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L’hépatite C : une maladie en passe d’être éradiquée

Le secrétaire du Comité Nobel Thomas Perlmann (à dr.) annonce les noms des lauréats du prix Nobel 2020 de physiologie et de médecine (à l'écran, de g. à dr.) : l'Américain Harvey Alter, le Britannique Michael Houghton et l'Américain Charles Rice, le 5 octobre 2020. Jonathan Nackstrand/AFP

Cette année, le prix Nobel de médecine a été décerné à Harvey J. Alter, Michael Houghton et Charles M. Rice pour la découverte du virus de l’hépatite C (VHC).

J’ai débuté mon activité d’hépatologue en 1989 au moment de la découverte du VHC et mon activité clinique s’est principalement orientée depuis vers le soin des patients atteints d’hépatite C. J’ai donc eu le privilège de vivre l’ensemble de l’histoire du VHC, des sérologies de première génération qui ont transformé les risques liés à la transfusion et permis le dépistage des patients infectés, aux balbutiements thérapeutiques empiriques à base d’interféron jusqu’au développement des traitements antiviraux oraux qui permettent en 8 à 12 semaines aujourd’hui de guérir tous les patients infectés.

Ainsi, en 30 ans, une collaboration transdisciplinaire entre épidémiologistes, cliniciens hépato-gastro-entérologues, internistes ou infectiologues virologues, addictologues, associatifs… a permis de passer de la découverte d’un virus à la guérison des patients infectés dépistés et d’envisager, selon l’OMS, un plan d’élimination des hépatites virales pour 2030. L’essentiel des informations sur les nouvelles stratégies thérapeutiques et leurs bénéfices a pu être capté dans la cohorte française de l’ANRS Hepather qui inclue environ 14 500 sujets infectés par le VHC et 6 500 infectés par le VHB.

Un virus découvert à la fin des années 1980

Dans les années 1980, on connaissait les hépatites A et B, causant des inflammations du foie provoquées par ces 2 virus à transmission féco-orale (A) ou parentérale et sexuelle (B). À cette période des médecins, au premier rang desquels le Dr H. Alter, ont observé des cas, notamment transfusionnels, de patients présentant des symptômes d’hépatite, mais dans le sang desquels aucun marqueur spécifique des hépatites A et B n’était présent ; cette infection hépatitique a alors été appelée hépatite « non–A non-B ».

C’est Michael Houghton et son équipe qui, en 1988, découvrirent la séquence génétique d’un nouveau virus, celui de l’hépatite C. À l’époque, les techniques d’analyse génétique étaient balbutiantes, et ce fut donc un véritable exploit d’identifier l’agent causal de cette maladie à partir du sérum de patients ayant une hépatite non-A et non-B.

Charles Rice a pu montrer que le VHC était directement responsable des hépatites C et par une meilleure compréhension du cycle réplicatif du VHC a indirectement participé aux développements des médicaments antiviraux oraux.

Le VHC est à l’origine d’hépatites aiguës, autrement dit d’une inflammation du foie. Dans 70 % des cas, l’infection devient chronique : le virus persiste dans le foie et/ou des lymphocytes et entraîne une inflammation chronique. Dans les cas graves, ces hépatites peuvent évoluer vers la cirrhose, une maladie grave du foie qui favorise la survenue de cancer hépatique ; cette infection systémique peut être aussi associée à des manifestations extra-hépatiques, soit par vascularite cryoglobulinémique (purpura, neuropathie périphérique, glomérulonéphrite) ou inflammation chronique (risque accru de diabète, de pathologies vasculaires, de troubles neuro-cognitifs voire de cancers extra-hépatiques).

Une maladie mondiale

Transmise par le sang, cette nouvelle hépatite s’est propagée dans le monde entier à des patients exposés à des soins médico-chirurgicaux, des années 1960 jusqu’à la découverte du virus qui la provoque en 1989. En effet, à cette époque, l’hémovigilance, c’est-à-dire la surveillance, l’évaluation et la prévention des incidents et effets indésirables liés aux produits sanguins, était encore insuffisante. Non seulement le matériel employé n’était pas à usage unique, mais de plus, avant les années 1990, les produits sanguins (sang complet, sérum ou plaquettes par exemple) ne pouvaient être testés. Il existait donc des risques élevés de transmission nosocomiale de l’infection virale C ; parallèlement, toute exposition au sang, notamment dans le cadre de l’usage de drogues intraveineux, exposait à un risque d’infection, particulièrement avant que des politiques de réduction des risques ne soient développées.

