Les démocrates ont repris le pouvoir. De ce camp politique émanent des appels favorables à une transformation complète du système de protection maladie, notamment par la voix du sénateur progressiste Bernie Sanders. Celui-ci vient précisément d’être élu au poste stratégique de président du comité du Budget du Sénat. Faut-il comprendre que la gauche et le centre du parti démocrate vont réussir à s’entendre sur un programme d’assurance santé plus universel ?
Bernie Sanders a déjà repris avec force son plaidoyer de campagne en faveur du « Medicare for All », un modèle d’assurance santé universelle et publique :
« Je suis un ardent défenseur de “Medicare for All”. J’ai introduit le projet de loi au Sénat. Je pense qu’au bout du compte, les Américains comprennent que notre système de santé est si dysfonctionnel, si cruel, si cher, que nous devons faire ce que tous les autres grands pays sur cette planète font et proposer une protection santé à tout le monde. Ce qu’on va faire maintenant, c’est travailler dans le cadre défini par Biden. »
Ce discours n’est pas étonnant. L’instauration d’un grand système public de santé proche des modèles de l’Europe continentale, notamment français, est un combat politique mené depuis de nombreuses années par l’élu de l’État progressiste du Vermont. Il s’inscrit au cœur de la pensée des élites progressistes du Wisconsin à l’aube du new deal rooseveltien jusqu’aux partisans du « single payer » en 1993, au moment des débats sur la réforme de la santé voulue par Bill Clinton. L’aile gauche démocrate préconisait alors que l’État soit le « payeur unique », en lieu et place d’assurances privées.
Sur fond de pandémie, la quête d’un système de santé plus juste
Pour bien des observateurs américains, le débat reste le même : il s’agit toujours de choisir entre la « grande illusion » et la « solution faisable ». La catastrophe sanitaire liée aux effets de la pandémie Covid-19, avec plus de 400 000 décès, permet cependant aux partisans de l’établissement d’un système de santé publique de faire fortement entendre leur voix au moment même où l’administration de Joe Biden se met en place. Mais que faut-il attendre du président ?
Durant la campagne des primaires démocrates, Joe Biden, représentant de l’aile modérée du parti, était clairement opposé à « Medicare for All ». Il disait privilégier la voie d’une amélioration de l’Obamacare, surnom de la grande réforme du système de soin initiée par Barack Obama qui a permis d’élargir la couverture santé à des millions d’Américains en étant dépourvus. L’incitation à souscrire à une assurance privée, avec l’aide publique en cas de ressources insuffisantes, y complétait alors les deux grands programmes publics rigoureusement encadrés : Medicare (à destination des plus de 65 ans) et Medicaid (ciblant les mineurs et les femmes isolées).
Joe Biden a ainsi parlé d’un projet d’Affordable Care Act 2.0 (ACA 2.0), qui consisterait à augmenter les subventions publiques afin que tous les citoyens puissent payer leur prime d’assurance. Sans aller plus loin : le coût de Medicare for All pour les finances publiques – ajouté à l’attachement d’une bonne partie des citoyens américains à l’assurance maladie fournie par l’employeur (employer based system) – étant alors considéré comme rédhibitoire pour le sénateur du Delaware.
Ce n’est qu’avec le choix de Kamala Harris comme colistière, et afin de tendre une main à l’aile gauche du parti démocrate, qu’il a été amené à faire certaines concessions politiques. Entre autres, il a envisagé une réforme plus substantielle de l’Obamacare afin d’y introduire la possibilité de souscrire à une assurance maladie publique (public option). Prenant le sens inverse, Kamala Harris s’est, elle, dite partisane d’une version de Medicare for All « ouverte », incluant la possibilité de contracter une assurance privée complémentaire. L’un comme l’autre emprunte finalement une voie médiane autour d’un système mixant privé et public. Toutefois, ce type de réforme devant être intégrée à une loi budgétaire ne peut être votée à majorité simple (rappelons que les démocrates disposent en effet d’une majorité simple au Sénat). Il leur faudrait une majorité qualifiée de 60 voix pour y parvenir et échapper au pouvoir d’obstruction des élus républicains (le fameux filibuster).
