Alors qu’il annonce un changement de paradigme du monde médical, adapté aux évolutions de la science et de la société, le plan « Ma santé 2022 » aurait pu être l’occasion de faire le lien entre un système de soins rénové et les enjeux de santé qui ne connaissent pas cette frontière sectorielle, à l’heure où une meilleure prise en compte des déterminants de la santé dans les politiques publiques s’impose comme une nécessité. Au lieu de cela, il se concentre sur la question des soins. Une occasion manquée ?
La santé dépend de nombreux facteurs
La définition de la santé donnée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), bien qu’elle soit perfectible, a le mérite de dépeindre efficacement un concept subjectif et protéiforme. Selon cette définition extensive figurant dans le préambule à la Constitution de l’Organisation mondiale de la Santé adoptée en 1946, la santé représente une ressource centrale de la vie quotidienne.
On sait depuis longtemps que la santé est influencée par de nombreux facteurs qui se trouvent en dehors du système de santé : la possibilité de s’alimenter correctement, d’avoir un logement décent, un revenu suffisant, de bonnes conditions de travail, un environnement favorable à l’activité physique, etc. Il est de ce fait difficile de ne compter que sur le système de santé pour protéger la santé de la population.
C’est cette santé aux dimensions multiples qui figure parmi les priorités, comme l’a rappelé le Président Macron dans son discours du 18 septembre dernier sur la transformation du système de santé, intitulé « Prendre soin de chacun ».
Mettre « la santé dans toutes les politiques » pour mieux prévenir
Parmi les défis de santé publique, le tabagisme, la consommation d’alcool, l’obésité et l’exposition à la pollution atmosphérique étaient les facteurs de risque majeurs pour la santé dans les pays de l’OCDE en 2017. Ces facteurs de risque tiennent pour certains à des comportements individuels, pour d’autres à l’environnement, ou découlent d’une combinaison des deux. Ils peuvent être combattus par la prévention primaire, qui vise, selon l’OMS, à empêcher l’apparition d’une maladie en agissant en amont.
Pollution de l’air, pesticides, « malbouffe » : de toute évidence, le lien entre la santé et ses déterminants extérieurs au système de soins est de plus en plus criant dans le débat public. À ce titre, les problèmes complexes de santé publique, qui touchent à plusieurs secteurs d’action publique, peuvent être résolus grâce à l’approche « santé dans toutes les politiques ».
Cette approche bâtie à partir du concept de promotion de la santé se développe dans de nombreux pays, et incite à une action intersectorielle pour la santé non restrictive aux soins. Une idée qui s’impose peu à peu est d’adopter une vision proactive à long terme afin de favoriser la santé et agir en amont de la survenue de problèmes de santé.
Un plan axé sur la question des soins
Le Président et son gouvernement se montrent tout à fait conscients de la nécessité de renforcer la prévention en France et d’en finir avec le « tout curatif ». Le plan « Priorité Prévention » adopté en mars dernier est à ce titre encore dans les esprits. La dimension préventive a également été très présente dans le discours du 18 septembre.
Pourtant, derrière un titre en apparence très inclusif, le plan « Ma santé 2022 » se consacre essentiellement à la question des soins. Son fil conducteur est le décloisonnement du financement, de l’organisation des soins, des exercices professionnels et des formations. « Ma santé 2022 » s’articule autour de trois engagements principaux. Il s’agit dans un premier temps de favoriser la qualité et de replacer l’usager au cœur du soin. Il s’agit aussi de créer un collectif de soins au service des usagers, avec une meilleure répartition des services de santé sur le territoire et une nouvelle façon d’exercer. Enfin, le plan prévoit d’adapter les métiers et les formations aux enjeux de la santé de demain notamment par la rénovation complète des études de santé, et par la modernisation et l’assouplissement du statut de praticien hospitalier.
Soulignant le décalage paradoxal entre l’excellence des soins à la française et les faiblesses de notre système préventif, Emmanuel Macron a rappelé lors de son discours la nécessité d’une révolution de la prévention avec un financement et une organisation adaptés. À ce titre, la mise en place imminente du service sanitaire est censée contribuer à mieux former les professionnels de santé à la prévention.
Le constat est clair et assumé : « notre système prévient mal », « on arrive trop tard », admet le Président Macron. En souhaitant « un système de santé qui prévienne et protège contre les risques de santé d’aujourd’hui et de demain » et « qui puisse accompagner les parcours de vie de chacun de nos concitoyens », le gouvernement s’inscrit parfaitement dans une vision positive et extensive de la santé, qui concerne bien les citoyens dans tous les aspects de leur vie, et non seulement les usagers.
Centrée sur l’usager, un réforme qui manque son but ?
Ce raisonnement n’est toutefois pas suivi jusqu’au bout, puisque « Ma santé 2022 » vise en premier lieu à « construire le système autour de l’usager ». Or, puisque la santé est une ressource de la vie, il semble illogique de l’appréhender uniquement par l’angle de l’« usager », alors que l’on pourrait avoir pour objectif « des citoyens en bonne santé ».
