La tuberculose est restée, à l’échelle mondiale, un problème médical majeur malgré cent années de recherche et plus de cinquante au cours desquelles on a disposé d’un traitement. Elle provoque toujours près d’un million et demi de morts chaque année.
Même s’il y a eu des efforts incessants, apportant de l’espoir dans le combat contre la maladie, l’innovation en matière de médicaments anti-tuberculeux reste limitée et le développement du vaccin demeure bien lent alors que s’accroissent les résistances.
Plus de 9,6 millions de nouveaux cas ont été recensés en 2014. Cela a incité les deux organismes, Stop Tuberculose Partnership et Organisation mondiale de la santé, à se fixer un but pour 2035 : réduire de 95 % les décès liés à la tuberculose et de 90 % les cas de tuberculose. Mais, si l’on veut atteindre ces objectifs, on a un besoin urgent de nouvelles actions thérapeutiques et de diagnostics – y compris d’un vaccin efficace.
Récemment, on s’est de plus en plus focalisé sur une stratégie de traitements alternatifs connus sous le nom de thérapies ciblées sur le malade (« host-directed therapies »). Il s’agit essentiellement de médicaments et de thérapies mis au point afin de traiter d’autres maladies comme le diabète ou l’inflammation et qui ont été reformulés pour s’attaquer à la tuberculose.
Ce qui rend ces thérapies uniques et essentielles, c’est qu’au bout de soixante années passées à cibler la bactérie capable de tuer la tuberculose, ces traitements ouvrent une nouvelle voie dans la lutte contre l’infection. Ils se concentrent sur la guérison du corps et non plus la bactérie.
S’ils sont couronnés de succès, ces traitements alternatifs vont apporter une énorme valeur ajoutée en répondant aux besoins de la clinique sur la façon de traiter la tuberculose.
Des approches alternatives
Les thérapies centrées sur le malade (le porteur) n’agissent pas de la même façon que les traitements médicamenteux antituberculeux : ces traitements ciblent la bactérie à l’origine de la maladie ; les thérapies sur le porteur, elles, se focalisent sur les zones du poumon susceptibles de propager l’infection tuberculeuse. Ces thérapies visent deux objectifs majeurs : améliorer d’une part le système immunitaire qui doit être intact pour combattre la tuberculose et, d’autre part, limiter la destruction des tissus pulmonaires.
Enrayer ce dernier phénomène est important car cela empêche la progression de la maladie. Cette destruction peut résulter d’une inflammation considérable qui détruit les cellules clés du système immunitaire, là où se produit l’infection. Ce qui peut aller jusqu’à la formation de cavités dans le poumon. La bactérie à l’origine de la tuberculose est alors susceptible de se disséminer dans tout le poumon et se diffuser par la toux, le long des voies respiratoires.
Un certain nombre de thérapies sur le porteur actuellement expérimentées peuvent être potentiellement utilisées pour un traitement anti-tuberculose d’appoint. À savoir :
la vitamine D qui induit l’activation de molécules immunitaires spécifiques ayant des effets protecteurs contre la bactérie de la tuberculose.
un médicament contre le diabète, le metformin, qui se montre capable, comme on l’a constaté, d’augmenter la réponse immunitaire et de diminuer dans le poumon le nombre de pathogènes.
des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens réduisant l’inflammation et les lésions des tissus. Ils qui risquent de causer des dommages dans le poumon et favoriser la progression de la maladie.
enfin, les statines qui diminuent le cholestérol et limitent la croissance des bactéries dans les cellules immunitaires du corps. On a constaté que le cholestérol favorise la prolifération des bactéries.
Quand ces thérapies seront utilisées en combiné avec des schémas de traitements classiques ciblant la bactérie, elles vont probablement réduire la durée du traitement en cours.
Pourquoi nous avons besoin d’alternatives
Plusieurs obstacles existent concernant l’éradication de la tuberculose. D’abord, le fardeau de la tuberculose a été alourdi par l’infection conjointe au sida, car ce virus compromet la réponse immunitaire susceptible de protéger contre la tuberculose. Le rapport le plus récent de l’Organisation mondiale de la santé sur la tuberculose dans le monde montre que sur le nombre de morts liés à cette maladie en 2014, près de 27 % des patients étaient HIV positifs. Ce qui marque une légère augmentation par rapport à 2012.
Le deuxième défi, c’est la résistance aux médicaments. Les antituberculeux majeurs ont sauvé des millions de vies, mais été gâchés par la non-observance et par une utilisation inadéquate. Les patients tuberculeux qui ne réussissaient pas à suivre leur traitement ont souvent développé une résistance aux médicaments de première ligne. Cela signifie qu’ils ont dû prendre des médicaments moins efficaces, plus chers et même plus longs à agir.
Une résistance supplémentaire à ces médicaments de seconde ligne conduit à l’ultra-résistance aux antituberculeux (XDR-TB), encore plus difficile à traiter.
La résistance aux médicaments a amené un certain nombre de patients à ne plus réagir à des protocoles médicamenteux courants, d’où l’extrême nécessité de disposer de davantage d’options de traitements.
Troisième défi : le manque d’un vaccin efficace pour les adultes. Le seul vaccin approuvé, le bacille Calmette-Guérin (BCG), mis en œuvre il y a 95 ans, réduit le risque tuberculeux chez les enfants. Mais en ce qui concerne les adultes, il n’est pour eux d’aucun secours face à la maladie. Pour éradiquer celle-ci, il faut un vaccin efficace contre la tuberculose pulmonaire assurant une protection digne de confiance.
Au cours des dix dernières années, des progrès ont été accomplis dans la recherche d’un tel vaccin. Un nouveau candidat, MVA 85 A, a atteint la phase 2 B de l’expérimentation clinique.
Certes, à cause d’une efficacité limitée, le MVA 85 A n’a pas franchi la phase finale des essais cliniques, mais plusieurs enseignements tirés de l’étude vont être très bénéfiques pour guider les efforts consacrés au développement de futurs vaccins. Actuellement, plus d’une douzaine de vaccins préventifs sont développés, alimentant l’espoir d’une réussite des objectifs 2035.
D’autres interventions peuvent aider
Plusieurs autres domaines devraient être examinés pour nous aider à éradiquer la tuberculose.
D’abord, afin de dépister la maladie plus tôt, il faut améliorer les outils de diagnostics précoces permettant de détecter ou une tuberculose latente, ou une tuberculose sensible aux médicaments ou bien une tuberculose qui y résiste.
Ensuite, les malades qui ne répondent pas aux traitements habituels à cause de leur résistance aux médicaments ne disposent pas d’alternative. Il est nécessaire de développer là une nouvelle stratégie.
Enfin, la thérapie combinée n’a pas livré tous ses secrets. Elle pourrait réduire les protocoles de traitement et faire ainsi qu’ils soient mieux observés.