Après des mois de controverses relatives aux modalités de recours à un protocole thérapeutique, l’hydroxychloroquine, pour traiter les malades atteints de Covid-19, la mise en cause d’un médecin et chercheur devant les instances ordinales est évoquée aujourd’hui.
L’occasion de rappeler qu’au même titre que la priorisation en réanimation impose des règles justes et strictes d’éligibilité aux traitements, les stratégies de recherche que mettent en place les scientifiques doivent relever de protocoles soucieux des valeurs engagées, et suivre des méthodologies se référant aux standards internationaux.
En situation de crise sanitaire et d’urgence, certains principes peuvent cependant faire l’objet de dérogations, dès lors qu’elles sont justifiées. La tension entre éthique de la recherche, éthique médicale et soin impose d’argumenter des processus d’arbitrages délicats, sans quoi la pratique du médecin pourrait être mise en cause d’un point de vue déontologique.
L’intérêt des personnes prime
Au même titre que la priorisation en réanimation impose des règles justes et strictes d’éligibilité aux traitements, les stratégies de recherche que mettent en place les scientifiques doivent relever de protocoles soucieux des valeurs engagées, et suivre des méthodologies se référant aux standards internationaux.
Cependant, à l’épreuve d’une situation telle que celle que nous vivons, plusieurs questions se posent : comment apprécier les critères méthodologiques et décisionnels de la recherche biomédicale ? Est-on en droit de considérer que l’intérêt supérieur de la collectivité justifie d’enfreindre les principes du respect de la personne dans ses droits, notamment en l’exposant à des risques qui en pratique courante s’avéreraient éthiquement inacceptables ? Est-il concevable qu’une approche « compassionnelle » puisse justifier des dispositifs d’exception au motif que l’impératif serait « de tout tenter afin d’éviter le pire » ?
La démarche scientifique relève de règles qui en assurent la robustesse. Il est important que l’engagement des médecins avec les équipes de recherche permette une mobilisation indispensable pour apporter des réponses thérapeutiques à une menace pandémique.
Les avancées scientifiques témoignent de la liberté du chercheur, de sa faculté à confronter ses intuitions à l’épreuve de l’expérimentation, mais aussi d’hypothèses et de théories contradictoires. La controverse scientifique atteste de la vigueur de la dynamique scientifique. Encore convient-il de produire des connaissances et des résultats incontestables, car pertinents, reproductibles et adossés à des études publiées avec un souci de rigueur méthodologique et d’exactitude des données.
La législation française affirme un principe qui détermine toute approche expérimentale dans les pratiques biomédicales :
« L’intérêt des personnes qui se prêtent à une recherche impliquant la personne humaine prime toujours les seuls intérêts de la science et de la société. La recherche impliquant la personne humaine ne peut débuter que si l’ensemble de ces conditions sont remplies. Leur respect doit être constamment maintenu. »
Cette position a été reprise par le Comité consultatif national d’éthique le 13 mars 2020 :
« Le CCNE rappelle aussi que, même en situation d’urgence, les pratiques de la recherche impliquant l’être humain doivent respecter le cadre éthique et déontologique, notamment à l’égard des patients qui sont inclus dans les protocoles de recherche clinique. »
Comment faire valoir l’éthique de la recherche en temps de pandémie ?
La loi du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine prévoit des procédures de régulation : intervention de l’Agence nationale de la sécurité du médicament, soumission des protocoles de recherche aux Comités de protection des personnes pour validation… Ces dispositions doivent-elles s’ajuster à l’urgence, et dans ce cas selon quels critères ?
Est-ce au gouvernement, soumis à une pression publique exacerbée par des controverses médiatisées entre chercheurs, d’arbitrer entre les avis d’experts, au risque de se voir accusé de précipitation ou d’attentisme ?
Les disputations relatives à l’usage de l’hydroxychloroquine ont bien illustré la prégnance et de ces questions maladroitement prises en compte. Les débats d’idées, pourtant nécessaires, et la confrontation des théories entre experts, habituellement confinés au sein de la communauté scientifique, se sont exprimés parfois avec leurs excès sur la scène publique.
Jusqu’à ce jour, aucune autorité académique ou institutionnelle n’est intervenue avec résolution pour faire valoir les principes de l’éthique de la recherche et de l’intégrité scientifique. Il convient enfin de les rappeler afin de s’y référer avec sérieux.
Le code de Nuremberg après la Shoah
Les chercheurs sont assignés à se soumettre à des règles intangibles de bonnes pratiques, qui doivent les prémunir de tout risque d’exaction et de dérive. Promue par l’Association médicale mondiale, la Déclaration d’Helsinki stipule dans son article 7 que
« La recherche médicale est soumise à des normes éthiques qui promeuvent et assurent le respect de tous les êtres humains et qui protègent leur santé et leurs droits ».
