La question des déserts médicaux s’invite dans la campagne de l’élection présidentielle, et elle s’y invite tôt. Tous les candidats ont mis sur la table des propositions pour réduire les inégalités d’accès aux soins entre les Français selon leur lieu d’habitation. Signe que ce sujet majeur de préoccupation pour bon nombre de citoyens constitue un enjeu électoral important. Faut-il inciter ou contraindre ?
En effet, les différences ne cessent de s’accentuer. Les campagnes sont confrontées au non-renouvellement des médecins exerçant en cabinet et au désengagement des services publics de santé. Les aides à l’installation pour les jeunes médecins et l’ouverture de maisons médicales en zone rurale ne résolvent qu’en partie le problème. Lequel touche désormais aussi des petites villes et des communes de banlieue.
La France compte, 312 172 médecins en exercice au 1er janvier 2021, selon le Conseil national de l’Ordre des médecins. L’étude de la démographie médicale sur tout le territoire fait apparaître une géographie très caractéristique du manque de médecins libéraux. La carte la plus récente de la densité médicale dessine ainsi une France mouchetée de taches blanches, les désormais célèbres « déserts médicaux ».
Le remplacement problématique du médecin partant à la retraite
Les territoires ruraux, qui souffrent de leur manque d’attractivité par rapport aux villes, restent les moins bien dotés. Dès lors, on comprend l’inquiétude de nombreux maires confrontés, en milieu rural, aux difficultés du remplacement d’un médecin partant à la retraite. Mise à disposition d’un local, recherche d’un emploi pour le conjoint, appel à des praticiens étrangers, notamment roumains : les maires doivent multiplier les initiatives, sous peine de ne trouver personne pour reprendre le cabinet.
Aussi, la création de maisons de santé – financées sur fonds publics – hébergeant en un même lieu médecins, infirmiers ou kinésithérapeutes, constitue une solution plus confortable, qui séduit dans les campagnes.
Des petites villes et des banlieues de grandes villes sont aussi touchées par le manque de praticiens. Par exemple, à Mantes-la-Ville, une commune urbaine située dans les Yvelines, on ne compte que quatre médecins pour 22 000 habitants ! Notons que l’Assurance-maladie estime qu’il n’est plus possible pour un médecin d’accepter de nouveaux patients au-delà de 1200 personnes déjà suivies…
Les plus fortes densités sur les côtes françaises et les territoires en souffrance
Environ 7 millions de Français vivent aujourd'hui dans un désert médical, et la France compte pas moins de 13 départements qui n’ont plus de gynécologues. Parmi les solutions avancées ces dernières années, l’idée de réduire la possibilité pour les médecins de s’installer où bon leur semble reste celle qui suscite le plus de débat. Le cadre de vie des praticiens joue en effet un rôle important dans leur choix. Aucune surprise donc à ce qu’on retrouve les plus fortes densités médicales sur les côtes.
C’est dans cette perspective que Guillaume Garot, député PS de Mayenne, recommandait en 2019 d’encadrer la liberté d’installation des médecins. La mesure proposée consistait à mettre en place un « conventionnement territorial» qui vise à « orienter l’installation des professionnels de santé vers les zones où l’offre est la moins dense ».
La défense du principe de liberté d’installation
La profession médicale s’est insurgée contre cette remise en cause du principe de liberté d’installation. Elle a suggéré d’inverser la question, en s’interrogeant plutôt sur les raisons pour lesquelles les praticiens ne s’installent pas dans certains endroits.
Aujourd’hui, les jeunes médecins souhaitent préserver leur vie sociale et familiale, ce qui semble difficilement conciliable avec une activité dépassant les 70 heures de travail par semaine dans les zones sous dotées. Cette aspiration apparaît plus forte encore chez les femmes, dont la proportion chez les nouveaux diplômés en médecine atteint désormais 60 %. Ces dernières se tournent plus volontiers vers le salariat, avec des horaires fixes facilitant la vie de famille.
En septembre dernier, le ministre de la Santé Olivier Véran a promis que les déserts médicaux seraient résorbés « d’ici 5 ans ». Il met en avant les avancées proposées par le gouvernement sur la télémédecine, en particulier indispensable selon lui dans les territoires les plus sous-dotés. Lorsqu’il était encore député, Olivier Véran avait aussi milité pour la suppression du numerus clausus. Cette dernière est effective depuis la rentrée de 2021, mais ne signifie pas pour autant la fin des quotas ! Elle laisse juste les universités fixer elles-mêmes les capacités d’accueil.
