Du bon usage de la kinésithérapie pour le traitement de la bronchiolite du nourrisson

En cas de bronchiolite, la kinésithérapie peut soulager les nourrissons, mais pas grâce à des manœuvres respiratoires. Filip Mroz/Unsplash

Chaque hiver, la question de prise en charge de la bronchiolite fait l’objet d’un débat passionné entre « pro » et « anti » kinésithérapie.

S’il est des articles de presse qui clouent au pilori la « kinésithérapie respiratoire », y compris dans des revues spécialisées telles que le mensuel médical Prescrire, d’autres au contraire en font la promotion, dont certains rédigés par des confrères. Alors, que penser de cette pratique, courante dans certains pays francophones européens mais peu employée ailleurs ?

Comme souvent, la passion des débats relègue au second plan la précision de l’information. Les arguments relayés sont scientifiquement imprécis et débouchent sur des conclusions inexactes.

La mise à jour des recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé (HAS), vingt ans après les précédentes, est l’occasion de faire un point sur le sujet.

La bronchiolite, une infection d’évolution généralement favorable

Nez qui coule, toux, sifflement, difficultés respiratoires, difficultés alimentaires… Chaque année, en France, 480 000 bambins (soit 30 % de la population des nourrissons) sont touchés par la bronchiolite, affection respiratoire aiguë entraînant une inflammation du nez et de la gorge puis des bronches et des bronchioles chez les enfants de moins de 12 mois. Au-delà de cet âge, un tableau clinique équivalent sera qualifié d’asthme du nourrisson.

Le pic épidémique de cette maladie virale, causée dans 60 à 90 % des cas par le virus respiratoire syncitial (VRS), est généralement atteint entre décembre et janvier. D’évolution favorable au bout d’une dizaine de jours dans l’extrême majorité des cas, la bronchiolite représente tout de même 7 % des consultations auprès de SOS Médecin et 13 % des passages aux urgences (lesquels sont suivis dans 36 % des cas d’une hospitalisation).

Heureusement, dans notre pays la mortalité liée à cette affection est extrêmement faible (2,6 décès pour 100 000 cas), et concerne des sujets vulnérables présentant souvent d’autres maladies associées. Il est cependant important de savoir identifier les signes de gravité, car dans la bronchiolite, l’état clinique peut s’améliorer ou se dégrader rapidement.

Alors que l’inflammation des voies respiratoires conduisant à la toux et à une gêne respiratoire est présente systématiquement, l’examen clinique ne révèle pas systématiquement d’encombrement bronchique lié à des sécrétions.

Comment traiter la bronchiolite ?

La réponse tient en cinq mots : on ne la traite pas. En effet, dans la majorité des cas, l’enfant guérira seul. C’est pourquoi, lors d’un premier épisode il n’est pas recommandé de prescrire d’antibiotiques, d’anti-inflammatoires, ou d’autres médicaments.

Certaines situations particulières, comme la présence d’une infection bactérienne par exemple, pourront cependant entraîner la prescription d’un traitement mais sont rares. Si c’est le cas, il s’agit d’une décision médicale qui varie selon la situation.

En France, et dans quelques autres pays européens francophones comme la Belgique et la Suisse, les enfants chez qui le médecin diagnostique une bronchiolite peuvent se voir prescrire plusieurs séances de kinésithérapie respiratoire.

Cette approche est si répandue que dans ces pays, la kinésithérapie est usuellement enseignée en formation initiale aux futurs kinésithérapeutes. Pourtant, ailleurs, la kinésithérapie respiratoire ne fait pas partie des pratiques recommandées, aux États-Unis, au Royaume-Uni, au Canada, en Italie ou encore en Australie et en Nouvelle-Zélande, on ne recommande pas l’utilisation de la kinésithérapie respiratoire.

Et pour cause : bien que la kinésithérapie respiratoire soit prescrite usuellement en France, sa pertinence repose sur un cortège de preuves relativement pauvres.

