Débat : Pourquoi nous devrions expérimenter le cannabis thérapeutique en France

Le cannabis thérapeutique peut être prescrit sous différentes formes, parmi lesquelles les gélules (photo d'illustration). Shutterstock

Le cannabis, ou des extraits de cannabis, pourraient soulager les patients dans certaines maladies chroniques. Ces effets restent à prouver, mais de nombreuses études cliniques en cours dans le monde visent à les tester. Elles portent sur son utilisation dans la douleur, la sclérose en plaque, l’épilepsie, les nausées induites par les chimiothérapies dans le cancer, les troubles du sommeil, la cachexie (dénutrition très importante), le glaucome et certains troubles psychiques comme l’anxiété chronique.

La France réfléchit actuellement aux modalités d’une expérimentation nationale de l’utilisation à visée thérapeutique du cannabis, voire de certains cannabinoïdes – les substances extraites du cannabis. Des auditions d’experts cliniciens, patients et autorités sanitaires se sont tenues à ce sujet le 12 avril à l’Assemblée nationale, à l’initiative du député et médecin neurologue Olivier Veran.

Le Comité ethique et cancer, dispositif consultatif collégial qui émet des avis publics, examinera aussi cette question après la saisine récente d’une patiente sur le caractère « inéthique » de l’interdiction du cannabis dans un contexte thérapeutique. En avril, l’agglomération de Guéret dans la Creuse s’est proposée, avec des motivations d’abord économiques, pour tester la culture du cannabis à visée thérapeutique sur son territoire.

Le principe d’une expérimentation nationale fait débat, avec parmi ses contradicteurs les académies de médecine et de pharmacie. Elle pourrait pourtant permettre de mieux accompagner des patients qui utilisent actuellement le cannabis sans contrôle médical, et d’évaluer les bénéfices et les risques de cet usage.

Un médicament autorisé dans la sclérose en plaques

Des médicaments cannabinoïdes sont déjà disponibles en France. Un seul possède une autorisation de mise sur le marché en France. Il s’agit du Sativex, autorisé depuis 2014. Il est composé de delta-9-tétrahydrocannabinol (THC) et de cannabidiol (CBD). Il est indiqué dans les raideurs et contractures musculaires, appelées spasticité, de la sclérose en plaques (SEP), en dernière intention. Néanmoins, ce médicament n’est toujours pas commercialisé en France faute d’accord sur le prix avec le laboratoire pharmaceutique.

D’autres médicaments sont accessibles, mais seulement avec une autorisation temporaire nominative (ATU). Il s’agit d’une procédure permettant de mettre à disposition de certains patients un médicament n’ayant pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) et ne faisant pas l’objet d’un essai clinique dans cette indication. C’est le cas du dronabinol ou THC synthétique (Marinol) pour des patients atteints de douleurs neuropathiques réfractaires aux traitements classiques, et du cannabidiol (CBD) dans les épilepsies réfractaires. Pour ce dernier médicament, une autorisation européenne est en cours d’évaluation.

Enfin, un médicament à base de nabilone, cannabinoïde synthétique indiqué dans les nausées et vomissements induites par la chimiothérapie chez les patients cancéreux adultes, fait l’objet d’une demande récente d’autorisation de mise sur le marché.

Une prescription et une délivrance difficile à encadrer actuellement

Cannabis thérapeutique sous forme de pommade. Ofma.fr, CC BY

Hormis les formes pharmaceutiques autorisées déjà évoquées, en spray ou comprimés, la prescription de cannabis à visée thérapeutique s’avère difficile à encadrer. La manière de le prescrire ne peut être copiée sur le modèle des médicaments classiques. Les indications et les dosages ne sont pas encore assez standardisés. Actuellement en France, la pratique demeure très individualisée. Cela avec des produits dont les caractéristiques physiques, qualitatives varient beaucoup selon l’origine et le mode de consommation. Chaque usager expérimente les effets sur lui même et fixe ainsi sa bonne posologie.

Les médecins sont sollicités par des patients pour rédiger des certificats indiquant l’intérêt possible pour ces derniers de bénéficier d’un usage thérapeutique de cannabis. Le plus souvent, pour prévenir ou répondre à des démêlées judiciaires en lien avec cet usage. Certains, plus rares, prescrivent même du cannabis à des patients qui vont le chercher dans des pays frontaliers.

L’absence de cadre réglementaire, tant juridique que médical, mais aussi de formation et de produits standardisés contrôlés, ne permet pas actuellement aux patients de bénéficier en toute sécurité d’une telle thérapeutique.

