tag:theconversation.com,2011:/us/topics/anticuerpos-monoclonales-101444/articlesanticuerpos monoclonales – The Conversation2022-03-30T18:39:23Ztag:theconversation.com,2011:article/1802542022-03-30T18:39:23Z2022-03-30T18:39:23ZLa medicina actual no existiría sin anticuerpos monoclonales (y sin los animales de experimentación)<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/454950/original/file-20220329-15-1fvwpl7.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=0%2C16%2C5491%2C3416&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">
</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.shutterstock.com/es/image-illustration/antibodies-immunoglobulins-immune-system-3d-rendering-1128457949">Shutterstock / ustas7777777</a></span></figcaption></figure><p>Uno de los aliados con los que hemos contado durante la pandemia han sido los anticuerpos monoclonales, algunos generados para reconocer al virus en técnicas de diagnóstico y otros con uso terapéutico y preventivo (neutralizar el virus). </p>
<p>En la mayoría de los casos, para obtenerlos ha sido necesario recurrir a la tecnología de hibridomas con animales de experimentación, creada hace más de 45 años. Algo que contradice la <a href="https://publications.jrc.ec.europa.eu/repository/handle/JRC120199">recomendación lanzada desde la Comisión Europea en 2020</a> y que instaba a dejar de usar animales de experimentación para el desarrollo de anticuerpos monoclonales. Como se comenta más adelante, consideramos que esta recomendación es prematura y puede acarrear importantes perjuicios, tanto en investigación como en terapéutica. </p>
<h2>Una célula híbrida con “súper poderes”</h2>
<p>Corría el año 1975 cuando los investigadores César Milstein y Georges Köhler, del Medical Research Council de Cambridge, publicaron <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1172191/">en la revista <em>Nature</em></a> un artículo que cambiaría la Inmunología para siempre. No solo eso: también supuso un antes y un después para muchas otras áreas del saber, sobre todo para la Medicina. </p>
<p>Lo que describía aquel artículo era una técnica novedosa que permitía obtener un anticuerpo dirigido frente a una diana concreta en grandes cantidades. Es decir, un anticuerpo monoclonal.</p>
<p>La técnica en cuestión permitía generar una nueva célula híbrida de otras dos: un linfocito B específico y una célula plasmática tumoral (mieloma). La célula híbrida (o hibridoma) es capaz de secretar grandes cantidades de anticuerpo en cultivo. También puede crecer durante largos periodos de tiempo, mantenerse congelada y ser descongelada cuando sea necesario. Todas ventajas, en suma.</p>
<p>¿Y para qué sirve? Pues imaginemos que queremos un anticuerpo que <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33271925/">reconozca y neutralice al virus SARS-CoV-2</a>. El procedimiento de la tecnología de hibridomas consiste en vacunar a un animal (habitualmente ratón o rata) varias veces con elementos del virus (la proteína S) para, posteriormente, obtener sus linfocitos B (de bazo, ganglios, etc.). </p>
<p>Una vez extraídos, los linfocitos B se fusionan en el laboratorio con la línea de mieloma y todo el resto del procedimiento de producción de anticuerpos continúa en el laboratorio. Así es como, a partir de un único animal, se pueden conseguir varios hibridomas y anticuerpos monoclonales diferentes frente al virus.</p>
<p>La técnica no fue patentada por el instituto donde trabajaban Milstein y Köhler, lo que ha permitido que muchos grupos de investigación desarrollen y patenten sus propios anticuerpos (que sí pueden patentarse individualmente). La investigación actual en muchos campos relacionados con la biomedicina no se podría llevar a cabo sin la ayuda de estos anticuerpos monoclonales.</p>
<h2>Anticuerpos monoclonales multiusos</h2>
<p>Además, los anticuerpos monoclonales se emplean en Medicina como inmunización pasiva en prevención de enfermedades (por ejemplo, neutralizando virus), en <a href="https://books.google.co.cr/books?id=XqaOqAj0kMEC&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false">técnicas de diagnóstico</a> (cuantificar hormonas, estudiar leucemias y tumores, identificar patógenos, evaluar pronóstico según tipo tumoral, etc.) y en <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3993036/">la purificación de compuestos</a> (factores de la coagulación, interferón…). Pero donde realmente despuntan es en las terapias.</p>
<p>Concretamente, los anticuerpos monoclonales se emplean desde hace muchos años con éxito para tratar el cáncer, lo que se suele unificar bajo el término <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2783916/">inmunoterapia</a>. También resultan útiles <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12520821">frente a las enfermedades autoinmunes</a> como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico o la enfermedad de Crohn. Asimismo, se han usado anticuerpos monoclonales frente a <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4761089/">alergias</a>, degeneración macular, <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27523271/">hipercolesterolemia</a>, <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29113523/">osteoporosis</a> y un largo etcétera. </p>
<p>A día de hoy, en el arsenal terapéutico hay más de 500 anticuerpos monoclonales autorizados o en distintas fases clínicas. La mayoría de ellos han sido obtenidos según la técnica original, aunque pueden mejorarse por técnicas de biología molecular e ingeniería genética, para hacerlos más compatibles con los seres humanos. </p>
<p>La obtención de los anticuerpos monoclonales a partir de la tecnología de hibridomas tiene numerosas ventajas. Al obtenerse tras realizar una inmunización específica, el propio animal puede mejorar la respuesta, obteniéndose anticuerpos con mucha afinidad y muy específicos. Estos dos aspectos resultan esenciales en la actividad del anticuerpo. Por si fuera poco, se trata de una técnica sencilla y relativamente barata, lo que permite que muchos grupos de investigación puedan realizarla. </p>
