Le premier ministre et la ministre de la Santé ont présenté, le 26 mars, 25 mesures pour améliorer la prévention. Dans ce cadre, tous les étudiants en santé seront amenés à effectuer dès la rentrée de septembre un service sanitaire, comme jadis le service militaire ou aujourd’hui le service civique.
Le service sanitaire, obligatoire, s’applique à l’ensemble des étudiants dans le domaine de la santé. Ceux en kinésithérapie, maïeutique (sages-femmes), médecine, odontologie (traitement des dents et des gencives), pharmacie, soins infirmiers, seront mobilisés dès 2018. Viendront s’y ajouter en 2019 les étudiants en d’autres professions comme l’ergothérapie ou l’orthophonie. Au total, 50 000 étudiants sont concernés.
Ils assureront une mission de prévention des problèmes de santé auprès de la population sur l’ensemble du territoire, en particulier par des interventions à l’école et à l’université. Les objectifs de ce service sont multiples. Il s’agit d’initier les futurs professionnels de la santé aux enjeux de la « prévention primaire » (celle qui vise à éviter l’apparition de troubles ou de maladies) et de la « promotion de la santé » (mode d’intervention mal connu en France, visant à renforcer le pouvoir d’agir des individus ou de groupes d’individus en faveur de leur bien-être).
Il s’agit aussi de développer les compétences des étudiants à mener ces actions auprès de toutes sortes de publics, des personnes âgées jusqu’aux élèves en zone d’éducation prioritaire, de développer leur autonomie, de leur apprendre à travailler entre professions différentes. Enfin, ce service sanitaire vise à lutter contre les inégalités territoriales et sociales en santé.
Cette mesure a été largement saluée, en dépit de quelques réserves comme celles formulées par la Société française de Santé publique (SFSP). Cette société savante demande notamment que soient précisés les moyens financiers alloués aux interventions des étudiants en service sanitaire. La création de ce service va en effet dans le sens de la santé publique. Cependant, il ne doit pas laisser penser que la prévention repose seulement sur la modification des comportements individuels. Encourager les citoyens à faire plus de sport, c’est bien. Leur proposer des équipements sportifs à proximité de chez eux, c’est mieux. Si le pouvoir politique n’agissait pas en même temps sur l’environnement dans lequel ils évoluent, sa démarche de prévention serait vouée à l’échec.
Quand un adolescent fume, la responsabilité collective est engagée
Les objectifs du futur service sanitaire visent essentiellement à changer des comportements décrits comme individuels. Parmi eux, le tabagisme, la consommation d’alcool et les maladies sexuellement transmissibles sont mis en exergue. Or ces comportements ne dépendent pas seulement de la volonté de la personne. Même si sa décision intervient, ses actions sont largement influencées par l’environnement économique, social, politique et culturel dans lequel elle évolue. Quand un adolescent fume, par exemple, c’est à son initiative mais la responsabilité collective est aussi engagée.
C’est cette logique qui présidait, déjà, à la politique proposée par le Haut conseil de la santé publique (HCSP) en matière de nutrition. Dans les recommandations de son rapport publié en 2017, l’institution insiste sur le fait que les incitations à changer de comportement – manger cinq fruits et légumes par exemple – ne suffisent pas. Il importe aussi que les pouvoirs publics agissent pour mieux informer des consommateurs sur les qualités nutritionnelles de ce qu’ils achètent, baisser le prix des produits les plus sains et taxer les autres. Il faut encore rendre les produits sains accessibles d’un point de vue géographique et limiter la publicité pour des produits de qualité nutritionnelle médiocre, notamment à l’attention des enfants.
De la même façon, on peut inciter les individus à pratiquer davantage d’activité physique, et doubler ces encouragements d’un plan de développement de parcours piétonniers protégés dans la ville pour limiter les transports motorisés dans les activités de la vie courante. Autrement dit, il importe de prévoir un environnement quotidien de nature à susciter des attitudes favorables à la santé.
