Noah Feldman, professeur de droit à Harvard, estime que le fédéralisme est l’une, si ce n’est la principale faiblesse des États-Unis face à la pandémie. En Europe, le même sentiment semble s’être diffusé. En Suisse, Serge Gumy, le rédacteur en chef du journal La Liberté, conclut que dans cette situation « le fédéralisme est décidément un remède périmé ». De même en va-t-il dans les États régionaux fortement décentralisés (notons d’ailleurs que le degré d’autonomie des régions n’est pas directement corrélé à la forme unitaire ou fédérale de l’État). En Italie, où la santé relève de la compétence des régions, un récent sondage montre que 50 % des habitants pensent que la question devrait être gérée exclusivement (18 %) ou principalement (32 %) par le gouvernement, tandis que 35 % sont d’avis que ce rôle appartient aux régions, exclusivement (8 %) ou majoritairement (27 %).
En France, l’opinion publique semble sur la même ligne. Selon une enquête réalisée au début de la crise, 57 % des Français jugent que la santé devrait être gérée au niveau national (contre 27 % qui considèrent qu’elle devrait l’être au niveau international et seulement 11 % qui donnent la préférence au niveau local). Rappelons à cet égard que l’une des raisons majeures de la pénurie de masques provient d’une décision de décentralisation prise et reconnue comme telle par Marisol Touraine sur recommandation d’un avis du Secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale du 16 mai 2013. Il s’agissait alors de s’appuyer non pas seulement sur les autorités déconcentrées de l’État, mais aussi sur les collectivités et les entreprises.
De manière étonnante, le débat sur la régionalisation de la santé semble pourtant se déployer en France en se fondant sur la simple comparaison avec le modèle allemand. Dans la continuité de la note produite par l’Institut Rousseau, nous proposons ici des éléments pour comprendre pourquoi un tel mouvement semble, au vu de la littérature scientifique, et de l’analyse de la crise ailleurs en Occident, relever d’un contresens dangereux. En attendant des données fiables sur l’évolution de pandémie dans chaque pays, deux aspects peuvent faire à ce stade l’objet d’une comparaison : la manière dont la décentralisation affecte l’organisation hospitalière ; et la coordination des États face à la crise.
La crise hospitalière
Une régionalisation qui profite aux territoires les plus riches
Tendanciellement, les études portant sur la décentralisation du système de santé montrent que celle-ci conduit à creuser les inégalités. Les régions les plus riches peuvent investir quand les régions les plus pauvres, de leur côté, réduisent leurs budgets de santé et la qualité des soins ou actent le creusement d’inégalités. L’une des forces de l’Allemagne dans cette crise réside dans le fait que ce sont justement les régions les plus riches qui ont été très majoritairement touchées. Le 25 avril, 20,6 % des cas en Allemagne étaient recensés en Rhénanie-du-Nord-Westphalie (31 465), la région la plus riche du pays ; 26,6 % en Bavière (40 547), deuxième région la plus riche ; et 19,8 % (30 169) en Bade-Wurtemberg, troisième région la plus riche. En tout, 67 % des malades allemands se concentrent donc dans les trois Länder les plus riches du pays. Là où l’inégalité aurait handicapé l’Allemagne en touchant les Länder les plus pauvres, elle la sert en touchant les plus riches.
L’exemple italien montre que les régions les plus riches ont les moyens d’investir dans un système de santé plus efficace alors que celui des régions les plus pauvres se détériore. Le creusement des inégalités a également été observé en Espagne, où le secteur privé a essentiellement permis aux habitants les plus aisés de pallier les déficiences du système de santé des régions les plus pauvres. Devant un tel phénomène, même une péréquation efficace échoue à résorber les inégalités. Les régions les plus riches, dotées d’un meilleur système de santé, peuvent en effet attirer des patients des régions pauvres prêts à dépenser davantage. Ce phénomène conduit à encore accroître les disparités. Le risque est également de voir se développer une concurrence entre régions pour les praticiens qui, in fine, seraient attirés par les collectivités les plus riches.
Les régions pauvres se voient dès lors confrontées à un dilemme. Elles peuvent augmenter la fiscalité ou faire le choix d’investissements dans les services les plus rentables, ou des activités non directement médicales.
