Depuis le début de l’année, les Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ont connu deux grèves nationales de leur personnel. Et des actions continuent à être menées, comme le 23 avril à Poitiers ou à Dijon. Des discussions sont engagées sur les moyens financiers alloués à ces structures.
Mais les causes profondes du malaise sont passées sous silence. Il tient aux nouveaux modes d’organisation du travail effectué par les infirmiers, aides-soignants, auxiliaires et agents spécialisés auprès des résidents.
La France est en effet engagée dans un vaste mouvement de « modernisation » des soins aux personnes âgées dépendantes, qui s’aligne sur les standards d’un nouveau management public en vigueur dans un nombre croissant de pays. Les besoins des résidents sont désormais évalués selon une grille baptisée Autonomie gérontologique et groupes iso-ressources (Aggir). Cet outil vise à mieux ajuster les ressources des Ehpad aux besoins, mais il est également source de standardisation et de déshumanisation des soins. Un constat qui fait écho à l'avis sévère du Comité consultatif national d’éthique (CCNE) sur les Ehpad et « les enjeux éthiques du vieillissement », rendu public le 16 mai.
Le degré d’autonomie de chacun, évalué selon une grille
Ces établissements accueillent aujourd’hui 585 000 résidents, d’après le recensement fin 2015 de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques. Si l’un de vos proches est concerné, vous avez certainement été amené à remplir le formulaire Aggir avant d’obtenir une place.
La grille nationale Aggir, publiée au Journal officiel en 2008, fixe les « besoins d’aide pour accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne » des personnes âgées dépendantes.
La première partie est consacrée à « l’autonomie gérontologique ». Le médecin traitant, ou tout autre professionnel formé, consigne l’état du patient à partir de deux catégories de variables. Les variables « corporelles et mentales », comme l’orientation, la toilette, l’alimentation ou encore l’élimination urinaire et fécale, sont au nombre de 10. Les variables « domestiques et sociales », comme faire ses achats, suivre son traitement ou occuper son temps libre, sont au nombre de 7. Pour chaque variable, la grille indique si la personne effectue la tâche « spontanément », « totalement », « correctement », et « habituellement ». Si tout est coché, alors la note sera A ; si rien n’est coché, C ; entre les deux, B.
Le code 6, attribué à une personne peu dépendante
La seconde partie de la grille est moins connue des citoyens. Elle classe chaque personne au sein d’un groupe de résidents censés exiger la même charge de travail pour le personnel, un groupe iso-ressources (GIR). En partant du principe que des personnes peuvent être rangées dans des groupes homogènes dans leurs besoins d’assistance, le niveau de dépendance est matérialisé par un code allant de 6 pour une personne très peu dépendante, à 1 pour une personne totalement dépendante.
Ces six Groupes Iso-Ressources sont utilisés pour évaluer le temps de travail quotidien nécessaire à la prise en charge de la personne au sein de l’établissement. À chaque code correspond un nombre de minutes à allouer, comme indiqué dans le tableau 2. C’est d’ailleurs ce même code qui détermine l’aide financière octroyée par l’Etat à partir du GIR 4, l’allocation personnalisée d’autonomie (APA).
Ainsi, la grille Aggir modélise l’accompagnement, à travers tout le territoire, de personnes ayant chacune des contextes et des besoins différents. Cette standardisation a donc ses limites. Dès 2003, le Comité scientifique pour l’adaptation des outils d’évaluation de l’autonomie, présidé par le docteur Alain Colvez, insiste sur l’inadéquation de l’outil pour rendre compte du travail demandé pour une personne dépendante donnée.
La figure 1 rassemble deux histogrammes tirés du rapport Colvez et deux temps standards calculés à partir du tableau 2. Elle montre que le temps passé auprès d’une personne varie considérablement selon les cas, au sein d’une même catégorie. Chercheurs et praticiens s’accordent sur ce point. On sait par ailleurs que l’état d’un patient dépendant est susceptible d’évoluer brutalement, rendant sa classification obsolète.
