Au Bénin, les maladies cardio-vasculaires sont devenues, au cours des dernières décennies, un problème de santé publique important, tant en milieu urbain qu’en milieu rural.
En milieu rural, l’inégal accès aux soins, la distance sociale avec la médecine dite « moderne », la prévalence de l’automédication et le recours à la médecine dite « traditionnelle » sont au cœur de la vie des malades et de leurs familles.
À Tanvè, petit village du Bénin méridional, une étude épidémiologique de cohorte, la Tanve Health Study (TAHES), a documenté entre 2015 et 2021, à travers une série d’enquêtes annuelles, l’état de santé cardio-vasculaire de la population. Parallèlement à cette étude épidémiologique, pionnière en Afrique, et riche d’enseignements en matière de santé publique, nous avons mené entre 2019 et 2021 une enquête ethnographique complémentaire.
Au travers d’une série d’études de cas, nous avons pu mettre en évidence la manière dont cohabitent localement différents registres d’interprétation de la maladie et des logiques de soin plurielles. Nous avons aussi montré comment l’absence de politique de protection et d’aide sociale dans ce domaine fait au final reposer le soin quotidien des malades sur les familles, et en particulier sur les femmes.
Des familles face à la maladie
En l’absence de soutien étatique, la taille et la disponibilité des familles se révèlent en effet cruciales. Une vaste maisonnée, des enfants restés au village avec des revenus à peu près réguliers, et la présence de filles et de belles-filles en particulier sont ainsi des éléments déterminants dans les trajectoires thérapeutiques de celles et ceux qu’a frappés une « crise », comme on dit localement. Mais toutes les familles ne disposent évidemment pas de telles ressources.
En avril 2018, Honorine – les prénoms ont été modifiés – a trébuché sur le seuil de sa maison. Elle n’a plus jamais marché seule depuis lors. Ce jour-là, son mari a appelé des voisins pour l’aider à transporter sa femme à l’intérieur. Mais elle n’a pas été amenée vers un centre de santé.
L’une de ses jambes a gonflé, et Honorine a été alitée. Son époux a alors été consulter des devins. Ceux-ci ont affirmé que la chute et le gonflement avaient été provoqués par des sorciers, prescrit des cérémonies à effectuer pour s’en défendre, et confectionné des talismans protecteurs. Un beau-fils a conseillé une pommade, achetée en pharmacie, et recruté une masseuse dans le village, pour venir masser la jambe de sa belle-mère, jusqu’à ce que le gonflement soit résorbé. Ce n’est qu’une dizaine de mois plus tard, lors de l’enquête annuelle du projet TAHES, que le diagnostic médical d’accident vasculaire cérébral a été posé.
Dans les mois suivants, les deux filles du couple présentes au village se sont relayées auprès de leurs parents, assurant la toilette, l’entretien, les lessives et une partie des repas. Cette situation a progressivement mis leurs propres foyers sous pression. Au printemps 2019, le beau-fils qui avait procuré la pommade et la masseuse à sa belle-mère un an plus tôt suggérait que celle-ci, à moitié aveugle, aurait fait preuve d’imprudence en cherchant malgré tout à se déplacer autour de son domicile, et pourrait avoir une part de responsabilité dans ce qui lui était arrivé… Il craignait aussi ouvertement qu’une aggravation de l’état de sa belle-mère ne débouche sur une mobilisation encore plus importante de sa femme à ses côtés, privant son propre foyer du travail domestique de celle-ci.
Les significations données à la maladie peuvent ainsi recouper étroitement des lignes de tension plus générales, comme celle qui oppose classiquement dans ces milieux un époux et ses beaux-parents autour des obligations domestiques des femmes. Honorine est finalement décédée en avril 2020.
Le sens du mal
Ici comme ailleurs, la question du sens du mal est rarement innocente. La part qu’un diagnostic médical peut y tenir est variable. Elle cohabite ici, voire entre en concurrence, avec d’autres manières d’interpréter la maladie.
Il n’est pas rare en effet que l’interprétation à donner à une « crise » soit discutée, sinon disputée. D’une part, les diagnostics en termes médicaux sont bien connus au village comme en ville. D’autre part, toutefois, le caractère soudain d’une crise d’hypertension ou d’un accident cardio-vasculaire et, en l’absence de suivi médical régulier, la quasi-invisibilité du problème sous-jacent en amont, se prêtent volontiers à des soupçons d’agression occulte, ou de transgression par le malade d’un interdit coutumier.