Son article 9 précise :
« Il est du devoir des médecins engagés dans la recherche médicale de protéger la vie, la santé, la dignité, l’intégrité, le droit à l’autodétermination, la vie privée et la confidentialité des informations des personnes impliquées dans la recherche. La responsabilité de protéger les personnes impliquées dans la recherche doit toujours incomber à un médecin ou à un autre professionnel de santé, et jamais aux personnes impliquées dans la recherche même si celles-ci ont donné leur consentement. »
L’énoncé de ces règles témoigne d’une exigence de responsabilité, de respect, d’intégrité et de loyauté, de non-malfaisance et de protection. Ces principes d’action ont été érigés par la communauté internationale confrontée à la barbarie des expérimentations menées dans les camps de concentration nazis. La découverte des conditions d’inhumanité insoutenables et des protocoles absolument irrecevables qui y furent mis en œuvre aboutit au code de Nuremberg.
Ce premier texte de référence international de l’éthique biomédicale est en réalité un extrait du jugement pénal rendu les 19 et 20 août 1947 par le tribunal militaire américain.
Le rapport Belmont a constitué par la suite une référence présentant une argumentation approfondie qui ramène à quelques considérations indispensables au processus décisionnel et au respect de procédures éthiques. On y lit notamment que
« Trois principes fondamentaux s’appliquent tout particulièrement à l’éthique de la recherche faisant appel à la participation de sujets humains : les principes du respect de la personne, la bienfaisance et la justice. »
Cette culture de l’exigence éthique s’est avérée indispensable à la pertinence de la méthodologie des protocoles de recherche et à leur recevabilité dans le contexte de nos démocraties attentives aux valeurs de rigueur, d’intégrité et de responsabilité des pratiques de la science.
Quelles dérogations en cas de circonstances exceptionnelles ?
Reprenons une définition de ce que constitue une recherche biomédicale :
« La recherche a pour objet de contribuer, par une amélioration significative de la connaissance scientifique de l’état de la personne, de sa maladie ou de son trouble, à l’obtention, à terme, de résultats permettant un bénéfice pour la personne concernée ou pour d’autres personnes de la même catégorie d’âge ou souffrant de la même maladie ou trouble ou présentant les mêmes caractéristiques. »
La Déclaration universelle sur la bioéthique et les droits de l’homme intègre les circonstances où l’intérêt supérieur de la recherche justifierait que l’on déroge, dans un cadre prescrit pour un temps limité, aux principes édictés sans pour autant renoncer à des règles protectrices, posant notamment des critères de justification et des modalités de contrôle. Ce serait par exemple le cas en situation de pandémie.
Dans sa formulation même, un de ses articles donne à penser que si l’intention est de sauvegarder l’intérêt direct de la personne, des considérations supérieures pourraient parfois prévaloir :
« Les intérêts et le bien-être de l’individu devraient l’emporter sur le seul intérêt de la science ou de la société. »
Comment concevoir en pratique la juste position entre urgence sanitaire et souci de l’intérêt de l’individu ? Et ce alors même que la perspective de tirer avantage, pour lui-même, d’une avancée scientifique qui bénéficierait à tous, influence les choix qui le concernent directement ?
N’oublions pas que le médecin est lui aussi soumis à ce dilemme et à la tension suscités, parfois, par la hiérarchisation nécessaire de ses décisions, au regard d’exigences apparemment contradictoires entre l’intérêt de l’individu et celui de la collectivité. En effet, le Code de déontologie médicale souligne sa double responsabilité « au service de l’individu et de la santé publique ».
Il ne serait pas acceptable de refuser, en situation exceptionnelle, d’examiner les fondamentaux de l’éthique biomédicale au regard d’impératifs circonstanciés afin d’en tirer des lignes d’actions recevables provisoirement, en référence alors au principe du moindre mal. À cet égard, l’article 37 de la Déclaration d’Helsinki est explicite :
« Dans le cadre du traitement d’un patient, faute d’interventions avérées ou faute d’efficacité de ces interventions, le médecin, après avoir sollicité les conseils d’experts et avec le consentement éclairé du patient ou de son représentant légal, peut recourir à une intervention non avérée si, selon son appréciation professionnelle, elle offre une chance de sauver la vie, rétablir la santé ou alléger les souffrances du patient. Cette intervention devrait par la suite faire l’objet d’une recherche pour en évaluer la sécurité et l’efficacité. Dans tous les cas, les nouvelles informations doivent être enregistrées et, le cas échéant, rendues publiques. »
Il est donc envisageable de décider d’un protocole visant à permettre à une personne sans recours thérapeutique de bénéficier, ne serait-ce qu’à titre « compassionnel » et dans des conditions déterminées, d’un essai clinique non validé du point de vue des prérequis méthodologiques s’imposant habituellement.