Dans le monde, entre 130 et 170 millions d’individus étaient porteurs chroniques du virus de l’hépatite C à la fin des années 90. En Europe, entre 0,5 % et 2 % de la population était atteinte. D’autres régions du monde étaient plus touchées. Notons le cas particulier de l’Égypte et ses 15 % d’habitants infectés. Ce chiffre élevé (comparable à celui observé en Mongolie) est en réalité un dommage collatéral d’une campagne de santé publique menée pour lutter contre la bilharziose (aussi appelée schistosomiase). Cette maladie chronique provoquée par des vers parasites, les schistosomes, a de lourdes conséquences sanitaires et économiques. Pour la faire reculer, le gouvernement égyptien avait organisé dans les années 1960 et 1970 une campagne massive consistant à administrer un antiparasitaire par injection. Malheureusement, le matériel utilisé, qui n’était pas changé entre chaque injection, a propagé l’hépatite C à grande vitesse dans la population.

Avec le dépistage sérologique améliorant l’hémovigilance, les politiques de réduction des risques et le développement des traitements antiviraux, de même que du fait du décès des sujets infectés, l’incidence et la prévalence de l’infection virale C diminuent progressivement et on considère que ce sont aujourd’hui 71 millions de sujets dans le monde qui sont infectés.

Aujourd’hui, on guérit de l’hépatite C

Les lauréats du prix Nobel 2020 n’ont pas directement participé à l’élaboration des traitements actuels, mais leurs découvertes sur la structure et le mode de réplication du virus ont permis d’identifier des cibles thérapeutiques (protéase, polymérase ou complexe de réplication), autrement dit des parties du virus que des médicaments peuvent spécifiquement inhiber.

La situation est particulièrement remarquable avec cette maladie puisqu’on est passé en seulement une trentaine d’années d’une situation où les patients ne guérissaient pas (et risquaient les complications hépatiques, mais aussi extra-hépatiques du fait d’une vascularite ou d’une inflammation chronique) à un taux de guérison plus de 99 %. Il s’agit d’un cas unique dans l’histoire de la médecine, notamment la guérison virologique d’une infection virale chronique.

Le traitement, des antiviraux à prendre sous forme orale, est de surcroît relativement léger. Le développement de ces thérapies a notamment été rendu possible par les travaux du virologue Charles Rice sur la physiologie du virus : il est parvenu à créer des systèmes pour cultiver le virus, ce qui a permis de l’étudier.

Il a aussi participé à établir comment ce virus se multiplie, en identifiant les protéines indispensables à sa réplication : l’ensemble des processus biochimiques qui se déroulent dans la cellule infectée par un virus et qui ont pour effet de produire de nouvelles unités dudit virus. En bloquant spécifiquement ces protéines, les antiviraux actuels bloquent aussi l’infection.

Une immense amélioration des règles sanitaires

La lutte contre l’hépatite C a grandement participé à l’amélioration sanitaire de la qualité des transfusions. Plus globalement, elle a aussi fait progresser les bonnes pratiques hospitalières. En effet, l’une des voies majeures de contamination par le VHC a longtemps été les soins apportés pour traiter d’autres maladies ou les problèmes nécessitant des interventions chirurgicales.

Harvey Alter a été récompensé pour cette raison : il a montré que le virus pouvait être transmis lors de transfusions de sang. Grâce à cette découverte (et depuis 1990), le sang est testé avant d’être transfusé à d’autres patients. Les règles d’usage unique du matériel médical dérivent également de ses travaux.

Vers une éradication complète ?

En France, depuis le scandale du sang contaminé, et de par la volonté de réduire les risques d’infections nosocomiales (infections contractées au cours d’un séjour dans un établissement de santé), les recherches portant sur les traitements, les diagnostics et le dépistage de l’hépatite C ont été très bien financées.

Sur les cinq dernières années, environ 70 000 personnes ont reçu un traitement antiviral. Le même nombre resterait encore à traiter.

L’ambition de l’OMS était de parvenir à éliminer la maladie d’ici à 2030. Dans les termes de l’organisation, une « élimination » correspond à une diminution des cas de 90 % et de la mortalité liée aux hépatites de 60 %. En France, l’incidence et la prévalence ont nettement diminué au fil des années. Si en 1994, 1,2 % de la population française était atteinte, en 2004, ce chiffre était tombé à 0,8 %. On estimait en 2016 que 0,3 % des Français étaient infectés.

Agnès Buzin, alors ministre de la Santé, avait annoncé en mai 2018, une perspective d’élimination de l’hépatite C en France à l’horizon 2025, ce qui semble raisonnable selon les modélisations les plus récentes. Cette élimination, partagée avec une dizaine de pays, justifie un dépistage élargi et un accès élargi aux traitements antiviraux délocalisés dans les structures de soins prenant en charge les populations les plus à risque d’infection virale C (usagers de drogues, hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes, prisonniers, patients psychiatriques, migrants).

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