En estos momentos, la tuberculosis (TB) es la segunda causa de mortalidad infecciosa después de la COVID-19. Provoca más de 1,5 millones de muertes anuales. Afortunadamente, a nivel global avanzamos en su control hasta que llegó la COVID-19 y se está observando una tendencia descendente desde el inicio del siglo XXI.
Según el último informe de la OMS la incidencia acumulada se redujo un 11 % entre 2015 y 2020. Sin embargo, esta reducción está muy por debajo del objetivo del 20 % planteado en la estrategia End TB para ese mismo periodo. Para colmo, en el año 2020 este ritmo de descenso se incrementó debido a problemas en el diagnóstico de la TB atribuible al gran impacto de la pandemia de COVID-19.
En Europa la incidencia es menor que en otros continentes –aunque con grandes diferencias entre países–, además de que se redujo en un 25 % entre 2015 y 2020.
España forma parte del grupo de países que ha entrado en la fase de control de la enfermedad, con una tasa anual de casos notificados por debajo de 10 por 100 000 habitantes. Eso no quita que exista un subregistro de casos que muestra grandes diferencias entre comunidades autónomas y tasas mucho más elevadas en los grupos de población más vulnerables.
La bacteria causante de la TB, Mycobacterium tuberculosis complex, se originó hace 75 000 años, cuando el desarrollo de la agricultura y la ganadería permitió el paso de Mycobacterium bovis de animales a humanos. Sin embargo, hubo que esperar a la revolución industrial –siglos XVIII y XIX– para que se convirtiera en la primera causa de muerte en Europa. Y desde entonces no ha dejado de darnos quebraderos de cabeza.
La estrategia End TB: fin a la tuberculosis
Desde que la OMS declaró en 1993 la TB como emergencia de salud pública mundial, se han desarrollado diferentes estrategias para controlar mejor la pandemia. Vista la alta carga de mortalidad y morbilidad asociada a TB que persiste hoy en día, está claro que los medios y esfuerzos dedicados han sido insuficientes.
Es por ello por lo que la OMS lanzó en 2015 la estrategia End TB, destinada a acabar con la TB como problema de salud pública en el año 2035. Concretamente, la propuesta es reducir la incidencia global un 90 % y la mortalidad un 95 % antes de 2035.
La visión de un mundo libre de TB, ahora que sufrimos los efectos de la pandemia COVID-19, está más lejos que nunca. La gran dedicación de recursos humanos y económicos a la nueva pandemia ha puesto en jaque los costosos avances logrados en prevención y control de la TB en los últimos años.
Las cifras hablan por sí solas. El último informe anual de la OMS sobre la TB pone de manifiesto un aumento de la subdetección y subnotificación de casos cercana al 20 %. Pilares de la estrategia como son el cuidado y la prevención centrada en el paciente, la creación de políticas y sistemas de soporte dirigidos a los programas o la investigación e innovación se han venido abajo en apenas unos meses.
¿Por qué en España no se ha conseguido un mejor control de la tuberculosis?
Históricamente han influido determinantes sociales y económicos. No hay que obviar que un menor desarrollo socio-económico se acompaña de mayor incidencia de la TB. Durante la posguerra civil, la situación epidemiológica era peor que la de otros países europeos. De ahí que el régimen franquista impulsara el “Plan Nacional de Erradicación de la Tuberculosis”, que funcionó entre 1966 y 1973.
Se practicaron millones de radiofotoseriaciones, de pruebas de tuberculina y de vacunaciones BCG, pero hubo fallos importantes en el tratamiento y el aislamiento. Costó el equivalente a 541 millones de euros y, lamentablemente, lo único que se erradicó fue el mencionado Plan.
Posteriormente, en 2007 y en 2019 se elaboraron nuevos planes para la prevención y control de la TB en España, que nuevamente se vieron truncados. El primero por la gripe pandémica de 2009 y el segundo, por la COVID-19.
En las XXV Jornadas Internacionales de TB de 2021, a nivel clínico se destacó que los sanitarios de TB tuvieron que dedicarse a la COVID-19 cancelándose o retrasándose muchas visitas. Por eso mismo los pacientes que pudieron ser visitados presentaban con más frecuencia lesiones avanzadas. Es más, en un laboratorio de referencia se objetivó una gran disminución del número de muestras procesadas pero más baciloscopias positivas de lo habitual.
En cuanto al manejo de la TB, destacaba que los pacientes de 2020 presentaban lesiones más extensas que los del 2019, con aumento de infección tuberculosa latente (ITL) y de TB en los niños que eran contacto de casos de tuberculosis. Asimismo, el Programa TB de Barcelona observó un declive de la TB del 19 % en 2020 en relación a 2019, con grandes limitaciones en la cumplimentación de las encuestas epidemiológicas, en los estudios de contactos que disminuyeron al 35 % y en la detección de brotes epidémicos.
En relación a los tratamientos, se denunció el frecuente desabastecimiento de medicamentos básicos para el tratamiento de la TB, sobre todo de aquellos que llevan rifampicina, un fármaco imprescindible, y la extrema dificultad para conseguir bedaquilina, fundamental en aquellos casos con TB multiresistente.
También supone un agravio para los pacientes europeos que en este continente no se disponga de rifapentina, fármaco que simplifica el tratamiento tanto de la TB como de la ITL.
Y llegó la COVID-19
En solo dos años, la pandemia de COVID-19 ha ocasionado, a escala mundial, más de 350 millones de casos y más de 5,5 millones de muertes, de acuerdo con los datos de la Johns Hopkins University. Aunque las cifras reales se estiman muy superiores. En España, por ejemplo, en muchos días durante la 6 ª ola epidémica se han sobrepasado los 120 000 casos diarios.
Esta situación epidemiológica ha desbordado los sistemas sanitarios incluso en los países desarrollados. El impacto de la COVID-19 en la TB y en otras enfermedades infecciosas o crónicas es enorme, con el agravante de que ocasiona una crisis económica que afecta especialmente a enfermedades sociales como la TB.
En relación a la TB, actualmente la OMS ve con preocupación que los 5,7 millones de casos notificados en el mundo en 2020 supongan una disminución del 18 % respecto al año anterior. Este declive se debe, sobre todo, a un menor acceso de los pacientes al sistema sanitario. Como consecuencia, las muertes estimadas por TB han alcanzado la cifra de 1 514 000. Recientemente en Canadá se ha observado durante la pandemia una disminución de tratamientos de la ITL que, según el centro, oscila entre 30-66 %, y en los tratamientos de TB del 16-29%.
COVID-19 y tuberculosis
Parece claro que la COVID-19 sigue frenando la eliminación de la TB en todos los países del mundo. A estas alturas de la pandemia, convendría priorizar la normalización de los servicios sanitarios dedicados a la prevención y control de la TB, así como de otras enfermedades infecciosas y crónicas.
Y si conseguimos controlar mejor la pandemia a corto plazo, los servicios sanitarios dedicados a TB –que tanto han ayudado al control de la COVID-19– deberían aprovecharse ahora de los recursos y las innovaciones desarrollados para frenar la pandemia.
Artículo realizado con el asesoramiento de la Sociedad Española de Epidemiología