Lors du premier débat télévisé de la course à la présidentielle américaine de 2020, Donald Trump lançait à la figure de son challenger démocrate, Joe Biden : « Obamacare is too expensive ; it doesn’t work ». « L’Obamacare est trop cher ; cette loi ne fonctionne pas ». L’attaque n’avait rien d’étonnant sur le fond tant la grande réforme de l’assurance maladie, dite Affordable Care Act (ACA), constitue une obsession politique.
Pour rappel, l’ACA fut initié par l’administration de Barack Obama afin d’étendre la couverture maladie à plus 20 millions de citoyens américains sur les 45 millions qui n’en disposaient pas en 2009. Si l’objectif de l’extension de la couverture est atteint, celui de la maîtrise du déficit du système d’assurance maladie ne l’est pas. Son coût est estimé à 940 milliards de dollars en 2010 sur dix ans ; il fut réévalué par le Congrès dès 2012 à 1 760 milliards de dollars.
Effacer la trace politique d’Obama
Derrière la critique émise par Donald Trump, on perçoit la permanence d’une volonté d’effacer la trace politique laissée par Barack Obama, à laquelle est associé l’ancien vice-président Joe Biden. Dès les cent premiers jours de sa présidence, Donald Trump a en effet lancé en grande pompe une procédure d’abrogation de l’ACA (repeal and replace) devant le Congrès pour marquer son territoire. Bien que s’appuyant sur une majorité républicaine à la Chambre des représentants et au Sénat, cette stratégie politique fut mise en déroute. Après avoir obtenu péniblement une majorité de voix à la Chambre (4 mai 2017), le texte d’abrogation est rejeté le 28 juillet 2017 par le Sénat grâce au vote contre de l’ancien candidat républicain à la Maison Blanche John McCain, aujourd’hui décédé.
Face à ce premier échec politique, le président Trump a continué de s’attaquer à l’ACA en opérant des coupes dans certains impôts fédéraux finançant le développement du nouveau système d’assurance maladie, en incitant les gouverneurs républicains à ne pas activer certains leviers de mise en œuvre de la loi dans leur État, et en multipliant les recours devant les cours fédérales.
La Cour suprême aura le dernier mot sur le sujet, le 10 novembre prochain, dans le cadre de la décision California v. Texas. Sera alors étudié le recours de l’administration Trump et d’un groupe de procureurs généraux contestant la constitutionnalité de la loi. Si le risque d’annulation de l’ACA est réel en raison de la forte majorité républicaine à la Cour, la pandémie de Covid-19 tout comme l’absence d’un programme d’assurance maladie alternatif proposé par les républicains jouent contre ce type de décision.
Large consensus
Si la charge de Donald Trump contre l’ACA ne porte pas facilement ses fruits, c’est aussi parce que cette réforme fut maturée dans la durée et construite autour d’un large consensus politique des spécialistes des politiques de santé, tant démocrates que républicains. Il s’agit là non pas de fonctionnaires de carrière, mais d’experts des politiques d’assurance maladie qui ont travaillé pendant des années au sein de l’État mais aussi à sa périphérie (think tanks, fondations, etc.) sur l’élaboration de ce programme. Concrètement, celui-ci repose sur un mélange subtil d’extension des programmes publics Medicare (ciblant les plus de 65 ans) et Medicaid (à destination des femmes isolées et enfants), et d’enrôlement des assureurs privés et des employeurs. Excessivement complexe pour le profane, la réforme a permis la mise en œuvre progressive d’un filet de protection santé beaucoup plus étendu.
Le nombre de citoyens américains sans couverture maladie était de 20,3 % en 2013, année de son lancement. Il se situe aujourd’hui légèrement au-dessus de 10 %. Au total, ce sont autour de 25 millions d’Américains qui accèdent au système de soins via l’ACA. Certes, le coût de la réforme pour les finances publiques dépasse les prévisions initiales. En 2010, on l’a dit, le coût prévisionnel à dix ans de l’ACA était évalué par l’administration Obama autour de 940 milliards de dollars. Il a été réévalué dès 2012 par l’agence budgétaire bipartisane du Congrès (le CBO) à 1 760 milliards de dollars. Ainsi, les États-Unis ont toujours un budget public consacré à la santé parmi les plus élevés dans le monde. Ils y consacrent 18 % de leur PIB pour une couverture maladie laissant de côté 8,9 % de la population (2016) alors que la France possède une assurance maladie universelle qui équivaut à 11 % de son PIB.
Dimension hybride
Pour ses opposants, c’est la dimension hybride de l’ACA, mixant programme public et assurance privée, qui favorise cette dérive des coûts. C’est sur ce point que Donald Trump s’appuie pour déclarer l’ACA « inopérante », exiger son retrait et repositionner au centre du jeu les assurances privées. Cela conduira à retrouver le système d’avant la réforme, en excluant du système 20 millions de citoyens modestes que le marché des assurances privées ne juge pas intéressants d’un point de vue commercial.
La pandémie du Covid-19 a permis de pointer certaines limites de l’ACA pour les citoyens américains qui ont été frappés par le chômage perdant ainsi l’assurance fournie par leur employeur. Ce constat a réactivé le débat autour d’un système d’assurance publique pour tous (Medicare for All) soutenu entre autres par l’aile gauche démocrate et Bernie Sanders lors des élections primaires du parti. Le candidat Joe Biden a, de son côté, toujours défendu le développement et l’extension de la logique de l’Obamacare.
En fin politicien, il essaye de faire le lien entre les démocrates favorables à l’extension progressive de l’éligibilité au programme Medicare (« Medicare like », un abaissement du seuil de 65 ans à 60 ans) tout en assumant l’héritage complexe et consensuel de l’ACA. Dans un meeting du 13 octobre à Des Moines (Iowa), Joe Biden affirme : « J’estime que l’adoption de l’Affordable Care Act est l’une de nos réalisations les plus importantes ». Pour ces raisons, il est fort probable que si le candidat démocrate l’emporte lors de la prochaine élection présidentielle, l’ACA connaisse encore de beaux jours.
Même si elle est plus coûteuse que prévu, la loi atteint bien ses objectifs. Par conséquent, les assertions du candidat républicain sont fausses.
Ce Fact check a été réalisé avec Manon Bernard de l’École publique de journalisme de l'Université de Tours (EPJT).
La rubrique Fact check US a reçu le soutien de Craig Newmark Philanthropies, une fondation américaine qui lutte contre la désinformation.