Dans ses Lignes directrices pour la gestion des questions éthiques lors des flambées de maladies infectieuses, l’OMS consacre un chapitre de recommandations à l’« utilisation en situation d’urgence d’interventions non prouvées en dehors du cadre de la recherche ». Il y est convenu que
« dans le contexte d’une flambée épidémique caractérisée par une mortalité élevée, il peut être approprié, sur le plan éthique, de proposer à chaque patient individuellement des interventions expérimentales en urgence en dehors du cadre d’essais cliniques (…). »
L’approche est différente concernant des personnes que l’état de santé n’expose pas à un risque justifiant le recours à des procédures exceptionnelles, et que l’on risquerait d’exposer abusivement à des risques indus.
Minimiser les risques pour la personne impliquée dans les essais cliniques
Je ne détaillerai pas ici les modalités d’expression du consentement de la personne, notamment lorsque celle-ci est dans l’incapacité de discernement et donc de communication (une situation courante dans les services de réanimation). La loi du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine les précise.
Les règles qui s’imposent concernant l’anticipation et la limitation des risques auxquels la personne incluse dans l’étude clinique est exposée sont édictées et accompagnées de prescriptions circonstanciées dans différents textes. Il convient de minimiser lesdits risques, et de procéder à l’arbitrage le plus robuste et juste possible entre avantages escomptés et risques acceptables.
À cet égard, le texte de référence est le Règlement du parlement européen et du conseil du 16 avril 2014 relatif aux essais cliniques de médicaments à usage humain. Il caractérise les droits de la personne et l’exigence d’identifier et d’évaluer, afin de les atténuer, l’ensemble des risques auxquels l’expose l’expérimentation. Concernant les droits, il précise que
« les droits des participants à l’intégrité physique et mentale, à la vie privée et à la protection des données à caractère personnel conformément à la directive 95/46/CE sont protégés. »
La souffrance physique et psychique doit elle aussi être évaluée et minimisée. Il faut notamment s’assurer que :
« l’essai clinique a été conçu pour entraîner aussi peu de douleur, de désagrément et de peur que possible et pour réduire autant que possible tout autre risque prévisible pour les participants, et tant le seuil de risque que le degré d’angoisse sont définis spécifiquement dans le protocole et contrôlés en permanence »
La cohérence entre pratiques médicales et recherche scientifique
En aucun cas on ne saurait admettre la distinction entre l’éthique du médecin, celle du soin et celle du chercheur pour justifier de déroger aux règles d’une science responsable. L’intérêt supérieur de la personne malade, mais également les enjeux de santé publique, doivent être servis par des arbitrages compétents, justes et transparents.
En situation de crise sanitaire et d’incertitude thérapeutique, l’urgence est de proposer les approches innovantes dans un cadre expérimental soumis à l’approbation des instances éthiques. Une évaluation intègre conditionne la recevabilité du recours à des protocoles thérapeutiques tenant compte du ratio avantages/risques dans le cadre d’une concertation collégiale. L’information, là également, doit être argumentée et loyale, validée par les instances de régulation.
Il ne m’appartient pas d’intervenir sur le plan de l’analyse de la déontologie médicale, dès lors que des médecins ont saisi les instances ordinales auxquelles revient la mission d’y donner la suite qu’elles estimeront justifiée.
Observons cependant que le Conseil national de l’ordre des médecins disposait d’un code de déontologie qui aurait pu être invoqué de manière plus décisive ces derniers mois. Je rappelle cinq de ses articles qui pourront faire certes l’objet d’interprétations, mais qui fixent un cadre explicite qu’un médecin ne peut pas révoquer.
Art. R.4127-8 du Code de la Santé publique
« Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. »
Art. R.4127-13 du Code de la Santé publique
« Lorsque le médecin participe à une action d’information du public de caractère éducatif et sanitaire, quel qu’en soit le moyen de diffusion, il doit ne faire état que de données confirmées, faire preuve de prudence et avoir le souci des répercussions de ses propos auprès du public. Il doit se garder à cette occasion de toute attitude publicitaire, soit personnelle, soit en faveur des organismes où il exerce ou auxquels il prête son concours, soit en faveur d’une cause qui ne soit pas d’intérêt général. »
« Les médecins ne doivent pas divulguer dans les milieux médicaux un procédé nouveau de diagnostic ou de traitement insuffisamment éprouvé sans accompagner leur communication des réserves qui s’imposent. Ils ne doivent pas faire une telle divulgation dans le public non médical. »
« Le médecin ne peut participer à des recherches biomédicales sur les personnes que dans les conditions prévues par la loi ; il doit s’assurer de la régularité et de la pertinence de ces recherches ainsi que de l’objectivité de leurs conclusions. Le médecin traitant qui participe à une recherche biomédicale en tant qu’investigateur doit veiller à ce que la réalisation de l’étude n’altère ni la relation de confiance qui le lie au patient ni la continuité des soins. »
« Les médecins doivent entretenir entre eux des rapports de bonne confraternité. Un médecin qui a un différend avec un confrère doit rechercher une conciliation, au besoin par l’intermédiaire du conseil départemental de l’ordre. (…) »
La cohérence entre pratiques médicales, soins et recherches relève du souci témoigné à l’intérêt direct de la personne malade tout en intégrant aux arbitrages les enjeux supérieurs de la santé publique. L’exercice d’une responsabilité qui expose parfois à des dilemmes éthiques doit s’adosser à la connaissance et au respect des principes de l’éthique biomédicale dans le cadre d’une concertation intègre au sein de la communauté scientifique en lien avec la société.
