Enfin une bonne nouvelle en matière de Santé ! Le bureau régional Afrique de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) annonçait le 27 août 2020 l’élimination de la maladie du sommeil comme problème de santé publique (EPSP) au Togo. Enthousiastes, les journalistes n’ont pas hésité à parler d’« éradication ».
Mais attention ! Il ne faut pas vendre la peau du trypanosome (le parasite qui cause la maladie) avant de l’avoir « traité » : celui-ci a déjà montré de quoi il était capable si on lui en laisse l’occasion. En effet, si les efforts considérables de lutte menés dans la première moitié du XXe siècle ont permis d’endiguer une épidémie qui a fait plusieurs millions de morts dans les années 1920 et 1930, et de déclarer la maladie « résiduelle » dans les années 1960, le relâchement qui a suivi, dans un contexte de nouvelles interactions entre l’homme et son environnement, a été responsable d’une réémergence puis d’une situation épidémique de nouveau très meurtrière dans les années 1990.
Grâce à une riposte efficace qui s’est organisée autour de structures nationales dédiées à la lutte contre la maladie, avec le soutien de l’OMS et l’appui de la recherche, le nombre de cas rapportés annuellement est passé en 2018 sous la barre des 1 000 pour la première fois de l’histoire. À l’image de cette évolution, aucun cas n’a été déclaré au Togo depuis 1996 malgré un système de surveillance jugé efficace par un comité d’experts qui a donc validé l’EPSP sur la base d’un dossier soumis par le ministère de la Santé.
Un processus d’élimination bien défini
La maladie du sommeil ou [trypanosomiase humaine africaine](https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/trypanosomiasis-human-african-(sleeping-sickness) (THA) est causée par un parasite, le trypanosome. Elle sévit en Afrique intertropicale dans l’aire de répartition de la mouche tsé-tsé (glossine), qui assure la transmission du parasite à l’homme en le piquant après s’être elle-même infectée à partir d’êtres humains ou d’animaux porteurs. Si les premiers symptômes sont souvent bénins (fièvres et céphalées récurrentes, signes cutanés), la maladie évolue lentement (parfois sur plusieurs années) vers une atteinte neurologique généralisée (dont des troubles du sommeil) qui est fatale en absence de traitement. Elle touche les populations rurales les plus vulnérables dans des zones appelées du « bout de la piste », parce que difficiles d’accès et éloignées des centres de santé. Elle est classée dans le groupe des maladies tropicales négligées pour attirer l’attention des décideurs et bailleurs.
Pour éviter une nouvelle réémergence, l’OMS et ses partenaires publics et privés ont défini des indicateurs permettant de suivre le processus d’élimination de la THA et de s’assurer que les objectifs fixés sont bien atteints. Ce processus se déroule en trois étapes :
l’EPSP avec des cibles mesurables qui, lorsqu’elles sont atteintes, nécessitent de mettre en place des mesures visant à parvenir à
l’interruption de la transmission définie par une incidence nulle (aucun nouveau cas) puis à
l’éradication qui se traduit par l’absence permanente du parasite sans risque de réintroduction.
Ces étapes sont évaluées par un comité d’experts indépendants qui formule des recommandations pour atteindre l’objectif suivant. Les objectifs fixés en 2012 par l’OMS étaient la validation de l’EPSP en 2020 et la vérification de l’interruption de la transmission en 2030.
La route vers l’éradication est donc encore longue pour une maladie comme la THA qui implique des trypanosomes, des vecteurs et de potentiels réservoirs animaux. Il faut d’ailleurs se rappeler que dans l’histoire des maladies infectieuses, seule la variole a atteint ce statut. On comprendra alors que le choix des mots utilisés à chaque étape du processus est vraiment important.
Une transition épidémiologique « réussie », soutenue par la recherche
En l’absence de vaccin et de chimioprophylaxie – administration d’une substance chimique pour prévenir une maladie –, les stratégies de lutte contre la maladie du sommeil visent à dépister, à traiter les cas et à lutter contre la glossine vectrice pour limiter le risque de transmission. En passant en vingt ans d’un contexte épidémique à un contexte d’élimination, la maladie du sommeil a subi une transition épidémiologique sans précédent à laquelle les stratégies et les outils de lutte ont dû s’adapter.
Cela a notamment été le cas en Côte d’Ivoire grâce à un appui important de la recherche multidisciplinaire au service du Programme national d’élimination, qui a permis de combattre la maladie sur tous les fronts. Plusieurs stratégies et outils actuellement utilisés en Afrique pour lutter contre la maladie du sommeil y ont été développés et/ou évalués, par exemple les tests de diagnostic rapide qui ont considérablement facilité l’accès au dépistage dans les centres de santé des zones rurales, et les pièges Vavoua (du nom d’une ville du centre ouest ivoirien où ils ont été évalués pour la première fois) ou les écrans imprégnés d’insecticide pour lutter contre les glossines.
Les résultats spectaculaires obtenus – seulement neuf cas rapportés entre 2015 et 2019 – ont aussi permis à la Côte d’Ivoire de soumettre en août 2020 à l’OMS son dossier de demande de validation de l’EPSP.
Relever le défi de l’élimination en renforçant la surveillance passive
L’itinéraire complexe d’un des derniers cas dépistés en Côte d’Ivoire et récemment décrit dans un article scientifique publié dans la revue Plos Neglected Tropical Diseases, illustre bien le fait que la route vers l’éradication de la THA est encore longue. Il s’agit d’une jeune fille de 11 ans qui a probablement été infectée quand elle était enfant dans le foyer endémique de Sinfra. Suite à l’apparition des symptômes en octobre 2014, déscolarisée, stigmatisée, accusée d’être possédée par un « démon » à cause des troubles neurologiques dus à la maladie, c’est dans un état comateux qu’elle sera finalement dépistée et traitée en septembre 2017. Accompagnée de sa mère qui avait dû cesser son activité pour s’occuper de sa fille, elle avait pourtant consulté plusieurs dizaines de centres de santé publics ou privés et sollicité plus d’une centaine d’agents de santé, qui lui ont prescrit des traitements non adaptés sans poser le bon diagnostic.
Ce retard dans le diagnostic est en grande partie dû à la situation actuelle de la maladie, qui a été progressivement oubliée par le corps médical et qui n’est plus ressentie comme une menace par les populations. Les équipes de recherche et de lutte ont donc adapté leurs stratégies en renforçant la surveillance passive dans des sites « sentinelles » à l’échelle nationale et en mettant l’accent sur la formation des agents de santé. Une étude socio-anthropologique est en cours pour nous permettre d’améliorer la sensibilisation de ces acteurs incontournables ainsi que des populations qui le sont tout autant.
La fillette, aujourd’hui en pleine forme physique, garde des séquelles neurologiques qui l’empêchent de vivre pleinement sa vie d’adolescente. Elle devra donc être suivie plusieurs années afin d’être définitivement guérie. Cette histoire individuelle souligne la difficulté de parvenir à l’élimination de la maladie du sommeil en Côte d’Ivoire et dans les pays qui ont réussi à diminuer fortement la transmission ces dernières années. Elle rappelle surtout que les efforts de recherche, de lutte et de surveillance doivent être maintenus afin de parvenir un jour à éradiquer la maladie du continent africain. Vaincre durablement une maladie permettrait aux pays en développement de pouvoir prioriser leurs efforts pour faire face aux multiples risques sanitaires qui peuvent subitement focaliser l’attention des autorités sanitaires comme c’est le cas actuellement.