Lepas dari beban elektabilitas, empat hari setelah dilantik kembali sebagai presiden, Joko Widodo menaikkan besaran iuran peserta mandiri Jaminan Kesehatan Nasional sekitar 70-116% dari iuran sebelumnya untuk semua kelas.
Dewan Perwakilan Rakyat menolak kenaikan iuran untuk peserta mandiri kelas tiga, yang biayanya paling rendah, karena dianggap memberatkan. Meski demikian, kebijakan yang tidak populer itu akan berlaku mulai 1 Januari 2020. `
Jokowi menaikkan premi dengan tujuan mengatasi defisit yang dihadapi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.
Namun, kenaikan premi ini berpotensi mendorong peserta mandiri untuk pindah ke kelas lebih rendah, serta peserta sehat untuk memilih tidak membayar iuran. Hal ini membawa risiko alih-alih memperbaiki defisit justru akan memperlebar defisit keuangan BPJS Kesehatan. Hal ini didukung oleh bukti bahwa kenaikan iuran BPJS Kesehatan khusus peserta mandiri pada 2016 tidak mengurangi tren defisit.
Dampak kebijakan baru
Dengan peraturan presiden terbaru, efektif per 1 Januari 2020 seorang peserta mandiri kelas tiga JKN yang sebelumnya membayar Rp30.000 harus keluar uang Rp 42.000. Begitu juga yang tadinya kelas dua dari Rp51.000 menjadi Rp110.000 dan kelas satu dari Rp80.000 jadi Rp160.000.
Setidaknya ada dua kemungkinan dampak kenaikan iuran BPJS Kesehatan untuk peserta mandiri, yang jumlahnya sekitar 14% dari total peserta JKN yang kini lebih dari 220 juta orang.
Pertama, karena peserta mandiri harus membayar premi setiap bulan, mereka yang relatif sehat akan terpengaruh oleh perubahan tingkat premi. Kelompok yang relatif lebih sehat dapat menganggap kenaikan premi akan mengurangi atau menghapus konsumsi mereka terhadap barang/jasa yang lain. Implikasinya, bagi sebagian orang pilihannya adalah tidak membayar iuran JKN untuk mempertahankan konsumsi barang-barang lainnya.
Jika ini terjadi, maka kelompok peserta mandiri akan lebih didominasi oleh orang yang relatif lebih sakit. Padahal, diperlukan kontribusi peserta yang sehat agar subsidi silang dari orang sehat ke orang sakit terjadi.
Kedua, ada kemungkinan terjadi perpindahan kelas peserta mandiri mengingat lebarnya perbedaan kenaikan premi untuk masing-masing kelas. Tahun depan, peserta mandiri kelas 1 harus membayar dua kali lipat besaran premi tahun lalu (Rp80.000). Peserta kelas 1 mungkin saja memilih turun ke kelas 2, dengan konsekuensi hanya menambah Rp30.000. Begitu juga halnya dengan peserta kelas 2 yang kini membayar Rp51.000 mungkin pindah ke kelas 3, malah menghemat Rp9.000 per bulan.
Artinya, jika kalkulasi pendapatan BPJS Kesehatan tidak memperhitungkan kemungkinan dinamika perpindahan ini, yang terjadi justru penurunan pendapatan bagi BPJS Kesehatan. Lebih jauh, hal ini dapat berimplikasi layanan akses rumah sakit yang terbatas bagi kelas 3 karena jumlah pengguna kelas 3 yang membludak.
Yang mengkhawatirkan dari kemungkinan ini adalah jika peserta mandiri kelas 3 yang sakit tapi tak lagi mampu membayar premi baru, maka ia akan terpaksa keluar dari skema JKN dan tidak mendapat layanan kesehatan. Sebab studi terbaru dari Universitas Gadjah Mada pada 2016 telah menunjukkan kemampuan dan keinginan membayar iuran JKN bagi kelas 3 mandiri berada pada kisaran Rp13.000-18.000 per bulan.