La grille Aggir est présentée et reconnue partout comme étant perfectible, devant servir seulement d’indication. Cependant, elle est utilisée comme référence dans la négociation périodique de la dotation financière entre les Agences régionales de santé et les Ehpad, ainsi que pour présenter les statistiques nationales.
Des soins scannés à partir d’un code-barre
Dans les établissements, l’activité se structure progressivement autour de cette grille. Son rôle devient plus important avec l’utilisation d’outils informatiques dédiés à la gestion des Ehpad, un secteur en forte croissance.
Pour intégrer les procédures plus facilement dans le quotidien, des technologies permettent désormais de scanner automatiquement le soin réalisé auprès de chaque patient – par exemple la toilette – à l’aide d’un appareil portatif lisant le code-barre correspondant au résident. Dans certaines institutions, le temps passé par patient est chronométré. De façon schématique, la gestion de l’activité d’un établissement fondée sur ces outils repose sur trois étapes. Première étape, le responsable de l’organisation des soins saisit sur ordinateur, pour chaque résident, le plan de soins qualifié de « sur mesure ». Il peut sélectionner directement une catégorie de résidents, ou personnaliser davantage en cochant des soins en particulier.
Deuxième étape, il planifie les soins à délivrer par le personnel, là aussi par catégories de soignants ou de manière individualisée.
La troisième étape consiste à piloter l’activité à partir de tableaux de bord. Ceux-ci comportent des indicateurs individuels ou agrégés par catégories de résidents ou de soignants.
Les conséquences de cette évolution générale sur le travail des soignants et sur leur santé sont connues – car à l’œuvre depuis longtemps dans les hôpitaux et les cliniques. Elles sont notamment décrites dans la thèse de sciences de gestion soutenue à l’Institut d’administration des entreprises (IAE) de Nantes en 2011 par Anouck Grévin. Ses recherches ont confirmé le constat établi par d’autres : la souffrance au travail des soignants est largement causée par le « tournant gestionnaire », c’est-à-dire l’emprise croissante des outils de mesure et de contrôle de l’activité.
Le médecin hospitalier André Grimaldi le montre dans son livre L’hôpital malade de la rentabilité (Fayard), comme son confrère Hakim Bécheur dans Colère blanche à l’hôpital (Michalon).
Des outils de mesure qui tendent à détruire les collectifs de travail
Ainsi, les tensions observées depuis le mois de janvier dans les Ehpad ne représentent qu’un nouveau cas particulier de lois générales établies par les chercheurs en psychologie du travail et en ergonomie depuis au moins quatre décennies. Les outils de mesure de la performance tendent à détruire les collectifs de travail, à dénier la contribution réelle des personnes qui travaillent, et ils occasionnent des pathologies. C’est ce que montre par exemple le psychiatre, psychanalyste et professeur de psychologie Christophe Dejours dans son livre Le facteur humain (PUF/Que sais-je), publié en 1995.
Dans les soins, ce phénomène n’est pas cantonné aux établissements privés car il résulte, aussi, de politiques publiques. Depuis une vingtaine d’années, la France aligne ses méthodes de gestion sur les principes internationaux du nouveau management public, comme rappelé dans notre article publié en 2016 dans la revue Gestion et Management Public.
Dans ce cadre, la recherche de performance passe d’abord par sa mesure. « La mesure de la performance dans la gestion publique répond à un impératif démocratique, reconnu par la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen : “tous les citoyens ont le droit de constater par eux-mêmes ou par leurs représentants, la nécessité de la contribution publique […] et d’en suivre l’emploi […] », indique le site dédié du ministère de l’Action et des comptes publics. Plus précis encore, « la société a le droit de demander compte à tout agent public de son administration ». Donc, par exemple, à un infirmier en Ehpad public.
