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Déserts médicaux : les candidats à la présidentielle cherchent le remède

Dans le Gers. L'ouverture de maisons médicales est l'une des solutions au manque de médecins en zone rurale. Pittou2/Flickr, CC BY-NC

Déserts médicaux : les candidats à la présidentielle cherchent le remède

La question des déserts médicaux s’invite dans la campagne de l’élection présidentielle, et elle s’invite tôt. Tous les candidats ont mis sur la table des propositions pour réduire les inégalités d’accès aux soins entre les Français selon leur lieu d’habitation. Signe que ce sujet majeur de préoccupation pour bon nombre de citoyens est un enjeu électoral important.

En effet, les différences ne cessent de s’accentuer. Les campagnes sont confrontées au non-renouvellement des médecins exerçant en cabinet et au désengagement des services publics de santé. Les aides à l’installation pour les jeunes médecins et l’ouverture de maisons médicales en zone rurale ne résolvent qu’en partie le problème. Lequel touche désormais aussi des petites villes et des communes de banlieue.

La France compte 285 840 médecins en exercice au 1er janvier 2016, selon le Conseil national de l’Ordre des médecins. L’étude de la démographie médicale sur tout le territoire fait apparaître une géographie très caractéristique du manque de médecins libéraux. La carte la plus récente de la densité médicale dessine une France mouchetée de taches blanches, les désormais célèbres « déserts médicaux ».

Le remplacement problématique du médecin partant à la retraite

Les territoires ruraux, qui souffrent de leur manque d’attractivité par rapport aux villes, sont les moins bien dotés. Dès lors, on comprend l’inquiétude de nombreux maires confrontés, en milieu rural, aux difficultés du remplacement d’un médecin partant à la retraite. Mise à disposition d’un local, recherche d’un emploi pour le conjoint, appel à des praticiens étrangers, notamment roumains : les maires doivent multiplier les initiatives, sous peine de ne trouver personne pour reprendre le cabinet.

Aussi, la création de maisons de santé – financées sur fonds publics – hébergeant en un même lieu médecins, infirmiers ou kinésithérapeutes, constitue une solution plus confortable, qui séduit dans les campagnes.

Des petites villes et des banlieues de grandes villes sont aussi touchées par le manque de praticiens. Par exemple, dans le quartier toulousain de Borderouge situé à seulement 10 kilomètres du Capitole et comptant pas moins de 35 000 habitants, on ne compte qu’un seul médecin généraliste ! Notons que l’Assurance-maladie estime qu’il n’est plus possible pour un médecin d’accepter de nouveaux patients au-delà de 1 200 personnes déjà suivies…

Les plus fortes densités sur les côtes françaises

Parmi les solutions avancées ces dernières années, l’idée de réduire la possibilité pour les médecins de s’installer où bon leur semble est celle qui suscite le plus de débat. Le cadre de vie des praticiens joue un rôle important dans leur choix. Aucune surprise donc à ce qu’on retrouve les plus fortes densités médicales sur les côtes.

C’est dans cette perspective que Jean-Luc Fichet, sénateur-maire PS de Lanmeur (Finistère) et Hervé Maurey, sénateur-maire UDI de Bernay (Eure), recommandaient en 2013 d’encadrer la liberté d’installation des médecins. La mesure proposée consiste à exclure du conventionnement avec l’Assurance-maladie les médecins qui souhaiteraient s’installer dans les zones à forte densité médicale. Dans ce cas, leurs patients ne seraient pas remboursés de leurs consultations. En présentant devant le Sénat son rapport d’information sur la lutte contre les déserts médicaux, Hervé Maurey avait même déclaré qu’il faudrait procéder comme pour la répartition des pharmacies – une officine ouverte pour un nombre donné d’habitants.

La défense du principe de liberté d’installation

La profession médicale s’est insurgée contre cette remise en cause du principe de liberté d’installation. Elle a suggéré d’inverser la question en s’interrogeant plutôt sur les raisons pour lesquelles les praticiens ne s’installent pas dans certains endroits. Aujourd’hui, les jeunes médecins souhaitent préserver leur vie sociale et familiale, ce qui semble difficilement conciliable avec une activité dépassant les 70 heures de travail par semaine dans les zones sous dotées. Cette aspiration est plus forte encore chez les femmes, dont la proportion chez les nouveaux diplômés en médecine atteint désormais 60 %. Elles se tournent plus volontiers vers le salariat, avec des horaires fixes facilitant la vie de famille.