La prévention, c’est aussi jouer sur l’urbanisme ou le logement
Ainsi, de nombreux professionnels de santé publique dans le monde estiment important de prendre en compte, dans la prévention, les conditions de vie et de travail des individus, comme le rappelait en 2017 la Société française de santé publique. Il est aujourd’hui établi que l’urbanisme, les conditions de logement, l’exposition aux produits chimiques ou au bruit à la maison et au travail, la solidarité, la cohésion sociale (les relations familiales, de voisinage, d’amitié…) jouent un rôle majeur dans l’état de santé. Le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur les inégalités sociales de santé, publié en 2011, le souligne.
Le service sanitaire devrait sans aucun doute attirer l’attention des professionnels de santé sur l’importance de la prévention. Pour l’instant, cet enseignement est pour le moins modeste dans le cadre de leurs études. Il est par exemple absent, en tant que matière individualisée, dans les études de médecine.
Plusieurs universités ont cependant déjà pris des initiatives en ce sens. Ainsi, un enseignement optionnel sur la prévention est proposé à la faculté de médecine de Marseille cité dans le rapport du professeur Loïc Vaillant, médecin spécialisée en dermatologie et vénéréologie, publié en janvier, sur la mise en œuvre du service sanitaire. Le programme comporte une formation de 24 heures en santé sexuelle pour les étudiants, assorties de techniques pédagogiques. Ceux-ci réalisent ensuite six interventions sur ce thème auprès de collégiens. Pour sa part, l’école de sages-femmes de Nantes a créé un module de 40h qui permet aux élèves d’aller animer des séances d’éducation à la vie affective et sexuelle auprès de lycéens et d’apprentis.
Un défi, face au creusement des inégalités sociales en santé
Mais le bilan des actions de prévention menées tant en France qu’à l’étranger, pas toujours suivies d’effets, vient rappeler que la prévention est un exercice difficile, dans lequel les résultats ne sont jamais acquis. Ainsi, la mortalité prématurée évitable chez les hommes en France, notamment celle liées aux cancers du pharynx ou du larynx liées à une double dépendance combinant tabagisme et consommation excessive d’alcool, reste une des plus fortes d’Europe occidentale.
Les bonnes intentions ne peuvent suffire, là où le creusement des inégalités sociales – et pas seulement géographiques – dans la santé montrent l’ampleur du défi à relever. Ainsi, l’enquête de santé à la maternelle réalisée en 2012-2013 confirme le maintien de ces inégalités sociales. Chez les enfants de cadres, 7 % sont en surcharge pondérale et 1 % sont obèses, contre respectivement 16 % et 6 % chez les enfants d’ouvriers. La proportion d’enfants de cadres ayant au moins une dent cariée s’élève à 8 % contre 30 % chez les ouvriers.
Le service sanitaire, s’il ne veut pas rester une action purement symbolique, suppose d’introduire en plus dans le cursus des professionnels de santé un enseignement portant sur la prévention. Ce n’est pas le cas dans le texte proposé.
Une telle formation doit permettre aux étudiants en santé d’apprendre comment s’adresser à des populations différentes dont les enjeux, les cultures et les priorités de vie sont variés. Cette formation supposerait de s’appuyer sur un réseau de professionnels n’appartenant pas seulement au monde médical, mais aussi de non-professionnels issus par exemple du monde associatif. Ceux qui oeuvrent dans le secteur de l’insertion ou celui de l’activité physique et sportive, notamment, pourraient venir témoigner de leur expérience de terrain, en sus du support méthodologique des spécialistes en éducation pour la santé.
Le service sanitaire, qui relève d’une démarche d’individu à individu, ne saurait constituer à lui seul une réponse au déficit avéré de la prévention en France. La prévention ne doit pas s’appliquer seulement aux comportements des citoyens, car ceux-ci ne peuvent changer que dans un environnement favorable.
Virginie Halley des Fontaines, médecin de santé publique, vice-présidente de la commission spécialisée maladies chroniques au Haut conseil de la santé publique, a contribué à cet article.