Cara mencegah kecelakaan pesawat Lion Air JT610: Buat desain yang utamakan faktor manusia

Mast Irham/EPA

Pada 10 Maret 2019, pesawat Ethiopian Airlines dengan nomor penerbangan 302 lepas landas dari Bandara Internasional Addis Ababa di Ethiopia. Setelah hanya enam menit penerbangan, pesawat itu jatuh, menewaskan semua 157 penumpang dan awak pesawat.

Pada 29 Oktober 2018, pesawat Lion Air dengan nomor penerbangan 610 meninggalkan Bandara Internasional Jakarta. Pesawat itu jatuh 12 menit setelah lepas landas, menewaskan 189 penumpang dan awak pesawat.

Apa kesamaan kedua insiden ini? Keduanya melibatkan pesawat Boeing 737 Max 8.

Masih terlalu dini untuk menentukan apa yang sebenarnya terjadi dalam kedua penerbangan ini atau apa yang menyebabkan pilot kehilangan kendali atas pesawat hanya beberapa menit setelah lepas landas. Proses penyelidikan masih berlangsung. Apa yang kita tahu adalah bahwa kedua pesawat dilengkapi dengan sistem manuver pesawat terbaru yang disebut anti-stall Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS).

Pesawat Boeing 737 Max 8 yang baru dan pertama kali diuji coba pada awal tahun 2016 hadir dengan tawaran bahwa pesawat ini memiliki teknologi efisiensi bahan bakar yang lebih baik disertai peningkatan lainnya yang signifikan dibandingkan dengan pesawat tipe 737 sebelumnya. Mesin pesawat dipindahkan posisinya ke ketinggian yang lebih rendah dan polong di sekitar mesin (nacelles) didesain ulang.

Namun para ahli pembuat Boeing menyadari bahwa perubahan desain ini menyebabkan pesawat mendorong ke atas. “Untuk menghadapi masalah ini” dan memastikan pesawat tidak akan berhenti “jika sudut serangan jet melayang terlalu tinggi ketika terbang secara manual”, Boeing memperkenalkan sistem baru, MCAS.

Interaksi antara manusia dan mesin

Bidang studi yang mempelajari tentang bagaimana manusia menggunakan mesin dan bagaimana mesin dan sistem harus dirancang agar dapat digunakan dan aman bagi manusia dikenal sebagai human factors. Salah satu prinsip yang melandasinya adalah bahwa manusialah (dan bukan mesin) yang harus diutamakan dalam setiap proses desain. Ini disebut desain yang berpusat pada manusia. Jika Anda mengabaikan manusia dalam interaksi manusia-mesin, masalah akan segera muncul.

Sebagai asisten profesor yang mempelajari pengetahuan tentang hubungan mesin dan manusia di University of Windsor, Kanada, pekerjaan saya meneliti bagaimana pengguna berinteraksi dengan mesin dalam pengaturan sehari-hari. Keahlian saya mencakup penilaian dan desain yang memperhitungkan faktor manusia dari interaksi manusia-mesin dalam transportasi dan manufaktur.

Kita perlu memahami fungsi dan cara kerja mesin untuk dapat menggunakan mesin tersebut dengan benar. Mental models atau model mental adalah representasi bagaimana kita menggambarkan tentang cara kerja sistem. Model mental yang akurat sangat penting untuk membantu pengguna memanfaatkan sistem untuk tujuan yang dimaksudkan. Model mental yang tidak lengkap atau tidak akurat, sebaliknya, menyebabkan penggunaan sistem yang tidak tepat, dan sering menyebabkan kecelakaan.

Ketika diwawancarai oleh Seattle Times, Jon Weakes, presiden Asosiasi Pilot Southwest Airlines, mengatakan bahwa informasi tentang sistem baru MCAS dan fungsinya “tidak diungkapkan kepada siapa pun atau dimasukkan ke dalam manual.” Ini artinya bahwa jika maskapai penerbangan tidak diberitahu tentang cara menggunakan MCAS (atau bahkan tentang keberadaannya), maka kru penerbangan Lion Air 610 juga tidak mengetahuinya. Ini mencerminkan kurangnya pemahaman pilot atas mesin yang digunakan yang berarti model mentalnya cacat.

Pelatihan yang memadai

Pelatihan adalah komponen lain dari interaksi manusia-mesin yang aman. Bisakah kita mengendarai mobil tanpa pelatihan? Tidak, dan jika kita lakukan, akan ada masalah. Bisakah kita menerbangkan pesawat tanpa adanya pelatihan yang cukup? Tidak, dan jika kita lakukan, akan ada masalah.

Memahami bagaimana suatu sistem bekerja tidak hanya penting, tetapi kita juga harus tahu cara menonaktifkan atau mengendalikannya ketika terjadi kegagalan fungsi. Pelatihan yang memadai menjadi semakin penting untuk menghadapi sistem yang kompleks, seperti sistem yang ditemukan pada mobil dan pesawat terbang.

Bukti yang muncul menunjukkan bahwa pelatihan yang ditawarkan kepada pilot pesawat 737 Max 8 sebelum kecelakaan maskapai Lion Air terjadi pada Oktober lalu “merupakan pelajaran satu jam menggunakan iPad.” Masih belum jelas bagaimana pelatihan pilot berubah setelah 737 Max 8 pertama jatuh. Dua laporan–satu dari New York Times dan satu dari Reuters–menunjukkan bahwa seorang pilot dari Ethiopian Airlines dengan nomor penerbangan 302 yang baru-baru ini mengalami kecelakaan belum berlatih menggunakan simulator penerbangan pesawat 737 Max 8 yang baru untuk mengantisipasi kemungkinan perbedaan dengan 737 model sebelumnya.

Tarik Menarik antara Pesawat dan Pilot

Jadi bagaimana pelatihan dapat mencegah kecelakaan? Les Westbrooks, seorang profesor di Embry Riddle Aeronautical University, Amerika Serikat mengemukakan bahwa terbang dengan sistem MCAS yang tidak berfungsi dapat digambarkan seperti sebuah tarik tambang antara mesin dan pilot. Pilot berusaha mengangkat pesawat ke atas, dan sistem yang tidak berfungsi mendorong moncong pesawat ke bawah.

Bila dianalogikan, bayangkan seorang pengemudi mencoba menyetir ke kiri dengan mobil memaksa setir untuk berbelok ke kanan. Bukan hanya ini merupakan sebuah masalah, tetapi prosedur yang diperlukan untuk mengesampingkan sistem baru tampaknya terlalu rumit. Bahkan mengetahui cara mengendalikan MCAS secara manual akan memaksa pilot untuk melakukan serangkaian perintah yang rumit. Semua ini dalam interval hanya beberapa menit. Boeing telah berkomitmen untuk merilis pembaruan untuk perangkat lunak dan protokol pelatihan mereka.

Apa yang dapat kita lakukan untuk mencegah hal ini terjadi lagi? Komunitas desain yang mengutamakan faktor manusia telah bergulat dengan pertanyaan ini sejak awal pembentukannya 70 tahun yang lalu.

Kita telah membuat kemajuan besar dalam membuat mesin lebih efisien dan lebih aman. Namun, jika sains mengajarkan kita satu hal, maka itu adalah fakta manusia memiliki kapasitas pemrosesan yang terbatas. Dan ini bisa membuat kita malas setiap kali ada peluang muncul.

Satu-satunya cara adalah memperhatikan pentingnya faktor manusia dan keterbatasan kita, dan menggunakan pendekatan yang berpusat pada manusia dalam mendesain mesin.

Ariza Muthia menerjemahkan artikel ini dari bahasa Inggris

This article was originally published in English