L’idéalisation paradoxale du système hospitalier allemand
Si le système allemand a si bien su absorber l’épidémie, c’est pour les mêmes raisons qui le faisaient apparaître fondamentalement dysfonctionnel quelques mois plus tôt. Un rapport de la fondation Bertelsmann le jugeait alors en grande partie obsolète et dispendieux, conseillant de faire passer de 1 400 à 600 le nombre d’établissements hospitaliers. La proximité et la capacité d’accueil, calculées par ailleurs très différemment de la France en réanimation, se paient en effet, selon l’étude, d’une baisse de la qualité des soins et d’un manque de personnel. Ce qui est un vrai défaut lorsqu’il s’agit de soigner des pathologies exigeant un matériel de pointe et des spécialistes se transforme en atout lors du traitement d’une pandémie qui nécessite essentiellement des lits et des respirateurs.
Le cas allemand est à cet égard assez emblématique des forces et des faiblesses de la régionalisation en matière de santé. Celle-ci ne produit pas seulement des inégalités entre régions, mais également au sein des régions elles-mêmes. En effet, la région a souvent du mal à faire des choix clairs car la complexité des enjeux locaux et la multiplicité des acteurs rend très faible le contrôle démocratique local : les électeurs se sentent peu légitimes à sanctionner les majorités locales sur ce fondement et n e se sentent pas plus satisfaits des politiques menées. L’idée d’un contrôle démocratique, parce que décentralisé, de la politique de santé est battue en brèche par les études. Le seul vrai facteur d’appréciation est celui de l’ultra-proximité des soins, qui peut se payer alors d’une forte perte de qualité, ce qui est le cas en Allemagne.
La gestion de l’épidémie
La cohérence de la réponse
Le 8 mars, Jens Spahn, le ministre allemand de la Santé, recommandait des mesures de confinement. Le 12 mars, c’est le gouvernement suisse qui tentait d’imposer des mesures aux cantons. Dans les deux cas, l’application des mesures fut longue et difficile à faire accepter. La coordination fédérale helvétique a ainsi fait l’objet de critiques importantes dans une nation pourtant très attachée à l’échelle cantonale. Le fédéralisme suisse révélerait ainsi à la fois sa lenteur et ses inégalités.
En Allemagne, les difficultés ont également été nombreuses. Les Länder ont attendu plusieurs jours avant d’appliquer les recommandations fédérales et pris des mesures en ordre dispersé. De manière assez électoraliste, le 10 avril, le ministre-président du Schleswig-Holstein, Daniel Günther, a autorisé les réunions de dix personnes pour Pâques, au risque de relancer l’épidémie. Pour l’édile démocrate-chrétien, le jeu en valait la chandelle… qu’importe la révolte des médecins et des sociaux-démocrates de l’opposition. La pandémie n’a pas créé seulement des oppositions entre l’État fédéral et les entités fédérées, mais également entre ces dernières. Le Mecklembourg-Poméranie-Occidentale a ainsi procédé à la fermeture unilatérale de ses frontières. Aux États-Unis, l’État de Rhode Island a imposé une quarantaine obligatoire à tous les citoyens américains venant de l’État de New York.
Dans les États régionaux, la gestion de la crise a été rendue également très difficile par la décentralisation. Elle l’a toutefois été moins en Espagne qu’en Italie.
En Espagne, c’est en effet l’État central qui a pris en main l’ensemble du système de santé, au risque de provoquer une crise politique avec les régionalistes basques et catalans dont le gouvernement dépend pourtant au Parlement. Il n’en va pas de même en Italie où la clausola di supremazia prévue par la révision avortée de 2016, qui devait permettre une prise en main par l’État des compétences régionales en cas de manquement, n’a pas été adoptée. C’est l’une des raisons majeures de la crise, selon le professeur Ceccanti de l’Université de Rome. La lenteur de réaction de la Lombardie a largement contribué à faire de cette région l’épicentre de la crise en Europe sans que Rome ait la possibilité de réagir, bien que le gouvernement central soit intervenu auprès des autorités lombardes. Les régions transalpines, comme certaines de leurs homologues françaises, réclament aujourd’hui la fin précoce du confinement. Dans cette configuration, il est clair que le système administratif français – qui permet au gouvernement de prendre des mesures de police administrative pour l’ensemble du territoire qui peuvent, si les circonstances locales l’exigent, être notamment renforcées par le maire, en coordination avec le préfet – se révèle bien moins dysfonctionnel.
