Améliorer l’organisation de la prise en charge du patient pour lutter contre les actes médicaux inutiles

Défaillances de coordination entre soignants ou défauts d'orientation des patients se traduisent parfois par des actes médicaux inutiles. Shutterstock

L’activité de prise en charge du patient s’est complexifiée ces dernières années. Plus rapide, impliquant plus d’acteurs, présentant des recours technologiques plus variés, concernant des patients désireux de mieux comprendre… Prendre en charge un patient aujourd’hui n’a rien à voir avec ce qui se passait il y a à peine dix ans.

Pour qualifier cette complexité, on parle désormais de « parcours de santé » entre le domicile, les établissements de santé et médico-sociaux dans certains cas, et les professionnels de l’offre de soins primaire, médecins généralistes et pharmaciens de ville, notamment.

Notre système de soins a du mal à s’adapter à cette évolution. Il en résulte une désorganisation qui se traduit par une prescription importante d’actes inutiles. S’il existe une certaine fierté à souligner la qualité de la médecine française, de la recherche aussi, le système de santé vit une dégradation lente de son organisation.

Pour y remédier, le gouvernement souhaite réorganiser les soins, en développer des parcours coordonnés, regagnant du temps médical, centrant les efforts sur des objectifs de qualité… Dans ce contexte, la recherche en gestion peut apporter des pistes de réflexion, tant sur l’objectif que sur les changements envisagés.

Les actes inutiles, un réservoir d’économies

Le premier enseignement concerne l’objectif en lui-même. La chasse aux actes inutiles est devenue un leitmotiv non seulement en France, mais aussi à l’étranger. Plusieurs études internationales estiment en effet que les gaspillages dans les systèmes de santé de pays industrialisés sont importants : ils seraient de l’ordre de 30 % des dépenses de santé.

Il ne faut toutefois pas espérer que la chasse aux actes inutiles permettrait de réduire de 30 % les dépenses de santé. L’économie réalisée grâce à une plus grande pertinence des actes prescrits serait en effet moindre, car sur les 30 % des dépenses de santé qui correspondent à des gaspillages, seule un peu moins de la moitié est spécifiquement liée à des actes inutiles. Le reste est correspond aux coûts administratifs, à la régulation du prix du médicament et à la fraude.

Par ailleurs, il n’est pas évident de déterminer ce qui est « inutile ». Certains actes peuvent sembler inutiles a posteriori alors qu’ils suivent un raisonnement probabiliste, dans le cadre de la recherche d’un diagnostic. Dans la pratique, un médecin émet plusieurs hypothèses diagnostiques qui l’amènent à prescrire divers examens. Une fois le diagnostic identifié, les examens relatifs aux autres hypothèses peuvent être considérés (à tort) comme des actes inutiles.

Néanmoins, même si l’objectif n’est pas aussi ambitieux que certaines annonces le laissent entendre, la marge d’amélioration reste conséquente. Les analyses situent le gain potentiel entre 6 et 10 % des dépenses de santé, soient 10 à 20 milliards dans le cas français. Autrement dit, cet effort suffirait à maintenir le système de santé dans un état financièrement soutenable. Il y a là un vrai gisement, d’autant plus intéressant à considérer que l’effort de rationalisation n’engendre pas de tension sociale comme dans le cas d’une négociation d’enveloppes, de tarifs ou de rémunérations.

Reconsidérer l’ensemble du parcours de soin

Contrairement à une idée reçue, les causes des actes inutiles sont plus souvent des défauts organisationnels que des manques d’expertise dans les pratiques de soins. Ce sont des défaillances de coordination entre différentes étapes du parcours, des défauts d’orientation des patients qui se traduisent par des doublons de prescription et des surtraitements. L’enjeu est donc, au lieu de considérer une pratique individuelle de prescription, de viser un système mieux organisé, c’est-à-dire mieux coordonné et personnalisé.

En ciblant l’organisation, d’autres enjeux pointés dans la littérature scientifique peuvent d’ailleurs être associés à l’objectif économique.

Ainsi en est-il des remontées d’expériences négatives de patients. Manque d’information, erreurs d’orientation, manques de vigilance… Des études montrent l’importance des causes organisationnelles dans la survenue de ces évènements indésirables. 70 % d’entre eux correspondent à des défauts organisationnels, essentiellement de communication, et 40 % des erreurs de prescription médicamenteuses sont le résultat d’une mauvaise coordination à l’arrivée ou à la sortie du patient d’un établissement de santé.

L’amélioration de la qualité de vie au travail des professionnels pourrait également être envisagée. Selon différentes études, un médecin hospitalier passe en effet quotidiennement entre 15 et 25 % de son temps à rattraper des défauts d’organisation.

