Au Québec comme ailleurs, la pandémie de Covid-19 a révélé les failles majeures du système de santé et forcé le gouvernement à promettre une révision en profondeur de l’organisation des services. C’est dans ce contexte que le ministre de la Santé, Christian Dubé, a présenté en mars dernier un plan de « refondation » du réseau sociosanitaire québécois, qui repose en bonne partie sur le recours au secteur privé et, notamment, sur le renforcement des groupes de médecine de famille (GMF).
Créé en 2002, ce modèle essentiellement privé de dispensation des services de première ligne est loin d’avoir fait ses preuves. Au contraire, après vingt ans d’existence, le bilan des GMF démontre que, malgré un soutien financier et organisationnel important de la part des gouvernements successifs, ils n’ont atteint aucun des objectifs pour lesquels ils ont été créés.
Je suis une spécialiste des politiques de santé et de l’histoire du système de santé québécois. Je suis l’autrice de plusieurs publications sur le sujet, et notamment du livre Le capitalisme, c’est mauvais pour la santé, publié aux Éditions Écosociété en 2021.
Un modèle imparfait
Un GMF est un regroupement de médecins de famille qui obtient du financement et des ressources professionnelles publics en échange du respect de certaines conditions (heures d’ouverture étendues, prise en charge d’un nombre minimal de patientes et de patients, etc.). Il faut savoir que ce modèle a été créé en remplacement du modèle des centres locaux de services communautaires (CLSC), un réseau de cliniques publiques auquel les médecins de famille ont pour la plupart refusé d’adhérer, préférant pratiquer dans leurs propres cliniques privées à but lucratif. La grande majorité des GMF (74 %) regroupent d’ailleurs des médecins pratiquant dans ce type de cliniques.
En 2020-2021, la valeur des ressources publiques investies dans les GMF s’élevait à environ 340 millions de dollars, sans compter la rémunération des médecins.
En accordant aux GMF un financement important et en leur octroyant du personnel professionnel (infirmières, travailleurs sociaux, psychologues, ergothérapeutes, nutritionnistes) provenant du réseau public, le ministère de la Santé espère atteindre trois objectifs principaux :
améliorer l’accès aux médecins de famille ;
désengorger les urgences ;
favoriser l’accès aux services psychosociaux de première ligne.
Or, l’analyse que nous avons réalisée démontre clairement que sur ces trois plans, les GMF ne parviennent pas à remplir les fonctions d’une première ligne efficace.
En attente d’un médecin de famille
Bien que le pourcentage de la population inscrite auprès d’un médecin de famille ait augmenté au cours des dernières années, la cible de 85 % en 2020 n’est toujours pas atteinte. Le nombre de personnes en attente sur la liste du Guichet d’accès à un médecin de famille a quant à lui explosé au cours des dernières années, passant de 423 215 en 2016-2017 à près d’un million en février 2022.
De plus, le ratio du nombre de patients par médecin pratiquant en GMF n’a augmenté que de 2 % depuis 2014-2015, et il a même diminué selon certaines données.
L’intégration des médecins au modèle des GMF n’a donc pas permis d’améliorer leur prise en charge des patients, malgré les ressources publiques considérables dont ils bénéficient.
Les urgences désengorgent les GMF
De même, l’ensemble des cibles ministérielles concernant la réduction du temps d’attente dans les urgences ont été systématiquement ratées depuis 2015-2016. Si les GMF ne peuvent être tenus pour seuls responsables de cette situation, notre analyse révèle que, dans bien des cas, ce sont en fait les urgences qui désengorgent les GMF.
En effet, un GMF sur six a conclu une entente avec les services d’urgence d’un hôpital pour que ceux-ci assurent une partie de leurs heures d’ouverture. De plus, plus de la moitié des GMF-réseaux, qui reçoivent un financement supplémentaire afin de jouer le rôle de « mini-urgences », ne respectent pas les exigences du ministère liées à ce financement (par exemple, le nombre minimal de rendez-vous offerts à des personnes non inscrites auprès des médecins du GMF).
Des services psychosociaux moins accessibles
En ce qui concerne l’amélioration de l’accès aux services psychosociaux de première ligne, on voit difficilement comment les GMF pourraient y contribuer, puisque leur offre de services ne passe pas par une augmentation des ressources offertes par ces cliniques privées. Au contraire, on assiste à un transfert de travailleurs sociaux et de psychologues des CLSC vers les GMF, le tout aux frais du réseau public.
L’augmentation des services psychosociaux offerts en GMF, qui sont réservés aux patients inscrits auprès des médecins de GMF, s’est donc traduite par une diminution de ceux offerts en CLSC, accessibles à l’ensemble de la population du territoire. Ainsi, ce sont plus de 700 000 heures de services de consultation sociale de courte durée et près de 60 000 heures de services de consultation psychologique qui sont perdues annuellement pour les personnes qui ne sont pas inscrites auprès d’un médecin de GMF, ce qui représentait, en 2020-2021, le tiers de la population du Québec.
Clinique médicale ou entreprise ?
Enfin, si elle n’a pas permis d’atteindre les objectifs du ministère, la mise en œuvre du modèle des GMF a cependant favorisé le développement d’une véritable « médecine inc. » de première ligne. En effet, sous l’impulsion du financement public accordé aux GMF, les petits cabinets médicaux détenus et gérés par les médecins qui y pratiquent sont progressivement remplacés par de grandes entreprises médicales détenues et gérées par des investisseurs extérieurs au réseau de la santé.
Sur les 50 GMF-réseaux privés existants au Québec, le quart ne compte aucun médecin parmi leurs actionnaires ou dirigeants et un nombre équivalent fait partie de ce qu’il faut bien appeler des « chaînes » de GMF, parfois détenues par de grandes entreprises comme Telus.
De plus, près de la moitié des GMF-réseaux privés comprennent des sociétés de portefeuille dans leur structure de propriété. Ce type d’entreprise, qui ne compte aucun employé et n’a aucune activité commerciale, est notoirement utilisé dans des stratégies d’optimisation fiscale visant à minimiser l’impôt payé par l’entreprise principale et ses actionnaires.
Si une refondation du système de santé est incontestablement nécessaire, une révision en profondeur du modèle des GMF s’impose également. Cette révision doit s’inspirer du modèle des CLSC, qui auraient pu faire une réelle différence durant la pandémie.
Or, les GMF sont actuellement les vecteurs du démantèlement de ce modèle innovateur. Il est temps pour eux de devenir une base à partir de laquelle sera reconstruit un réseau de cliniques publiques réellement au service de la population.