En pratique, on a assisté à une centralisation de tous les États devant la crise. Après de premiers errements, le président du Conseil des ministres italien a réussi à centraliser le pouvoir de décision – bien moins, toutefois, qu’en Allemagne ; ce malgré les plaintes de certains Länder, notamment la Bavière. La loi relative à la protection contre les infections a été modifiée le 25 mars, imposant une lecture unique de la conduite à tenir par les Länder. L’Infektionsschutzgesetz permet au ministre de la Santé d’adopter « des dérogations aux dispositions de la présente loi par voie de décret sans l’accord du Bundesrat », soit la chambre représentant les Länder. Certes, la chancelière consulte les ministres-présidents des Länder, mais l’Allemagne fonctionne aujourd’hui dans sa gestion de crise de manière bien plus centralisée que nombre d’États unitaires européens.
La mutualisation des moyens
Précédemment dans ce papier a été abordée la question de la disproportion des moyens de santé entre régions riches et régions pauvres engendrée par la décentralisation. En période de pandémie, cette inégalité ne peut être qu’imparfaitement compensée par la solidarité régionale. Dans son édition du 8 avril, La Respublica s’indignait ainsi que les patients et personnels soignants ne puissent être redéployés sur l’ensemble du territoire national comme c’est le cas en France.
Dans l’Hexagone, la polémique sur la réquisition de masques par l’État ne s’explique que si l’on comprend qu’il s’agit d’affecter en priorité ces derniers aux zones les plus touchées par la pandémie. La réallocation de moyens par l’État permet ainsi de compenser les disparités territoriales, qu’elles soient liées à l’équipement initial des régions ou au fait qu’elles se trouvent en première ligne dans la crise. L’absence de centralisation en la matière créée la confusion en Allemagne même, et empêche d’allouer les ressources contraintes selon un ordre de priorité clair. À défaut de vraie coordination fédérale aux États-Unis, six États de la côte Est ont ainsi décidé de mutualiser et de coordonner leur action. De même en va-t-il de trois États de la côte Ouest. Dans The Atlantic, l’éditorialiste Derek Thompson a décrit les effets de la pandémie aux États-Unis jusqu’à présent comme « une sorte de caricature grotesque du fédéralisme américain ».
La décentralisation ne représente donc pas, tant s’en faut, un avantage dans la crise. Les débats français sur ce sujet devraient encore faire l’étonnement et susciter le ricanement de nos voisins qui se débattent dans les difficultés qu’elle entraîne. Cela ne signifie pas que des dysfonctionnements administratifs importants n’ont pas marqué la crise en France. Il ne faudrait toutefois en caricaturer ni les échecs, ni d’ailleurs le degré de centralisation. De fait, les États plus décentralisés ont généralement eu bien plus de difficultés à gérer la crise, et le contre-exemple allemand ne l’est pas vraiment tant il est vrai que dans cette crise ce sont justement ses faiblesses qui ont fait ses forces comme l’a montré cet article.
Par ailleurs, des malades plus jeunes (47 ans en moyenne contre 63 en Italie), le dépistage massif dès janvier, le confinement décidé plus tôt, un plus grand investissement dans la santé ont beaucoup fait pour que la situation demeure moins dramatique et, donc, plus facilement gérable outre-Rhin. La capacité de produire plus rapidement des tests a également joué en faveur de ce pays qui n’a jamais cru dans l’utopie d’une économie de services et été capable de conserver sur son sol national la production d’un certain nombre de biens stratégiques.
L’affaiblissement de notre modèle productif – 90 % de la pénicilline produite en Chine – ou un budget de l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) divisé par dix depuis 2007, semblent bien plus expliquer nos difficultés que le manque de décentralisation. Mais le reconnaître impliquerait de remettre en cause certains choix que nombre d’élites politiques ont épousés. Plus de décentralisation apparaît comme une revendication plus confortable. Déjà au programme avant la crise, la décentralisation en devient une solution. L’appel à la décentralisation relève à la fois du réflexe pavlovien et du confort idéologique. « Ne cherchons pas tout de suite à trouver la confirmation de ce en quoi nous avions toujours cru », déclarait Emmanuel Macron dans son discours du 13 avril. Espérons qu’en cette matière comme en d’autres, ces mots soient entendus.