Enfin, les patients les plus vulnérables, qui sont souvent ceux qui ont le plus de besoins lors de leur prise en charge pourraient eux aussi bénéficier d’une amélioration de la qualité de l’organisation.

Une transformation de l’organisation selon cinq axes

Il s’agit donc de fixer le cadre général dans lequel placer la réforme de l’organisation des parcours de patients. Cinq composantes majeures de ce changement sont généralement proposées, et se retrouvent en grande partie dans les annonces faites par le président de la République Emmanuel Macron :

1. L’évolution des professions existantes par la formation

Sur ce point, le déficit est sensible en matière de matière de management, comme l’ont rapporté plusieurs études ces dernières années. Outre les compétences cliniques, la complexité des prises en charge nécessite aussi de former variété de professionnels à l’organisation, à la coordination, et à des compétences relationnelles. Il est aussi intéressant de noter sur ce volet la création du nouveau métier d’assistant médical (4 000 postes pour décharger les médecins généralistes). L’un des enjeux sera de cerner précisément leur activité, le risque étant de voir naître des « super secrétariats », certes utiles, mais sans véritable aide au management et à la coordination en faveur du patient.

2. Une meilleure structuration de l’offre de soins

L’offre de soins primaire est actuellement trop disséminée, un problème auquel les communautés professionnelles territoriales de santé cherchent à répondre. L’offre hospitalière est trop redondante, ce que la gradation des activités cherche à réduire.

3. L’introduction de nouveaux modes de paiement des établissements et des professionnels

Les paiements actuels n’incitent pas à la coordination, trop en silo, centrés sur l’hôpital (la T2A), et la rémunération des médecins libéraux (le paiement à l’acte, principalement). Des paiements à la coordination et à la qualité apparaissent comme des rémunérations plus adaptées ce que la réforme met en avant (notamment avec l’importance accordée au paiement à la qualité dans les hôpitaux).

4. Le recours aux nouvelles technologies

Il s’agira de favoriser le développement des systèmes d’informations partagées, et de s’appuyer sur le numérique et l’intelligence artificielle, pour permettre des suivis à distance et fiabiliser certaines étapes par des dispositifs de machine learning.

5. L’évaluation

Les quatre composantes précédentes, seules ou associées, constituent des innovations organisationnelles. Et l’évaluation de leur valeur ajoutée s’avère indispensable. Trop de changements d’organisation ont conduit par le passé à de fortes désillusions économiques et qualitatives, faute d’évaluation. La situation actuelle des dépenses publiques ne permet plus de s’appuyer sur des raisonnements intuitifs. Cette composante apparaît moins clairement dans les propositions faites, malgré des axes définis en matière de développement d’indicateurs.

Tenir compte du vécu des patients

Un défaut souvent identifié dans la recherche en gestion est de proposer des solutions déconnectées des pratiques réelles. Pour correctement mener la réforme du système de santé, il est nécessaire de « coller » à l’organisation réelle, telle que vécue par les patients.

Un récent rapport d’inspection a montré que plus de 800 millions d’euros avait été investis ces dernières années dans des structures de coordination. Mais bâtir des structures ne suffit pas à s’assurer d’une meilleure coordination. Celle-ci se situe avant tout dans la qualité des échanges entre professionnels de santé.

Autre point, des études sur les demandes des patients montrent qu’à côté des soins, de nouvelles exigences en termes de services à la personne apparaissent. Ainsi, une personne âgée, au moment d’une annonce d’hospitalisation, a souvent comme préoccupation la garde de son animal domestique lors de son absence. De plus en plus, la réponse organisationnelle doit être personnalisée, et en lien avec le patient.

Les exemples d’une vision « représentée » du parcours de soin, déconnectée de la réalité, sont légion. Le choix des indicateurs en fait partie : le public souhaite des mesures de résultats telle que la mortalité hospitalière, alors même que l’activité est par nature aléatoire, ce qui rend la corrélation entre résultats et efforts entrepris souvent faible. Autres exemples, la quête illusoire d’une standardisation absolue du travail (fondée sur la croyance que le respect d’un protocole suffit à rendre l’activité efficace, alors que l’organisation requiert de la flexibilité), ou l’oubli des usages réels de l’outil technologique (application numérique, nouvel appareil d’imagerie…) souvent décalés par rapport aux usages souhaités.

Ce n’est donc pas seulement de lois ou de constructions de structures dont il est question, mais d’attitudes au quotidien. Les médecins ont été éduqués à produire des actes à un instant donné, non à se représenter une organisation dans sa globalité, avec ce que cela présuppose d’anticipation sur les étapes aval, et de connaissance des étapes d’amont.

La capacité à penser l’ensemble de l’organisation d’un parcours, telle que les patients « l’affrontent », n’est pas spontanée, mais c’est pourtant d’elle dont dépendra en grande partie la réussite de la réforme du système de santé.