Crise des urgences : les injonctions paradoxales du « plan Buzyn »

Le 6 juin 2019 déjà, les urgentistes avaient manifesté sous la bannière du collectif Inter-Urgences. Aurore Mesenge / AFP

Création d’un service téléphonique d’accès aux soins pour la rentrée 2020, ouverture de 50 nouvelles maisons médicales de garde sur l’ensemble du territoire français, augmentation des compétences des infirmières en pratique avancée qui ne sont pas encore formées… Voici quelques mesures annoncées début septembre par la ministre de la Santé Agnès Buzyn pour régler la crise des urgences.

Conçus sous la pression des urgentistes, le plan « Buzyn » prévoit une rallonge budgétaire de 750 millions d’euros. Mais il n’est pas certain que ces mesures, qui représentent des réponses peu opérationnelles, seront suffisantes pour faire face à l’ampleur et l’« urgence » de la crise, du moins dans l’immédiat.

Des mesures « dyssinchrones »

Sur le plan purement comptable, ce « deuxième » « plan Buzyn » n’est qu’une réaffectation budgétaire de crédits déjà accordés aux établissements de santé en 2019. Il dispose néanmoins d’un périmètre financier et organisationnel beaucoup plus large que celui qui avait été proposé en juin 2019 (70 millions d’euros concentrés essentiellement sur l’attribution d’une prime de 100 euros nets par mois pour les 30 000 personnels d’urgences).

L’intervention en deux temps de ce plan, en juin et septembre 2019, tendrait à prouver qu’il constitue avant tout une réponse politique à la crise des urgences. Malheureusement, celle-ci passe sensiblement à côté des dysfonctionnements complexes de ces services d’urgence, qui ne semblent pas pouvoir être seulement gérés par des changements ponctuels et non synchronisés. Un rapport de la Commission des affaires sociales du Sénat de 2017 montre par exemple que la seule création des maisons médicales de garde ou des maisons de santé pluridisciplinaires ne permet pas pour l’instant, dans les territoires concernés, de réduire le nombre de passage aux urgences.

Par le passé déjà, de nombreuses tentatives de réformes des urgences ont été opérées sans réelle synchronisation des changements opérés. Cette absence de synchronisation nuit réellement à l’efficacité des mesures, tout en donnant aux acteurs concernés un sentiment d’improvisation ou de saupoudrage financier là où des mesures plus globales sont attendues. Dans sa partie portant sur les urgences hospitalières, le dernier rapport annuel de la Cour des comptes de février 2019 insiste justement sur cette absence de synchronisation des mesures adoptées.

Depuis bientôt trente ans, les travaux de recherche en gestion portant sur le « management synchronisé » montrent pourtant que toute organisation a intérêt à harmoniser les éléments d’un système. En effet, plus ces derniers sont interdépendants, plus grande sera la simplicité inhérente au système et plus efficaces seront les changements adoptés. Certains de ces travaux révèlent par exemple que, dans le milieu médical, le temps d’attente d’un patient ne peut pas être réduit par des changements opérés uniquement dans un seul service (le service des urgences par exemple). Il est nécessaire pour être efficace de réaliser des changements synchronisés dans plusieurs services (service des urgences, mais aussi, de radiologie, d’imagerie, d’hospitalisation, etc.).

Malheureusement, ces considérations, certes gestionnaires et non pas politiques, ont, jusqu’ici, trouvé peu d’écho auprès des décideurs publics français en matière d’organisation sanitaire.

Les dysfonctionnements ne peuvent être traités unilatéralement

Le rapport de la Cour des comptes met en avant non seulement les dysfonctionnements manifestes des urgences (sous-effectif médical et manque de lits aval), mais aussi leurs liens forts avec les formes de financement de la santé (une tarification incitant, chacun des acteurs de la médecine de ville ou de l’hôpital, à l’activité plus qu’à la coordination), ainsi que la faible coopération de la médecine de ville (une offre de soins non programmés, sans rendez-vous, largement insuffisante).

Des travaux de recherche récents démontrent que l’octroi de nouveaux moyens financiers aux établissements de santé ne peut produire de réels effets à long terme que si ces moyens sont associés, en parallèle, à une adaptation des modes de tarification des services d’urgences et, indirectement, à une implication et surtout une implantation différentes des acteurs de la santé.

