La cirrhose n’est pas irréversible

Quand la cause de la destruction du foie disparait avec, par exemple l'arrêt de l'alcool, cet organe peut revenir à son état normal. Roman Boed/Flickr, CC BY

La cirrhose reste, dans l’imaginaire collectif, un mal honteux et surtout fatal. Associée à l’image d’un homme fini, elle symbolise dans l’esprit de beaucoup le stade ultime de l’alcoolisme. Or l’idée que cette dégradation du foie aurait un caractère définitif est en décalage avec les faits scientifiquement établis. La cirrhose n’est plus, aujourd’hui, irréversible. Au moins pour une partie des 700 000 cas de cirrhose recensés par l’Inserm en France.

Lorsque la cause a pu être correctement traitée, la cirrhose peut en effet disparaître. J’expose ici les circonstances dans lesquelles cela s’est déjà produit, alors que les Journées francophones d’hépato-gastroentérologie et d’oncologie digestive se tiennent à Paris jusqu’au 25 mars.

Le foie est un organe unique car capable de « régénération », comme l’illustre le mythe de Prométhée enchaîné – dont le foie, dévoré le jour par un aigle, repoussait chaque nuit. Si l’on retire une partie du foie, de nouvelles cellules sont fabriquées, lui permettant de retrouver sa taille initiale.

Une autre particularité de cet organe est sa capacité à retrouver sa souplesse et sa fonctionnalité initiales, après avoir été « malmené » par l’exposition à un agent pathogène, par exemple un virus. Tout organe agressé fabrique, en réponse à l’inflammation locale, de la fibrose – une sorte de cicatrice constituée notamment de différents collagènes. En cas d’hépatite aiguë, la cicatrice produite est mince, puis rapidement « remodelée », c’est-à-dire qu’elle s’efface sous l’effet des enzymes locales. Le foie retrouve alors son intégrité.

Une anatomie anarchique du foie

Dans les maladies hépatiques chroniques, par contre, l’exposition à l’agent pathogène – par exemple l’alcool – persiste dans le temps. Il se produit de l’inflammation et de la nécrose (mort cellulaire), ce qu’on nomme « activité nécrotico-inflammatoire ». Les capacités du foie à se remodeler peuvent alors être dépassées.

Foie normal, et au stade de la cirrhose (image de synthèse). BruceBlaus/Wikimedia, CC BY-SA

En conséquence, la fibrose progresse et la structure harmonieuse du foie est rompue par des « nodules de régénération », amas de cellules hépatiques entourés de tissu cicatriciel. Cette anatomie anarchique est ce qui définit la cirrhose. Le foie devient dur, sa surface, irrégulière, et ses fonctions sont perturbées. Devenu fibreux et granuleux, il est moins capable de récupérer les nutriments absorbés par les intestins pour les transformer en protéines, graisses, sucres ou énergie, d’éliminer les substances toxiques pour l’organisme, de produire de la bile.

Des guérisons dans l’hépatite C ont changé la donne

Longtemps, ces dégâts ont été considérés comme irréversibles. Mais l’arrivée de médicaments efficaces contre l’hépatite C a changé la donne. Ces vingt dernières années, des progrès thérapeutiques majeurs ont en effet permis d’obtenir des guérisons chez des malades chroniques. L’un des examens qui permet de vérifier le bon état de leur foie consiste en une biopsie, c’est-à-dire le prélèvement d’un fragment de cet organe, généralement à l’aide d’une aiguille piquant à travers la peau. Or des biopsies ont montré, à la grande surprise des médecins, que du tissu sain – ou presque – pouvait prendre la place de la fibrose, mais aussi de la cirrhose. Cela est attesté chez 14 des 113 patients inclus dans l’étude coordonnée par un chercheur de l’hôpital Necker à Paris, et publiée en 2006.

Ainsi, chez certains patients guéris de leur infection virale C, il est possible au cours du temps de constater une réversibilité de la cirrhose. Et ceci est vrai aussi pour des personnes infectées par le virus de l’hépatite B, comme le montre une autre étude menée à l’hôpital Beaujon (Clichy, Hauts-de-Seine), publiée en 2013 dans la revue de référence The Lancet.

Si on dispose aujourd’hui de suffisamment de preuves tangibles de cette régression, l’absence de données issues d’études contrôlées ne permet pas d’affirmer dans quelle proportion elle survient. On peut toutefois considérer que 15 à 30 % des patients touchés par une hépatite C connaissent une réversibilité de leur cirrhose à l’échéance de trois ans, et environ 70 % des patients touchés par l’hépatite B au bout de cinq ans.

