Setelah melalui pro-kontra dalam beberapa bulan terakhir, Dewan Perwakilan Rakyat (DPR) mengesahkan Rancangan Undang-Undang Kesehatan menjadi undang-undang pada 11 Juli 2023. Dengan metode omnibus law, UU ini mencabut sembilan UU di sektor kesehatan.
Salah satu keputusan kontroversial adalah parlemen dan pemerintah sepakat menghapus kewajiban belanja minimal (mandatory spending) sebesar 5% dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) dan 10% dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) untuk kesehatan. Aturan ini sebelumnya diberlakukan menurut UU Kesehatan tahun 2009.
Pemerintah beralasan anggaran kesehatan harus dialokasikan berdasarkan kebutuhan dan komitmen, bukan berdasar besaran alokasi minimum.
Dari sisi paradigma perencanaan penganggaran yang baik, ini langkah tepat. Besar alokasi anggaran harus disusun setelah memetakan prioritas dan berdasarkan dari program yang akan dibuat untuk mencapai tujuan yang diinginkan.
Namun, apakah pemerintah, khususnya daerah, sekarang sudah siap menyusun perencanaan dengan paradigma tersebut? Rasanya kita masih butuh waktu dan strategi yang lebih tepat.
Keputusan menghapus belanja kesehatan minimal itu berseberangan dengan rekomendasi minimal 5-6% dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan temuan riset-riset terdahulu yang menemukan hubungan antara pengeluaran kesehatan dan peningkatan status kesehatan masyarakat. Namun, perlu diingat penggunaan anggaran itu juga dipengaruhi level efisiensinya.
Mandatory Spending dan status kesehatan masyarakat
Sebelum UU Kesehatan yang baru disahkan, selain belanja wajib minimal kesehatan 5%, pemerintah juga telah menetapkan anggaran wajib minimal 20% di bidang pendidikan.
Ada juga anggaran belanja ke daerah dalam bentuk Dana Alokasi Umum minimal 26% dari pendapatan dalam negeri dan dalam bentuk Dana Desa 10% dari transfer pusat ke daerah. Setidaknya, 61% dari APBN tidak bisa diubah peruntukannya.
Berbagai penelitian membuktikan ada pengaruh yang nyata antara biaya kesehatan yang dikeluarkan oleh sebuah negara dan status kesehatan penduduknya.
Studi di negara-negara Afrika memperlihatkan hubungan antara belanja kesehatan (pemerintah dan swasta) dan peningkatan status kesehatan masyarakat. Pengeluaran bersumber pemerintah, memiliki pengaruh 5% lebih besar untuk menurunkan angka kematian, TBC, dan HIV dibanding bersumber swasta.
Studi di berbagai negara anggota Organisasi Kerja Sama dan Pembangunan Ekonomi (OECD), menggunakan data 1996-2020, menemukan bahwa pengeluaran kesehatan memiliki dampak terhadap penurunan angka kematian bayi dan meningkatkan angka harapan hidup.
Namun, fakta menariknya adalah negara dengan biaya kesehatan yang lebih besar (rata-rata per penduduk), belum tentu akan mendapatkan manfaat yang lebih baik dibanding dengan negara dengan biaya kesehatan yang lebih kecil.
Pengaruh positif ini tergantung dari bagaimana sebuah negara memiliki cara yang efektif dan efisien dalam membelanjakan anggaran, atau biasa disebut anggaran berbasis kinerja.
Fakta itu dibuktikan oleh analisis data bersumber dari Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB), WHO dan World Population Prospect, rentang tahun 2000-2019 yang menunjukkan adanya anomali.
Negara besar seperti Amerika Serikat dengan biaya kesehatan per kapita yang jauh lebih besar (US$10.921 atau sekitar Rp163,65 juta), ternyata memiliki angka rata-rata harapan hidup penduduk yang lebih rendah (79,1 tahun) dibandingkan Singapura (83,8 tahun), Inggris (81,7 tahun) dan Jepang (84,4 tahun). Padahal, ketiga negara ini memiliki biaya kesehatan per kapita penduduknya lebih kecil (Singapura US$4.102, sekitar Rp61,4 juta; Inggris US$5.087, sekitar Rp76,2 juta; Jepang US$4.587, sekitar Rp68,7 juta).
Di sisi berbeda masih berdasar sumber yang sama, negara seperti India dengan biaya yang lebih kecil (US$211, sekitar Rp3,1 juta), justru memiliki angka harapan hidup lebih baik (70,9 tahun) dibandingkan dengan negara seperti Afrika Selatan (US$1.187, sekitar Rp17,7 juta; 66,3 tahun).
Indonesia sendiri secara rata-rata biaya kesehatan per kapita pada 2019 adalah US$358 (sekitar Rp5,3 juta) dengan angka harapan hidup 70,5 tahun.
Bagaimana realisasi anggaran selama ini?