Les nouvelles recommandations de la HAS

Les dernières recommandations de bonnes pratiques de la HAS concernant la prise en charge de la bronchiolite dataient de l’an 2000. On pouvait notamment lire dans le document concerné que

« l’indication de la kinésithérapie respiratoire dans les bronchiolites aiguës du nourrisson est basée sur la constatation de l’amélioration clinique franche qu’elle entraîne et repose sur un avis d’experts ».

Or à cette époque, les preuves scientifiques manquaient cruellement. Au cours des 19 années qui se sont écoulées depuis l’écriture de ce texte, plusieurs essais cliniques ont permis d’étoffer les données scientifiques. Si elles restent encore relativement faibles (et concernent principalement les nourrissons hospitalisés), elles ont toutefois permis d’édicter des recommandations beaucoup plus claires.

En résumé, en cas de premier épisode de bronchiolite :

  • Le désencombrement des bronches par kinésithérapie n’est généralement pas recommandé, mais peut être envisagé si l’enfant présente d’autres pathologies (par exemple une pathologie respiratoire chronique, ou une pathologie neuromusculaire) ;

  • Les techniques anciennes de désencombrement bronchique dites « anglo-saxonnes » (vibration, clapping et drainage postural), déjà exclues des recommandations de 2000, sont définitivement proscrites et ne doivent plus être utilisées ;

  • Il est nécessaire de désobstruer les voies aériennes supérieures (nez et gorge) pour optimiser la respiration du nourrisson. Si aucune technique n’a démontré une supériorité par rapport à une autre, en revanche les aspirations nasopharyngées ne sont pas recommandées.

Faut-il abandonner la kinésithérapie dans la prise en charge de la bronchiolite ?

La réponse est non. En effet, ces recommandations ne concernent pas la kinésithérapie au sens large, mais bien le seul désencombrement bronchique (qui n’est plus recommandé, mais n’est pas systématiquement contre-indiqué pour autant). Or, la kinésithérapie ne se résume pas uniquement au désencombrement bronchique, et le kinésithérapeute n’est pas simplement l’effecteur d’une technique visant à désencombrer les bronches !

En tant que professionnel de premier recours, le kinésithérapeute est un acteur important de l’organisation des soins en ville. À ce titre, il s’inscrit pleinement dans la prise en charge pluridisciplinaire décrite par la HAS, pour le suivi des enfants en ville et l’éducation des parents. Pour cette raison, les agences régionales de santé financent depuis de nombreuses années des « réseaux bronchiolite » pour faire face aux épidémies saisonnières. Leur objectif est de mettre en relation parents, médecins et kinésithérapeutes 7 jours sur 7, pour faciliter l’accès aux soins.

Au cours d’une séance de kinésithérapie, le praticien est en mesure de réaliser un interrogatoire complet et une évaluation clinique systématique qui lui permettront de retrouver d’éventuels critères de vulnérabilité du nourrisson et d’évaluer le niveau de gravité de la bronchiolite. Il profitera de cette séance pour désobstruer les voies aériennes supérieures pour optimiser la respiration du nourrisson, chez qui la respiration nasale est prédominante. Après avoir pratiqué au préalable un lavage du nez au sérum physiologique, il pourra employer une technique de drainage rhinopharyngé (qui consiste à faire renifler l’enfant ou, à l’inverse, le faire se moucher).

Surtout, le kinésithérapeute répondra aux questions des parents et leur indiquera les conduites à tenir afin d’améliorer l’évolution de l’enfant et de diminuer les risques de survenue d’un autre épisode de bronchiolite. Ce rôle est d’autant plus important que la prise en charge de la bronchiolite est avant tout une question de surveillance, de suivi et d’éducation. Votre kiné vous donnera des conseils et vous indiquera quels sont les signes à surveiller. Ce qui pourrait vous éviter une visite superflue aux urgences.


Pour en savoir plus : Quelques conseils de surveillance pour les parents, et comment laver le nez d’un nourrisson pour l’aider à mieux respirer.