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Quelles que soient ses évolutions, la chirurgie reste un travail d’équipe

Dans le cadre d’une intervention assistée d’un robot, la communication verbale n’est pas possible entre le chirurgien et le reste de l’équipe. Jeff Pachoud / AFP

Dans un bloc du CHU de Nancy, un chirurgien, la tête enfouie dans sa console, observe en trois dimensions le corps d’une patiente venue pour une ablation de rein. Il commande par des manettes et des pédaliers un robot doté de quatre bras au bout desquels des instruments et une microcaméra entrent dans le corps de la patiente grâce à quelques fines incises.

Cet arsenal technologique présent maintenant dans tous les CHU de France, est emblématique de la place croissante des « high » technologies dans les blocs opératoires depuis le début des années 2000. Les gestes du chirurgien sont amplifiés par les bras du robot qui tournent à 360 degrés, sécurisés puisqu’il n’y a pas de risque de tremblement. La prescription d’antalgique et le temps de récupération des patients sont diminués car l’intervention est moins traumatisante.

Pendant ce temps, au CHU de Grenoble, une anesthésiste s’est assise à la tête d’une patiente venue pour une ablation du sein. Elle lui parle longuement et doucement de balade dans la neige froide, de soleil chaud et de pas qui crissent, surveille ses réactions physiologiques tout en lui injectant de quoi procéder à une sédation légère et une anesthésie qui ne sera que locale. Elle cherche par ces paroles à mettre la patiente dans un état de conscience modifié. Alors, les interventions faites sur le corps, a priori douloureuses et anxiogènes seront dissociées de leur vécu psychique induit pour être agréable.

L’hypnosédation pratiquée ici, connaît aussi un développement important depuis le début des années 2000. L’injection de drogues anesthésiques, le temps de réveil et la durée de récupération sont diminués. L’anxiété du patient est prise en charge ; l’expérience de l’intervention vécue plus positivement, offrant aux anesthésistes un levier pour réhumaniser leurs pratiques de soins.

Nos recherches conduites dans deux CHU (dont l’une encore à paraître dans la revue M@n@gement), représentatifs d’autres établissements, montrent que si la réussite de ces techniques, high ou low, repose sur les compétences de personnes pivots, elle reste conditionnée à la qualité du travail collectif. Ce travail collectif doit être soutenu et outillé, alors même qu’il est continuellement menacé.

Relations modifiées

Chirurgie assistée par robot et hypnose exigent bien évidemment des compétences spécifiques de ceux qui les mettent en œuvre. Les chirurgiens qui opèrent à l’aide de robot, doivent se former à la manipulation des manettes et du pédalier même si les gestes restent assez intuitifs. Pour cela, des formations en partie sur simulateurs ont vu le jour, dont par exemple un DIU de chirurgie robotique proposé par l’Hôpital virtuel de Nancy.

Les hypnopraticiens, médecins ou infirmiers anesthésistes, suivent eux aussi des formations de plusieurs semaines pour maîtriser le langage de l’hypnose et l’adapter aux situations de chaque patient. Leurs paroles doivent suivre leurs gestes qui dosent des produits, piquent, surveillent les constantes exigeant d’être parfaitement à l’aide dans les compétences de base du métier.

Ces compétences individuelles, techniques, nécessaires à la bonne pratique ne sont pas suffisantes. Le chirurgien et son robot, l’hypnopraticien et son malade, n’interviennent pas seuls mais sont entourés d’autres chirurgiens et anesthésistes, d’infirmières de bloc, de brancardiers.

Le travail de ces intervenants change sous l’effet des nouvelles techniques. Il en est ainsi du travail du chirurgien sous hypnose. C’est l’anesthésiste, y compris s’il est infirmier, qui donne le rythme et impose ses règles de bonne pratique.

Organisation et communication du bloc sous hypnose par rapport à une anesthésie générale. Fourni par l'auteur

Nous avons par exemple été témoins d’une infirmière corrigeant un chirurgien qui venait de dire « attention ça va être froid » au risque de faire sortir la patiente de sa bulle. Ce dernier reconnaît facilement ses torts :

« Il faut vraiment que je me mette au service du travail engagé par l’infirmière anesthésiste. Je deviens un exécutant. C’est très fatigant »

Tous les intervenants du bloc, du brancardier au chirurgien, doivent apprendre à travailler en portant attention aux effets de leurs gestes, de leurs déplacements, de leurs paroles sur l’état de conscience hypnotique du patient.

Pour la chirurgie assistée par robot, la relation entre le chirurgien et les autres membres de l’équipe de bloc est aussi modifiée. Le chirurgien aux manettes au sens propre comme au sens figuré, va imposer le rythme de l’intervention, de la préparation du patient jusqu’à la phase de retrait de l’organe, en passant par les différentes étapes consistant à atteindre l’organe malgré les multiples tissus et la graisse. Les consignes du chirurgien s’apparentent à des ordres : « aspire », « faites descendre une troisième compresse ».