Penyebab defisit
Selain karena struktur iuran masih di bawah hitungan aktuaria dan besarnya (lebih dari 20%) pembiayaan untuk penyakit berat seperti gagal ginjal, penyakit jantung, kanker, dan stroke, defisit anggaran BPJS Kesehatan diduga bersumber dari kelompok peserta mandiri yang tergolong Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU).
Kelompok PBPU didominasi oleh para pekerja sektor informal dengan estimasi 60% dari pekerja di Indonesia dan secara historis memiliki tingkat pemanfaatan layanan kesehatan yang lebih tinggi dibandingkan dengan premi yang mereka bayarkan kepada BPJS Kesehatan.
Rasio iuran dan klaim kelompok PBPU melebihi 100%, sementara kelompok ini hanya 14% dari total peserta JKN. Dengan kata lain, peserta PBPU mengajukan klaim lebih banyak dibanding yang dibayarkan.
Dalam sudut pandang ekonomi, fenomena kelompok PBPU adalah bentuk adverse selection, keadaan yang menggambarkan mereka yang memiliki keluhan sakit tapi belum mendapatkan perawatan secara alami akan melihat peluang dan menggunakan layanan yang ditawarkan oleh JKN. Artinya, proporsi pengeluaran kelompok PBPU yang besar disebabkan karena kondisi awal peserta kelompok ini yang relatif lebih sakit.
Opsi Kebijakan
Untuk mengantisipasi kedua kemungkinan dampak kenaikan di atas, ada beberapa alternatif kebijakan.
Pertama, antisipasi peserta mandiri kelas 3 yang terpaksa keluar dari keanggotaan JKN dengan menerapkan subsidi parsial. Peserta kelas 3 diberikan opsi untuk mengajukan subsidi sebesar Rp12.000 sesuai dengan selisih besaran premi lama dan premi baru. Selisih subsidi ini dapat dibantu oleh pemerintah daerah.
Opsi ini akan memberikan informasi kepada pemerintah daerah, BPJS Kesehatan, siapa saja di antara peserta mandiri kelas 3 yang rentan tidak melanjutkan membayar iuran karena pendapatan bulanannya yang tidak tetap. Selain itu, opsi ini memungkinkan penerapan premi iuran BPJS Kesehatan secara regional. Daerah yang penggunaan layanan kesehatan lebih tinggi diminta membayar lebih besar. Ini akan memperbaiki rasa keadilan misalnya, kesenjangan pemanfaatan layanan kesehatan yang saat ini berbeda antardaerah.
Kedua, mengatur ulang bagaimana cara membelanjakan dana kesehatan secara efisien di tingkat penyedia layanan kesehatan. Misalnya, investasi secara serius di layanan kesehatan tingkat pertama seperti Puskesmas dan klinik.
Berdasarkan Profil Kesehatan Indonesia 2018, dari hampir 10.000 Puskesmas, hanya 58% diklasifikasikan sebagai Puskesmas yang menyediakan layanan standar. Sementara itu, saat ini lebih dari 70% dana JKN digunakan untuk layanan rumah sakit. Perbaikan kualitas dan standar fasilitas layanan kesehatan tingkat pertama diperlukan untuk belanja kesehatan lebih efisien.
Hal lainnya, menerapkan pembiayaan berbasis kinerja seperti yang sudah dilakukan oleh pemerintah Thailand. Pembiayaan berbasis kinerja memberikan insentif tambahan bagi penyedia layanan kesehatan ketika mereka dapat menerapkan mutu tinggi dalam layanan, dan saat yang bersamaan juga menerapkan denda ketika standar mutu tidak ditegakkan.
Alternatif lainnya adalah menyediakan ruang fiskal lebih besar untuk kesehatan melalui pengalihan subsidi dan pajak untuk kesehatan.
Pada akhirnya, kebijakan yang baik dalam konteks ini adalah kebijakan yang mendukung keberlanjutan BPJS Kesehatan dan pada saat yang sama tetap bisa diakses secara adil oleh semua peserta serta layanan yang terus meningkat. Itu kebijakan penting bagi Jokowi lima tahun ke depan.