<p>De entrada, requiere de la colaboración de un servicio de bioexperimentación animal para el proceso de inmunización inicial. Pero luego todo el proceso se hace in vitro sin requerir más animales de experimentación. Se pueden emplear diferentes modelos animales, sobre todo ratones y ratas, pero también otros como <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1740674910000065">llamas</a> –que tienen la particularidad de producir unos anticuerpos más pequeños (nanobodies)–, hámsteres, pollos, etc.</p>
<p>A partir de esta técnica, que sigue siendo completamente válida, necesaria y empleada por muchos investigadores, se han diseñado alternativas que aún no son óptimas para todas las aplicaciones. Entre ellas el uso de <a href="https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2020.01986/full">virus que infectan bacterias (bacteriófagos)</a> y la creación de librerías de fagos, linfocitos B humanos procedentes de donantes, o el diseño de modelos animales modificados genéticamente para producir anticuerpos completamente humanos. </p>
<h2>No es momento de renunciar a los animales de experimentación</h2>
<p>Parece indiscutible que la tecnología de generación de hibridomas empleando modelos animales está más viva que nunca, sin que ello impida avanzar en el desarrollo de métodos alternativos. Sin embargo, dejar atrás la generación de hibridomas antes de que las tecnologías alternativas estén suficientemente desarrolladas e implementadas puede acarrear importantes perjuicios, tanto en investigación como en terapéutica.</p>
<p>Este comentario guarda relación con la recomendación que, como ya adelantábamos, <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33020658/">consideramos prematura</a>, y que fue lanzada desde la <a href="https://publications.jrc.ec.europa.eu/repository/handle/JRC120199">Comisión Europea en mayo de 2020</a>, a través del comité ECVAM (Centro Europeo de Referencia para la Validación de Métodos Alternativos). Establecía que ya no era necesario seguir usando animales de experimentación para el desarrollo de anticuerpos monoclonales. Y también que la generación de los mismos a través de las mencionadas librerías de fagos permitía obtener anticuerpos monoclonales para todas sus aplicaciones sin la participación de animales. </p>
<p>Desafortunadamente, la ciencia nos confirma que todavía no estamos en esa circunstancia. Los anticuerpos monoclonales obtenidos por métodos alternativos <a href="https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0106699">no siempre tienen ni la calidad, ni la afinidad, ni la diversidad</a> que pueden seguir obteniéndose con la técnica de los <a href="https://www.future-science.com/doi/10.2144/btn-2019-0054">hibridomas</a>, a partir del uso limitado de animales en las fases iniciales del protocolo. </p>
<p>Adicionalmente, recurrir a estas tecnologías alternativas es mucho más sofisticado, caro y difícilmente accesible para la mayoría de los laboratorios. Por todo ello, el método establecido originalmente por Milstein y Köhler en 1975, la tecnología de hibridomas, sigue siendo válido y necesario hoy en día. </p>
<p>En conclusión, gracias a los anticuerpos monoclonales, y en concreto a la técnica de generación de hibridomas, se han producido grandes avances en Medicina. Conviene ser muy cautos y responsables a la hora de abordar una transición desde métodos convencionales hacia métodos alternativos, para asegurar que no nos dejemos en el camino ninguno de los grandes beneficios que han aportado los primeros.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/180254/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Mª África González Fernández es miembro de las Universidad de Vigo
Soy co-promotora de la empresa NanoImmunoTech. No percibo salario, ni formo parte del consejo de administración.
Soy miembro de la Sociedad Española de Inmunología</span></em></p><p class="fine-print"><em><span>César Cobaleda, Francisco Javier Bermúdez Silva, Lluís Montoliu, Marcos López Hoyos y Margarita del Val Latorre no reciben salarios, ni ejercen labores de consultoría, ni poseen acciones, ni reciben financiación de ninguna compañía u organización que pueda obtener beneficio de este artículo, y han declarado carecer de vínculos relevantes más allá del puesto académico citado.</span></em></p>Los anticuerpos monoclonales se emplean con éxito desde hace años para tratar el cáncer, ciertas enfermedades autoinmunes y la osteoporosis. La técnica más usada en la actualidad, la hibridación, requiere el uso de animales de experimentación. Pero la Comisión Europea ha instado a dejar de usarlos, una recomendación que los autores consideran prematura porque puede acarrear importantes perjuicios ya que los métodos alternativos aún no obtienen la misma calidad.Mª África González Fernández, Catedrática de Inmunología. CINBIO (Centro de Investigaciones Biomédicas), Universidad de Vigo., Universidade de VigoCésar Cobaleda, Unidad de desarrollo y función del sistema inmunitario, Centro de Biología Molecular (CBM-CSIC)Francisco Javier Bermúdez Silva, investigador en Endocrinología y Nutrición, Diabetes y Obesidad, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA)Lluís Montoliu, Investigador científico del CSIC, Centro Nacional de Biotecnología (CNB - CSIC)Marcos López Hoyos, Presidente de la Sociedad Española de Inmunología. Director del Instituto de investigación Sanitaria Marqués de Valdecilla y jefe de servicio de Inmunología, Hospital Universitario Marqués de ValdecillaMargarita del Val Latorre, Viróloga e inmunóloga del Centro de Biología Molecular Severo Ochoa (CSIC-UAM), Centro de Biología Molecular (CBM-CSIC)Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1751182022-01-18T20:55:03Z2022-01-18T20:55:03Z¿Qué son los anticuerpos monoclonales y por qué se habla tanto de ellos en relación a la covid-19?<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/441341/original/file-20220118-17-12fsax1.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=7%2C0%2C4977%2C2140&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">