Ombudsman RI menemukan beberapa daerah saat ini baru menganggarkan 3-4% anggarannya untuk kesehatan. Hal ini terjadi akibat dari terbatasnya kapasitas fiskal daerah dan atau komitmen politik kepala daerah.
Jika kemampuan fiskal daerah rendah, seharusnya pemerintah pusat ikut membantu. Ini dimungkinkan karena sejak 2013 sampai 2019, data menunjukkan alokasi APBN untuk kesehatan tidak pernah melebihi angka 5%, kecuali pada tahun 2016. Selanjutnya pada 2020-2022 alokasi minimum tersebut terlampaui, tapi itu karena pandemi COVID-19.
Selanjutnya pada daerah dengan komitmen politik rendah, penghapusan anggaran minimal kesehatan tentu akan makin menyulitkan pembangunan kesehatan di daerah.
Jika sewaktu alokasi minimum diwajibkan saja daerah tidak memenuhi, bagaimana ketika dihilangkan? Padahal, Menteri Kesehatan Budi Gunadi Sadikin sendiri mengatakan saat ini masih banyak sasaran pokok Rencana Pembangunan Jangka Menengah (RPJMN) bidang kesehatan yang meleset.
Mimpi anggaran berbasis kinerja
Dalam konsep perencanaan penganggaran berbasis kinerja, dikenal konsep “money follow program”. Konsep ini menyatakan bahwa program harus disusun di awal. Setelah itu, dihitung kebutuhan anggaran untuk membiayai program agar tujuan atau luaran dapat tercapai.
Pemerintah berpendapat, mandatory spending kesehatan menyalahi konsep ini karena anggaran ditetapkan di depan (5-10%), lalu dibuatkan perencanaan (program follow money).
Oleh karena itu, Kementerian Kesehatan beralasan akan menyusun Rencana Induk Bidang Kesehatan yang akan menjadi acuan dalam perencanaan berbasis kinerja.
Namun jika melihat dari pengalaman, kebijakan yang hanya akan mengandalkan rencana induk bidang kesehatan tersebut untuk menggantikan kebijakan mandatory spending, bisa berpotensi gagal.
Mandatory spending vs. mandatory services
Perlu diketahui bahwa selain mandatory spending, UU juga mengatur mengenai mandatory services bidang kesehatan. Layanan wajib itu diatur dalam UU No.23 Tahun 2014, Peraturan Pemerintah No.2 Tahun 2018, Peraturan Menteri Dalam Negeri No.100 Tahun 2018 dan Peraturan Menteri Kesehatan No. 4 Tahun 2019.
Mandatory services ini dikenal dengan nama Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kesehatan. SPM Kesehatan merupakan ketentuan mengenai jenis dan mutu pelayanan dasar bidang kesehatan yang merupakan kewajiban pemerintah dan berhak diperoleh setiap warga negara secara minimal.
SPM Kabupaten dan Kota mencakup pelayanan kesehatan ibu hamil, ibu bersalin, bayi baru lahir, balita, usia pendidikan dasar, usia produktif, usia lanjut, hipertensi dan diabetes melitus. Lalu pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat, orang terduga tuberkulosis, dan orang dengan risiko terinfeksi HIV.
Sedangkan untuk SPM Provinsi mencakup pelayanan kesehatan bagi penduduk terdampak krisis kesehatan akibat bencana atau berpotensi bencana provinsi. Juga pelayanan kesehatan bagi penduduk pada kondisi kejadian luar biasa provinsi.
Dalam aturan teknis pelaksanaannya, SPM ini sangat detail mulai dari standar dan cara perhitungan input hingga biaya yang dibutuhkan, hingga capaian output dan outcome yang ditargetkan. Yang berarti “harusnya” sangat berbasis kinerja seperti rencana induk bidang kesehatan yang akan dibuat oleh pemerintah dan DPR.
Namun yang menjadi catatan, dalam masa kebijakan mandatory spending dan services masih berjalan bersamaan, data Kementerian Dalam Negeri yang diakses pada 17 Juli 2023 memperlihatkan capaian SPM Kesehatan di Indonesia pada 2023 masih rendah. Pada triwulan satu hanya 33,8% dan triwulan dua 43,78%, dari target 100%. Jika kita lihat per daerah belum satupun provinsi mencapai target.
Langkah yang tepat adalah strategi pentahapan. Alokasi anggaran minimal 10% APBD baiknya tetap dipertahankan. Untuk 5% APBN, karena pemerintah pusat dianggap lebih siap menerapkan anggaran berbasis kinerja, kebijakan mandatory spending bisa dihapuskan.
Namun, penghapusan ini perlu dibarengi kewajiban untuk membantu alokasi anggaran bagi daerah yang tidak mampu secara fiskal dan mendampingi mereka dalam penyusunan perencanaan penganggaran. Ini penting agar ke depan daerah dapat lebih mandiri dan mimpi anggaran kesehatan berbasis kinerja dapat terwujud.