Violences obstétricales : humaniser plutôt que légiférer encore

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Blog Marie accouche là, page TumblR Paye ton gynéco, #PayeTonUterus sur Twitter… Sur Internet et les réseaux sociaux, divers sites et hashtag agrègent les témoignages dénonçant les conditions dans lesquelles les femmes accouchent : empreintes d’archaïsme, voire de sexisme, insuffisamment protectrices de leur confort physique et psychologique, négligeant leur intimité ou pire, leur consentement… La polémique sur ces violences obstétricales (et gynécologiques) enfle depuis plusieurs années, largement relayée dans les médias.

Au point que les autorités publiques comme la Haute Autorité de santé (HAS), l’Académie de médecine, le Haut Conseil à l’égalité des femmes et des hommes ou le ministère de la Santé ne peuvent plus les ignorer.

Comment s’explique cette situation ? Faut-il légiférer, afin de mieux protéger les femmes lors de ce moment particulièrement délicat ?

Qu’appelle-t-on « violences obstétricales » ?

Selon l’Académie de médecine, le vocable de « Violences obstétricales » désigne « tout acte médical, posture, intervention non approprié ou non consenti ».

Il recouvre donc non seulement « des actes non conformes aux recommandations pour la pratique clinique, mais aussi des actes médicalement justifiés réalisés sans information préalable et/ou sans le consentement de la patiente ou avec une apparente brutalité ».

La dimension psychologique est également prise en compte, puisque l’Académie considère également comme violences obstétricales « les attitudes, comportements, commentaires ne respectant pas la dignité, la pudeur et l’intimité des femmes », qu’elle rapproche de la non-prise en compte de la douleur pendant et après l’accouchement.

Le spectre de ces violences est donc particulièrement large. Parmi les sortes de violences les plus fréquemment dénoncées figurent :

  • l’inutilité de l’acte au regard de la situation de la femme, la cause de l’acte se trouvant dans l’organisation du service ;

  • l’absence d’information quant à l’acte lui-même et à sa nécessité ;

  • L’absence de consentement à l’acte, notamment sous forme de pressions sur la femme pour qu’elle se conforme aux habitudes et protocoles institués dans le service du service.

Lorsqu’on se penche sur ces agissements, on s’aperçoit qu’ils se divisent en deux catégories : les actes pouvant être qualifiés de « programmés », c’est-à-dire relevant d’une politique institutionnelle, et les actes « spontanés », se rapportant aux comportements des soignants.

Les violences obstétricales découlant d’actes programmés

Cette catégorie de violence trouverait son origine dans la généralisation de la prévention et de la sécurisation. Comme le souligne l ‘Académie de médecine : « l’apparition et l’augmentation du risque médico-légal a probablement favorisé l’émergence d’une obstétrique sécuritaire avec une composante “défensive”, et donc plus interventionniste ».

De fait, on relève l’augmentation progressive de la proportion des accouchements réalisés dans des maternités de type II (51 %) ou III (26 %), destinées à assurer le suivi des grossesses susceptibles de complications, alors que la part des maternités de type I (pour les grossesses à bas risques) diminue (23 %). Or, les contraintes d’organisation ne permettent pas d’adapter le protocole en fonction des cas, c’est-à-dire des difficultés prévisibles ou de l’absence de difficultés prévisible, et ne permettent pas de répondre aux souhaits des parturientes.

Ainsi, une femme accouchant pour la première fois après 40 ans, suite à une procédure d’AMP (assistance médicale à la procréation) – donc une patiente « à risques » – connaîtra, à peu de choses près, le même protocole qu’une jeune femme dont la grossesse spontanée se serait déroulée sans difficulté. Si la technicisation s’avère nécessaire à la première, pour la seconde, elle peut-être vécue comme une suite de gestes inutiles, invasifs, relevant d’une automatisation conduisant à la déshumanisation.

En outre, cette politique de prévention et de sécurisation – « qui peut le plus peut le moins » – a fortement participé de la fermeture de nombreuses petites maternités. Il faut cependant rappeler ici que cette situation est le revers de toute technique préventive : lorsque le risque ne se réalise pas, tout acte de prévention s’avère a parte post inutile. La péridurale, qui permet d’atténuer très largement la douleur des contractions et à laquelle un nombre important des femmes choisit de recourir, est par exemple une anesthésie qui nécessite certaines précautions.

Les violences obstétricales « spontanées »

Dans la seconde catégorie de violences obstétricales, celle des comportements « spontanés » des soignants, sont relevés un manque d’attention, d’écoute, d’égard dans la parole, des pressions fréquemment exercées en vue d’accepter un accouchement « de convenance » (c’est-à-dire à la convenance de l’organisation du service).

