Près de 830 femmes meurent chaque jour de causes évitables associées à une grossesse ou à un accouchement. Le rapport mondial portant sur les tendances de la mortalité maternelle de 1990 à 2015 dans 183 pays – dont 39 pays francophones – révèle qu’en 2015, le nombre de décès maternels était de 302 000 femmes dans les régions en développement. Les pays de l’Afrique subsaharienne portent à eux seuls le fardeau de 201 000 décès, partagés principalement par 22 pays francophones. Ces décès ont un impact non négligeable sur la survie des nouveau-nés et des enfants de moins de cinq ans ainsi que sur les ressources des familles avec un impact économique, sur la productivité, sur la force du travail, etc.
Quelles stratégies pour prendre en charge ce fléau et garantir une maternité sans risque ?
État des lieux
Si de fortes mobilisation ont émergé en faveur de la santé maternelle depuis 1984, les objectifs fixés n’ont pas été atteints, presque quarante ans plus tard.
Certes, de nombreux programmes de financement tels que l’Initiative Mukoska (2010) appuient les pays en développement mais l’accès aux services de santé pour la mère, le nouveau-né et l’enfant ainsi que le renforcement et la disponibilité du personnel qualifié, restent trop faibles par rapport aux objectifs fixés.
Parmi ces derniers, l’accessibilité à une sage-femme ou à tout autre personnel qualifié pour exercer cette pratique (médecin, infirmière) est au cœur des débats. En effet, dans une majorité de pays d’Afrique francophone, seuls 40 % des accouchements sont assistés par un personnel qualifié.
58 % des naissances mondiales pour 17 % d’accoucheurs qualifiés
En 2011, un rapport publié par le Fonds des Nations unies pour la population (UNFPA) et la Confédération internationale des sages-femmes (ICM) sonnait l’alerte : 58 pays – 27 francophones dont 24 en Afrique subsaharienne – souffraient d’une grave pénurie de personnel de santé.
Ces pays auraient enregistré 81 millions de naissances en 2009 soit 58 % des naissances mondiales, alors qu’ils bénéficiaient des services de 17 % des accoucheurs qualifiés dans le monde. Ces pays devraient doubler, tripler ou même multiplier par 15 leurs effectifs. Mais ils font face à plusieurs obstacles liés à des initiatives parfois mal pensées.
Par exemple, dans un des pays de l’Afrique francophone, une sage-femme de référence décide d’offrir à des infirmières travaillant dans le milieu de la périnatalité une formation étalée sur un an pour leur donner le titre de sage-femme. Cependant, selon les normes de l’ICM, pour devenir sage-femme, une infirmière détenant un diplôme universitaire de premier cycle devrait recevoir une formation spécifique d’une durée de 18 mois ou plus, à temps plein, offerte par des sages-femmes en milieux académique et clinique. Or, il n’y avait pas de sages-femmes dans le milieu pour agir de modèle et assurer un encadrement efficace ! Ce type de formation accélérée et non adaptée est ainsi pensé au détriment de la qualité.
Lacunes sérieuses, formations insuffisantes
En 2013, un ouvrage collectif rédigé par des sages-femmes francophones dépeint une formation caduque et insuffisante, un cadre de pratique inadéquat, un champ de pratique incomplètement délimité laissant la place à l’insécurité, au conflit dans les rôles et peu de place pour leur implication dans l’élaboration des politiques en santé reproductive.
Dans de nombreux cas, la sage femme n’a pas accès à la formation continue ni à une mise à jour de ses savoirs.
À l’occasion de la passation de différents tests que nous réalisons en vue de connaître le besoin des sages-femmes en formation et de remise à niveau, de nombreuses lacunes cumulées dans les connaissances fondamentales sont détectées ; celles en obstétriques sont les plus inquiétantes. Par ailleurs un rapport de l’UNFPA publié en 2014 souligne l’insuffisance des compétences des sages-femmes dans le suivi et l’établissement du diagnostic du travail de l’accouchement, la nécessité d’une supervision pendant le travail, l’absence de normes définies pour les soins à dispenser et l’inadéquation des services de référence et contre-référence lorsqu’il est nécessaire, en cas de complication, de diriger les accouchées vers des ressources spécialisées.
Être avec la femme
En milieu institutionnel urbain, les médecins considèrent la sage-femme comme une fonctionnaire, employée de l’hôpital travaillant pour eux alors qu’une sage-femme devrait être « avec la femme », le couple et la famille.
Dans ce contexte, la sage-femme offre des soins morcelés sans aucune continuité où la relation avec la femme manque beaucoup de respect de la dignité et des droits humains : agressivité, maltraitance, tentative de lui soutirer de l’argent, etc.
N’est-ce pas là une cause directe de la mortalité maternelle ? N’est-ce pas un profil opposé à ce que devrait être le modèle de pratique sage-femme pour garantir la qualité des soins maternels et infantiles ? Un modèle, entre autres, de soins continus, respectueux, ayant recours aux meilleures données de recherche ; un modèle qui favorise l’autonomisation de la femme, la réduction des interventions non nécessaires (ex. forceps, ventouse, etc.) tel le modèle canadien.
Quelle formation dans les pays francophones ?
Les programmes de formation des sages-femmes varient entre pays et n’obéissent souvent pas aux normes et standards définis par l’ICM concernant les compétences essentielles.
