partie de la communauté médicale !</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/65909/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Etienne Nouguez a reçu des financements du Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche pour la réalisation de sa thèse sur le marché français des médicaments génériques.
Il a par ailleurs reçu un financement de l'Inspection Générale des Affaires Sociales dans le cadre d'une mission sur "les obstacles au développement des médicaments génériques". </span></em></p>La nouvelle campagne du ministère de la Santé ne devrait pas booster les médicaments génériques. Car ce ne sont pas les patients qui bloquent, mais les médecins, en particulier les spécialistes.Etienne Nouguez, Sociologue, chargé de recherche CNRS, Sciences Po Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/643312016-08-24T04:44:19Z2016-08-24T04:44:19ZPfizer pourrait damer le pion à Sanofi en rachetant Medivation<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/135177/original/image-20160823-30231-1kzrxdq.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Pfizer cherche à acheter des firmes détentrices de brevets pour compenser entre autres, le fait que son Viagra soit tombé dans le domaine public.</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.flickr.com/photos/matsuyuki/4284099283/in/photolist-7wz8sK-7wz8nB-7wz8gR-k7WWNf-jZKkLr-aAghoE-u47x3-5Zi7z-eQ71sH-dXUF8x-7N5kYt-d5xbnh-5Zi9v-5Zi93-5Zi9q-5Zi7y-5Zi9k-5Zi7e-5Zi9C-5Zi9x-5Zi8e-5Zi9d-5Zi7b-5Zi9p-5Zi8X-5Zi9y-5Zi7Y-5Zi8A-5Zi7P-5Zi9E-dK4xp-5Zi8k-5Zi9M-5Zi8C-5Zi8y-5Zi7E-5Zi9g-5Zi7k-5Zi8J-5Zi9F-5Zi8E-5Zi92-5Zi9a-5Zi8s-5Zi97-5Zi8K-5Zi7Z-5Zi7U-5Zi7X-5Zi8r">Toshiyuki IMAI/Flickr</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/">CC BY-SA</a></span></figcaption></figure><p>Le 22 août, Pfizer a signé un accord pour racheter Medivation qui valoriserait l’entreprise à 14 milliards de dollars (12,4 milliards d’euros). Le groupe Pfizer a annoncé qu’il paierait <a href="http://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer_to_acquire_medivation">81,50 dollars par action en cash</a> soit 21 % au-dessus de la valorisation actuelle de la biotech californienne dont le cours clôturait à 67,16 dollars le vendredi 19 août. Quels éléments motivent une telle offre ? S’agit-il réellement d’une pépite ?</p>
<h2>La stratégie derrière cette nouvelle acquisition</h2>
<p>Au printemps 2016, Pfizer avait dû renoncer au rachat de la firme irlandaise Allergan qui aurait constitué la plus grosse opération « d’inversion fiscale » réalisée par une entreprise américaine. Un mécanisme qui aurait permis dans le cadre d’une « fusion à l’envers » qu’Allergan rachète Pfizer. Pfizer aurait ensuite déplacé son siège social en République d’Irlande (Dublin) où le taux d’imposition sur les bénéfices des sociétés s’élève à 12,5 % seulement entraînant de considérables économies d’impôts <a href="https://theconversation.com/pfizer-et-allergan-cure-de-rajeunissement-ou-mega-tour-de-passe-passe-fiscal-51206">pour le nouveau groupe</a>.</p>
<p>Barack Obama, s’était vivement exprimé lui-même contre ces « tax inversion » et son discours visait clairement Pfizer. Le rêve de redevenir numéro un mondial du secteur pharmaceutique devant le Suisse Novartis et de peser près de 160 milliards de dollars avait alors été anéanti à la suite des nouvelles mesures annoncées par le Trésor américain pour limiter les opérations « d’inversion fiscale ».</p>
<p>Depuis début avril 2016, Pfizer était donc à la recherche d’une autre société pharmaceutique capable de lui apporter des blockbusters pour compenser les pertes de revenus liées à l’expiration de certains de ses brevets. À l’instar du fameux Viagra tombé dans le domaine public en juin 2013 en Europe et en mai 2014 pour le Japon et l’Australie ou encore pour compenser la baisse des ventes de médicaments phares comme l’Enbrel, le Lyrica ou le Lipitor.</p>
<p>De plus Pfizer poursuit une longue tradition d’acquisitions de sociétés surtout pour semble-t-il renforcer à nouveau son pôle de médicaments brevetés.</p>
<h2>Medivation : une cible privilégiée pour Pfizer</h2>