L’infirmière instrumentiste accepte un rôle plus restreint que lors d’une chirurgie ouverte. Elle ne fait que passer du matériel ou des instruments à l’assistant, qui lui-même devient un simple exécutant, en réponse aux consignes du chirurgien. L’infirmière circulante est peu sollicitée durant l’intervention qui peut durer jusqu’à trois heures.

L’abandon de routines anciennes, les déplacements ou rétrécissements des rôles, le renversement des relations de dépendance ne sont acceptables pour ces professionnels que s’ils sont faits au nom d’un travail collectif, au service du bénéfice du patient. Il prend alors tout son sens.

Changements de communication

La coordination de l’équipe repose largement sur le contenu des différents métiers qui permet à chacun de se savoir ce qu’il doit faire pour tenir son rôle propre mais aussi pour compléter celui des autres. Mais cela ne suffit pas. Des interactions sont nécessaires tout au long de l’opération s’appuyant sur une communication précise, bien que profondément modifiée par les techniques.

La réussite de l’hypnose exige par exemple que les paroles échangées dans l’équipe n’interfèrent pas avec celles de l’hypnopraticien. Nous avons été témoins d’une jeune fille se redressant brutalement sur la table d’opération, « réveillée » par un chirurgien expliquant qu’elle présentait une particularité physiologique rendant l’intervention intéressante. Il importe alors que les intervenants s’accordent sur d’autres moyens de communiquer que la parole naturelle, par exemple le regard, les mots codifiés…

Les enjeux d’une communication collective renouvelés sont encore plus marqués dans le cas du robot. Le robot organise une « mise à l’écart » de chacun des intervenants. Le chirurgien, la tête dans sa console, voit le déroulement de l’intervention en 3D. Il donne des consignes aux internes et infirmiers de blocs, situés à plus d’un mètre de lui, qui suivent l’intervention sur un écran en 2D et ne l’entendent pas toujours. Les anesthésistes ne voient eux, ni l’écran, ni le reste de l’équipe puisqu’ils sont derrière un champ de protection qui, comme pour l’hypnose, est vécu comme une barrière.

La communication non verbale n’étant pas possible entre le chirurgien et le reste de l’équipe, c’est la communication sécurisée qui doit être privilégiée. Après chaque consigne, l’infirmière ou l’assistant doivent dire tout haut ce qu’ils font de sorte que le chirurgien soit assuré d’avoir été entendu et bien compris.

Cela demande des changements de pratiques sans quoi des tensions apparaissent. On a ainsi pu observer l’énervement d’un chirurgien, qui avait demandé une compresse supplémentaire et n’ayant pas de retour oral et ne la voyant pas arriver dans le corps du patient, a sorti la tête de la console en criant « une troisième compresse s’il vous plaît ! ». Celle-ci était bien en route mais ni l’infirmière ni l’assistant n’avait pensé à le verbaliser. La communication sécurisée est une nouvelle compétence du travail collectif.

Panorama du bloc opératoire lors d’une intervention chirurgicale avec un robot. Author provided (no reuse)

Le travail collectif n’est pas une donnée mais un processus, qui exige des apprentissages pas à pas. Il doit être accompagné car il ne va pas de soi. Il est facilité par des temps de débriefing, qui permettent par exemple de prendre conscience qu’il faut changer le tabouret bruyant de l’infirmière de bloc qui altère la communication ou de s’interroger sur la possibilité de faire un trou dans le champ stérile pour permettre un échange visuel entre l’anesthésiste et le chirurgien dans les situations d’hypnose.

Il est aussi facilité lorsqu’il est l’objet d’une représentation partagée. Dans le cas du robot, la visualisation de séquences d’opérations filmées, est une aide pour prendre conscience des obstacles spatiaux créés par la technologie, que le travail collectif doit surmonter. Dans le cas de l’hypnose, l’usage répété de la métaphore de la « bulle », offre une image partagée de ce que le travail collectif doit construire et protéger autour du patient.

L’efficacité de nouvelles techniques n’est donc pas dépendante des seules compétences de ceux et celles qui les mettent en œuvre mais aussi de la qualité du travail de l’ensemble des intervenants des blocs opératoires. L’innovation technique, high ou low, doit être associée au développement de compétences non techniques qui aident le collectif à se représenter son travail, ses interdépendances, ses obstacles. Elle doit aussi être accompagnée de dispositifs d’apprentissage qui nécessitent du temps, de l’espace, de la continuité mis à rude épreuve par le turn-over, les tensions sur les ressources humaines et l’optimisation des taux d’occupation des blocs.

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