L’invocation de la sorcellerie n’a ici rien d’incompatible avec la reconnaissance de causes médicales, et s’inscrit dans d’autres représentations du mal, qui distinguent localement entre maladies « simples » et maladies « de l’ombre ». Ainsi, une crise d’hypertension ou un accident vasculaire cérébral peuvent-ils avoir été « provoqués », comme on dit dans le français local, comme toute autre maladie. Le sorcier ou l’envoûteur peuvent parfaitement avoir agi au travers d’une maladie connue du monde médical. Le discours médical n’épuise pas nécessairement la quête du sens du mal.
La « crise » d’une personne occupant une position jalousée, ou impliquée dans un conflit familial ou de voisinage, a ainsi de grandes chances d’être interprétée en termes d’agression occulte. Un diagnostic posé en termes médicaux peut alors être articulé avec une autre couche de significations liant l’événement aux tensions sociales dans lesquelles l’individu était pris.
Une prise en charge « au plus proche »
L’anticipation du coût d’une prise en charge médicale pèse par ailleurs souvent d’un certain poids face à la survenue d’une crise : aura-t-on les moyens de faire face aux ordonnances qui seront présentées par le corps médical ? La question trotte dans bien des têtes au moment de faire face à une telle situation.
Le choix de l’automédication, comme dans le cas d’Honorine évoqué plus haut, peut ainsi être partiellement motivé par des raisons économiques. De même que le déplacement d’un malade vers une église évangélique ou prophétique, où l’on priera avec conviction pour sa guérison sans attendre de contrepartie financière immédiate. Face à l’incertitude du sens à donner au mal, mieux vaut mettre toutes les chances de son côté.
Lorsque Mathieu fait un AVC en octobre 2019, ses enfants l’amènent immédiatement au centre de santé du village. Il y reste cinq jours, sans que son état ne s’améliore. L’agent de santé local suggère un transfert, inévitablement coûteux, vers le centre hospitalier départemental. Mais, dans le même temps, des voix s’élèvent dans l’entourage familial, pour suggérer que la maladie a probablement des causes occultes. Mathieu est en effet chef de collectivité lignagère, une position convoitée, et sa maladie aurait été « provoquée » par un cousin jaloux.
Il est alors déplacé vers une église prophétique d’Abomey, la ville voisine, dont le responsable est connu pour les guérisons divines qu’il obtient parfois. Mathieu y est massé avec des décoctions de plantes, qu’on lui donne également à boire, pendant deux semaines. Son état ne s’améliore pas, et ses enfants le ramènent alors chez lui. Dans les mois qui suivent, ils continuent à lui administrer des potions issues de la pharmacopée « traditionnelle » et font venir de temps à autre un masseur à domicile, lorsqu’ils parviennent à payer les séances. C’est son benjamin, encore célibataire, qui assure alors sa toilette et l’aide au quotidien, et sa seule fille résidant au village qui prend en charge ses repas. Mathieu est finalement décédé en juillet 2022.
Dans un monde social fortement marqué par un pluralisme thérapeutique et une précarité économique pervasive, les compromis de prise en charge négociés dans les heures, les jours et les semaines qui suivent une « crise » font souvent une place importante à l’automédication, aux conseils pris auprès de membres de l’entourage, et au recours à des soignants socialement (et familialement) proches – les femmes se trouvant alors particulièrement sollicitées.
Dans de telles configurations, le recours aux centres de santé, où l’on appréhende le coût des soins, ne semble pas nécessairement incontournable. Et les formes de traitement combinent régulièrement des médicaments issus des pharmacies comme du marché noir, et des produits de la pharmacopée traditionnelle, typiquement sous la forme de décoctions de plantes, de pommades ou de poudres produites par les devins et guérisseurs des environs.
Des vies sous tension
Depuis 2019, et conformément aux priorités de l’Agenda de la santé mondiale, le gouvernement béninois a préparé la mise en place d’une couverture universelle de santé minimale, qui doit devenir une pièce centrale du programme d’Assurance pour le Renforcement du Capital Humain (ARCH) lancé par l’actuel gouvernement. Permettant la prise en charge gratuite pour les plus pauvres d’un panier de soins élémentaires, ce développement hautement souhaitable a progressivement été étendu à l’ensemble du territoire national jusqu’à le couvrir entièrement au début de l’année 2023. La santé cardio-vasculaire n’est malheureusement pas concernée à ce stade.
Les effets de ricochet des maladies cardio-vasculaires sont particulièrement importants sur l’entourage des malades. Les proches – et surtout les femmes – sont souvent immobilisés à leurs côtés, ce qui réduit d’autant les revenus et l’autonomie financière de ceux-ci. Ce constat pourrait à l’avenir constituer un argument en faveur de l’élargissement de l’aide médicale à la santé cardio-vasculaire des Béninois.