Dalam sepuluh tahun terakhir, pemerintah Indonesia berupaya lebih keras menurunkan angka kematian ibu melahirkan melalui program Jaminan Persalinan (2011-2014) yang meningkatkan kualitas dan cakupan pelayanan kesehatan bagi ibu hamil.
Program serupa berlanjut melalui Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sejak 2014. Namun, hambatan aksesibilitas pelayanan kesehatan masih terlihat jelas selama implementasi JKN.
Angka kematian ibu (AKI) di Indonesia pada 2015 masih mencapai 305 per 100.000 kelahiran hidup , masih jauh dari target 102 per 100.000 kelahiran hidup (KH) pada 2015.
Bahkan, Indonesia memiliki jumlah kematian ibu yang cukup besar jika dibandingkan dengan negara-negara lain di Asia Tenggara pada 2017. Saat itu, kematian ibu di Indonesia mencapai 177 kematian per 100.000 kelahiran hidup, Thailand (20), Brunei (23), Malaysia (40), Vietnam (54), dan Filipina (144).
Masalah ongkos transportasi dan jarak
Laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2018 membuka temuan bahwa 16% persalinan masih terjadi di rumah. Melahirkan di rumah akan meningkatkan risiko komplikasi seperti perdarahan pasca persalinan atau kejang pada kehamilan yang berujung pada kematian ibu.
Jumlah ibu yang memeriksakan kandungannya hingga 4 kali selama kehamilan baru mencapai 74%, belum memenuhi target 76%.
Banyak faktor yang berkontribusi terhadap aksesibilitas pelayanan kesehatan, di antaranya distribusi dan lokasi fasilitas kesehatan, jarak tempuh, transportasi dan biaya.
Dalam konteks biaya, setidaknya ada dua jenis biaya untuk menurunkan angka kematian ibu melahirkan yakni biaya langsung untuk pelayanan kesehatan (jasa dokter dan vitamin) di Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dan rumah sakit. Biaya ini sudah ditanggung oleh JKN.
Satu lagi biaya tidak langsung tapi juga ikut berpengaruh. Misalnya, ongkos transportasi menuju Puskesmas dan rumah sakit dan biaya untuk orang yang menunggu atau mengantar di rumah sakit, seperti beli makan dan minum.
Jauhnya jarak tempuh dan mahalnya biaya transportasi antara rumah dan Puskemas atau rumah sakit merupakan masalah yang umum yang terjadi di daerah infrastruktur yang jalannya belum bagus dan di kelompok miskin.
Semakin jauh jarak rumah sakit atau Puskesmas dengan rumah berhubungan dengan rendahnya persalinan di fasilitas dan tenaga kesehatan yang memadai. Sebab, jarak yang jauh membutuhkan waktu, tenaga, dan biaya lebih besar.
Masalah ini bukan “khas” di luar Jawa.
Sebuah analisis data Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2017 menunjukkan disparitas pemeriksaan kehamilan di daerah masih terjadi sampai saat ini.
Perempuan di Indonesia timur cenderung mengalami kesulitan dalam mengakses pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan kehamilan. Beberapa daerah yang tidak tergolong daerah terpencil di Pulau Jawa pun ikut merasakan kesulitan mengakses pelayanan kesehatan.
Masalah di kelompok miskin dan terpencil
Riset saya di Kecamatan Pesanggaran Banyuwangi Jawa Timur pada 2018 menunjukkan jarak dan transportasi merupakan faktor yang mempersulit akses pelayanan kesehatan pada ibu hamil, terutama kelompok miskin.
Selain jarak dan mahalnya transportasi, terungkap dalam riset ini bahwa pemeriksaan kehamilan atau Antenatal Care (ANC) yang dilakukan secara lengkap (4 kali) juga tidak memperlihatkan angka yang memuaskan selama implementasi JKN.
Pada 2016, cakupan ANC di Puskesmas Pesanggaran hanya sekitar 60,%. Angka ini menjadi cakupan terendah, jika dibandingkan dengan Puskesmas lain di Pesanggaran. Bahkan, hanya 59,4% komplikasi kehamilan yang dapat ditangani oleh Pukesmas Pesanggaran pada 2019.