<p>Tout d’abord, Medivation apporterait à Pfizer d’autres médicaments clés dans le traitement des cancers notamment celui du cancer de la prostate. Déjà présent dans le secteur de l’oncologie grâce à l’Ibrance (palbociclib), utilisé pour traiter le cancer du sein, Pfizer souhaite encore accélérer le développement de ce segment porteur. En rachetant Medivation, Pfizer prendrait ainsi une place de choix en cancérologie. En effet, Medivation a conclu en octobre 2009 un accord de collaboration avec Astellas lui permettant de développer le Xtandi internationalement et de le commercialiser conjointement aux États-Unis depuis l’autorisation de mise sur le marché américain par la U.S. Food and Drug Administration en 2012. Le Xtandi permet de lutter contre le cancer de la prostate et affiche de très belles performances. Il est en effet précisé <a href="http://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer_to_acquire_medivation">dans le communiqué de presse</a> :</p>
<blockquote>
<p>« Selon Astellas Pharma, la commercialisation du Xtandi aurait généré 2,2 milliards de dollars de revenus nets au niveau mondial sur les quatre derniers trimestres et aurait permis de traiter 64 000 hommes à ce jour aux États-Unis ».</p>
</blockquote>
<p>Ensuite, Medivation est détenteur (en nom propre et non en collaboration) du Talazoparib, un médicament pour lutter contre certains cancers du sein (avec mutation des gènes BRCA) et du Pidilizumab, anticorps pour lutter contre le cancer du sang. Ces derniers, respectivement en phase 3 d’essai clinique et en phase 2, ne sont pas encore disponibles à la vente, mais pourraient potentiellement devenir eux aussi des blockbusters.</p>
<p>Ensemble, Pfizer et Medivation seraient à même de combiner leurs ressources et leurs efforts en matière de recherche et développement, un facteur clé de succès dans l’industrie pharmaceutique. À titre informatif, comme indiqué dans les rapports annuels respectifs, le groupe Pfizer a consacré 7,7 milliards de dollars aux frais de R&D soit 15,7 % de son chiffre d’affaires au 31 décembre 2015 et Medivation a engagé 232 millions de dollars en frais de R&D pour un chiffre d’affaires de 943,3 millions de dollars au 31 décembre 2015, soit 24,6 % de ses revenus.</p>
<p>En conjuguant leurs apports, le nouveau groupe Pfizer pourrait poursuivre son avancée dans la lutte contre deux des cancers les plus courants. En effet, il est précisé dans le communiqué : « Le cancer reste la seconde cause la plus importante de décès aux États-Unis et fait partie des « Top 10 » causes de mortalité. Selon l’American Cancer Society, le cancer du sein et celui de la prostate seraient parmi les trois types de cancers les plus fréquents aux États-Unis ».</p>
<p>Par ailleurs, Medivation constitue une cible parfaite pour Pfizer : il s’agit d’une société américaine, donc pas de risque que l’opération soit rejetée par les autorités pour un motif fiscal (comme dans le cas de l’offre sur Allergan).</p>
<p>Enfin, si l’acquisition se concrétisait, Pfizer réduirait fortement les ambitions d’un de ses principaux concurrents : Sanofi qui courtisait Medivation depuis cinq mois. Le groupe français Sanofi avait proposé de racheter le groupe pour 9,3 milliards de dollars en avril (8,2 milliards d’euros) à 52,50 dollars l’action et relevé <a href="http://www.challenges.fr/challenges-soir/20160822.CHA2544/pourquoi-sanofi-a-abandonne-sa-proie-medivation-a-pfizer.html">son offre à 10 milliards de dollars</a> mais Medivation avait jugé l’offre insuffisante ; puis d’autres acheteurs potentiels, Merck, Celgene, Gilead Science notamment étaient alors entrés dans la course.</p>
<h2>Une opération bien engagée</h2>
<p>Selon le <a href="http://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer_to_acquire_medivation">communiqué</a> :</p>
<blockquote>
<p>« Les Conseils d’administration des deux sociétés ont unanimement approuvé la fusion, qui est supposée contribuer immédiatement après sa réalisation à la progression du résultat dilué par action de Pfizer et de l’ordre de 0,05 dollars par action un an après la conclusion de l’opération ».</p>
</blockquote>
<p>Ian Read, président du Conseil d’Administration et PDG de Pfizer précise même : « l’acquisition proposée de Medivation est supposée accélérer immédiatement la croissance des revenus et le potentiel de progression des résultats du groupe ». Il conclut en indiquant que :</p>
<blockquote>
<p>« l’addition de Medivation renforcera l’activité Innovation Santé de Pfizer et accélèrera sa position de leader dans l’oncologie, un des secteurs clés, générateur de plus de croissance et de plus de volume sur le long terme. Cette transaction est un autre exemple illustrant comment nous déployons notre capital pour générer des rendements attractifs et créer de la valeur pour l’actionnaire ».</p>
</blockquote>
<p>Pfizer espère finaliser l’acquisition au troisième ou quatrième trimestre 2016.</p>