Ils permettent l’octroi d’un diplôme de formation technique ou universitaire, certificat, ou autre. La durée de la formation varie de six mois à 5 ans. L’effectif des enseignants, insuffisant en nombre, détient une formation et montre un degré de qualification de qualité insuffisante. Les nouvelles diplômées ne sont pas recrutées directement après leur diplomation dans un poste de sage-femme et ne sont pas fidélisées dans leur poste.
Si la plupart de la réglementation des pays reconnaît l’existence des sages-femmes, elle continue de la considérer comme exerçant un « métier » peu prestigieux. Ainsi, une sage-femme dans certains pays peut recevoir un salaire de 35 à 100 dollars (US) par mois ; parfois ce salaire lui est versé avec plusieurs mois en retard.
Ceci décourage la relève qui reçoit une faible rémunération et souffre de l’absence de possibilités de carrière.
Des propositions trop faibles
Les divers obstacles décrits ci-dessus montrent que, du Burkina Faso au Mali, du Vietnam à la Côte d’ivoire, la sage-femme reste le maillon faible dans les systèmes de santé. Le rapport SOWMY 2014 faisait état d’une situation alarmante dans la francophonie.
Pourtant, des interventions ont été tentées, dans différents pays, ciblant trois piliers : associations professionnelles, réglementation et éducation.
Cependant, les modalités suivies dans ces domaines portent à réflexion. Ainsi, si les associations de sages-femmes sont encouragées à jouer un rôle formel, la réglementation ne s’accorde avec la pratique, et n’œuvre pas pour la création d’un ordre véritablement professionnel. Par ailleurs, les réglementations, lorsqu’elles sont révisées ou créées, ne prennent pas nécessairement en compte le profil de la sage-femme requis pour le pays et ce, selon ses besoins et ceux de leur population, ses attentes et ses ressources. Elles sont souvent inspirées ou copiées des règlements d’autres pays.
Enfin, la formation reste à la traîne. Si la formation des sages-femmes tente aujourd’hui d’appliquer le modèle Licence-Maîtrise-Doctorat (LMD), désormais en usage dans la plupart des pays francophones, la mise en œuvre ne suit pas.
Certes, une formation est offerte aux formateurs du milieu académique, mais le personnel qui réalise l’encadrement clinique ne reçoit pas une telle formation et continue à offrir un encadrement suivant l’approche traditionnelle où les stagiaires deviennent des exécutants au service de la hiérarchie plutôt que la relève en formation. Par conséquent, un clivage se produit entre la formation reçue à l’école et la pratique appliquée dans le milieu clinique.
Le modèle de sage-femme qualifiée n’est nécessairement pas atteint : la sage-femme se voit toujours dans le rôle de « faire un accouchement » plutôt que d’accompagner une femme dans son travail d’accouchement ou mieux encore dans son vécu, personnel et familial, de périnatalité.
Évolutions possibles
Il est clair que la situation actuelle de la sage-femme francophone ne lui permet pas d’assumer entièrement le rôle qui lui est dévolu. Il a été démontré que le changement du rôle d’un professionnel de la santé se joue dans le cadre de l’intégration de trois systèmes : socioculturel (valeurs et attentes de la société ; lois et règlements ; environnement de pratique et collaborations ; etc.) ; éducationnel (approches et méthodes pédagogiques ; contexte de la formation ; etc.) ; disciplinaire (valeurs et principes de sa pratique, méthodes et approches pratiques, etc.).
Ainsi, un plan d’action global devrait être mis en place et couvrir, au plan socioculturel, les dimensions de la réglementation portant sur le rôle, la pratique et la formation de la sage-femme ainsi que la gestion des ressources (attraction, recrutement, fidélisation), et, l’inclusion de la femme/le couple et de la communauté dans les activités de restructuration des soins périnatals (plaidoyer, rencontre des groupes de femmes, etc.).
Au plan éducationnel, il faut aller au-delà de l’introduction des libellés de compétences et de quelques méthodes pédagogiques (jeux de rôles, simulation, etc.) mais plutôt adapter le programme en respectant toutes ses conditions et caractéristiques et ce, en interaction avec le milieu clinique et avec les différents professionnels œuvrant dans la périnatalité. Enfin, au plan de la pratique professionnelle, veiller à l’implantation d’un modèle de pratique cohérent avec le programme pédagogique mais surtout avec le rôle de sage-femme attendu ou requis par la société pour contribuer à offrir des soins qualifiés.
Enfin, il existe quand même certaines initiatives positives. Parmi ces dernières, pensons au programme PRESSMN, initiative de la Coopération japonaise, pour humaniser la naissance dans une maternité pilote de la région de Tambacounda, Sénégal.
Cependant, les effets et impacts de tels modèles sont encore difficilement mesurables. Des interventions intégrales, intersectorielles sont requises pour amener un changement dans le tableau de la pratique sage-femme dans la francophonie.
Ce texte s’inscrit dans une série d’articles autour de la thématique « Santé publique », sujet du colloque de l’Agence universitaire de la Francophonie (AUF) des 6 et 7 novembre, à Bruxelles avec plus de cent cinquante acteurs francophones : établissements universitaires, représentants gouvernementaux, représentants des agences nationales, experts des politiques de santé publique dans le monde francophone.