Ces violences « spontanées » ne sont cependant pas totalement indépendantes des violences « institutionnelles » : pressions psychologiques ou manque d’attention s’expliquent parfois par les impératifs d’organisation des services qui s’imposent aux soignants.

La HAS a constaté ce phénomène depuis longtemps. Dans ses recommandations professionnelles de 2008, elle a identifié les éléments d’information à donner aux femmes enceintes, en vue de définir le contenu d’une note écrite d’information. Parmi ceux-ci figure notamment la liberté de refuser le déclenchement artificiel de son accouchement s’il est proposé pour des raisons liées à l’organisation de la maternité (en précisant que son refus n’aura pas de conséquences sur la qualité des soins qui seront prodigués).

Ce constat fait, quels moyens mettre en œuvre pour réduire l’écart entre les pratiques obstétricales et les attentes des femmes, en particulier du point de vue du droit ? Faut-il envisager une loi nouvelle ?

Les textes de loi actuels suffisent-ils ?

Au premier rang de l’arsenal juridique disponible pour lutter contre les violences obstétricales figure la Convention européenne des droits de l’homme. En effet, dans la jurisprudence de la Cour européenne, la notion de vie privée visée par l’article 8 de la convention recouvre celle d’intégrité physique et mentale.

En ce qui concerne le droit français, si l’on se penche sur les trois sortes de violences les plus fréquemment dénoncées (l’inutilité de l’acte, l’absence d’information quant à l’acte, l’absence de consentement à l’acte), on s’aperçoit que les textes apportent déjà des réponses claires.

Concernant l’utilité de l’acte tout d’abord : le principe matriciel de l’article 16 du Code civil est décliné au travers de plusieurs textes, dont l’article 16-3, aux termes duquel

« Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui. »

L’article R.4127-8 du code de la santé publique exige en outre du médecin qu’il limite ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Enfin, l’article R.4127-40 lui impose de s’interdire « dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié ». Autrement dit, le médecin a l’obligation de chercher le meilleur équilibre entre l’évolution naturelle de l’état de la parturiente et son intervention médicale.

Le consentement libre et éclairé du patient aux actes et traitements qui lui sont proposés est, avec l’information, un des grands principes consacrés par la loi Kouchner. L’article L. 1111-4 précise en particulier qu’aucun acte médical ni aucun traitement ne peuvent être pratiqués « […] sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ». Le consentement figure également parmi les grands principes relatifs au corps humain à l’article 16-1 du code civil, selon lequel « Chacun a droit au respect de son corps. Le corps humain est inviolable ». Une personne ne peut donc être contrainte de subir une atteinte de son corps, y compris une intervention de nature médicale, sans avoir donné son consentement dans les formes prévues par la loi.

Enfin, L’information du patient est conçue comme le corollaire du contentement. On trouve dans le code de la santé publique le moyen juridique d’imposer la transparence de la décision puisqu’outre l’article L. 1111-4 précité, l’article L. 1111-2 dispose que

« Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés […] Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser […] »

Le droit existant apparaît donc suffisant à traiter la question des agissements susceptibles de constituer des violences obstétricales. Certes, il ne peut répondre à l’ensemble des cas, mais une loi dédiée ne le pourrait pas davantage. Comme dans tout domaine de l’intime, la formation des professionnels apparaît préférable au recours judiciaire.

Privilégier la relation humaine

Réorganiser les services d’obstétrique, développer des maisons de naissance, instaurer un dialogue entre la patiente et son médecin, voire avec l’équipe soignante, constituent probablement autant d’éléments d’une prise en charge plus satisfaisante pour les femmes.

Les protocoles d’accouchement actuels assurent la sécurité physique des patientes. Ils constituent une énorme avancée, mais ne suffisent pas à fournir aux femmes de bonnes conditions d’accouchement. Notamment parce que tout geste de soins, si légitime soit-il, peut être perçu comme une violence dès lors que son sens n’est pas compris.

Comme le soulignait en 2016 Bernard Hédon, président du Collège national des gynécologues et obstétriciens français,

« il faut retrouver le bon équilibre entre technique et humanisme, entre sécurité et confort, entre une prise en charge qui pourrait être insuffisante et le risque iatrogène d’une médicalisation excessive. »

Afin que la naissance, ce moment particulièrement intense dans la vie des femmes – et des couples – demeure dans la mesure du possible « l’heureux événement ».