A medida que nos acercamos a la fecha anunciada por el presidente del Gobierno para “desenmascarar” el país (en exteriores), crece la confusión y la controversia. No es un fenómeno exclusivamente español, e incluso en el mundo científico y sanitario hay opiniones contrarias.
Algunas son favorables a mantener las mascarillas al aire libre. Además de un potencial temor a futuribles variantes de escape o la posible “desaparición” de la inmunidad alcanzada con la vacunación, los argumentos esenciales parecen ser:
aspectos psicológicos o sociológicos, como no dar la “señal” de que la pandemia se ha acabado;
no haber alcanzado la inmunidad de grupo y
el previsible incremento de la transmisión en los (más jóvenes) grupos sin vacunar, asociado al enorme aumento de los contactos tras la caída de las principales medidas restrictivas y otros factores (final de exámenes, movilidad veraniega, fiestas locales, apertura de hostelería y ocio nocturno, perdida del temor a contagiar a nuestros mayores, etc.).
Otras opiniones se muestran favorables a la retirada de las mascarillas. Se fundamentan en el bajo riesgo de transmisión al aire libre y la elevada proporción de vacunación entre las personas de alto riesgo de enfermedad grave (los de más edad).
En muchos sentidos, es una controversia menor, como buena parte de las que hemos tenido durante la pandemia. Avancemos que las mascarillas al aire libre, siempre que se pueda mantener la distancia de seguridad, son claramente innecesarias. Lo son en este momento y seguramente siempre lo han sido.
Muchos países no han aplicado nunca esta restricción en exteriores. Y en los que lo han hecho, el objetivo parecía más “psicológico” (habituar al uso), o una “demostración” de liderazgo político (hacer algo, no ser los últimos en hacer algo), que epidemiológico.
Avancemos que en espacios interiores (y cuando no se puede mantener la distancia), las mascarillas son una medida esencial. Imprescindible. Aunque paradójicamente nos las quitemos en ese momento. Y aunque en interiores sean una medida insuficiente y deban ir acompañadas de ventilación cruzada, limitación de aforos y otras intervenciones.
La transmisión al aire libre es insignificante
La evidencia disponible sobre la escasa capacidad de transmisión del SARS-CoV-2 al aire libre es muy sólida. La rápida disipación de los aerosoles (su principal vía de transmisión) en exteriores dificulta notablemente el contagio. Por ejemplo, en la República de Irlanda se ha estimado que sólo el 0,1% de los casos de Covid-19 tenían relación con actividades al aire libre.
No es que el contagio en exteriores sea imposible. Hay algunos casos demostrados. Pero requiere un contacto cercano y prolongado (y se minimizaría manteniendo la distancia de al menos un metro o metro y medio o usando la mascarilla cuando no se pueda mantener esa distancia).
Adicionalmente, y es un aspecto muy relevante, al aire libre no van a producirse eventos de “supercontagio”. En uno de los pocos estudios que han demostrado la posibilidad de transmisión al aire libre sólo uno (de 318 brotes) se produjo en exteriores y se limitó a dos personas.
La vacunación, la inmunidad de grupo y la gravedad de la enfermedad
“Alcanzar la inmunidad de grupo” es una frase muy gastada, pero tiene escaso sentido cuando se confunde la inmunidad de grupo con un dintel por encima del cual se está seguro y por debajo debamos permanecer confinados. Es simplemente un parámetro empleado en epidemiología para estimar la proporción de población a vacunar para que la transmisión empiece a decaer (para que el índice reproductivo básico esté por debajo de la unidad).
La estrategia de vacunación seguida en España (y en Europa) de priorizar a las personas con mayor riesgo de desarrollar un cuadro de Covid-19 grave (a los mayores) ha disociado los datos de transmisión de los de hospitalizaciones y fallecimientos. Cuando el 81% de la población mayor de 40 años tiene al menos una dosis y el 46% la pauta completa (prácticamente el 100% en los mayores de 70 años), el impacto de la transmisión no se parecerá a lo que hemos visto hasta ahora.
El previsible incremento de la transmisión
La situación actual en España (aún variable según territorios) se caracteriza por una reducción general de la transmisión, un notable descenso de las hospitalizaciones y los fallecimientos (incluso en los territorios con mayor transmisión), y un creciente impulso de la vacunación.
Los mayores riesgos parecen situarse en los brotes en personas jóvenes (menores de 40 años), aún sin vacunar, que en su mayoría desarrollan cuadros asintomáticos o leves (lo que no excluye la presencia de casos graves). La transmisión en estas personas debe ser mayor que la que somos capaces de detectar en un contexto de mayoría de pacientes asintomáticos (difíciles de rastrear) y leves, muchos de los cuales intentan eludir el rastreo o acudir al médico para evitar los aislamientos.
La movilidad y las actividades sociales de estos jóvenes han crecido, especialmente en espacios interiores (hostelería, ocio, peñas, viviendas, trabajo presencial). Por tanto la transmisión, como ya vemos en otros países, inevitablemente crecerá en estos grupos. Y, desde luego, las medidas restrictivas que se han empleado hasta ahora no tendrán ningún soporte en esta población, ni –con las actuales cifras de casos graves– en el resto de la población o en los tribunales.
Los esfuerzos por controlar la transmisión en este contexto pasan por 3 estrategias básicas:
vacunar.
detección de casos, rastreo y aislamiento.
control de interiores, con un papel esencial para la ventilación cruzada que tan buenos resultados ha dado en los colegios, pero sin descuidar aforos, distancias y mascarillas.
¿Y las mascarillas en exteriores?
En general son innecesarias. Habrá que llevarlas encima, claro. Usarlas al entrar en interiores, en el transporte público o cuando no pueda mantenerse la distancia (en aglomeraciones, que en todo caso sería mejor evitar, o al hablar con alguien ajeno a nuestra burbuja). También, obviamente, en las personas con síntomas respiratorios o sus contactos.
Algunas de estas situaciones pueden vigilarse. Otras requieren, antes que sanciones, información sobre cuándo usar las mascarillas al aire libre, y comportamientos cívicos. Las pandemias son un tiempo para entender que nuestra salud está en nuestras manos, pero no sólo en nuestras manos. También dependemos unos de otros. Y también de nuestras estrategias de salud pública.
El compromiso de la población con las intervenciones de salud pública no parece depender tanto de la normalización de hábitos impuestos como de la confianza en las decisiones que se toman y de la propia forma en que se toman estas decisiones (información, trasparencia).
Una ordenanza arbitraria afecta a la confianza de las personas en las administraciones sanitarias y perjudica al conjunto de estrategias de salud pública.