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Ilustración de muchas personas diversas con mascarilla.

Las enfermedades raras se han hecho visibles y ahora son de todos

Son las ocho y media de la mañana y comienza una nueva jornada de actividad en las consultas externas del hospital. El servicio de genética atiende a un niño de 8 años. Lleva acudiendo al hospital desde los primeros meses de vida por lesiones en la piel. Además, le siguen en diversos servicios del centro por retraso global del desarrollo y dificultades de aprendizaje, problemas cutáneos, una leve insuficiencia de una válvula cardíaca y otros síntomas.

El crío ha padecido infecciones recurrentes, con afectación de vías aéreas superiores y bronquitis de repetición, otitis media y gastroenteritis reiteradas de 2-3 días de duración. Le han visto diversos especialistas pediátricos, relacionados con el sistema nervioso, la piel, el sistema inmune, el corazón, el sistema digestivo y el sistema endocrino. Sospechan que se trata de una enfermedad rara, pero estamos ante un paciente sin diagnóstico.

Diagnóstico, una de las dos cuestiones más importantes en medicina. La otra es el tratamiento, claro está. Precisamente son estos dos aspectos los que la iniciativa del Consorcio Internacional de Investigación en Enfermedades Raras (IRDiRC, en sus siglas inglesas) se ha propuesto abordar con objetivos concretos para 2027. Pero también son objetivos fundamentales, inaplazables, para los pacientes, sus padres y familiares. Así como para las muchas asociaciones existentes, entre ellas la Federación Española de Enfermedades Raras, FEDER, y su homóloga europea, EURORDIS.

Hurgando en los genes

Cuando las enfermedades raras tienen una causa genética, alcanzar un diagnóstico puede ser, aunque no siempre, más sencillo. Desde hace diez años, las nuevas tecnologías de análisis del genoma humano nos han permitido navegar por el genoma e ir desentrañando toda su variación genética, única en cada individuo.

En esta variabilidad se puede encontrar mutaciones que condicionan la aparición de enfermedades raras o minoritarias en algunas personas y familias. Analizar las pequeñas pérdidas o ganancias de material genómico en los cromosomas o las variantes de las letras que constituyen la molécula del genoma, el ADN, es hoy factible, empleando una o unas pocas técnicas de hibridación o de secuenciación masiva del ADN.

La consecuencia es que en un número importante de pacientes –entre el 20 y el 50% dependiendo del tipo de trastorno– se encuentra la causa genética de la enfermedad, que puede ser hereditaria. Eso permite ofrecer un asesoramiento genético. Incluso, en algunas ocasiones, iniciar un tratamiento eficaz, que modifica el curso natural de la enfermedad y mejora el pronóstico vital de la persona.

Pero volvamos a nuestro paciente pediátrico. Ante la sospecha de que padezca una enfermedad rara de causa genética, se le solicita un exoma, que no es otra cosa que el análisis de los exones, las regiones de los genes que contienen la información de las proteínas. Es ahí donde se hallan la mayoría de las variantes genéticas que causan enfermedad.

En el caso de este niño, gracias al exoma se encontraron dos mutaciones, heredadas una del padre y otra de la madre, responsables de un defecto en el metabolismo de un determinado aminoácido. Al fin, una pista que seguir.

A la vista del resultado, el médico genetista llama al laboratorio de metabolismo y le dice a su compañero bioquímico: “Por favor, mira si en la muestra de sangre del niño hay algún metabolito ausente o muy reducido”. De nuevo, las nuevas tecnologías, en este caso de análisis bioquímico, confirman la sospecha. Definitivamente, los profesionales han dado con un diagnóstico definitivo. Y están en condiciones de ofrecer consejo genético y estimar el riesgo de que vuelva a ocurrir en la familia.

Tres cosas explican el exitoso final de esta historia:

  • En primer lugar, la perseverancia del equipo clínico que, pese a los problemas, ofrece soluciones, tanto en la atención médica como en el laboratorio.

  • En segundo lugar, la importancia de incorporar conocimiento y tecnología en nuestros centros sanitarios.

  • Y en tercer lugar, el trabajo en equipo para que el diagnóstico deje de ser una odisea.

Al final, el objetivo es que el paciente sea el protagonista de su propia historia.

Terapias para cada individuo

El estudio del genoma humano juega un papel fundamental en la investigación de las enfermedades raras. La medicina genómica ha mostrado los pasos a seguir en la medicina de precisión o personalizada, entendida esta como la traslación de la individualidad biológica única de la persona, y su interacción con el medio ambiente, a la medicina clínica y la atención sanitaria. Es más, el modo de enfermar y cómo se ve afectada una persona por una enfermedad rara también es algo único, propio de cada uno.

¿Pero cómo se desarrollan nuevos medicamentos para cada enfermedad y cada individuo? Dos son los grandes ámbitos para la investigación y el desarrollo de medicamentos: el de las terapias farmacológicas y el de las terapias biológicas.

Hablamos de enzimas y moléculas pequeñas, como las que se viene desarrollando para las enfermedades lisosómicas o para la fibrosis quística. O de los oligonucleótidos antisentido que se emplean ya en trastornos tan graves como la atrofia muscular espinal, enfermedad que también se beneficia de la terapia génica. O de la inmunoterapia mediante células CAR-Tpara el tratamiento de formas refractarias de leucemia linfoblástica aguda, el cáncer más prevalente en niños y, aun así, una enfermedad minoritaria.

La paradoja de la rareza

Cada enfermedad rara, por sí sola, es muy poco frecuente. La Unión Europea considera que una condición es una enfermedad rara si su prevalencia es menor de 5 cada 10.000 habitantes. La inmensa mayoría de ellas tienen una prevalencia de menos de 1 cada 50 000, lo que a veces denominamos ultrarraras. Pero son, que sepamos de momento, algo más de 6 000 condiciones que hacen enfermar a las personas. Juntas plantean todo un desafío para los médicos, el sistema sanitario, los investigadores y los desarrollos farmacéuticos.

En realidad, visto en su globalidad, son un problema de salud pública que afecta a muchas personas, cambiando su vida y la de su familia. Es la paradoja de la rareza: cada enfermedad es poco frecuente pero las personas que las padecen son muchas (30 millones de personas solo en Europa). Sobre ello hay que intervenir para transformar la realidad presente y abrir nuevas perspectivas de futuro.

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