Si la pandémie qui afflige notre monde est un phénomène en partie inattendu, les difficultés des centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD), et de leurs équivalents dans le monde, à y répondre ne l’est pas.
À l’image de leurs résidents, ces organisations, dont la mission est d’offrir un milieu de vie substitut et des soins aux personnes les moins autonomes de nos sociétés, sont d’une grande fragilité.
Un âgisme sociétal, soit notre disposition partagée à accorder moins de valeur à la vie des vieux que des jeunes, se trouve à la racine de leur vulnérabilité et justifie, plus ou moins consciemment, leur statut de parents pauvres des réseaux de santé. Ici comme ailleurs, les organisations d’hébergement et de soins de longue durée sont reconnues pour leur sous-financement récurrent, leur faible attractivité professionnelle, la désuétude de leurs infrastructures et leur incapacité durable à se réinventer.
Serait-ce acceptable de nous occuper des jeunes comme nous nous occupons des vieux ?
Les CHSLD sont des organisations capables de tenir à minima dans des conditions usuelles, mais facilement ébranlés par les aléas de la réalité. La crise que traverse actuellement les CHSLD apparaît ainsi être davantage le produit de leur gouvernance passée, et perpétuée, que le résultat de décisions récentes. Elle est plus accentuée au Québec en raison de la proportion plus grande qu'ailleurs en Occident de personnes en perte d'autonomie qui y vivent.
Je suis un expert de la gouvernance et de la gestion des CHSLD et avec mes collègues, co-signataires de cet article, nous collaborons à des projets de recherche sur les difficultés d’amélioration des CHSLD et leurs équivalents dans le monde.
Des enjeux fondamentaux longtemps ignorés
L’attention politique ponctuellement accordée aux CHSLD dans les dernières années — typiquement après la médiatisation de scandales localisés — a suscité des chantiers ciblés, souvent anecdotiques au regard de l’ensemble. Par exemple, la recherche de solutions pour offrir plus de bains ou de meilleurs soins buccodentaires aux résidents a permis des améliorations plus senties que les efforts dédiés à des problèmes plus fondamentaux.
Ainsi, de grands enjeux non résolus contribuent à faire des CHSLD un terreau fertile à la propagation de la Covid-19.
La pénurie de préposés aux bénéficiaires, prévue depuis longtemps considérant la prévalence de leurs problèmes de santé (par exemple, des troubles musculosquelettiques et de l’épuisement professionnel) et de sécurité au travail, la précarité des emplois qui leur sont offerts, leur sous-rémunération et la faible reconnaissance de leurs expertises, est un déterminant majeur des difficultés présentes à répondre aux besoins de bases des résidents. Le recours à des approches de gestion de la main d’œuvre qui favorisent l’utilisation optimale des ressources humaines (par exemple, les agences de placement de personnel, ainsi que les affectations multi-sites) au détriment de la stabilité relationnelle tant recherchée par les résidents et le personnel soignant des CHSLD a contribué à augmenter les risques de transmission du virus.
Les infrastructures dépassées de plusieurs CHSLD, par exemple le maintien de chambres partagées et le peu d’espaces réservés pour les employés, forcent quant à elles la promiscuité entre toutes les personnes qui y habitent ou y travaillent. Finalement, l’accroissement substantiel de la charge de travail des gestionnaires depuis la création des CISSS/CIUSSS a diminué leur capacité à soutenir le personnel pendant cette crise.
Un réseau qui met sous pression les CHSLD
En amont des CHSLD, la survalorisation de l’importance des hôpitaux dans le réseau de la santé, son hospitalocentrisme atavique, a contribué à la préparation décalée des CHSLD par rapport à celle des hôpitaux.
Plutôt que d’être identifié comme un maillon faible de la chaîne, les CHSLD ont été utilisés comme solution aux problèmes appréhendés de l’hôpital. La rétention des équipements par les hôpitaux et le transfert accéléré de patients âgés des hôpitaux vers les CHSLD ont été déterminants dans la présente crise. S’il fallait évidemment préparer les hôpitaux, cela se devait d’être fait en tenant compte, il y a un mois, de la fragilité des CHSLD.
De surcroît, une offre de services de soutien à domicile en deçà des besoins, expliquée par le plus faible financement de ce secteur parmi les provinces canadiennes, oblige le maintien de personnes vulnérables ou malades dans des milieux plus à risques. Le rôle important accordé au secteur privé par le modèle québécois, sans mesures de contrôle efficaces de la qualité, nuit. Le cas le plus saillant, celui du CHSLD Herron, où des personnes âgées seraient mortes de soif et de faim faute de personnel, aurait pu être évité par une gouvernance publique plus assidue et rigoureuse.
Une faible qualité de vie devenue la norme
La crise actuelle amplifie l’effet des failles les plus durables des CHSLD et du réseau dans lequel ils s’intègrent. Des décès et de la souffrance, tant physique que psychologique, sont engendrés par la prolifération de la Covid-19 en CHSLD. Les interventions qui y sont rapidement déployées pour permettre un retour à la normale sont bienveillantes. Toutefois, ce retour à la normalité ne sera qu’une brève source d’apaisement. Il n’assurera pas la fin des souffrances des résidents, proches aidants, travailleurs et gestionnaires des CHSLD.
S’il est convenu que la qualité moyenne des soins dispensés dans les CHSLD s’est améliorée, la qualité de vie de leurs résidents stagne. La vie y est synonyme de solitude, d’ennui et d’impuissance depuis des décennies. Ironiquement, les mesures de distanciation sociale qui marquent temporairement nos vies, nous servent une dose des conditions dans lesquelles plusieurs vies s’y terminent.
Des solutions pertinentes, mais insuffisantes
Les concepts des Maison des aînés et des Maisons alternatives sont promus comme les porteurs des changements requis. L’aménagement en petites unités et le regroupement des résidents selon leurs besoins sont pertinents. Toutefois, au regard des 6 000 personnes âgées de 85 ans et plus qui s’ajoutent chaque année au Québec, les 2 600 nouvelles places promises seront insuffisantes sans un renforcement massif de l’aide à domicile. Si l’appui du secteur privé est prévu pour combler le manque, des mesures de contrôle plus rigoureuses seront requises.
Les nouvelles Maisons risquent de décevoir si elles ne sont pas arrimées à une valorisation du rôle des préposés aux bénéficiaires et de nouveaux modèles de gestion. La valorisation du rôle des préposés doit être multiforme et comprendre une augmentation des ratios, de leurs salaires (surtout dans les milieux privés) ainsi qu’une reconnaissance formelle de leurs rôles spécifiques dans les milieux d’hébergement.
Ils ont une expertise relationnelle et sont habilités à intervenir auprès de personnes ayant des troubles cognitifs. Il faut que cela soit reconnu. Les modalités de gestion et de gouvernance des CHSLD doivent se fonder sur des modèles plus collaboratifs, voire communautaires, qui redonneront du pouvoir au personnel soignant, mais surtout à leurs résidents et proches aidants.
Sans une compréhension fine des causes de la crise actuelle en CHSLD et un engagement politique à leur trouver des solutions, la crise actuelle ne sera pas la dernière.