</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.shutterstock.com/es/image-illustration/antibody-immunoglobulins-3d-rendering-795297598">Shutterstock / ustas7777777</a></span></figcaption></figure><p>Todos los animales vertebrados tenemos células B que producen anticuerpos. Estos son proteínas en forma de Y muy específicas y capaces de neutralizar virus o toxinas bacterianas, reconocer células tumorales, etc. </p>
<p>Como vemos, sus beneficios son evidentes. Sin embargo, estas moléculas son muy grandes y no se sintetizan químicamente. Entonces, ¿cómo podríamos obtener algunos de estos anticuerpos específicos y en grandes cantidades? </p>
<p>Podemos hacerlo mediante la <a href="https://www.nature.com/articles/256495a0">técnica original y revolucionaria desarrollada por los doctores Milstein y Köhler en 1975</a>, gracias a la cual <a href="https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/1984/summary/">ganaron el Premio Nobel en 1984</a>. Consiste en unir la célula que produce el anticuerpo que nos interesa junto a una célula similar pero tumoral (que es inmortal). </p>
<p>La célula híbrida (o hibridoma) puede mantenerse ahora de forma indefinida y producir así en grandes cantidades un monoclonal específico. </p>
<p>Desde entonces, se han generado miles de anticuerpos monoclonales para emplearlos en técnicas de diagnóstico, investigación, purificación de compuestos y en terapia. Por ejemplo, para el cáncer, autoinmunidad, degeneración macular, alergias, etc. </p>
<p>Esta técnica ha revolucionado la biomedicina y aún continúa desarrollándose. De hecho, se ha hablado mucho de ella en relación a la covid-19. </p>
<p>Los monoclonales han ido evolucionando para que nuestro organismo no los rechace durante una terapia: de murino a quiméricos, humanizados y más recientemente a tener todas las secuencias humanas. A todos ellos se los nombra con la palabra mab (del inglés, <em>monoclonal antibody</em>) para diferenciarlos de otros fármacos.</p>
<h2>Técnicas utilizada antes de la pandemia</h2>
<p>Algunos ejemplos de aplicaciones con éxito de los anticuerpos monoclonales anteriores a la covid-19:</p>
<ol>
<li><p><strong>Técnicas de diagnóstico.</strong> Ayudan a detectar enfermedades e, incluso, a evaluar su pronóstico. Identifican tipos de tumores, niveles hormonales, componentes plasmáticos y fármacos, detección de microorganismos, etc. De esta forma, ayudan a los clínicos a conocer más sobre la enfermedad de un paciente.</p></li>
<li><p><strong>Purificación de compuestos.</strong> Por ejemplo, el factor de la coagulación necesario para un hemofílico. Ya no es necesario ir al hospital a recibir transfusiones de plasma, ya que pueden inyectarse en casa. Además, aquellas personas que reciben interferón u otras proteínas recombinantes también tienen que dar gracias a los monoclonales.</p></li>
<li><p><strong>Investigación.</strong> Está permitiendo el avance científico sobre los mismos no solo en biomedicina, sino en muchas otras áreas como ecología, neurociencias, botánica, etc. El objetivo es identificar nuevas dianas, diseñar experimentos y desarrollar técnicas innovadoras, entre otros.</p></li>
<li><p><strong>Terapia</strong>. Es usado para el tratamiento de enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, lupus eritematoso, enfermedad de Crohn, etc.), degeneración macular, asma y, sobre todo, en cáncer. La inmunoterapia del cáncer destruye directamente el tumor o “despierta” a linfocitos dormidos para que lo ataquen. Así, ha abierto la esperanza a la <a href="https://www.nature.com/articles/s41423-020-00530-6">curación de muchos pacientes</a>, siendo una de las grandes revoluciones recientes. </p></li>
</ol>
<h2>Aplicaciones durante la pandemia de covid-19</h2>
<p>El desarrollo de anticuerpos monoclonales ha sido especialmente útil durante la pandemia.</p>
<p><strong>Test de antígenos del SARS-CoV-2</strong></p>
<p>Se parece al test del embarazo y ya todos lo conocemos. Es una técnica inmunológica basada en anticuerpo monoclonal que reconoce a proteínas del virus. Suelen emplearse nanobolitas de oro que dan el color rojo a las bandas.</p>
<p><strong>Tratamiento de la tormenta de citocinas</strong></p>
<p>La gravedad de esta enfermedad se asocia con una gran respuesta inflamatoria en el pulmón mediada por citocinas como interleucina 6 (IL-6), IL-1 y otras. Ya antes de la pandemia había comercializados algunos anticuerpos monoclonales para tratar artritis reumatoide, para aquellos que reciben un tratamiento de linfocitos modificados (terapia CART) u otras patologías. </p>
<p>Este es el caso de los inhibidores de la IL-6: Tocilizumab, Sarilumab y Siltuximab. Por eso se empezaron a usar de urgencia en pacientes con covid-19 grave. En algunos casos hubo éxito, pero los <a href="https://www.aemps.gob.es/la-aemps/ultima-informacion-de-la-aemps-acerca-del-covid%E2%80%9119/tratamientos-disponibles-para-el-manejo-de-la-infeccion-respiratoria-por-sars-cov-2/">ensayos clínicos</a> en marcha aún no son muy concluyentes. </p>
<p><strong>Tratamiento neutralizante del SARS-CoV-2</strong></p>
<p>Los monoclonales se utilizan para capturar al virus antes de que entre en nuestras células. Por eso sirven para prevenir o para tratar en etapas tempranas de infección. Hay ya <a href="https://doi.org/10.1038/s41577-021-00542-x">varios desarrollados y comercializados</a>.</p>
<p>El problema es que al ser tan específicos, si el virus muta pueden perder su reconocimiento. Esto ya ha ocurrido con algunos de ellos, por lo que se emplean de forma combinada en muchos casos.</p>