<p>Medivation serait, pour Pfizer, la plus grosse acquisition depuis <a href="http://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer_completes_acquisition_of_hospira">celle de Hospira</a> pour environ 17 milliards de dollars en <a href="http://www.bloomberg.com/news/articles/2016-01-13/pfizer-said-to-weigh-sale-of-pump-unit-acquired-in-hospira-deal">septembre 2015</a>.</p>
<p>Pfizer financera cette acquisition sur son trésor de guerre. En effet, tel qu’indiqué dans son bilan consolidé au 31 décembre 2015, Pfizer disposait d’une trésorerie de 3,6 milliards de dollars et de placements à court terme de 19,6 milliards de dollars soit un total mobilisable de <a href="http://www.pfizer.com/system/files/presentation/2015_Pfizer_Financial_Report.pdf">près de 23,3 milliards de dollars</a>. Même si Pfizer a procédé au rachat de ses propres actions pour 5 milliards de dollars en mars 2016 et annoncé en juin 2016 l’achat d’Anacor Pharmaceuticals (autre société disposant de médicaments brevetés) pour <a href="http://www.pfizer.com/system/files/presentation/Q2_2016_PFE_Earnings_Press_Release_lkasdvfjlskad.pdf">5,2 milliards de dollars</a>, le groupe pharmaceutique a de quoi financer cette acquisition sans augmenter son endettement.</p>
<p>Avec une offre valorisant la biotech californienne à 14 milliards de dollars (12,4 milliards d’euros) et donc largement au-dessus de l’offre de Sanofi, Pfizer a de très fortes chances que l’opération se conclue. Ce serait probablement une excellente affaire pour les actionnaires, valorisant Medivation à 33,7 fois son résultat opérationnel ou 36,7 fois son résultat avant impôt.</p>
<p>Au-delà de l’apport des actions par les actionnaires, reste à obtenir l’accord des autorités de la concurrence américaines.</p>
<p>Avant de conclure que Pfizer a racheté une pépite, il faudra voir dans quelle mesure le nouveau groupe poursuivra l’accord de collaboration avec Astellas pour développer et commercialiser le Xtandi au niveau mondial tel qu’il est indiqué en Note 3 du <a href="http://files.shareholder.com/downloads/MDV/2696724684x0xS1564590-16-13460/1011835/filing.pdf">rapport annuel 2015 de Medivation</a>.</p>
<p>Autre point important également, la croissance du chiffre d’affaires et l’impact positif sur la rentabilité dépendront aussi du succès du nouveau groupe à obtenir (rapidement) une autorisation de mise sur le marché pour le Talazoparib et le Pidiluzimab afin qu’ils soient disponibles à la vente pour les patients.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/64331/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Isabelle Chaboud ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.</span></em></p>Le géant pharmaceutique Pfizer cherchait des acquisitions pour compenser la baisse de revenus de médicaments tombés dans le domaine public. Medivation, star des anti-cancer, est très complémentaire.Isabelle Chaboud, Professeur associé d’analyse financière, d’audit et de risk management - Directrice de Programme pour le MSc in Fashion Design & Luxury Management- Responsable de la spécialisation MBA "Brand & Luxury Management", Grenoble École de Management (GEM)Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/603392016-06-02T20:27:13Z2016-06-02T20:27:13ZCold cream : que contient ce cosmétique à succès ?<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/124788/original/image-20160601-1959-1ufdz8k.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Une formule grasse pour l’hydratation.</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://en.wikipedia.org/wiki/Cold_cream#/media/File:Cold_Cream-2.jpg">BD2412/Wikipédia</a></span></figcaption></figure><p>Le cold cream ou cold crème (oui, il s’agit bien d’un nom masculin) est une formule cosmétique bien étrange. Tout le monde, ou presque, en parle sans pour autant bien savoir de quoi il s’agit. Tout particulièrement indiqué en cas de sécheresse cutanée, et ce qu’elle qu’en soit la cause, la mention « cold cream » s’affiche sur des cosmétiques aussi variés que des laits, des crèmes, des sticks… pour le visage, le corps, les lèvres… dans des produits de soin ou d’hygiène. Difficile, dans ces conditions, pour le consommateur de se faire une idée de ce qui se cache derrière ce nom galvaudé. Afin d’y voir plus clair, il est nécessaire de remonter le temps.</p>