Sebuah riset pada 2018-2019, melibatkan sampel 4.340 perempuan usia subur, tentang kontribusi Jaminan Kesehatan Nasional terhadap penurunan kematian ibu menyatakan pemanfaatan jaminan kesehatan didominasi oleh orang-orang yang tingkat perekonomian sedang sampai tinggi.
Ibu dari kelompok terkaya memiliki peluang untuk melahirkan di rumah sakit 1,8 kali lebih tinggi dibandingkan kelompok termiskin.
Sebagian besar kematian ibu terjadi di luar Provinsi Jawa dan Bali, khususnya pada daerah yang terpencil. Pemerintah, dalam periode 2020-2024, mengkalkulasi bahwa daerah tertinggal di Indonesia mencapai 62 kabupaten di beberapa provinsi luar Jawa dan Bali.
Jadi cukup jelas bahwa implementasi jaminan kesehatan di Indonesia tidak mampu mengatasi semua kesulitan akses pelayanan kesehatan dan hambatan transportasi.
Bagi perempuan di daerah terpencil, mereka harus mengeluarkan biaya transportasi yang cukup besar untuk menyewa kendaraan udara atau laut.
Solusi
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menegaskan bahwa kematian ibu dapat diturunkan dengan memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas sebelum, selama, dan setelah persalinan.
Skema pembiayaan menjadi faktor penting untuk meningkatkan pemanfaatan pelayanan kesehatan. Skema jaminan kesehatan seperti JKN menjadi angin segar bagi penurunan kematian ibu. Apalagi, JKN juga menjangkau kelompok miskin yang tergabung dalam JKN yang disubsidi pemerintah.
JKN memang sebuah solusi untuk menurunkan kesulitan berkaitan biaya pelayanan kesehatan. Namun jarak antara rumah dengan fasilitas kesehatan yang terlalu jauh dan buruknya sarana transportasi dapat menurunkan pemanfaatan pelayanan kesehatan, khususnya persalinan di tenaga kesehatan. Hal ini akan memberikan pengaruh yang sangat besar terhadap perempuan dari keluarga berpendapatan rendah.
Setiap tahun ada sekitar 4,7 juta kelahiran di Indonesia.
Tujuan jaminan kesehatan untuk menurunkan angka kematian ibu akan lebih terwujud jika diimbangi dengan upaya meminimalkan faktor yang menghambat aksesibilitas lainya.
Misalnya, pemerintah memberikan jaminan biaya perjalanan rujukan ibu hamil dari rumah ke rumah sakit atau Puskesmas. Proses yang dilalui untuk menuju fasilitas kesehatan tidak hanya berkaitan dengan transportasi.
Sehingga, walau sudah tersedia mobil ambulans, aksesibilitas masih dirasa susah karena biaya operasional lainya, seperti biaya makan bagi pendamping atau orang yang menemani saat bersalin.
Selain itu, pendapatan yang berkurang karena tidak bisa bekerja serta uang yang dikeluarkan untuk menggantikan merawat anak yang ada di rumah juga menjadi pertimbangan. Segala biaya tidak langsung ini juga menjadi pertimbangan pada pengambilan keputusan, misalnya, di Ghana dan Papua New Guinea.
Pembangunan infrastruktur jalan dan jembatan yang merata juga menjadi pekerjaan rumah yang penting bagi pemerintah pusat dan daerah untuk menurunkan angka kematian ibu. Hal ini tidak hanya berkaitan dengan problem ekonomi, melainkan kesehatan karena berkaitan dengan aksesibilitas.
Sebuah usulan lain adalah pemerintah membuat inovasi pelayanan kesehatan melalui telemedicine, misalkan pemeriksaan kehamilan yang dilakukan secara online. Sehingga, perempuan hamil tidak perlu mengeluarkan biaya transportasi dan operasional lainnya.
Dalam konteks ini, pemerintah perlu meningkatkan infrastruktur internet agar jaringan komunikasinya lebih lancar dan terjangkau.