<p>La Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha <a href="https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/public-health-threats/coronavirus-disease-covid-19/treatments-vaccines/treatments-covid-19/covid-19-treatments-authorised">autorizado los siguientes</a>:</p>
<ul>
<li><p>Imdevimab y Casirivimab (Ronapreve)</p></li>
<li><p>Regdanvimab (Regkirona)</p></li>
<li><p>Sotrovimab (Xevudy) </p></li>
</ul>
<p>Los datos indican que el tratamiento con estos anticuerpos reduce el tiempo de hospitalización y muerte de pacientes infectados por SARS-CoV-2 y también que pueden prevenir la infección en contactos estrechos. </p>
<p>Sin embargo, otros como Bamlanivimab combinado con Etesevimab han sido desestimados al perder eficacia frente a nuevas variantes.</p>
<p>Actualmente, están en proceso de evaluación dos monoclonales más: tixagevimab y cligavimab (Evusheld), que tienen la ventaja de ofrecer protección de larga duración.</p>
<p><strong>Estudio de la inmunidad frente al SARS-CoV-2</strong></p>
<p>En los laboratorios de inmunología se emplean diversos anticuerpos monoclonales para estudiar la inmunidad. Se marcan con sustancias fluorescentes o unidos a enzimas y se usan en distintas técnicas inmunológicas. </p>
<p>Se puede hacer seguimiento de pacientes para conocer las poblaciones leucocitarias sanguíneas, evaluar su inmunidad celular y humoral y <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34648302/">respuestas de memoria</a>. Se emplea una larga batería de monoclonales dirigidos frente a proteínas del paciente CD4, CD3, CD8, CD19, etc., o del virus (proteínas S, N, M del SARS-CoV-2).</p>
<p><strong>Investigación durante la pandemia</strong></p>
<p>Los anticuerpos monoclonales permiten estudiar la respuesta inmunitaria, la interacción del virus con nuestras células y muchas cosas más. Los principales estudios en marcha al respecto durante la pandemia se centran en la búsqueda de terapias eficaces, en un mejor conocimiento del virus, variantes, mecanismos de entrada, transmisión y en el desarrollo de nuevas vacunas multivariantes.</p>
<p>Además, también se utilizan para investigación de vacunas que induzcan más larga inmunidad y estudios de la respuesta inmunitaria que se genera en nuestro organismo tras la infección por el SARS-COV-2 o por la vacunación.</p>
<p>Como vemos, los anticuerpos monoclonales ya forman parte del día a día de nuestras vidas y están siendo fundamentales también para combatir esta pandemia.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/175118/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Mª África González Fernández es socia de la Sociedad Española de Inmunología. Es co-promotora de la empresa spin-off NanoImmunotech. En ocasiones da charlas científicas en foros especializados de Neurología, Oncología, Inmunología, Vacunas, los cuales son patrocinados por empresas farmacéuticas.
No recibe financiación de empresas relacionadas con este artículo, ni ejerce labores de consultoría</span></em></p>Una técnica revolucionaria desarrollada en 1975 nos permite obtener anticuerpos específicos y en grandes cantidades para tratar enfermedades. Hoy están siendo fundamentales para combatir la pandemia.Mª África González Fernández, Catedrática de Inmunología. CINBIO (Centro de Investigaciones Biomédicas), Universidad de Vigo., Universidade de VigoLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1706812021-11-14T19:19:59Z2021-11-14T19:19:59ZEn estado crítico por coronavirus, no todos podemos producir suficientes anticuerpos<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/431169/original/file-20211109-21-1dxi2ff.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=0%2C5%2C3994%2C2245&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">UCI de un hospital de Bérgamo (Italia) en noviembre de 2020.</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.shutterstock.com/es/image-photo/collapsing-beds-situation-corona-virus-patients-1852768240">Shutterstock / faboi</a></span></figcaption></figure><p>Los virus necesitan entrar en nuestras células para poder reproducirse. Este paso es fundamental y marca el comienzo de la infección.</p>
<p>En el caso del covid-19, la proteína S o espícula (del inglés <em>Spike</em>) del SARS-CoV-2, que se encuentra en la parte externa del virus, es la responsable de la entrada del virus en la célula.</p>
<p>Por eso, si bloqueásemos este primer paso, evitaríamos la infección. Este es el trabajo que hacen precisamente los anticuerpos anti-proteína S (anti-S): impedir la entrada del virus en la célula. De hecho, <a href="https://theconversation.com/los-esperanzadores-resultados-de-una-vacuna-arn-mensajero-frente-a-la-covid-19-139183">las vacunas contra la covid-19 están diseñadas para inducir anticuerpos protectores</a> de este tipo en las personas vacunadas. Estos anticuerpos se denominan anticuerpos neutralizantes porque impiden (neutralizan) la infección del virus.</p>
<h2>¿Tiene más posibilidad de morir quien tiene menos anticuerpos?</h2>
<p>Desde el principio de la pandemia, se observó que los pacientes con covid-19 que necesitan cuidados críticos producen <a href="https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2021.684014/full">más niveles de anticuerpos neutralizantes contra el SARS-CoV-2</a> que los pacientes que sufren formas más leves de la enfermedad.</p>
<p>Esto ha hecho que algunos investigadores propongan que los anticuerpos contra el SARS-CoV-2 no juegan un papel protector o incluso son perjudiciales en la enfermedad grave.</p>
<p>Para intentar entender mejor si los anticuerpos juegan un papel en estos pacientes, el proyecto CIBERES-UCI-COVID, liderado por investigadores del Instituto de Salud Carlos III, ha evaluado la relación entre los niveles de los anticuerpos dirigidos contra la proteína S del virus y el pronóstico de los pacientes covid-19 ingresados en la UCI.</p>
<p>Los <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34611927/">resultados, publicados en la revista <em>Journal of Internal Medicine</em></a>, demostraron que mayores niveles de anticuerpos anti-S, tanto de tipo IgG como IgM, se asociaban a tener unas mayores probabilidades de sobrevivir.</p>
