Indonesia termasuk salah satu negara yang mengimplementasikan konsep mandatory spending atau belanja wajib minimal dalam anggaran negara.
Dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN), Indonesia menerapkan mandatory spending untuk bidang pendidikan, kesehatan, transfer ke daerah, dan dana desa. Namun, dalam Undang Undang Kesehatan yang baru disahkan, mandatory spending (5% dari APBN, 10% dari APBD) untuk sektor kesehatan dihapus total.
Penghapusan mandatory spending ini menuai pro dan kontra.
Di satu sisi, dari perspektif pengelolaan anggaran, penghapusan mandatory spending membuat pemerintah lebih fleksibel mengatur anggaran sesuai prioritas pembangunan yang mungkin bisa berubah, baik karena tantangan internal maupun eksternal.
Dalam hal tantangan eksternal, beberapa tahun terakhir kita belajar bagaimana kondisi geopolitik yang memicu perang Ukraina versus Rusia dan pandemi memaksa pemerintah di banyak negara menyesuaikan rencana pembangunan dan anggaran.
Namun, di sisi lain, penghapusan mandatory spending dianggap berisiko mengurangi anggaran kesehatan. Penghapusan dapat berdampak negatif terhadap akses, kualitas layanan, dan program-program kesehatan di tanah air. Kita perlu memastikan bahwa anggaran kesehatan tetap prioritas dan digunakan secara efisien.
Mandatory spending dan tantangan pengelolaan anggaran
Salah satu perbedaan tantangan pembangunan sebelum dan sesudah Reformasi 1998 adalah kapasitas fiskal atau pendapatan negara. Dengan pendapatan per kapita yang lebih kecil pada era sebelum Reformasi, tantangan pembangunan adalah bagaimana menambah pendapatan negara atau memperbesar kapasitas fiskal.
Sedangkan pada era setelah Reformasi, produk domestik bruto (GDP) Indonesia telah bertambah beberapa kali lipat. Tantangannya pun bergeser. Ibarat sebuah rumah tangga, tantangan yang dihadapi berubah dari semula bagaimana menyediakan uang menjadi bagaimana membelanjakan uang lebih efektif dan efisien.
Mandatory spending adalah mandat konkret Pasal 34 (3) dan 28H (1) UUD 1945. Ini merupakan contoh kebijakan progresif bagi negara berkembang seperti Indonesia dan memiliki beberapa manfaat.
Hal yang utama, mandatory spending akan meningkatkan akuntabilitas pemerintah dalam penggunaan APBN dan APBD. Publik juga bisa melihat bahwa negara memprioritaskan kas negara untuk kepentingan kesehatan masyarakat.
Besaran belanja minimum juga melindungi anggaran kesehatan dari konflik kepentingan antara aktor atau sektor lain.
Keberlanjutan layanan kesehatan juga bisa dipengaruhi oleh keyakinan bahwa anggaran pada sektor ini menjadi prioritas, baik dalam situasi normal, apalagi ketika ekonomi tidak menentu.
Sebagai hajat hidup orang banyak, layanan kesehatan akan berjalan lebih efisien apabila kebutuhan finansialnya terpenuhi tepat waktu dengan jumlah yang tidak berfluktuasi.
Dalam isu penghapusan mandatory spending untuk bidang kesehatan, salah satu perdebatan yang muncul adalah penghapusan mandatory spending akan mengurangi angka harapan hidup masyarakat.
Studi di negara anggota Organisasi Untuk Kerja Sama Ekonomi dan Pembangunan (OECD) menunjukkan bahwa ada hubungan yang bermakna antara kenaikan angka belanja kesehatan negara dengan kenaikan angka harapan hidup masyarakat. Kenaikan 10% belanja kesehatan akan memberikan 3,5 bulan tambahan Angka Harapan Hidup.
Studi lain dari OECD juga menunjukkan bahwa angka belanja kesehatan negara berpengaruh terhadap luaran kesehatan, angka kematian, akses, serta kualitas layanan kesehatan negara.
Di sisi yang lain, penghapusan mandatory spending kesehatan dilatari realisasi belanjanya yang tidak selalu optimal beberapa tahun terakhir. Hal ini berkaitan dengan kemampuan kita dalam merencanakan dan mengimplementasikan program.