La condition nécessaire, mais pas toujours suffisante, est que l’infection reste sous contrôle, c’est-à-dire que le virus ne soit plus détectable dans l’organisme par les méthodes d’analyse usuelles.

Des preuves de la disparition de la cirrhose

Il a été objecté que des fragments de foie prélevés par biopsie pouvaient ne pas être représentatifs de l’état du foie dans son ensemble. Les équipes médicales auraient pu avoir « bonne pioche », en quelque sorte, en tombant sur une partie préservée de l’organe. Cela peut en effet être discuté.

Cependant, de meilleures preuves de la disparition de la cirrhose ont été apportées par l’examen de foies complets. L’occasion ne s’est présentée que très rarement, dans des cas où le patient recevait une greffe de cet organe. Dans une étude rétrospective que j’ai publiée en 2004, j’expose trois cas où les médecins ont découvert que le foie était en bon état … au cours de l’intervention. Le remplacement de l’organe a néanmoins été chaque fois mené à son terme, car chez ces patients bénéficiant d’une double transplantation rein et foie, la greffe du foie réduit les risques de rejet de la greffe rénale.

Contrairement au dogme qui prévaut dans les esprits, la cirrhose est donc, sous certaines conditions, une maladie réversible. Et cela, quelle que soit la cause de la cirrhose. Il peut s’agir d’une consommation trop élevée d’alcool ; d’une infection par le virus de l’hépatite B ou C ; d’un syndrome métabolique lié à l’obésité ou au diabète (on l’appelle aussi maladie du « foie gras » ou Nash, non-alcoholic fatty liver disease, en anglais) ; d’une maladie auto-immune, comme l’hépatite auto-immune ; d’une hémochromatose, maladie héréditaire entraînant une surcharge du foie en fer ; d’une maladie de Wilson, autre maladie héréditaire entraînant une surcharge en cuivre.

Contrôler la cause de la cirrhose

Pour que la cirrhose puisse régresser, il faut qu’une première condition soit respectée : la cause de la dégradation du foie doit être sous contrôle. Ainsi, dans la cirrhose alcoolique, il faut obtenir au préalable l’arrêt de l’alcool ; dans l’hépatite C, une guérison virale ; dans l’hépatite B ou l’hépatite auto-immune, une extinction de l’activité du virus ; dans l’hémochromatose, une diminution du niveau en fer (déplétion martiale) ; et dans le « foie gras », un contrôle du syndrome métabolique.

Deuxième condition, la personne ne doit pas présenter un autre facteur de risque pour le foie, ce qu’on appelle une « comorbidité hépatique ». Pour prendre un exemple, une personne guérie de son hépatite C n’en verra pas les bénéfices au niveau de son foie, si elle continue à consommer de l’alcool en quantité excessive. Et pas plus en cas de surpoids, ou de diabète. Le problème se pose aussi en cas d’infection simultanée avec le VIH – possiblement en raison de la toxicité pour le foie des antirétroviraux d’ancienne génération.

Enfin, la cirrhose ne doit pas se doubler de complications. Avec des problèmes comme une augmentation de la pression dans la veine porte qui irrigue le foie, ou une insuffisance hépatique entraînant des hémorragies digestives ou une ascite (accumulation de liquide dans l’abdomen), la dégradation du foie atteint probablement un point de non-retour, au-delà duquel l’organe malade devra être remplacé par une transplantation.

En résumé, seules les cirrhoses « jeunes » – c’est à dire n’ayant pas présenté de complication, avec une fibrose sous forme de mailles facilement remodelables – sont aujourd’hui considérées comme réversibles.

Lorsqu’elle se produit, la réversion de la cirrhose permet de réduire le risque de sa principale complication, le cancer du foie.

Des médicaments en test

Actuellement, de nombreuses molécules destinées à inverser le processus de la fibrose sont en test dans les firmes pharmaceutiques. Aucune n’a encore clairement montré son efficacité sur le remodelage de la fibrose, ni sur la réversibilité de la cirrhose. Cependant des essais sont toujours en cours. Ces médicaments, s’ils voient le jour, pourraient être combinés avec le traitement de la maladie à l’origine de la cirrhose pour favoriser la remise en état du foie.

Dans tous les cas, le progrès médical devrait autoriser les médecins à mieux prédire quelles sont les cirrhoses susceptibles de régresser. Et permettre à davantage de patients, dans les prochaines années, de retrouver un foie normal.