Les médecins de ville, dont les contributions se sont réellement transformées depuis 20 ans, sont particulièrement concernés. Il suffit de songer aux difficultés que rencontrent tous les jours un grand nombre de patients pour obtenir un rendez-vous chez un médecin, généraliste ou spécialiste…

Pourtant en France, même s’il est souvent jugé inconvenant de le souligner, ces praticiens tirent la majorité de leurs revenus du système de financement collectif de la Sécurité sociale. Selon une étude récente de la DREES, les montants atteignent environ 160 000 euros d’honoraires annuels pour un généraliste et 250 000 euros pour un spécialiste. Et ce, sans qu’il leur soit réellement demandé de compensation en termes d’implantation géographique ou d’implication dans l’organisation des soins d’urgences…

Des injonctions paradoxales

Le plan « Buzyn » vise à inciter les hôpitaux à réorienter les patients venant aux urgences vers la médecine de ville. Or, il faut savoir qu’actuellement les urgences ne fonctionnent pas avec une tarification à l’acte (T2A) mais, avec un forfait annuel d’urgences (FAU) fixe, dépendant du nombre de passages (730 000 euros attribués à un hôpital pour les 9 000 premiers passages), associé à des forfaits ATU (Accueil et Traitement des Urgences). Avec ce forfait ATU, pour chaque passage aux urgences, l’hôpital perçoit (en 2019) la somme de 25,36 euros, même si ce patient a une simple angine.

Le financement des urgences reste donc très volumétrique : plus vous « passez » de patients, plus votre financement sera important. Les mesures destinées à réorienter les patients vers la médecine de ville reviennent en définitive à demander aux hôpitaux de renoncer à une partie conséquente du financement de leurs urgences, souvent déjà sous-dotées. Elles risquent donc d’être peu suivies.

Il s’agit là d’une première injonction paradoxale des réformes actuelles. Elle naît d’un réelle absence de mesure et d’anticipation des effets récursifs des changements proposés.

De plus, comme le souligne également la Cour des comptes dans son dernier rapport annuel, avec le système actuel de financement des urgences, les cas légers sont sur-financés et les cas les plus lourds, sous-financés. Ceci conduit à un deuxième paradoxe. Alors qu’il est souvent fait état de l’accueil de patients relevant de la « bobologie » et qui n’ont pas leur place aux urgences, actuellement ces dernières ont plutôt financièrement intérêt à continuer à en recevoir chaque jour davantage, plutôt que des patients présentant des pathologies plus lourdes.

PuMS L’émission santé a consacré un numéro au fonctionnement des urgences.

Maîtriser les coûts

Le rapport de la Cour des comptes révèle également que 10 000 médecins environ travaillaient au sein de services d’urgence en 2018. Cependant, depuis 2013, leur nombre a augmenté à un rythme inférieur à celui de la progression de l’activité (13 %, contre 15 % pour l’activité).

Cette situation provoque le développement non maîtrisé des temps partiels (77 % des médecins urgentistes sont à temps partiel) et de l’intérim médical, dont le coût est totalement non maîtrisé. Un médecin urgentiste intérimaire peut ainsi percevoir jusqu’à 2 000 euros net pour une garde de 24h.

Pour éviter ce genre d’inflation non maîtrisée des dépenses, il faut réfléchir à une gestion synchronisée des moyens, non seulement humains, mais aussi financiers et matériels, ainsi que de l’organisation des soins. Faute de quoi le coût de gestion de ces dysfonctionnements risque d’absorber, au plan financier, toute nouvelle urgence prise en charge par un établissement.

Synchroniser les changements, une nécessité

Les nouvelles réflexions sur les modes de financement des urgences hospitalières ne seront donc réellement efficientes que si elles s’accompagnent de changements synchronisés, portant à la fois sur l’allocation de moyens humains et matériels, l’organisation des soins sur un territoire et leurs modes de tarification.

Négliger ces effets réciproques, mis en évidence notamment par l’approche du management synchronisé et celle de la socio-économie, constitue une erreur d’aiguillage analytique. Celle-ci créera probablement, à court ou moyen terme, des frustrations encore plus grandes à la fois chez les personnels urgentistes, les patients et les usagers.

Lors de la présentation du plan « ma santé 2022 » en septembre 2018, le président Emmanuel Macron réalisait un diagnostic, en partie juste, sur l’hôpital français. Selon lui, il souffrait plus d’un problème d’organisation que de financement. Les réformes et les changements proposés par les décideurs publics gagneraient probablement également à se voir appliquer également cette grille de lecture. L’enjeu est de taille, car de ces décisions découleront soit les conditions d’un alignement, soit celles d’un face-à-face. En attendant, les urgentistes en colère comptent bien se faire entendre le 14 novembre prochain, durant la journée de grève nationale planifiée par le récent collectif « Inter-Hôpitaux ».


Pour en savoir plus :

- Mériade L. (2019), « Financement et territorialisation des établissements de santé français : une relation dissymétrique », Revue d’économie financière 2018/4 (N° 132), pages 197 à 214.