Quelles solutions, alors, pour voir disparaître les déserts médicaux ? Tous les candidats à la présidentielle en ont proposé lors de la présentation de leur programme sur la santé à Paris le 21 février, à l’initiative de la Mutualité française.

Avant de les examiner, notons que l’actuelle ministre de la Santé en a fait, elle aussi, son cheval de bataille. Elle s’est positionnée sur le numerus clausus, éternel sujet de débat. Marisol Touraine a annoncé le 24 novembre 2016, devant l’Assemblée nationale, un relèvement de 11 % du nombre de places au concours d’entrée en médecine de 2017. Elle a déclaré à cette occasion que toute « coercition à l’installation » était écartée.

Le 9 mars, elle a annoncé un élargissement des critères permettant à un territoire d’être considéré comme sous-doté. Cette redéfinition doit permettre à de nouvelles zones de bénéficier des aides à l’installation pour les médecins.

Ne plus conventionner les médecins en zone surdotée

Pour sa part, le candidat PS Benoît Hamon a fait grand bruit le 12 décembre 2016 en inscrivant à son programme le non-conventionnement aux médecins qui s’installent dans des zones surdotées.

La même mesure, présentée sous le nom de « conventionnement sélectif », est soutenue par le président PS de la région Centre-Val de Loire, François Bonneau. Fin décembre 2016, il a encouragé les départements de sa région à se porter volontaire pour d’éventuelles expérimentations en la matière. En réponse, l’Union Régionale des Professionnels de Santé a fait part de son inquiétude quant à une possible diminution des installations de confrères que cela pourrait entraîner.

Le candidat des Républicains François Fillon propose, lui, de régionaliser le numerus clausus, autrement dit de fixer un nombre d’étudiants en médecine par région, et non plus à l’échelle nationale.

Emmanuel Macron, à la tête du mouvement En marche, a proposé la création d’un service sanitaire de trois mois durant lequel les étudiants futurs professionnels de santé se rendraient dans les zones sous-dotées.

Marine Le Pen, candidate du Front national, suggère d’instaurer un stage d’internat dans ces mêmes zones pour sensibiliser les étudiants en médecine à cette problématique. Elle propose aux médecins retraités d’y exercer avec des déductions de charges.

Le candidat souverainiste de Debout la France, Nicolas Dupont-Aignan, propose d’augmenter les revenus des médecins dans les déserts médicaux. Concrètement, il s’agirait de supprimer pendant 5 ans toutes leurs charges sociales.

De son côté, Jean-Luc Mélenchon veut créer un nouveau corps de médecins généralistes avec le statut de fonctionnaires, qu’il qualifie de « médecins publics ». Ils seraient amenés à s’installer dans les déserts médicaux.

La télémédecine à l’état de promesse

Parmi les solutions aux déserts médicaux, on trouve également le développement de la télémédecine. Les consultations à distance, la prise en charge des patients via les ressources numériques et les prédiagnostics en ligne suscitent beaucoup d’attentes. François Fillon plaide dans son programme pour leur développement, avec un remboursement incitatif des actes de télémédecine. Leur mise en place reste en tout cas, pour une grande part, à l’état de promesse.

Dès lors, tous les espoirs se concentrent, aujourd’hui, sur les maisons médicales. C’est le dispositif qui recueille le plus de soutien chez les candidats à l’élection présidentielle. Une étude scientifique récente montre que dans les espaces à dominante rurale, où près des ¾ des maisons de santé sont implantées, une logique de rééquilibrage et de maintien de l’offre de soins de premiers recours se dessine. Par ailleurs, les résultats concluent à une évolution favorable de la densité de médecins généralistes dans les espaces avec des maisons de santé.

Maisons de santé, quel financement ?

L’Ordre des médecins estime cependant qu’une « réflexion sur leur financement est aujourd’hui nécessaire pour en assurer la pérennité », au vu des résultats de son enquête de terrain recensant les initiatives réussies, tout juste publiés.

Certains maires sont prêts à mettre la main à la poche parce qu’ils accueillent ces équipements, mais ceux des communes limitrophes y voient un intérêt bien moindre… Par ailleurs, la multiplicité de financeurs (Assurance-maladie, département, intercommunalité, ville) qui peuvent se retirer d’une année sur l’autre interroge la viabilité de ces projets, dont le coût est estimé à 800 000 euros en moyenne selon l’Ordre des médecins.

Nul doute que les inégalités territoriales d’accès aux soins vont, jusqu’à l’issue du scrutin du 7 mai prochain, cristalliser toutes les passions. Un processus qui verra, peut-être, émerger des solutions efficaces, à défaut d’être consensuelles.

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