Penghapusan mandatory spending ini, meskipun tidak menyenangkan semua pihak, bisa menjadi langkah reflektif: ketersediaan anggaran dan dukungan peraturan perlu diimbangi dengan kemampuan perencanaan dan pengelolaan.
Sebagai negara demokrasi, ada tahapan hukum yang dapat ditempuh oleh masyarakat jika tidak puas terhadap sebuah peraturan perundang-undangan. Penghapusan mandatory spending di UU Kesehatan bisa diuji konstitusionalitasnya melalui judicial review di Mahkamah Konstitusi.
Terlepas adanya judicial review atau tidak, ada beberapa langkah alternatif juga dapat ditempuh untuk memastikan aspek kesehatan tetap diutamakan di tengah penghapusan mandatory spending dan anggaran kesehatan dapat digunakan secara efisien.
1. Penyusunan turunan UU Kesehatan yang berkeadilan
Pemerintah masih bisa mengamankan alokasi dana untuk sektor kesehatan dalam APBN melalui penerbitan peraturan pemerintah sebagai turunan Undang-Undang Kesehatan.
Aturan turunan nantinya dapat memastikan bahwa anggaran kesehatan tidak boleh berkurang secara signifikan dari tahun ke tahun. Harapannya, prioritas belanja negara untuk sektor ini tetap terjaga.
Selain itu, aturan turunan perlu memastikan setiap warga negara Indonesia memiliki akses yang adil dan merata terhadap layanan kesehatan berkualitas.
Meskipun sektor kesehatan tetap diutamakan, aturan turunan ini perlu mempertimbangkan kondisi APBN secara keseluruhan.
Sebagai contoh, dalam menyusun ketentuan turunan tersebut, pemerintah harus menganalisis secara mendalam mengenai pengaruh alokasi anggaran kesehatan terhadap aspek-aspek fiskal dan kemampuan fiskal jangka panjang.
2. Pengelolaan anggaran kesehatan secara terencana dan responsif
Pemerintah juga harus mengambil langkah-langkah untuk mengatasi inefisiensi belanja. Selama ini inefisiensi ini lebih banyak disebabkan oleh tidak meratanya pemahaman terhadap perencanaan, belum optimalnya arahan teknis penggunaan anggaran, dan rendahnya kapasitas pemantauan dan evaluasi penyerapan anggaran terutama di daerah.
Hal ini dapat diperbaiki dengan membuat panduan bagaimana anggaran kesehatan harus dianggarkan dan dibelanjakan. Panduan rancangan anggaran ini kemudian bisa diatur sesuai prinsip yang mendukung efisiensi.
Perumusan panduan rancangan anggaran harus mengedepankan program prioritas nasional tapi juga harus cukup fleksibel agar lebih sesuai dengan prioritas dan kebutuhan di setiap daerah.
Dengan demikian, prioritas kesehatan tetap terjaga tanpa mengorbankan stabilitas fiskal.
Aspek lainnya, program pengembangan kapasitas bagi aparatur negara dalam perencanaan, pemantauan, dan evaluasi anggaran baik di pusat maupun di daerah juga perlu ditingkatkan.
3. Menaikkan pendapatan untuk anggaran kesehatan
Pemerintah pun harus berusaha keras meningkatkan pendapatan negara. Hal ini dapat dilakukan melalui kelanjutan reformasi pajak dan pengurangan penghindaran pajak. Tujuannya agar APBN memiliki sumber daya memadai untuk memprioritaskan kesehatan. Dua contohnya seperti peningkatan pajak alkohol dan cukai rokok.
Di samping itu, kemitraan pendanaan yang inovatif dengan pihak swasta atau lembaga internasional untuk sektor kesehatan perlu digencarkan.
Selain mengatasi tantangan keterbatasan anggaran, eksplorasi sumber pembiayaan alternatif untuk sektor kesehatan juga dapat mempromosikan kerja sama lintas sektor. Misalnya pemerintah pusat, pemerintah daerah, swasta, organisasi nonpemerintah, lembaga donor, dan lembaga internasional.
Apapun keadaannya, kesehatan adalah hak setiap rakyat. Negara, melalui kebijakan dan anggaran, berkewajiban meningkatkan derajat kehidupan rakyatnya.
Muhammad Wildan Rabbani Kurniawan, alumni MPH in Global Health, Harvard T.H. Chan School of Public Health, Harvard T.H. Chan School of Public Health, berkontribusi dalam penulisan artikel ini.