<p>Dicho de otro modo, aquellos pacientes que no son capaces de producir estos anticuerpos -o que producen niveles insuficientes de los mismos- tienen más riesgo de morir y de hacerlo antes que los que sí los producen.</p>
<figure class="align-center ">
<img alt="" src="https://images.theconversation.com/files/430613/original/file-20211107-10010-1f0n91z.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/430613/original/file-20211107-10010-1f0n91z.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=427&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/430613/original/file-20211107-10010-1f0n91z.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=427&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/430613/original/file-20211107-10010-1f0n91z.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=427&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/430613/original/file-20211107-10010-1f0n91z.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=537&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/430613/original/file-20211107-10010-1f0n91z.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=537&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/430613/original/file-20211107-10010-1f0n91z.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=537&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
<figcaption>
<span class="caption">Los niveles bajos de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 S predicen
un aumento de la mortalidad y de la diseminación de los componentes virales en la sangre de los pacientes críticos de COVID-19. / Martin-Vicente et al.</span>
<span class="attribution"><span class="license">Author provided</span></span>
</figcaption>
</figure>
<h2>Pocos anticuerpos en pacientes críticos agravan la enfermedad</h2>
<p>Hasta ahora se pensaba que ni los anticuerpos ni el virus jugaban un papel fundamental en el covid-19 severo y que la inflamación exagerada era la única responsable. Pero los recientes resultados contradicen estas ideas. </p>
<p>Los trabajos anteriores comparaban pacientes críticos con pacientes más leves, pero el paciente crítico tiene sus propias características y mecanismos patogénicos. Por eso, para conocer qué falla en estos pacientes, hay que estudiar qué ocurre en aquellos que no sobreviven a la enfermedad con respecto a los que terminan superándola siendo también críticos.</p>
<p>La nueva investigación ha descubierto que los pacientes críticos que presentan niveles bajos de anticuerpos anti-S tienen escapes de componentes del virus a la sangre (ARN y proteínas). Esto indica que estos anticuerpos no son capaces de controlar la replicación del virus.</p>
<p>Es cierto que los pacientes con covid-19 severo presentan una respuesta inflamatoria más marcada que los pacientes ingresados en planta o que aquellos que no necesitan ingreso. </p>
<p>Sin embargo, en otro <a href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33317616/">trabajo previo publicado en la revista <em>Critical Care</em></a>, se demostró que tres de cada cuatro pacientes que ingresan en la UCI tienen altos niveles de ARN vírico en sangre, los cuales se relacionan directamente con los niveles de mediadores inflamatorios. Esto indicaría que es el virus, replicándose activamente en el paciente grave, el que activaría la respuesta inflamatoria.</p>
<h2>¿Sería útil aplicar una terapia de anticuerpos?</h2>
<p>Tomando todos estos datos en conjunto, podemos deducir que el covid-19 grave se debe a la incapacidad del sistema inmune para controlar la replicación del SARS-CoV-2.</p>
<p>La replicación persistente del virus estimula la liberación de mediadores de inflamación como la IL-6 o la IL-15. Asimismo, también se asocia a marcadores de inmunosupresión como la IL-10 o la PD-L1. </p>
<p>Por tanto, además de las terapias que ayudan a controlar los niveles excesivos de inflamación, es necesario cortar la replicación incontrolada del virus en aquellos pacientes que muestran signos biológicos de no poder hacerlo por sí mismos. </p>
<p>En estos momentos, una de las terapias que podría ayudar a controlar la replicación del SARS-CoV-2 en pacientes críticos son los anticuerpos monoclonales anti-S, que son producidos de forma artificial en células B inmortalizadas. </p>
<p>Si bien los hallazgos recientes procedentes de <a href="https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.06.15.21258542v1">ensayos clínicos como el RECOVERY británico</a> muestran falta de eficacia de estos anticuerpos en la población general de pacientes críticos, el estudio liderado por el ISCIII confirma que cuando se administran precisamente a aquellos pacientes que no son capaces de producirlos, sí que producen beneficio clínico. Esto abriría la vía del tratamiento personalizado en la covid-19 grave.</p><img src="https://counter.theconversation.com/content/170681/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>Antoni Torres Martí recibe fondos de Pfizer, Poliphor, MSD, Jansen OM Pharma.</span></em></p><p class="fine-print"><em><span>Ferran Barbé Illa recibe fondos de ISCIII. </span></em></p><p class="fine-print"><em><span>Jesus F Bermejo Martín recibe fondos de Instituto de Salud Carlos III, Canadian Institutes of Health Research. </span></em></p><p class="fine-print"><em><span>Isidoro Martínez González y Salvador Resino García no reciben salarios, ni ejercen labores de consultoría, ni poseen acciones, ni reciben financiación de ninguna compañía u organización que pueda obtener beneficio de este artículo, y han declarado carecer de vínculos relevantes más allá del puesto académico citado.