<h2>L’ancêtre : le cérat de Galien</h2>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/124795/original/image-20160601-1425-1cq1ugb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=237&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/124795/original/image-20160601-1425-1cq1ugb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=993&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/124795/original/image-20160601-1425-1cq1ugb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=993&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/124795/original/image-20160601-1425-1cq1ugb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=993&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/124795/original/image-20160601-1425-1cq1ugb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=1248&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/124795/original/image-20160601-1425-1cq1ugb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=1248&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/124795/original/image-20160601-1425-1cq1ugb.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=1248&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Le Grec Galien.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://en.wikipedia.org/wiki/Galen#/media/File:Galenus.jpg">Gravure de Georg Paul Busch</a></span>
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<p>C’est à Claude Galien, médecin grec du II<sup>e</sup> siècle de notre ère, que l’on attribue la paternité d’un des premiers cérats connus. Obtenu par « mélange d’huile d’olive, de cire d’abeille et d’eau ou d’infusés de plantes aromatiques » le <a href="http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/b160e0cc7a688df250c046d16a1e312b.pdf">cérat en question</a> présente des vertus thérapeutiques. Effet émollient (ce produit forme un film gras à la surface de la peau ce qui limite les pertes en eau) et protecteur cutané justifient son entrée, bien plus tard, dans trois ouvrages de référence pour les pharmaciens, à savoir le Codex, la Pharmacopée et le Dorvault.</p>
<p>Des trois ingrédients d’origine on passe à six dans le Codex 1908 (huile d’amande douce, blanc de baleine, cire d’abeille, eau distillée de rose, huile volatile de rose, teinture de benjoin) et dans la <em>Pharmacopée française</em> (2012) (palmitate de cétyle, cire d’abeille, huile d’amande douce, teinture de benjoin, borax, eau aromatisée de rose). <em>Le Dorvault</em> (23<sup>e</sup> édition, 1995), quant à lui, distingue le cérat cosmétique ou cold cream du cérat de Galien. La formule du cold cream y est similaire à celle retrouvée dans la Pharmacopée.</p>
<p>Notons que la teinture de benjoin du fait de son caractère particulièrement allergisant n’est pas un ingrédient intéressant. De la même façon, le <a href="http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/b5a8c5d304ae45778f43ead4f69483bf.pdf">borax</a> présent dans la formule de la Pharmacopée n’est pas un ingrédient anodin. La toxicologie des dérivés du bore (acide borique, borate de sodium également appelé borax) est, en effet, bien documentée et sans ambiguïté. Ceci permet de comprendre la réglementation cosmétique en vigueur actuellement : contre-indication chez l’enfant de moins de 30 mois et en cas de peaux lésée.</p>
<p>La lecture de ces différents documents de référence nous révèle la complexité de la situation. Le cérat cosmétique est, a priori, une formule toute simple… Oui, mais selon les sources les ingrédients utilisés ne sont pas les mêmes. L’huile d’olive d’origine est remplacée par de l’huile d’amande douce. La cire d’abeille est parfois accompagnée de blanc de baleine. Parfois même, sont proposées des variantes incluant des dérivés de la chimie du pétrole (paraffine par exemple).</p>
<h2>Le cold cream selon René Cerbelaud</h2>
<p>En 1933, le pharmacien <a href="http://data.bnf.fr/12732408/rene_cerbelaud/">René Cerbelaud</a> consacre un chapitre du tome II de son formulaire de parfumerie aux cold creams. Ce pharmacien qui ne manque pas de talent ni d’énergie met sa plume et son laboratoire au service des consommateurs de l’époque. Il dévoile ainsi la composition des formules à la mode. Les crèmes Simon, Diadermine… la bandoline Bakerfix… n’ont plus de secret pour lui ni pour leurs utilisateurs. Les ingrédients sont dévoilés, au grand dam des industriels qui voient dans ce pharmacien un peu trop zélé un empêcheur de formuler en rond !</p>
<p>Mais revenons au cold cream. René Cerbelaud propose différents synonymes pour désigner un produit alors très en vogue. Cold cream, cérat cosmétique, cérat de Galien, cérat blanc ou amygdalin, crème froide, pommade à la Sultane, pommade de Limaçon… L’engouement pour le terme cold cream remonte au XVIII<sup>e</sup> siècle, ce produit étant alors très prisé des parfumeurs anglais. Ceux-ci mélangeaient une cire, une huile et une eau florale afin d’obtenir une crème grasse.</p>