Des dérogations au principe d’interdiction du cannabis

Si l’on veut pouvoir expérimenter l’utilisation du cannabis pour soigner (en dehors d’un médicament ayant une AMM), la réglementation devra probablement évoluer. L’utilisation thérapeutique du cannabis, quelle que soit la teneur en THC, sous forme de plante ou de préparation magistrale à base de cannabis ou d’extrait de cannabis, est interdite actuellement en France. Des dérogations à ce principe d’interdiction en France peuvent être octroyées par l’Agence Nationales de Sécurité du Médicament et des produits de santé, uniquement pour utilisation du cannabis à des fins de recherche, de contrôle ou de fabrication de dérivés autorisés. Ce type de dérogation est accordé notamment dans le cadre d’essais cliniques.

Concernant les médicaments, une modification de la réglementation sur le cannabis intervenue en 2013 permet que ceux contenant du cannabis puissent être utilisés, mais uniquement s’ils possèdent une autorisation de mise sur le marché délivrée par la France ou l’Union européenne.

Les différents types de cannabis therapeutiques : la pommade, les gélules et l’huile. Ofma.fr, CC BY

L’effet psychoactif du cannabis, considéré comme thérapeutique ?

Faut-il accepter l’effet psychoactif du cannabis comme un effet thérapeutique ? L’usage du cannabis à visée thérapeutique vient en effet remettre en cause la manière de prendre en charge certaines maladies chroniques. Il soulage probablement plus la souffrance dans sa globalité – physique, psychique et sociale – qu’un symptôme spécifique. En cela il peut participer à améliorer la qualité de vie de certains patients.

De par ses effets psychoactifs, le cannabis entraîne une diminution de la perception de certains symptômes dans des maladies chroniques, voire une meilleure acceptation de la maladie. Cela nous oblige, nous chercheurs, à repenser ce que doit être un traitement efficace dans des pathologies réfractaires aux thérapeutiques autorisées. En revanche, il ne faudrait pas attendre du cannabis thérapeutique une réponse unique et définitive aux nombreuses maladies concernées par son usage.

Par ailleurs, les extraits de cannabis et cannabinoïdes sont aussi potentiellement pourvoyeur d’effets indésirables comme une dépendance, des troubles psychiques, des troubles de la mémoire ou du sommeil. Récemment une étude américaine a aussi rapporté des risques cardio-vasculaires accrus chez les usagers de cannabis médical aux États-Unis. Pour cette raison, ses nombreuses contre-indications devront être précisées et respectées, comme pour un médicament.

Vers un futur registre français du cannabis thérapeutique

La création d’un dispositif d’accès au cannabis à visée thérapeutique, en dehors de celui des médicaments autorisés, doit être réfléchie avec tous les acteurs concernés. Cela a été fait dans des pays comme le Canada, la Suisse ou l’Allemagne. En France, les professionnels de santé, les institutions qui les représentent, les associations de patients et les autorités sanitaires devront travailler ensemble sur la pertinence et la faisabilité d’un dispositif impliquant des structures agréées et des médecins formés.

A la croisée de la recherche et du soin, la mise en place d’un registre français du cannabis thérapeutique serait une première étape pour accompagner les patients concernés. Médecins et patients seraient inscrits sur ce registre piloté par une équipe de recherche rattachée à l’Inserm. Le patient bénéficierait alors d’une délivrance encadrée d’extraits de cannabis standardisés issus d’une production et d’une distribution contrôlées par un monopole d’État. Cela permettrait d’optimiser cet usage avec une supervision médicale pesant le bénéfice et le risque.

Enfin, un tel dispositif permettrait aussi d’améliorer les modalités d’administration du cannabis en proposant des alternatives moins toxiques que le fumer sous forme de cigarette roulée – les « joints ». Par exemple par la bouche en gélules, ou par voie transmuqueuse en spray. Les patients atteints de maladies chroniques et sévères, réfractaires aux médicaments disponibles (dont les médicaments cannabinoïdes), pourraient ainsi passer d’une pratique d’automédication avec une substance illicite à un encadrement légal, médical et sécurisé.

Différencier la question du cannabis médical de l’usage récréatif

Il est utile de rappeler que cannabis et cannabinoïdes médicaux n’ont pas de finalité récréative (c’est-à-dire de procurer du plaisir). Aussi faudra-t-il tirer les enseignements, en France, de l’expérience américaine. Et éviter, comme outre-Atlantique, que du cannabis dispensé pour raison médicale alimente le marché de l’usage récréatif, notamment chez les adultes comme évoqué dans le récent rapport Canalex de l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) et de l’ institut national des hautes études de la sécurité et de la justice (INHESJ).

La mise en place d’un dispositif d’accès à l’usage thérapeutique de cannabis ou cannabinoïdes ne doit pas constituer une première étape vers une légalisation de son usage récréatif, sujet très discuté comme le montre le récent rapport du think tank Génération libre. Ce sont deux questions différentes qui ne doivent pas être confondues.