</span></em></p>Pensábamos que la inflamación era la única responsable del covid-19 severo, subestimando el poder del propio virus y de los anticuerpos. Pero estudios recientes contradicen estas ideas.Salvador Resino García, Investigador Científico de OPIs, Instituto de Salud Carlos IIIAntoni Torres Martí, Catedrático de Neumologia, Universitat de BarcelonaFerran Barbé Illa, Director Territorial de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida, Instituto de Salud Carlos IIIIsidoro Martínez González, Científico Titular de OPIs, Instituto de Salud Carlos IIIJesús F. Bermejo-Martin, Investigador principal del grupo BioSepsis, Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL) Licensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.tag:theconversation.com,2011:article/1570272021-03-19T15:20:34Z2021-03-19T15:20:34Z6 tratamientos que reciben pacientes COVID para sobrevivir, de anticuerpos a remdesivir<figure><img src="https://images.theconversation.com/files/389143/original/file-20210311-23-14ubytt.jpg?ixlib=rb-1.1.0&rect=594%2C0%2C3237%2C2146&q=45&auto=format&w=496&fit=clip" /><figcaption><span class="caption">Nuevos tratamientos para el COVID-19 se usan en distintas fases de la enfermedad, incluso hay tratamientos que pueden mantenerte fuera del hospital.</span> <span class="attribution"><a class="source" href="https://www.gettyimages.com/detail/photo/female-doctor-checking-on-covid-19-infected-patient-royalty-free-image/1217660650">Juan Monino via Getty Images</a></span></figcaption></figure><p>Hace un año, cuando las autoridades sanitarias de Estados Unidos emitieron su primera advertencia de que el COVID-19 causaría <a href="https://www.cdc.gov/media/releases/2020/t0225-cdc-telebriefing-covid-19.html">graves “trastornos en la vida cotidiana”</a>, las y los médicos no tenían tratamientos eficaces que ofrecer más allá de la atención de apoyo.</p>
<p>Todavía no existe una cura rápida, pero gracias a un esfuerzo de investigación global sin precedentes, varios tratamientos están ayudando a los pacientes a sobrevivir al COVID-19 y permanecer fuera del hospital por completo.</p>
<p>Estos se dirigen a <a href="https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapeutic-management/">dos problemas generales</a>: la capacidad del coronavirus para propagarse por el cuerpo y el daño causado por la respuesta del <a href="https://doi.org/10.1038/s41586-020-03148-w">sistema inmunológico del cuerpo</a>.</p>
<p>Cuando el virus ingresa al cuerpo, se apodera de las células y las usa para replicarse. En respuesta, el cuerpo envía señales inflamatorias y <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0012369220351576">células inmunes</a> para combatir el virus. En algunos pacientes, esa respuesta inflamatoria puede continuar incluso después de que el virus está bajo control, lo que da lugar a daños en los pulmones y otros órganos.</p>
<p>La mejor herramienta es la prevención, incluido el uso de <a href="https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/about-face-coverings.html">cubrebocas</a>, mascarillas y vacunas. Las inyecciones entrenan al sistema inmunológico para combatir a los atacantes. Con menos riesgo de una infección no controlada, pueden reducir el riesgo de muerte por COVID-19 a <a href="https://www.gov.il/en/departments/news/20022021-01">casi cero</a>. Pero los suministros de vacunas son limitados, incluso con una <a href="https://theconversation.com/how-does-the-johnson-and-johnson-vaccine-compare-to-other-coronavirus-vaccines-4-questions-answered-155944">tercera vacuna ahora autorizada para uso en EU</a>, por lo que los tratamientos para pacientes infectados siguen siendo cruciales.</p>
<p>Como <a href="https://profiles.dom.pitt.edu/PACCM/faculty_info.aspx/Bain7069">médica y médicos que</a> <a href="https://profiles.dom.pitt.edu/PACCM/faculty_info.aspx/Suber7040">trabajamos con</a> <a href="https://profiles.dom.pitt.edu/PACCM/faculty_info.aspx/Kitsios6908">pacientes con COVID-19</a>, hemos estado siguiendo los ensayos de medicamentos y las historias de éxito. Aquí hay seis tratamientos que se usan comúnmente en la actualidad para la enfermedad. Como verás, el tiempo importa.</p>
<h2>Tratamientos que pueden mantenerte fuera del hospital</h2>
<p>Dos tipos de tratamientos prometedores implican la inyección de anticuerpos antivirales en pacientes con COVID-19 de alto riesgo antes de que la persona se enferme gravemente.</p>
<p>Nuestros cuerpos crean anticuerpos de forma natural para <a href="https://www.nih.gov/news-events/nih-research-matters/decoding-variety-human-antibodies">reconocer a los invasores extraños</a> y ayudar a combatirlos. Pero la producción de anticuerpos naturales lleva varios días y el SARS-CoV-2 – el coronavirus que causa el COVID-19 – se replica rápidamente.</p>
<p>Los estudios muestran que inyectar anticuerpos a los pacientes poco después de que comiencen los síntomas puede ayudar a protegerlos contra infecciones graves.</p>
<figure class="align-center ">
<img alt="Chart of treatments" src="https://images.theconversation.com/files/386252/original/file-20210224-19-hu120q.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/386252/original/file-20210224-19-hu120q.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=356&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/386252/original/file-20210224-19-hu120q.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=356&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/386252/original/file-20210224-19-hu120q.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=356&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/386252/original/file-20210224-19-hu120q.png?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=447&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/386252/original/file-20210224-19-hu120q.png?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=447&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/386252/original/file-20210224-19-hu120q.png?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=447&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">Tratamientos para COVID-19 y a qué altura se usan.</span>
