Plusieurs articles alimentent depuis plus d’une semaine différentes réflexions autour de l’idée de triage des patients. Il faut pourtant rester extrêmement prudent face à cette question. C’est ce que peut nous aide à mettre en lumière l’éthique de la critique du philosophe et pédagogue Paulo Freire.
De la dignité de la personne humaine
Dans sa contribution Covid-19 du 13 mars 2020, le Conseil Consultatif National d’Éthique reprend le principe qu’il avait déjà souligné dans son avis 106 :
« Néanmoins, les décisions qui seront prises, “quelle qu’en soit la nature, doivent répondre à l’exigence fondamentale du respect de la dignité humaine”, c’est-à-dire que la valeur individuelle de chaque personne doit être reconnue comme absolue. »
C’est ce que rappelle un groupe d’experts de l’ONU concernant la gestion de la crise sanitaire :
« Tout le monde, sans exception, a droit à des interventions vitales et cette responsabilité incombe au gouvernement. La rareté des ressources […] ne devrait jamais être une justification pour discriminer certains groupes de patients. »
Il est nécessaire de rappeler que le droit international depuis 1948, article 1 de la Déclaration universelle des droits de l’homme dispose que : « Tous les hommes naissent libres et égaux en dignité et en droits » et affirme ainsi le principe de dignité de la personne humaine. Ce principe a valeur constitutionnelle depuis 1994 en lien avec le droit de la bioéthique en France.
Lutter contre toute forme de marchandisation de l’être humain
L’importance du principe de dignité de la personne humaine a été fort bien montré entre autres par le philosophe Lucien Sève, décédé cette semaine du Covid-19, ancien membre du Comité Consultatif National d’Éthique, et notamment auteur de l’ouvrage Qu’est-ce que la personne humaine ?.
Il s’agissait en particulier pour lui de lutter contre toute forme de marchandisation de l’être humain. De ce fait, il est important de bien rappeler que le principe premier qui oriente la bio-éthique en France n’est pas l’utilitarisme, mais le respect de la dignité humaine.
L’importance accordée à la dignité de la personne humaine est également au cœur de la philosophie de Paulo Freire comme le souligne cet extrait, issu d’un résumé des conférences tenues à Santiago sous le parrainage de l’OEA, du Gouvernement chilien et de l’Université du Chili :
« Si nous le [l’être humain] considérons comme une “chose”, notre action éducative se déroule en termes mécanistes, entraînant une domestication croissante de l’être humain. Si nous le regardons comme une personne, notre action sera chaque fois plus libératrice. »
Paulo Freire est ainsi reconnu comme un des grands inspirateurs de la pédagogie des droits humains.
Se méfier du fatalisme néolibéral
La particularité de l’éthique de Paulo Freire est d’inscrire celle-ci dans la prise en compte des conditions sociohistoriques. Pour Paulo Freire, si l’être humain n’est pas déterminé, il est conditionné par sa situation sociohistorique. Son approche éthique s’inscrit dans ce que certains auteurs nord-américains appellent l’éthique de la critique qui se situe dans la continuité de l’École de Francfort, un groupe de philosophes marxistes hétérodoxes allemands.
Paulo Freire a invité à se méfier du « fatalisme néolibéral » comme il l’écrit dans Pédagogie de l’autonomie. Cela signifie qu’avant d’en arriver à penser que nous sommes dans une situation de pénurie de ressources de soins qui imposent un triage des patients, il faut réellement s’assurer que toutes les ressources possibles ont été mises à disposition.
Par exemple, il y a eu des propositions telles que de recourir aux cliniques privées : d’après le président de la Fédération de l’hospitalisation privée, Lamine Gharbi, ces dernières seraient sous-utilisées. Ou encore renforcer la mise en place d’innovations comme les TGV médicalisés.
Les ressources du volontarisme politique
Un des travers de l’éthique peut être d’avoir une réflexion détachée des conditions sociales. Or il ne faut pas négliger les ressources du volontarisme politique. On l’a vu la Chine a construit un hôpital neuf en 10 jours tout comme la Russie, qui a opté pour cette solution. Certains syndicats en France demandent la réquisition des usines capables de fabriquer des respirateurs artificiels.
Il faut être attentif à ne pas rendre inévitables les situations de pénuries en cas de catastrophes humanitaires. Elles ont pu être le fait de choix politiques malencontreux pris bien auparavant ou quelques semaines avant. De même, les ressources dont disposent un pays pour faire face à une catastrophe sanitaire ne peuvent pas être vues comme limitées en soi ne serait ce que parce qu’elles peuvent être accrues par l’aide internationale. On a vu ainsi des malades français transportés dans des hôpitaux allemands.
Il faut bien évidemment distinguer le triage lié au refus de l’obstination déraisonnable (ou acharnement thérapeutique) d’un triage qui est la conséquence d’une pénurie de moyens liés à des choix politiques. C’est ce que rappelle le CCNE dans son avis de mars 2020 :
« L’émergence de l’épidémie Covid-19 se déroule aujourd’hui dans des conditions de tension dans les structures hospitalières publiques qu’il ne faut pas sous-estimer, liées à des restrictions budgétaires, des fermetures de lits et une insuffisance du nombre de personnels soignants, conduisant à des pratiques qualifiées parfois de « dégradées ». Des moyens pérennes supplémentaires sont désormais une absolue nécessité, plus particulièrement pour faire face à la crise sanitaire en cours. »
Principes de justice et risques de discriminations
On a pu lire dans des articles de presse ces derniers temps accolés au terme de « triage » celui de « justice » ou de « juste ».
Là encore, il faut faire preuve de la plus grande prudence comme le rappelle l’usage par le CCNE non pas de la notion de critères justes, mais d’une situation qui conduit au choix de critères toujours « contestables » :
« Ainsi, lorsque des biens de santé ne peuvent être mis à la disposition de tous du fait de leur rareté, l’équité qui réclame une conduite ajustée aux besoins du sujet se trouve concurrencée par la justice au sens social qui exige l’établissement des priorités, parfois dans de mauvaises conditions et avec des critères toujours contestables. »
En affirmant qu’il peut y avoir des critères de triage « justes » en soi, on risque d’affaiblir l’idéal d’égale dignité des personnes. Il n’est jamais juste au regard de ce principe d’établir des critères de qui a le droit de vivre ou de qui a le droit de mourir. On peut tout au plus parler de degrés d’injustice : il s’agit de trouver des critères qui sont les moins injustes. Mais, il n’y a pas de critères justes au regard du principe absolu d’égale dignité des personnes humaines. Ainsi, le critère de l’âge ou du « score de fragilité » peuvent conduire à une forme de discrimination des personnes âgées ou des personnes en situation de handicap et/ou atteintes de polypathologies.
Paulo Freire assigne un rôle aux éthiciens et aux éthiciennes, celui d’être toujours du côté des « opprimé·e·s ». Cela signifie que leur rôle actuellement doit être avant tout de visibiliser la situation des personnes en risque de subir des discriminations et de faire l’objet d’inégalités de traitement et non pas de justifier le triage des patients.