La communauté scientifique doit assumer ses propres responsabilités
Au-delà de l’approche déontologique et peut-être d’une résolution solennelle des comités et autres instances éthiques des organismes de recherche, une réponse politique forte s’impose désormais afin d’éviter que ne se poursuivent des controverses idéologiques relatives à des pratiques scientifiquement inappropriées, parfois néfastes, et préjudiciables à l’intérêt général.
Il convient de rappeler les fondements de l’intégrité scientifique. À cet égard, l’Office français de l’intégrité scientifique (OFIS) devrait susciter la réflexion qu’imposent les circonstances. Dans une des trop rares interventions au nom d’une institution de recherche, le Comité d’éthique du CNRS rappelle que
« l’intégrité scientifique recouvre l’ensemble des règles et valeurs qui régissent l’activité scientifique et en garantissent le caractère fiable, rigoureux et honnête. Leur observance est indispensable ; elle seule assure la crédibilité de la science et justifie la confiance que lui accorde la société. […] Face à une situation exceptionnelle à bien des égards, la communauté scientifique doit se rappeler, et rappeler à tous, que son rôle est de pratiquer, sans compromis, une recherche honnête et responsable. »
En des propos plus rigoureux encore, Le Conseil scientifique Covid-19 affirme
« que dans le contexte épidémique les chercheurs et toutes les parties prenantes de la recherche sont tenus de respecter les réglementations françaises et internationales encadrant la recherche publique et privée, en particulier dans le domaine des essais cliniques. Il sera attendu, après la crise, que ces pratiques soient évaluées et elles seront jugées à l’aulne des réglementations préexistantes à la pandémie. Il n’existe aucune dérogation aux réglementations en vigueur. »
Il convient de créer les conditions d’une mobilisation de la communauté scientifique afin de décider ensemble, dans le cadre d’une concertation ouverte, de règles effectives d’intégrité scientifique et de loyauté dans les pratiques de la recherche. Les circonstances me semblent l’imposer. Les comportements inconciliables avec l’exercice des responsabilités imparties aux chercheurs dans la société doivent relever de l’urgence de choix institutionnels clairs et courageux.
L’éthique de la recherche en situation de pandémie est, je l’ai dit, une éthique de la responsabilité, de la rigueur, mais aussi de la prudence. Son cadre d’exercice est inspiré par des valeurs d’humanité, de dignité, de respect, d’intégrité et de loyauté.
L’impatience à trouver au plus vite les ripostes thérapeutiques à une pandémie telle que celle du Covid-19 est partagée par chacun d’entre nous. Mais les promesses de la recherche, dans un contexte où l’on en espère tant, sont d’une importance telle qu’il nous faut ne pas les trahir. Il est nécessaire de les préserver des polémiques, car celles-ci risquent de susciter, au-delà d’une défiance qui déjà menace notre cohésion nationale, une difficulté à développer des stratégies médicales dans un contexte favorable aux meilleures avancées.
L’équilibre doit donc être trouvé entre la qualité d’une expérimentation menée dans des conditions qui permettent d’aboutir à des données incontestables, et le souci d’éviter que des procédures par trop contraignantes n’entravent la mise à disposition des traitements urgemment attendus en situation de crise sanitaire.
Nous devons faire confiance en l’esprit d’engagement de la communauté scientifique investie au plan international dans une course contre la montre dont elle comprend et assume les enjeux.
Nous avons mieux compris ces derniers mois la portée politique de la recherche scientifique au service de notre démocratique. Les conditions doivent être réunies pour que nos chercheurs puissent assumer dans des conditions irréprochables leurs missions. La communauté scientifique est garante de pratiques et de conduites respectueuses de valeurs éthiques qui lui confèrent une dignité. Elle doit désormais assumer ses propres responsabilités à cet égard.