<p>Contrairement à ce que le nom pourrait laisser croire, le procédé d’obtention se fait à chaud. Chaque élément de la formule doit être chauffé avant d’être mélangé dans un mortier lui-même « ébouillanté ». Le produit obtenu se conserve assez mal car aucun conservateur n’est utilisé. Il est donc conseillé de conserver ce produit au frais, si l’on ne souhaite pas appliquer sur sa peau un véritable bouillon de culture. Ce n’est donc ni le procédé d’obtention ni l’effet ressenti au moment de l’application sur la peau qui est à l’origine de cette notion de « froid » mais bien plutôt un impératif de conservation.</p>
<h2>Formulé en pharmacie</h2>
<p>On l’aura compris en lisant cette courte histoire du cold cream, il n’existe pas une mais plusieurs formules pouvant répondre à cette appellation. Rien d’opposable dans le domaine. Certains laboratoires proposent un produit assez proche de la formule mise au point par Claude Galien. C’est le cas des laboratoires La Roche Posay qui propose un « cold cream naturel » à la composition irréprochable ne comportant que 4 ingrédients (paraffine liquide, cire d’abeille blanche, blanc de baleine synthétique, eau de la Roche Posay).</p>
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<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/124798/original/image-20160601-1964-1pys9mg.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/124798/original/image-20160601-1964-1pys9mg.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=450&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/124798/original/image-20160601-1964-1pys9mg.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=450&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/124798/original/image-20160601-1964-1pys9mg.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=450&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/124798/original/image-20160601-1964-1pys9mg.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=566&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/124798/original/image-20160601-1964-1pys9mg.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=566&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/124798/original/image-20160601-1964-1pys9mg.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=566&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">La cire d’abeille, ingrédient ancestral du cold cream.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://fr.wikipedia.org/wiki/Cire_d%27abeille#/media/File:Honey_comb.jpg">Wikipédia</a>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/">CC BY-SA</a></span>
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<p>Le cold cream Cooper, quant à lui, suit la formule de la Pharmacopée. Il contient donc du borate de sodium (chose que l’on peut regretter !).</p>
<p>Ces formules peuvent être utilisées comme excipient pour réaliser des préparations magistrales. Le médecin prescripteur y adjoindra tel ou tel principe actif selon la pathologie à traiter.</p>
<p>Le cold cream peut donc être fabriqué par le pharmacien dans son préparatoire ou par l’industrie pharmaceutique afin de servir de support pour des principes actifs. Cette coloration pharmaceutique donne à cette préparation toute simple une véritable aura. Les services marketing de l’industrie cosmétique l’ont bien compris. Plus la liste des ingrédients s’allongera, plus on s’éloignera du cold cream d’origine. En outre, un argumentaire mentionnant une texture « non grasse » plaide en faveur d’un mauvais ersatz. Le cold cream riche en corps gras est par définition de texture grasse. Alors « cold cream or not cold cream » à vos <a href="https://fr.wikipedia.org/wiki/International_Nomenclature_of_Cosmetic_Ingredients">listes INCI</a> (nomenclature internationale des ingrédients cosmétiques) pour démasquer les vrais des faux !</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/60339/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Les auteurs ne travaillent pas, ne conseillent pas, ne possèdent pas de parts, ne reçoivent pas de fonds d'une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n'ont déclaré aucune autre affiliation que leur organisme de recherche.</span></em></p>Le cold cream, célèbre produit qui combat la sécheresse de la peau a été formulé au IIᵉ siècle de notre ère. Que contient-il vraiment ?Céline Couteau, Maître de conférences en pharmacie industrielle et cosmétologie, Université de NantesLaurence Coiffard, Professeur en galénique et cosmétologie, Université de NantesLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.