<span class="attribution"><span class="source">Georgios D. Kitsios</span>, <a class="license" href="http://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0/">CC BY-ND</a></span>
</figcaption>
</figure>
<p><strong>Anticuerpos monoclonales</strong>:</p>
<p>Estos anticuerpos diseñados en laboratorio pueden unirse al SARS-CoV-2 y evitar que el virus ingrese a las células y las infecte. Incluyen <a href="https://www.fda.gov/media/143605/download">Bamlanivimab</a> y la terapia combinada <a href="https://www.fda.gov/media/143894/download">casirivimab / imdevimab</a> desarrollada por Regeneron.</p>
<p>La FDA, agencia sanitaria de los Estados Unidos, <a href="https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-authorizes-monoclonal-antibodies-treatment-covid-19-0">otorgó la autorización de uso de emergencia</a> para estas terapias porque se ha descubierto que protegen a los pacientes de alto riesgo de la hospitalización y la muerte.</p>
<p>Sin embargo, una vez que los pacientes están lo suficientemente enfermos como para necesitar hospitalización, los estudios <a href="http://doi.org/10.1056/NEJMoa2033130">no han encontrado un beneficio comprobado</a> de ellos.</p>
<p><strong>Plasma de convalecencia</strong>:</p>
<p>Otra forma de administrar anticuerpos implica la extracción de sangre de pacientes que se han recuperado del COVID-19. El plasma de convalecencia se administra principalmente en entornos de investigación porque la evidencia clínica hasta ahora es mixta.</p>
<p>Algunos ensayos muestran <a href="http://doi.org/10.1056/NEJMoa2033700">beneficios en las primeras etapas de la enfermedad</a>. Otros estudios <a href="https://www.recoverytrial.net/files/recovery_statement_cp_2021-01-15_final.pdf">no han demostrado ningún beneficio en pacientes hospitalizados</a>.</p>
<p>El plasma de convalecencia puede desempeñar un papel como terapia complementaria para algunos pacientes debido a la <a href="https://science.sciencemag.org/content/early/2021/02/02/science.abf6950">creciente amenaza de las variantes mutadas del SARS-CoV-2</a>, que pueden evadir la terapia con anticuerpos monoclonales. Sin embargo, es necesaria una investigación cuidadosa.</p>
<h2>Tratamientos para pacientes hospitalizados</h2>
<p>Una vez que las personas se enferman tanto que tienen que ser hospitalizadas, los tratamientos cambian.</p>
<p>La mayoría tienen dificultad para respirar y niveles bajos de oxígeno. La falta de oxígeno se produce cuando el virus y la correspondiente respuesta inmunitaria lesionan los pulmones, lo que provoca una inflamación de los alvéolos pulmonares que restringen la cantidad de oxígeno que ingresa a la sangre.</p>
<p>Las y los hospitalizados con COVID-19 generalmente necesitan oxígeno médico suplementario para ayudarlos a respirar. Los médicos suelen tratar a los pacientes que reciben oxígeno con el agente antiviral remdesivir y corticosteroides antiinflamatorios.</p>
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<img alt="A physical therapist talks with a COVID-19 patient in Cranston, Rhode Island." src="https://images.theconversation.com/files/386861/original/file-20210228-13-s0warc.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&fit=clip" srcset="https://images.theconversation.com/files/386861/original/file-20210228-13-s0warc.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=1 600w, https://images.theconversation.com/files/386861/original/file-20210228-13-s0warc.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=2 1200w, https://images.theconversation.com/files/386861/original/file-20210228-13-s0warc.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=600&h=400&fit=crop&dpr=3 1800w, https://images.theconversation.com/files/386861/original/file-20210228-13-s0warc.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=45&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=1 754w, https://images.theconversation.com/files/386861/original/file-20210228-13-s0warc.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=30&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=2 1508w, https://images.theconversation.com/files/386861/original/file-20210228-13-s0warc.jpg?ixlib=rb-1.1.0&q=15&auto=format&w=754&h=503&fit=crop&dpr=3 2262w" sizes="(min-width: 1466px) 754px, (max-width: 599px) 100vw, (min-width: 600px) 600px, 237px">
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<span class="caption">La mayoría de las personas hospitalizadas con COVID-19 tienen dificultad para respirar y niveles bajos de oxígeno.</span>
<span class="attribution"><a class="source" href="https://newsroom.ap.org/detail/VirusOutbreakFieldHospitalPhotoEssay/cec76efd357b4a138db53f2a87683178/photo">AP Images/David Goldman</a></span>
</figcaption>
</figure>
<p><strong>Remdesivir</strong>:</p>
<p>Originalmente diseñado para tratar la hepatitis C, evita que el coronavirus se replique <a href="http://doi.org/10.1074/jbc.RA120.013679">interfiriendo con sus componentes genéticos</a>.</p>
<p>Se ha demostrado que <a href="http://doi.org/10.1056/NEJMoa2007764">acorta la duración de las estancias hospitalarias</a>, y los médicos pueden recetarlo a los pacientes que reciben oxígeno poco después de su llegada al hospital.</p>
<p><strong>Corticosteroides</strong>:</p>
<p><a href="https://theconversation.com/steroids-cut-covid-19-death-rates-but-not-for-everyone-heres-who-benefits-and-who-doesnt-145605">Los esteroides</a> calman la respuesta inmunitaria del cuerpo y se han utilizado durante décadas para tratar trastornos inflamatorios.</p>
<p>También son medicamentos ampliamente disponibles, baratos y bien estudiados, por lo que estuvieron entre las primeras terapias en ingresar a los ensayos clínicos para COVID-19.</p>
<p>Varios estudios han demostrado que los esteroides en dosis bajas reducen las muertes en pacientes hospitalizados que reciben oxígeno, incluidos los pacientes más enfermos en la unidad de cuidados intensivos.</p>