On peut donc se demander quelles solutions permettraient réellement de voir disparaître les déserts médicaux.
Inciter ou contraindre, il faut choisir
En 2018, le président de la République Emmanuel Macron a lancé un service sanitaire de trois mois durant lequel les étudiants futurs professionnels de santé se rendraient dans les zones sous-dotées.
Marine Le Pen, candidate du Rassemblement national, a elle lié la question à l'aménagement du territoire dans son « intégralité », soulignant que l'installation de médecins dépend de la présence d'entreprises et d'écoles.
De son côté, le candidat de La France insoumise, Jean-Luc Mélenchon, veut imposer aux jeunes médecins diplômés le lieu où ils s’installent avec, en contrepartie, un salaire plus attractif pendant leurs études. Il propose même que les étudiants en médecine soient salariés et qu’ils soient redevables de dix années d’exercice à l’État dans les territoires qui en ont le plus besoin.
Dans la même logique, Nicolas Dupont-Aignan, candidat souverainiste du parti Debout la France, suggère l’instauration d’une bourse pour les étudiants en médecine conditionnée à un engagement à s’installer dans un désert médical pendant les cinq premières années de leur exercice.
Quant au candidat du parti Reconquête, Éric Zemmour, il propose l’embauche en urgence de 1 000 médecins qui seraient envoyés dans les territoires en souffrance. L'ancien polémiste souhaite également rétablir les obligations de garde de sorte à alléger les services d’urgence.
Anne Hidalgo, candidate socialiste à l'élection, veut créer un statut de médecin assistant. Il s’agirait de déployer dans les zones en tension médecins nouvellement diplômés avec une rémunération minimale de 3 500 euros par mois.
La candidate des Républicains, Valérie Pécresse, propose également de mieux rémunérer les professionnels de santé s’ils s’installent dans des zones à faible densité médicale. Plus précisément, l'ex-ministre demanderait à l'assurance-maladie de prévoir une dotation régionale de lutte contre la désertification sanitaire.
À gauche, Christiane Taubira tout comme Fabien Roussel proposent des services de soin à moins de 30 minutes de chaque bassin de vie. Le candidat communiste va même plus loin en ne permettant l’installation d’un médecin dans une zone dense que s’il vient pour remplacer un départ.
Quant à Yannick Jadot, le candidat écologiste prône une planification encadrée et régionalisée de l’installation des médecins et souhaite acter la fin de la liberté d’installation. Il fait également la proposition de créer des « unités de base des premiers soins » dans lesquelles des professionnels de santé (médecins et surtout infirmiers) conseilleraient et orienteraient les patients dans les territoires en souffrance.
Maisons et pôles de santé, la solution ?
Le dispositif qui recueille le plus de soutien chez les candidats à l’élection présidentielle reste celui de la poursuite du déploiement d’établissements pluridisciplinaires de santé. Une étude scientifique récente montre que dans les espaces à dominante rurale, où près des trois quarts des maisons de santé sont implantées, une logique de rééquilibrage et de maintien de l’offre de soins de premiers recours se dessine. Par ailleurs, les résultats concluent à une évolution favorable de la densité de médecins généralistes dans les espaces avec des maisons de santé.
L’Ordre des médecins estime cependant qu’une « réflexion sur leur financement est aujourd’hui nécessaire pour en assurer la pérennité », à la lumière des résultats de son enquête de terrain recensant les initiatives réussies. Certains maires sont prêts à mettre la main à la poche parce qu’ils accueillent ces équipements, mais ceux des communes limitrophes y voient un intérêt bien moindre… Par ailleurs, la multiplicité de financeurs (assurance-maladie, département, intercommunalité, ville) qui peuvent se retirer d’une année sur l’autre interroge la viabilité de ces projets, dont le coût est estimé à 800 000 euros en moyenne, selon l’Ordre des médecins.
Nul doute que les inégalités territoriales d’accès aux soins vont, jusqu’à l’issue du scrutin du 24 avril prochain, cristalliser les passions. Un processus qui verra, peut-être, émerger des solutions efficaces, à défaut d’être consensuelles.