Des progrès ont pourtant déjà été accomplis : du traditionnel paternalisme médical, nous sommes passés à un système qui donne la parole et une place centrale à l’usager. La prochaine étape, déjà défendue par les acteurs de la promotion de la santé à travers le monde, est de laisser davantage de place à un citoyen acteur de sa santé, dans tous les domaines de sa vie : éducation, emploi, alimentation, environnement, etc.
Dans ce contexte, le plan « Ma santé 2022 » risque de laisser sur leur faim les partisans d’une approche globale de la santé. Son titre, déjà, prête à confusion, puisque le plan n’aborde concrètement qu’un seul aspect essentiel de la santé. Pour assurer sa cohérence et sa réelle complémentarité avec le Plan « Priorité Prévention », il aurait fallu nommer le plan « Soins 2022 » et non « Santé 2022 »…
L’intersectorialité, grande absente de « Ma santé 2022 »
La reconnaissance de la dimension sanitaire dans les politiques récentes (notamment dans le plan Vélo), dans le projet de loi en matière d’alimentation et d’agriculture, ou encore dans la mesure d’interdiction des néonicotinoïdes, promettait une vision innovante, intersectorielle et progressiste du système de santé. Celle-ci ne se retrouve pas dans les trois grands engagements de « Ma santé 2022 ».
Il semble que les vieilles habitudes reprennent le dessus. L’intersectorialité et l’action transversale en santé sont les grandes absentes du plan, contrairement à la prévention et la promotion de la santé (bien que cette dernière n’y soit envisagée que dans le cadre du service sanitaire).
Or, l’intersectorialité aurait toute sa place pour contribuer à traiter la thématique du vieillissement, récurrente dans le plan « Ma santé 2022 ». Vieillir en bonne santé implique une dynamique par définition transversale et proactive. Celle-ci doit être mise en place en s’appuyant sur des secteurs d’activité aussi divers que l’aménagement urbain, l’alimentation, le maintien du lien social, le maintien d’un exercice physique adapté, notamment grâce à des offres provenant du milieu associatif.
Afin que « Ma santé 2022 » permette réellement la modernisation et le décloisonnement escomptés, il conviendrait donc de tirer profit du projet de loi annoncé pour 2019 pour faire davantage le lien entre le secteur des soins, le secteur, plus large, de la santé, et les autres secteurs.
Un budget à revoir, des fonctions à créer
S’agissant du budget consacré aux dépenses de santé, le plan du gouvernement ne prévoit ni de le diminuer ni de l’augmenter substantiellement. Il faudra néanmoins en repenser certains aspects afin que la santé soit aussi prise en compte dans les décisions d’autres secteurs, à travers par exemple des études d’impact en santé, ce qui impliquera de former et de sensibiliser les professionnels de ces secteurs aux enjeux transversaux de santé. Le développement d’une nouvelle dynamique sanitaire, plus adaptée aux problèmes complexes de santé publique actuels, serait facilité par un renforcement de l’action en santé au niveau ministériel via le Comité interministériel pour la santé (CIS), créé en 2014.
En plus de ce comité, il pourrait être envisagé de créer un poste de Haut Commissaire à la santé publique ou d’un Secrétaire d’État à la santé publique sous l’autorité du premier ministre. Fort de la transversalité de son champ d’action sur les politiques publiques influençant les déterminants de la santé, ce commissaire pourrait fournir un travail complémentaire à celui du CIS et avoir un rôle de facilitateur des échanges entre ce comité, le Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales et le Conseil national de pilotage des Agences régionales de santé.
Par ailleurs, pour compléter le volet formation des professionnels de « Ma santé 2022 », on pourrait envisager la création d’écoles interrégionales ou régionales des hautes études en santé publique. Celles-ci regrouperaient les unités de recherches et d’enseignements en santé publique des services hospitaliers, de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), du Centre national de la recherche scientifique (CNRS), des universités, avec le soutien de l’École des hautes études en santé publique (EHESP) ou encore de l’École nationale supérieure de sécurité sociale (EN3S).
Le système de santé est certes « atomisé et cloisonné », comme l’a rappelé le Président de la République, mais le décloisonnement doit être plus ambitieux et aller au-delà du secteur de la santé, afin de créer des situations « gagnant-gagnant » où les intérêts de deux secteurs ou plus peuvent converger. Des synergies peuvent être créées dans l’élaboration des politiques publiques et l’adoption des lois, en privilégiant une conciliation des différents intérêts sectoriels et non le passage de la santé au second plan. Tel est l’esprit à adopter pour que la mise en œuvre de « Ma santé 2022 » soit réellement un engagement collectif et reflète fidèlement les enjeux actuels liés à notre santé.
Pour en savoir plus :
-
Bréchat P.-H. (2016) « Sauvons notre système de santé et d’assurance maladie » Presses de l’EHESP