De surcroît, avec la priorité absolue donnée à la lutte contre la pandémie de Covid-19, il n’est pas sûr que le président Biden fasse un pas supplémentaire vers la grande réforme voulue par l’aile gauche du parti démocrate. Si l’on regarde la composition de la nouvelle administration Biden, rien ne permet d’évaluer précisément l’importance que pourra prendre cet enjeu sur l’agenda politique à venir. Sur les 19 postes de direction du ministère de la Santé en cours d’affectation et d’évaluation devant le Sénat, seul celui du directeur de National Institutes of Health est à ce jour confirmé (Dr Francis Collins). Celui de Xavier Becerra (ministre) et celui des numéros deux et trois du ministère de la Santé sont en attente d’approbation.
Si l’on compare avec la composition de l’administration Obama en 2008-09, on constate que ce dernier s’était alors entouré d’une sorte de task force composée de vétérans de l’administration Clinton. Ces conseillers présents en grand nombre à la Maison Blanche et au ministère de la Santé étaient porteurs d’un projet de réforme consensuel et attrape-tout de l’assurance maladie. Rien de cela n’est actuellement présent dans l’administration en cours de formation.
Les limites de la majorité démocrate au Congrès
Pour le président Biden, il s’agit avant tout de lutter contre la pandémie. Il a ainsi promis « 100 jours 100 millions de vaccins ». C’est dans ce sens qu’il a recruté un chief of staff, Ron Klain, ayant l’expérience de la gestion de l’épidémie Ebola sous l’administration Obama. La réponse au Covid-19 permet le retour en force au sein de l’administration des chercheurs qui sous l’administration Trump avaient été aussi maltraités que peu écoutés.
La sélection des 10 personnes formant la task force Biden marque un profond changement de cap. La nomination de Jeff Zients, ex-conseiller de l’administration Obama, pour coordonner au niveau fédéral la politique de vaccination conforte ce choix. Cet économiste avait réparé le désastre du lancement du site web du marché fédéral d’assurance maladie sur lequel reposait la mise en œuvre de l’ACA.
Pour évaluer ses possibilités de réforme, il faut enfin faire une lecture attentive et nuancée du résultat des dernières élections. Certes, Joe Biden a été élu confortablement malgré les dénégations de Donald Trump. En revanche, il n’y a pas eu de « grande vague bleue » au Congrès. Les démocrates ont perdu des sièges à la Chambre de représentants, et la majorité au Sénat ne tient qu’à la voix de Kamala Harris. Tout projet de grande réforme du type Medicare for All tombera inévitablement sous le coup de la critique des républicains dénonçant alors la perspective de la mise en place d’une « médecine socialisée ». Thématique qui a permis aux Républicains de gagner des élections dans des États où ils n’étaient pas favoris dans les sondages, comme dans le Maine, la Caroline du Nord, l’Iowa et le Kansas entre autres.
De surcroît, pour lutter contre les effets de la Covid-19 le gouvernement a déjà – et projette encore – d’engager des sommes d’argent public importantes (1 900 milliards de dollars) qui feront gravement défaut pour le financement d’un passage au Medicare for All. Pour cette raison, il est fort probable que Biden fasse le choix de l’amélioration de l’ACA en introduisant des mesures via le vote d’une loi fiscale ou d’équilibre budgétaire que ne nécessite que la majorité relative au Sénat (50 voix).
Quant à la vice-présidente Kamala Harris, il y a fort à parier qu’elle laisse de côté ses convictions réformatrices sur l’assurance maladie pendant un temps. L’engagement d’une réforme de l’assurance maladie devant le Sénat en l’absence de 60 voix démocrates constitue un risque politique majeur à deux ans des élections de mi-mandat. Il y a certainement d’autres sujets comme le droit des minorités, la régularisation des 11 millions de sans-papiers ou encore de 700 000 « dreamers » (jeunes mineurs migrants nés sur le sol américain) que le président Trump n’a pas cessé de stigmatiser. Ces combats politiques, tout aussi symboliques que Medicare for All, sont aujourd’hui sûrement moins risqués pour la personnalité politique qui devrait incarner l’après-Biden au sein du parti démocrate.
Ce Fact check a été réalisé avec Lydia Reynaud de l’École publique de journalisme de l’Université de Tours (EPJT).
La rubrique Fact check US a reçu le soutien de Craig Newmark Philanthropies, une fondation américaine qui lutte contre la désinformation.