<p>Siguiendo los hallazgos de los estudios de referencia <a href="http://doi.org/10.1056/NEJMoa2021436">RECOVERY</a> y <a href="http://doi.org/10.1001/jama.2020.17022">REMAP-CAP</a>, los esteroides son ahora el estándar de atención para los pacientes hospitalizados con COVID-19 que son tratados con oxígeno.</p>
<p><strong>Diluyentes de la sangre</strong>:</p>
<p>La inflamación durante COVID-19 y otras infecciones virales también pueden aumentar el riesgo de coágulos de sangre, que pueden causar <a href="http://doi.org/10.1056/NEJMoa1702090">ataques cardíacos</a>, <a href="http://doi.org/10.1056/NEJMc2009787">accidentes cerebrovasculares</a> y peligrosos <a href="http://doi.org/10.1001/jama.2020.13372">coágulos en los pulmones</a>.</p>
<p>A muchos pacientes con esta enfermedad se les administran anticoagulantes heparina o enoxaparina para prevenir la formación de coágulos antes de que ocurran.</p>
<p>Los primeros datos de <a href="https://www.nih.gov/research-training/medical-research-initiatives/activ">un gran ensayo de pacientes con COVID-19</a> sugieren que los pacientes hospitalizados <a href="https://www.nih.gov/news-events/news-releases/full-dose-blood-thinners-decreased-need-life-support-improved-outcome-hospitalized-covid-19-patients">se benefician de dosis más altas</a> de anticoagulantes.</p>
<p>Algunos pacientes se enferman tanto que necesitan atención especial para recibir altos niveles de oxígeno o un ventilador que los ayude a respirar.</p>
<p>Hay varias terapias disponibles para los pacientes de cuidados intensivos, pero <a href="https://www.nih.gov/news-events/news-releases/nih-activ-trial-blood-thinners-pauses-enrollment-critically-ill-covid-19-patients">no se ha encontrado que los pacientes se beneficien</a> de las dosis altas de anticoagulantes.</p>
<h2>Tratando a los pacientes más enfermos</h2>
<p>Los pacientes de terapia intensiva con COVID-19 tienen <a href="http://doi.org/10.1001/jama.2020.17023">más probabilidades de sobrevivir</a> si reciben esteroides, según los estudios. Sin embargo, los esteroides en dosis bajas por sí solos pueden no ser suficientes para frenar la inflamación excesiva.</p>
<p><strong>Tocilizumab</strong>:</p>
<p>Es un anticuerpo generado en laboratorio que bloquea la vía de la interleucina-6, que puede causar inflamación durante el COVID-19 y otras enfermedades.</p>
<p><a href="https://doi.org/10.1101/2021.01.07.21249390">Los nuevos resultados</a> del ensayo REMAP-CAP que aún no han sido revisados por pares sugieren que una dosis única de tocilizumab administrada dentro de uno o dos días después de recibir asistencia respiratoria redujo el riesgo de muerte en pacientes que ya recibían esteroides en dosis bajas.</p>
<p>También se ha demostrado que tocilizumab beneficia a los pacientes con altos niveles de inflamación en los primeros resultados de <a href="https://doi.org/10.1101/2021.02.11.21249258">otro ensayo</a>.</p>
<p>Estas terapias innovadoras pueden ayudar, pero la atención de apoyo cuidadosa en las unidades de cuidados intensivos también es crucial. <a href="https://www.atsjournals.org/page/ajrccm/collections/fifty-years-of-research-in-ards">Décadas de investigación exhaustiva</a> han definido principios de gestión básicos para ayudar a los pacientes con infecciones pulmonares graves que necesitan ventiladores.</p>
<p>Estos incluyen <a href="http://doi.org/10.1056/NEJM200005043421801">evitar el inflado insuficiente y el inflado excesivo</a> del pulmón por el ventilador, el tratamiento del dolor y la ansiedad con niveles bajos de medicamentos sedantes y la colocación periódica de ciertos pacientes con niveles bajos de oxígeno <a href="http://doi.org/10.1056/NEJMoa1214103">en el abdomen</a>, entre muchas otras intervenciones. Es probable que los mismos principios clave se apliquen a <a href="https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.202008-1026OC">los pacientes con COVID-19</a> para ayudarlos a sobrevivir y recuperarse de una enfermedad crítica que puede durar semanas o meses.</p>
<p>El progreso médico desde el comienzo de la pandemia ha sido impresionante. Los médicos ahora tienen vacunas, anticuerpos antivirales para pacientes ambulatorios de alto riesgo y varios tratamientos para pacientes hospitalizados. La investigación continua será crucial para mejorar nuestra capacidad de combatir una enfermedad que ya se ha cobrado <a href="https://coronavirus.jhu.edu/map.html">más de 2,5 millones de vidas</a> en todo el mundo.</p>
<p><em>Este artículo fue traducido por <a href="https://elfinanciero.com.mx/salud/no-es-dioxido-de-cloro-estos-son-seis-tratamientos-que-reciben-pacientes-covid-para-sobrevivir">El Financiero</a>.</em></p><img src="https://counter.theconversation.com/content/157027/count.gif" alt="The Conversation" width="1" height="1" />
<p class="fine-print"><em><span>William G. Bain recibe fondos de investigación del United States Department of Veterans Affairs; National Institutes of Health; University of Pittsburgh Vascular Medicine Institute, Hemophilia Center of Western Pennsylvania; y Institute for Transfusion Medicine.
</span></em></p><p class="fine-print"><em><span>Georgios D. Kitsios ha recibido fondos de investigación de National Institutes of Health, Clinical and Translational Science Institute de la University of Pittsburgh, y Karius, Inc.
</span></em></p><p class="fine-print"><em><span>Tomeka L. Suber recibe fondos de investigación del National Institutes of Health, Burroughs Wellcome Fund, y Samuel and Emma Winters Foundation.
</span></em></p>Todavía no existe una cura rápida, pero varios tratamientos están ayudando a los pacientes a sobrevivir al COVID-19 y permanecer fuera del hospital por completo.William G. Bain, Assistant Professor of Medicine, University of PittsburghGeorgios D. Kitsios, Assistant Professor of Medicine, University of PittsburghTomeka L. Suber, Assistant Professor of Medicine, University of PittsburghLicensed as Creative Commons – attribution, no derivatives.