Une nouvelle doctrine, fondée sur la standardisation du service
La mesure de la performance apparaît ici comme une source de progrès. Elle engendre pourtant des effets pervers, dommageables à la fois pour les résidents et le personnel. Pour en comprendre les raisons, il faut revenir aux principes fondateurs de l’économie actuelle.
L’économie devient moderne en remplaçant les méthodes artisanales de gestion (consistant, dans les soins, en des négociations budgétaires annuelles, jugées opaques et biaisées par le jeu des différents acteurs) par des méthodes jugées plus rationnelles et plus efficaces. Les transformations induites par cette modernisation ont été décrites dès 1944 par le philosophe et historien de l’économie hongrois Karl Polanyi (dans son ouvrage The Great Transformation), et analysées en France notamment par le philosophe et sociologue Raymond Aron (1962, Dix-huit leçons sur la société industrielle).
D’une part, l’allocation des ressources doit suivre des mécanismes d’ajustement automatique entre une demande et une offre, ce que l’on appelle le marché autorégulateur. D’autre part, pour permettre ces mécanismes, il faut que des biens ou services comparables soient produits en quantité suffisante. Enfin, ce remplacement de productions artisanales, c’est-à-dire diversifiées et locales, par des productions industrielles, standardisées et à grande échelle, permet de réaliser des économies d’échelles.
Une partie des Ehpad seulement parvient à réaliser les standards
Dès lors, on comprend mieux le mal-être dans les Ehpad. La grille nationale Aggir sert essentiellement à mettre la réalité mouvante et complexe des soins en conformité avec la doctrine de la modernisation du secteur public. Certes, ce nouveau modèle se diffuse à l’échelle de tout le territoire. Mais ce n’est pas parce qu’une pratique ou un outil de gestion se répand que son efficacité est établie.
Comme montré dans la figure 1, les temps standards prévus pour un soin donné restent très significativement inférieurs aux temps mesurés dans la réalité. Une partie des Ehpad seulement parvient à s’en rapprocher grâce aux outils informatisés, obtenant ainsi les économies d’échelles et la performance recherchées à travers ce modèle.
Sur le fond, le bilan coûts/bénéfices d’un tel modèle ne peut être objectif. Il dépend notamment du système de valeurs auquel on se réfère.
Ce modèle développe en effet le cure (le geste technique et médical) au détriment du care (l’attention à la personne), comme le décrit l’infirmier et philosophe Philippe Svandra dans son article « Le soin sous tension ? ». Ce qui explique la souffrance des soignants constaté sur le terrain, en lien avec une déshumanisation des soins.
Néanmoins la grille Aggir ne définit pas, à elle seule, les conditions d’exercice au sein des Ehpad. Deux établissements utilisant ce même outil peuvent offrir des cadres de travail très différents. Aux deux extrêmes, on va trouver d’un côté l’Ehpad à taille humaine qu’on pourrait qualifier de « familial » – il peut aussi bien être privé que public. L’activité quotidienne y est relativement protégée de la pression gestionnaire. S’il est bien géré, cet établissement pourra même fournir un service de proximité, avec le souci de maintenir les liens entre les personnes dépendantes et leurs familles.
De l’autre côté, on va trouver l’Ehpad « moderne », au sens où sa performance fait l’objet d’un pilotage précis. On y ajuste en permanence les recettes, le temps passé et les consommables utilisés. Il a pu être racheté par un grand groupe privé, ou bien simplement les nouvelles règles de gestion publique y ont remplacé un fonctionnement jusque là artisanal.
Les gains de productivité réalisés grâce aux outils informatisés ont une contrepartie, manifeste dans cette période de tensions sociales au sein des Ehpad. Il s’agit d’un sentiment d’accomplissement moindre dans le travail chez les soignants. Au-delà de la question des moyens attribués aux établissements, c’est le message que leur mouvement adresse à l’autorité publique, mais aussi à la société toute entière.