El mantra de “la COVID-19 no entiende de clases sociales” fue repetido durante los primeros meses de la pandemia con la intención de mostrar que todas las personas podemos ser susceptibles de ser contagiadas. Sin embargo, desde entonces se ha acumulado evidencia científica de que esa frase estaba ocultando una realidad: todas las personas podemos ser susceptibles, pero no lo somos de la misma manera.
Este hecho, por el cual no todos los grupos sociales se encuentran afectados de la misma forma por una enfermedad, es lo que conocemos como desigualdades sociales en salud. De forma más académica, definimos las desigualdades sociales en salud como aquellas diferencias en salud injustas y evitables entre grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente. En definitiva, no toda diferencia en salud siempre es considerada una desigualdad.
La epidemiología y la salud pública llevan varias décadas tratando de definir los mecanismos y las intervenciones para actuar sobre estas desigualdades sociales en salud. De hecho, España, adaptando el marco de la Organización Mundial de la Salud, creó una Comisión para la reducción de las desigualdades sociales en salud que se cristalizó en el informe “Avanzando hacia la equidad. Propuesta de Políticas e Intervenciones para reducir las desigualdades Sociales en salud en España” (figura 1).
Estos mecanismos de distribución injusta de oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas en función de su posición social (clase social, género, etnia o territorio) son los que se traducen en desigualdades sociales en salud.
En el caso de la COVID-19 estos mecanismos se expresan en diferentes momentos de la historia natural de la enfermedad (Figura 2). Aquí nos referiremos a las desigualdades por posición socioeconómica, pero este marco puede ser adaptado al resto de ejes de desigualdad.
Desiguales en la exposición
No todos los grupos sociales han estado expuestos de la misma manera al SARS-CoV-2. Estudios en diversos países del mundo, incluido España, han mostrado que la incidencia acumulada de COVID-19 ha sido superior en aquellos barrios y personas de una posición socioeconómica más baja. De hecho, hay estudios que muestran como en la ciudad de Barcelona el riesgo de desarrollar COVID-19 es un 71% mayor en mujeres y un 67% mayor en hombres con menos recursos económicos en comparación con las de altos recursos.
Estas desigualdades en la incidencia se pueden deber a una mayor exposición al virus de las personas con menos recursos, especialmente en el ámbito laboral y la vivienda. Por ejemplo, la posibilidad de hacer teletrabajo es menor para las personas con trabajos de menor cualificación, tal y como mostró un estudio del Ayuntamiento de Madrid.
Asimismo, las condiciones de la vivienda también pueden conllevar mayor exposición al SARS-CoV-2. La probabilidad de un contagio dentro de una vivienda depende de las posibilidades de realizar las cuarentenas y los aislamientos en un espacio suficiente.
Desiguales en la vulnerabilidad
Además de mayor riesgo de exposición, las personas de menos recursos tienen más riesgo de que la enfermedad sea más grave.
Existen dos elementos que podrían explicar esto. Por un lado, están las diferencias en el estado de salud previo. La gravedad de la COVID-19 está muy relacionada con la condición de salud previa de las personas infectadas. Tener enfermedades crónicas o condiciones como la diabetes o la hipertensión aumentan el riesgo de que la COVID-19 tenga un desarrollo más grave. Y estas condiciones siguen el mismo patrón socioeconómico que hemos descrito antes, de manera que las personas de clase social menos favorecida tienen mayor proporción de factores de riesgo como la diabetes, la hipertensión o la obesidad.
Por otro lado tenemos las diferencias en el acceso al sistema sanitario y el tratamiento. Incluso en países con sistemas sanitarios públicos y con alta cobertura como España, el acceso al sistema sanitario de algunos colectivos con una situación no regularizada puede provocar desigualdades en el tratamiento de la COVID-19.
¿Desiguales en el futuro?
¿Persistirán estas desigualdades en el futuro? ¿Actuaremos en consecuencia? La atención casi exclusiva sobre los aspectos más novedosos de la pandemia nos ocultan que las condiciones que facilitan la exposición y la vulnerabilidad son muy similares a las de marzo de 2020. Pero también que el impacto diferencial de la pandemia no dependerá de la aparición de nuevas variantes, sino de las actuaciones sociales, políticas y de salud pública que hagamos.
De ello también dependerá cómo de desigual sean las consecuencias de la pandemia en todo lo que no es directamente COVID-19: la salud mental, las enfermedades desatendidas por la pandemia, las pérdidas económicas y laborales…
La frase con la que el patólogo Rudolf Virchow pasó a la posteridad sigue tan vigente ahora como en el siglo XIX: “La medicina es una ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina en gran escala”.